肝胆脾胰、腹膜后常见疾病的超声诊断ppt课件.ppt

肝胆脾胰、腹膜后常见疾病的超声诊断 一、肝脏 最大的最大的实质性器官。性器官。位置。位置。与膈同高，第五肋与膈同高，第五肋间，肋弓。，肋弓。S1:尾状叶尾状叶 S2：外上段：外上段 S3：外下段：外下段 S4：内（上下）段：内（上下）段S5：前下段：前下段 S6：后下段：后下段 S7：后上段：后上段 S8：前上段：前上段1、原发性肝癌1）亚洲人肝洲人肝脏最常最常见的的恶性性肿瘤瘤 2）乙肝、肝硬化、血吸虫肝病）乙肝、肝硬化、血吸虫肝病3）男性多于女性）男性多于女性，30-50y原原发发性性肝肝癌癌1.“结中结结中结”特征特征2.低回声晕低回声晕12扩散及转移扩散及转移癌栓：癌栓：门静脉，肝静脉或肝管内。门静脉，肝静脉或肝管内。肝内扩散及侵入邻近脏器：肝内扩散及侵入邻近脏器：通过门静脉及通过门静脉及 肝内淋巴管道肝内淋巴管道转移：转移：下腔静脉转移至肺外，较常见为第一下腔静脉转移至肺外，较常见为第一肝门旁与腹主动脉旁、后腹膜淋巴结转移。肝门旁与腹主动脉旁、后腹膜淋巴结转移。2、转移性肝癌 所有恶性肿瘤均可转移至肝脏。所有恶性肿瘤均可转移至肝脏。大多都有大多都有“牛眼征牛眼征”。回声类型回声类型主要来源主要来源高回声高回声大肠腺癌大肠腺癌等回声等回声此型周围常见声晕此型周围常见声晕低回声低回声乳腺、胰腺、甲状腺等腺癌；鼻咽部、肺的乳腺、胰腺、甲状腺等腺癌；鼻咽部、肺的鳞状细胞癌（极低回声）鳞状细胞癌（极低回声）无回声无回声卵巢、胰腺等的黏液性囊腺癌卵巢、胰腺等的黏液性囊腺癌转转移移性性肝肝癌癌“牛眼征牛眼征”淋巴瘤3、肝血管瘤 肝血管瘤发病率为肝血管瘤发病率为0.32%2%，占肝良性肿瘤的，占肝良性肿瘤的41.6%，大多属海绵状血管瘤。任何年龄，女性多于，大多属海绵状血管瘤。任何年龄，女性多于男性。男性。四、肝囊肿 肝囊肿分为肝囊肿分为潴留性潴留性和和先天性先天性两大类两大类肝肝囊囊肿肿12五、肝脓肿1 1、阿米巴肝脓肿：、阿米巴肝脓肿：2 2、细菌性肝脓肿：、细菌性肝脓肿：败血症后细菌经肝动脉进入肝脏，通常为 多发小脓肿，少数可为较大脓肿。肝肝脓脓肿肿12肝脓肿（二）弥漫性肝病 弥漫性肝病为一组弥漫性肝细胞变性、坏弥漫性肝病为一组弥漫性肝细胞变性、坏死死的疾病。的疾病。常见的有：常见的有：1、肝硬化、肝硬化、门脉高压门脉高压 2、脂肪肝脂肪肝 3、肝血吸虫病、肝血吸虫病 4、淤血肝、淤血肝 5、巴德基亚里综合征、巴德基亚里综合征1、肝硬化【病理表现病理表现】：1）肝缩小变形肝缩小变形，体积增大者与脂肪含量增加有关。肝体积增大者与脂肪含量增加有关。肝越缩小质地越硬。越缩小质地越硬。2）肝脏轮廓变形较显著，右叶明显萎肝脏轮廓变形较显著，右叶明显萎 缩，左叶代偿性增生，肝表面有大小缩，左叶代偿性增生，肝表面有大小 不等的结节。不等的结节。肝肝硬硬化化2 1342、门脉高压【声像图表现声像图表现】：1）门脉：门脉主干明显门脉：门脉主干明显增宽（内径增宽（内径1.3cm）2）脐静脉重新开放脐静脉重新开放3）肝内静脉不规则扩张肝内静脉不规则扩张4）腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张5）门脉周围静脉扩张与门脉血栓海绵样变性门脉周围静脉扩张与门脉血栓海绵样变性6）脾大，脾脾大，脾v内径内径1cm3、脂肪肝 脂肪肝主要为肝细胞中的中性脂肪、脂脂肪肝主要为肝细胞中的中性脂肪、脂质沉着堆积过多，超过生理含量。质沉着堆积过多，超过生理含量。主要包括：主要包括：（1）弥漫性脂肪肝）弥漫性脂肪肝 （2）非均匀性脂肪肝）非均匀性脂肪肝 （3）酒精性肝病）酒精性肝病（2）非均匀性脂肪肝 肝细胞内脂肪堆积，局限于肝的一叶或肝细胞内脂肪堆积，局限于肝的一叶或数叶呈不规则分布，通常右前叶胆囊与门脉数叶呈不规则分布，通常右前叶胆囊与门脉右干间，或右后叶、左内叶为多。右干间，或右后叶、左内叶为多。血吸虫肝血吸虫肝5、淤血肝 淤血肝有急性或长期慢性心脏病史（风淤血肝有急性或长期慢性心脏病史（风心病、动脉硬化性心脏病、肺原性心脏病、心病、动脉硬化性心脏病、肺原性心脏病、缩窄性心包炎、急性心包填塞等），心力衰缩窄性心包炎、急性心包填塞等），心力衰竭使肝静脉系统淤血、增粗。竭使肝静脉系统淤血、增粗。【临床表现临床表现】：1）肝大、肝区痛或剧痛；）肝大、肝区痛或剧痛；2）肝颈反流实验阳性。）肝颈反流实验阳性。6、巴德基里亚综合征 巴德基里亚综合征为肝段下腔巴德基里亚综合征为肝段下腔V或肝或肝V，部分，部分或完全性阻塞引起下腔或完全性阻塞引起下腔V高压和门高压和门V高压的综合症状。高压的综合症状。临床表现与肝硬化表现相似，如：肝脾肿大、腹水、临床表现与肝硬化表现相似，如：肝脾肿大、腹水、门脉高压、门脉高压、胸腹壁静脉曲张或下肢浮肿。胸腹壁静脉曲张或下肢浮肿。胆道系统胆道系统（右肋间斜断面）扩张的胆总管胆囊疾病主要包括：胆囊疾病主要包括：1、胆囊结石、胆囊结石2、胆囊炎、胆囊炎3、胆囊癌、胆囊癌4、胆囊良性腺瘤、胆囊良性腺瘤5、胆囊增生性疾病、胆囊增生性疾病1、胆囊结石 胆汁中的胆色素、胆固醇、黏液物质和钙盐析出、凝集胆汁中的胆色素、胆固醇、黏液物质和钙盐析出、凝集而成形成胆结石。而成形成胆结石。胆管结石胆管结石 胆囊结石胆囊结石典型症状为典型症状为胆绞痛胆绞痛，疼痛多位于右上腹，疼痛多位于右上腹，放射至后背和右肩胛下角；放射至后背和右肩胛下角；部分患者疼痛发作伴高烧和轻度黄疸，即：部分患者疼痛发作伴高烧和轻度黄疸，即：夏科（夏科（Charcot）三联征）三联征。【声像图表现声像图表现】：1 1、典型的胆囊结石的三大主要征象：、典型的胆囊结石的三大主要征象：胆囊内形态稳定的强回声团；胆囊内形态稳定的强回声团；伴有声影；伴有声影；改变体位可移动。改变体位可移动。2 2、胆囊结石的声像图分型：、胆囊结石的声像图分型：1 1）典型结石：）典型结石：胆囊形态显示完整，有胆囊结胆囊形态显示完整，有胆囊结 石三大主征。石三大主征。2 2）填满型：）填满型：胆囊内充满结石，正常胆汁液性胆囊内充满结石，正常胆汁液性 透声腔消失，当增厚胆囊壁弱回声带包绕透声腔消失，当增厚胆囊壁弱回声带包绕 结石回声，后方伴声影，简称为结石回声，后方伴声影，简称为囊壁、结囊壁、结 石、声影三合征（石、声影三合征（WES）。）。3 3）小结石型：）小结石型：结石颗粒细小，声影可不明显。结石颗粒细小，声影可不明显。4 4）泥沙型：）泥沙型：泥沙样小碎结石，堆积于囊壁一泥沙样小碎结石，堆积于囊壁一 侧，后方有声影。侧，后方有声影。“囊壁、结石、声影”三合征Wall-echo-shadow （WES）2、胆囊炎（1 1）急性胆囊炎）急性胆囊炎【临床表现临床表现】：1）细菌感染、胆石梗阻、缺血或胰液反流是）细菌感染、胆石梗阻、缺血或胰液反流是 本病的主要诱因；本病的主要诱因；2）主要症状为右上腹持续性疼痛，伴阵发性）主要症状为右上腹持续性疼痛，伴阵发性 加剧，加剧，墨菲氏（墨菲氏（Murphy sign）征）征阳性。阳性。急性胆囊炎（胆囊肿大，颈部结石，轻度胆汁淤积）（2 2）慢性胆囊炎）慢性胆囊炎【临床表现临床表现】：1）症状多不典型，不明显，但大多数有胆绞）症状多不典型，不明显，但大多数有胆绞 痛史；痛史；2）部分患者有腹胀、嗳气和厌油等消化不良）部分患者有腹胀、嗳气和厌油等消化不良 症状；症状；3）部分患者常感右肩胛下、右季肋或右腰部）部分患者常感右肩胛下、右季肋或右腰部 隐痛，右上腹肋缘下轻压痛、不适感。隐痛，右上腹肋缘下轻压痛、不适感。【声像图表现声像图表现】：1）轻者无明显声像表现或仅胆囊壁稍增厚；）轻者无明显声像表现或仅胆囊壁稍增厚；2）胆囊壁增厚（）胆囊壁增厚（3mm3mm），增殖型胆囊炎可显），增殖型胆囊炎可显 著增厚超过著增厚超过15mm15mm；3 3）稠厚的胆汁或淤积的胆泥；）稠厚的胆汁或淤积的胆泥；4 4）有的胆囊可萎缩，胆囊显示模糊，胆汁透）有的胆囊可萎缩，胆囊显示模糊，胆汁透 声消失。合并结石时，出现声消失。合并结石时，出现WESWES三合征。三合征。慢性胆囊炎3、胆囊癌 胆囊癌为恶性程度较高的肿瘤，因早期无明显症状，胆囊癌为恶性程度较高的肿瘤，因早期无明显症状，故往往延误诊断。目前发病原因不明，但可能与胆囊结故往往延误诊断。目前发病原因不明，但可能与胆囊结石和慢性胆囊炎的长期刺激有关。石和慢性胆囊炎的长期刺激有关。【临床表现临床表现】：1）早期无明显症状；）早期无明显症状；2）常伴有胆囊结石和慢性胆囊炎病史；）常伴有胆囊结石和慢性胆囊炎病史；3）晚期出现右上腹持续性隐痛、食欲不振、）晚期出现右上腹持续性隐痛、食欲不振、恶心呕吐，进行性加重的黄疸、腹水。恶心呕吐，进行性加重的黄疸、腹水。1 1）小结节型）小结节型2 2）蕈伞型）蕈伞型3 3）厚壁型）厚壁型4 4）混合型）混合型5 5）实块型）实块型胆囊癌（蕈伞型）基底宽基底宽边缘不整齐边缘不整齐好发于底部好发于底部胆囊癌（厚壁型），囊壁不均匀增厚胆囊癌（厚壁型）胆囊癌4、胆囊良性腺瘤 胆囊良性腺瘤可发生于胆囊或胆道的任胆囊良性腺瘤可发生于胆囊或胆道的任何部位，常为单个，低而扁平，瘤体直径何部位，常为单个，低而扁平，瘤体直径0.54cm不等，大者可达不等，大者可达15cm，分为单纯，分为单纯性和乳头状。一般无任何症状。性和乳头状。一般无任何症状。这里做简单的介绍这里做简单的介绍【声像图表现声像图表现】：1）好发于）好发于颈部或底部颈部或底部，常单发，也可多发；，常单发，也可多发；2）呈自囊壁向囊腔内隆起的乳头状高回声或）呈自囊壁向囊腔内隆起的乳头状高回声或 中等回声结节，基底较宽，偶有蒂；中等回声结节，基底较宽，偶有蒂；3）平均体积较胆固醇息肉大，但多数不超过）平均体积较胆固醇息肉大，但多数不超过 15mm，无声影，变换体位不移动；，无声影，变换体位不移动；4）凡直径大于）凡直径大于10mm者，要高度警惕恶性的可能。者，要高度警惕恶性的可能。胆囊多发腺瘤（良性）5、胆囊增生性疾病 胆囊胆固醇沉着症、胆囊腺肌增生症、胆囊胆固醇沉着症、胆囊腺肌增生症、胆囊神经组织和胆囊弹性组织增生症统称为胆囊神经组织和胆囊弹性组织增生症统称为胆囊增生性疾病。此类疾病多无临床症状，胆囊增生性疾病。此类疾病多无临床症状，不是真正的肿瘤，无恶性倾向。不是真正的肿瘤，无恶性倾向。其中以其中以胆固醇沉着症胆固醇沉着症和和胆囊腺肌增生症胆囊腺肌增生症较较多见。多见。胆囊息肉（多发）胆囊息肉（多发）并胆囊炎胆囊壁上胆固醇结晶（单发）胆管疾病胆管疾病包括：包括：1、胆管结石、胆管结石2、肝外胆管癌、肝外胆管癌3、先天性胆管囊状扩张症、先天性胆管囊状扩张症4、胆道蛔虫病、胆道蛔虫病5、阻塞性黄疸、阻塞性黄疸1、胆管结石 胆管结石多为胆色素钙结石，少数为混合性结石和脂胆管结石多为胆色素钙结石，少数为混合性结石和脂肪酸钙结石，分为：肪酸钙结石，分为：（1）肝外胆管结石）肝外胆管结石 （2）肝内胆管结石）肝内胆管结石（1）肝外胆管结石【临床表现临床表现】：1）多见于壮年和老年，有长期反复发作的胆）多见于壮年和老年，有长期反复发作的胆 系感染病史；系感染病史；2）典型发作症状：间歇性发作的上腹痛、恶）典型发作症状：间歇性发作的上腹痛、恶 寒、发热、黄疸、恶心呕吐；寒、发热、黄疸、恶心呕吐；3）急性发作时出现夏科三联征。）急性发作时出现夏科三联征。【声像图表现声像图表现】：1）胆管腔内见与胆管壁分界清楚的强回声）胆管腔内见与胆管壁分界清楚的强回声 团，典型的尚可见细窄的液性暗环包绕着团，典型的尚可见细窄的液性暗环包绕着 结石强光团；结石强光团；2）结石近端的胆管扩张，胆管壁增厚；）结石近端的胆管扩张，胆管壁增厚；3）大部分结石后方伴声影，但部分胆色素型）大部分结石后方伴声影，但部分胆色素型 结石，后方仅伴弱身影或者不伴声影。结石，后方仅伴弱身影或者不伴声影。（2）肝内胆管结石【临床表现临床表现】：1）多见于中、青年，平时有消化不良症状；）多见于中、青年，平时有消化不良症状；2）急性发作时肝区有胀痛和相应部位的后腰背）急性发作时肝区有胀痛和相应部位的后腰背 疼痛；疼痛；3）主要表现：严重的毒血症、败血症症状，有）主要表现：严重的毒血症、败血症症状，有 寒战、高热、全身感染等，病程晚期有轻度寒战、高热、全身感染等，病程晚期有轻度 黄疸。黄疸。【声像图表现声像图表现】：1）结石可呈斑点状、条索状、圆形或不规则）结石可呈斑点状、条索状、圆形或不规则 片状等多种形态；片状等多种形态；2）后方伴声影，少数伴弱声影或不伴声影；）后方伴声影，少数伴弱声影或不伴声影；3）结石具有）结石具有沿肝管走向分布沿肝管走向分布的的特点特点，呈孤立，呈孤立 型、散在型或融合型表现；型、散在型或融合型表现；4）结石阻塞部位以上的小胆管扩张，多与伴）结石阻塞部位以上的小胆管扩张，多与伴 行的门脉分支形成行的门脉分支形成“平行管征平行管征”。左肝内胆管多发结石胆囊结石并胆管多发结石肝内胆管结石的鉴别诊断分布分布强回声特征强回声特征后方后方声影声影胆管胆管扩张扩张左侧左侧卧位卧位肝内肝内胆管胆管结石结石沿胆管主沿胆管主干分布干分布形状稳定，边界形状稳定，边界清楚，圆形，斑清楚，圆形，斑块状，条索状块状，条索状干净干净有有无改变无改变肝内肝内胆管胆管积气积气左支或二左支或二级肝胆管级肝胆管形状不稳定，边形状不稳定，边界不清，带状，界不清，带状，条索状，紧贴胆条索状，紧贴胆管前壁管前壁多数有多数有重气体重气体反射反射无无有改变，有改变，右肝胆右肝胆管内增管内增多多肝内肝内钙化钙化灶灶在胆管分在胆管分支间分布支间分布强回声，边界清强回声，边界清可有声可有声影影无无无改变无改变2、肝外胆管癌 胆管癌较胆囊癌少见，好发于胆管癌较胆囊癌少见，好发于肝门部左右肝管汇合肝门部左右肝管汇合处、胆囊管与肝总管汇合处以及壶腹部处、胆囊管与肝总管汇合处以及壶腹部。胆管癌以。胆管癌以腺癌腺癌最多见，约占最多见，约占80%，分乳头状腺癌和粘液腺癌。，分乳头状腺癌和粘液腺癌。【临床表现临床表现】：1）以）以阻塞性黄疸阻塞性黄疸为最突出表现，黄疸可进行为最突出表现，黄疸可进行 性加重；性加重；2）伴继发感染时，可有高热、上腹剧痛、胃）伴继发感染时，可有高热、上腹剧痛、胃 肠道症状；肠道症状；3）胆管癌的临床表现与癌肿的部位和病程的）胆管癌的临床表现与癌肿的部位和病程的 早晚有关。早晚有关。【声像图表现声像图表现】：1 1）在扩张的胆管远端显示出软组织肿块。）在扩张的胆管远端显示出软组织肿块。a a、乳头型：、乳头型：肿块呈乳头状高回声团，自胆管肿块呈乳头状高回声团，自胆管 壁突入扩张的胆管腔内，边缘不齐，无声壁突入扩张的胆管腔内，边缘不齐，无声 影。影。b b、团块型：、团块型：肿块呈圆形或分叶状高回声团，肿块呈圆形或分叶状高回声团，堵塞于扩张的胆管内，与管壁无边界。堵塞于扩张的胆管内，与管壁无边界。2 2）扩张的胆管远端突然截断或细窄闭塞，见）扩张的胆管远端突然截断或细窄闭塞，见 不到有明确边界的肿块。不到有明确边界的肿块。截断型或狭窄型：截断型或狭窄型：扩张的胆管远端突然截扩张的胆管远端突然截 断或狭窄，阻塞端及其周围区域往往呈现断或狭窄，阻塞端及其周围区域往往呈现 为较致密的高为较致密的高回声点，边界不清。回声点，边界不清。胆管癌的间接征象1）病灶以上胆道系统明显扩张；）病灶以上胆道系统明显扩张；2）肝脏弥漫性肿大；）肝脏弥漫性肿大；3）肝门淋巴结肿大或肝内有转移灶。）肝门淋巴结肿大或肝内有转移灶。胆 管 癌胆 管 癌胆 管 癌3、先天性胆管囊状扩张 此病多由于先天性胆管壁薄弱，胆道有此病多由于先天性胆管壁薄弱，胆道有轻重不等的阻塞是胆管腔内压增高，扩大形轻重不等的阻塞是胆管腔内压增高，扩大形成囊肿。可发生于上自肝脏，下至十二指肠成囊肿。可发生于上自肝脏，下至十二指肠的任何胆管分支。的任何胆管分支。【声像图表现声像图表现】：1 1）肝外胆管囊状扩张症：）肝外胆管囊状扩张症：a、胆总管部位显示局限性球形、椭圆形或纺、胆总管部位显示局限性球形、椭圆形或纺 锤形囊性无回声区，囊壁清晰、较薄；锤形囊性无回声区，囊壁清晰、较薄；b、囊肿与近端肝管相连是重要特征性改变；、囊肿与近端肝管相连是重要特征性改变；c、肝内胆管一般正常或轻度扩张；、肝内胆管一般正常或轻度扩张；d、胆囊往往被推移至腹前壁；、胆囊往往被推移至腹前壁；e、囊肿内可有结石。、囊肿内可有结石。2 2）肝内胆管囊状扩张症：）肝内胆管囊状扩张症：a、囊肿沿左、右肝管分布，并与肝管相通；、囊肿沿左、右肝管分布，并与肝管相通；b、肝内出现多个圆形或梭形无回声区，亦可、肝内出现多个圆形或梭形无回声区，亦可 表现节段性或较均匀的扩张；表现节段性或较均匀的扩张；c、囊壁呈边界清晰的高回声线；、囊壁呈边界清晰的高回声线；d、有时合并肝外胆管囊状扩张。、有时合并肝外胆管囊状扩张。先天性胆管囊状扩张4、胆道蛔虫病突然发生的突然发生的剑突右下方阵发性剑突右下方阵发性 “钻顶样钻顶样”剧烈绞痛剧烈绞痛，向右肩放射，疼痛可突然缓解；，向右肩放射，疼痛可突然缓解；【声像图表现声像图表现】：1）肝外胆管呈不同程度的扩张，胆总管常呈）肝外胆管呈不同程度的扩张，胆总管常呈 明显扩张；明显扩张；2）扩张的胆管内有数毫米宽的双线状长条形）扩张的胆管内有数毫米宽的双线状长条形 的平行高回声带，前端圆钝，边缘清晰；的平行高回声带，前端圆钝，边缘清晰；3）实时超声探测看到虫体在胆管内蠕动具有）实时超声探测看到虫体在胆管内蠕动具有 诊断意义；诊断意义；4）肝内胆道蛔虫，可见肝内胆道明显扩张及）肝内胆道蛔虫，可见肝内胆道明显扩张及 其中平行双线状高回声带；其中平行双线状高回声带；5）胆囊蛔虫病，在胆囊内呈现双线状高回声）胆囊蛔虫病，在胆囊内呈现双线状高回声 平行光带，多呈弧形或卷曲状；平行光带，多呈弧形或卷曲状；6）蛔虫死亡后虫体萎缩，裂解成段，有时不）蛔虫死亡后虫体萎缩，裂解成段，有时不 易识别。易识别。5、阻塞性黄疸的鉴别诊断（1 1）胆系肝外阻塞的超声表现：）胆系肝外阻塞的超声表现：1 1）肝内胆管扩张）肝内胆管扩张a、正常左右肝胆管内径一般小于、正常左右肝胆管内径一般小于2mm，或小，或小 于伴行的门静脉的于伴行的门静脉的1/3，肝内胆管内径大，肝内胆管内径大 于于3mm可提示肝胆管扩张；可提示肝胆管扩张；b、轻度至中度肝胆管扩张的特征是：肝内胆、轻度至中度肝胆管扩张的特征是：肝内胆 管腔明显扩张，并与伴行的门脉支形成小管腔明显扩张，并与伴行的门脉支形成小 “平行管征平行管征”；c、重度扩张时，往往相应的门脉支受压显示、重度扩张时，往往相应的门脉支受压显示 不清，胆管极度扩张呈树叉状或放射状向肝门部汇集；不清，胆管极度扩张呈树叉状或放射状向肝门部汇集；d、扩张的肝内胆管，其后方回声增强，管壁、扩张的肝内胆管，其后方回声增强，管壁 不规则，管道多叉，可一直延伸到肝实质不规则，管道多叉，可一直延伸到肝实质 周边；周边；e、恶性肿瘤压迫产生的肝内胆管扩张的发生、恶性肿瘤压迫产生的肝内胆管扩张的发生 率较高，扩张的程度较重。率较高，扩张的程度较重。2 2）肝外胆管扩张）肝外胆管扩张a、正常人肝外胆管上段内径、正常人肝外胆管上段内径6mm，内径，内径 为为710mm为轻度扩张，为轻度扩张，10mm为显著扩张；为显著扩张；b、胆管扩张，管径与伴行的门脉相似时，肝、胆管扩张，管径与伴行的门脉相似时，肝 门部纵断面可出现门部纵断面可出现“双筒猎枪征双筒猎枪征”，是诊断，是诊断 肝外胆管扩张较特异的征象；肝外胆管扩张较特异的征象；c、肝外胆管发生梗阻后，胆管扩张先于黄疸、肝外胆管发生梗阻后，胆管扩张先于黄疸 出现。出现。（2 2）胆道梗阻部位及梗阻病因的诊断：）胆道梗阻部位及梗阻病因的诊断：1 1）梗阻部位的判断）梗阻部位的判断a、胆总管扩张提示胆道下段梗阻；、胆总管扩张提示胆道下段梗阻；b、肝外胆管正常或不显示，而肝内胆管或左、右肝管仅一侧、肝外胆管正常或不显示，而肝内胆管或左、右肝管仅一侧扩张，提示肝门部梗阻；扩张，提示肝门部梗阻；c、仅有胆囊肿大，肝内、肝外胆管均正常提示胆囊管阻塞或、仅有胆囊肿大，肝内、肝外胆管均正常提示胆囊管阻塞或胆囊本身的病变；胆囊本身的病变；d、胆总管和胰管均扩张，提示十二指肠、胆总管和胰管均扩张，提示十二指肠Vater壶腹部水平发生壶腹部水平发生阻塞。阻塞。2 2）梗阻病因诊断）梗阻病因诊断a、肝外阻塞性黄疸约、肝外阻塞性黄疸约90%以上的病因是胆管以上的病因是胆管 结石、胰头部肿瘤和胆管癌；结石、胰头部肿瘤和胆管癌；b、从左右肝管汇合处测量，如扩张胆管超过、从左右肝管汇合处测量，如扩张胆管超过 3.5cm，多为下端胆管梗阻，若超过，多为下端胆管梗阻，若超过9cm，则提示壶腹部，则提示壶腹部及乳头部梗阻；及乳头部梗阻；c、胆管呈均匀扩张者多为胆道阻塞引起，如、胆管呈均匀扩张者多为胆道阻塞引起，如 先天性胆管囊状扩张症；先天性胆管囊状扩张症；d、炎症时胆管壁可毛糙增厚，肿瘤时多呈现、炎症时胆管壁可毛糙增厚，肿瘤时多呈现 管壁局限性增厚，狭窄乃至堵塞管腔；管壁局限性增厚，狭窄乃至堵塞管腔；e、胆管结石或蛔虫有特征性图像，炎症或阻、胆管结石或蛔虫有特征性图像，炎症或阻 塞时管腔内可出现沉积物，肿瘤可显示乳头肿块回声。塞时管腔内可出现沉积物，肿瘤可显示乳头肿块回声。脾脾脏与胰腺与胰腺一、胰腺的超声解剖1、胰腺是无包膜横贴在胰腺是无包膜横贴在上腹部腹膜后上腹部腹膜后的的脏脏 器，位于上腹部器，位于上腹部及及左季肋区深部。左季肋区深部。2、胰腺分为胰腺分为头头、颈颈、体体、尾尾四部分四部分，胰管位胰管位 于胰腺实质内，从胰头至胰尾贯穿整个胰于胰腺实质内，从胰头至胰尾贯穿整个胰 腺。腺。3、胰腺形态：胰腺形态：1）蝌蚪形（约蝌蚪形（约44）2）哑铃形（约哑铃形（约33）3）腊肠形（约腊肠形（约23）胰腺疾病胰腺疾病胰腺肿瘤胰腺肿瘤胰腺肿瘤胰腺肿瘤胰腺炎胰腺炎胰腺炎胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎慢性胰腺炎慢性胰腺炎慢性胰腺炎慢性胰腺炎胰石症胰石症胰石症胰石症胰腺囊肿性疾病胰腺囊肿性疾病胰腺囊肿性疾病胰腺囊肿性疾病胰腺囊肿胰腺囊肿胰腺囊肿胰腺囊肿胰腺脓肿胰腺脓肿胰腺脓肿胰腺脓肿胰腺囊肿性腺瘤胰腺囊肿性腺瘤胰腺囊肿性腺瘤胰腺囊肿性腺瘤胰腺囊腺癌胰腺囊腺癌胰腺囊腺癌胰腺囊腺癌胰腺癌胰腺癌胰腺癌胰腺癌胰岛细胞瘤胰岛细胞瘤胰岛细胞瘤胰岛细胞瘤壶腹癌壶腹癌壶腹癌壶腹癌二、胰腺疾病1、急性胰腺炎 急性胰腺炎多见于成年人急性胰腺炎多见于成年人，为最常见的胰腺疾病，为最常见的胰腺疾病，也是常见的急腹症之一也是常见的急腹症之一，重症胰腺炎常危及病人生命。重症胰腺炎常危及病人生命。分为：分为：1 1）急性急性水肿型水肿型（轻型，（轻型，80以上）以上）2 2）出血坏死型出血坏死型（重型，（重型，1020）【临床表现临床表现】：1）最常见的症状为）最常见的症状为突发上腹部剧烈而持续的突发上腹部剧烈而持续的 疼痛疼痛，向腰、背及肩部放射，向腰、背及肩部放射，伴持久的恶伴持久的恶 心、呕吐心、呕吐；2）发热、）发热、发热后发热后23天可出现黄疸；天可出现黄疸；3）严重者出现休克、呼吸衰竭；）严重者出现休克、呼吸衰竭；4）实验室检查：）实验室检查：血、尿淀粉酶显著增高血、尿淀粉酶显著增高。【声像图表现声像图表现】：1）直接表现：直接表现：胰腺肿大胰腺肿大：全胰腺弥漫性均匀性肿大全胰腺弥漫性均匀性肿大或者或者 局限性增大呈肿块型肿大局限性增大呈肿块型肿大；内部回声内部回声：可呈：可呈弱回声型弱回声型、高回声型高回声型或或混混 合型回声合型回声；局限性炎性肿块局限性炎性肿块：一般呈低回声，可逐渐一般呈低回声，可逐渐 缩小或自行消失缩小或自行消失。2）间接表现：间接表现：胰腺周围不规则弱回声区胰腺周围不规则弱回声区胆系异常胆系异常腹水腹水、胸水胸水胰腺显著增大胰腺显著增大胰腺区呈气体增强反射胰腺区呈气体增强反射胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿急性急性水肿型胰腺炎水肿型胰腺炎出血坏死出血坏死型型胰腺炎胰腺炎 多数伴胰周或腹腔内积多数伴胰周或腹腔内积液，胰周因渗出可出现不规液，胰周因渗出可出现不规则低回声区。则低回声区。边缘不完整，回声不均质边缘不完整，回声不均质可有不规则斑片状强回声可有不规则斑片状强回声慢性胰腺炎慢性胰腺炎【声像图表现声像图表现】：1）胰腺轮廓不清，边界不规整、与周围组织）胰腺轮廓不清，边界不规整、与周围组织 界限不清；界限不清；2）胰腺轻度增大或局限性增大；）胰腺轻度增大或局限性增大；3）胰腺内部回声增高、分布不均匀、呈条状）胰腺内部回声增高、分布不均匀、呈条状 或带状增高回声；或带状增高回声；4）常合并）常合并假性囊肿、胰管串珠样扩张、胰管假性囊肿、胰管串珠样扩张、胰管 内结石内结石等。等。3、胰腺囊肿胰腺囊肿分为胰腺囊肿分为真性囊肿真性囊肿和和假性囊肿假性囊肿。真性囊肿较小，不引起任何症状。超声上较少见，这里真性囊肿较小，不引起任何症状。超声上较少见，这里不做介绍。不做介绍。假性囊肿较多见，常发生于外伤、急慢性胰腺炎，囊肿假性囊肿较多见，常发生于外伤、急慢性胰腺炎，囊肿较大时引起压迫症状。较大时引起压迫症状。胰腺假性囊肿 急性或慢性胰腺炎或胰腺外伤时，胰腺局部组织坏死、急性或慢性胰腺炎或胰腺外伤时，胰腺局部组织坏死、渗血、渗液、胰液不能吸收而外溢，如与胰管相通，渗血、渗液、胰液不能吸收而外溢，如与胰管相通，则胰液外溢使囊腔扩大，被周围纤维组织包裹，形成则胰液外溢使囊腔扩大，被周围纤维组织包裹，形成假性囊肿。这是胰腺炎最常见的并发症之一。假性囊肿。这是胰腺炎最常见的并发症之一。【声像图表现声像图表现】：1）胰腺局部或附近出现无回声区，边界光滑、整齐，多呈）胰腺局部或附近出现无回声区，边界光滑、整齐，多呈圆形，亦可呈分叶状，与胰腺相连；圆形，亦可呈分叶状，与胰腺相连；2）囊肿后壁回声增强，侧方可见声影；）囊肿后壁回声增强，侧方可见声影；3）囊肿单发多见，亦可多发，或有分隔；）囊肿单发多见，亦可多发，或有分隔；4）囊肿巨大时，周围组织脏器可见受压。）囊肿巨大时，周围组织脏器可见受压。胰头真性囊肿4、胰腺癌 胰腺癌胰腺癌是常见的消化道恶性肿瘤，近年来是常见的消化道恶性肿瘤，近年来有上升趋势。男性发病多于女性。有上升趋势。男性发病多于女性。发生于发生于胰胰头部最多头部最多，占，占6075，胰体其次，胰尾最，胰体其次，胰尾最少。胰头癌因常常早期侵犯胆总管下端，引少。胰头癌因常常早期侵犯胆总管下端，引起梗阻性黄疸而发现。起梗阻性黄疸而发现。【临床表现临床表现】：Taylor认为有下列症状者，应怀疑有胰腺癌：认为有下列症状者，应怀疑有胰腺癌：1）三个月内体重下降达）三个月内体重下降达4.5kg以上；以上；2）年龄大于）年龄大于35岁；岁；3）持续性腹痛超过）持续性腹痛超过4周；周；4）厌食；）厌食；5）一般身体状况减退。）一般身体状况减退。【声像图表现声像图表现】：1）主要表现）主要表现 乏血供乏血供胰腺多呈局限性肿大；胰腺多呈局限性肿大；肿瘤边界不清肿瘤边界不清：癌组织向周围呈癌组织向周围呈蟹足样蟹足样或或 花瓣样花瓣样浸润；浸润；肿瘤内部回声肿瘤内部回声：多呈低回声，亦可呈高回：多呈低回声，亦可呈高回 声或混合性回声；声或混合性回声；肿瘤后方回声减弱或消失肿瘤后方回声减弱或消失；胰管呈胰管呈蛇形或串珠状蛇形或串珠状扩张扩张。2）间接征象）间接征象胰腺癌压迫周围脏器，出现挤压或移位；胰腺癌压迫周围脏器，出现挤压或移位；胰腺癌压迫血管、胆管或胰管，引起梗胰腺癌压迫血管、胆管或胰管，引起梗 阻；阻；晚期常有肝、周围淋巴结转移及腹水。晚期常有肝、周围淋巴结转移及腹水。胰 体 癌胰 尾 癌鉴别 胰腺癌胰腺癌 慢性胰腺炎慢性胰腺炎病史化验病史化验 隐匿、加重隐匿、加重 反复发作反复发作胰胰 腺腺 局部肿大局部肿大 弥漫性肿大弥漫性肿大 内部回声内部回声 弱回声弱回声 中、强回声中、强回声胰胰 管管 均匀增宽均匀增宽 串珠样增宽串珠样增宽转转 移移 向肝及淋巴结向肝及淋巴结 无无一、脾脏的超声解剖1、脾位于左季肋部，在第脾位于左季肋部，在第911肋腋前线与腋后线之间。肋腋前线与腋后线之间。2、脾前方与胃体脾前方与胃体、胃底相贴，后下方与左肾胃底相贴，后下方与左肾 及肾上腺邻近，前部下方邻近结肠脾曲，及肾上腺邻近，前部下方邻近结肠脾曲，脾门前内侧是胰尾部。脾门前内侧是胰尾部。3、正常成人脾、正常成人脾 厚厚4cm 二、脾脏超声测量1 1、脾厚径：脾厚径：显示脾长轴切面的脾及脾静脉，测量脾门显示脾长轴切面的脾及脾静脉，测量脾门至脾面的间距。至脾面的间距。正常值（男正常值（男4cm4cm，女，女3.8cm3.8cm）2 2、脾长径：脾长径：左肋间扫查显示脾的最大长轴面。左肋间扫查显示脾的最大长轴面。正常值（男正常值（男9.01.1cmcm，女，女8.58.51.0cmcm）3 3、脾宽径：、脾宽径：垂直于脾长轴切面的最大横径。垂直于脾长轴切面的最大横径。正常值（正常值（5.441.55cmcm，男女无差异，男女无差异）三、脾脏疾病1、弥漫性脾肿大、弥漫性脾肿大2、脾囊肿、脾囊肿3、脾肿瘤、脾肿瘤4、脾外伤、脾外伤5、脾梗塞、脾梗塞6、脾结核、脾结核7、脾脓肿及真菌感染性脓肿、脾脓肿及真菌感染性脓肿【肿大分级肿大分级】临床临床1 1）轻度：）轻度：各径线测量稍微超过正常标准，平静呼吸时下缘各径线测量稍微超过正常标准，平静呼吸时下缘不超过左肋缘；不超过左肋缘；2 2）中度：）中度：各径线显著增加，平静呼吸时下缘达左肋缘下，各径线显著增加，平静呼吸时下缘达左肋缘下，但未超过脐水平；但未超过脐水平；3 3）重度：）重度：脾下缘超过脐水平，甚至可达盆腔，对邻近器官脾下缘超过脐水平，甚至可达盆腔，对邻近器官如肾脏产生压迫性移位。如肾脏产生压迫性移位。2、脾肿瘤1 1）原发性良性肿瘤：原发性良性肿瘤：海绵状血管瘤海绵状血管瘤、内皮瘤内皮瘤、错构瘤错构瘤、畸胎瘤畸胎瘤、囊肿囊肿、淋巴管瘤等。淋巴管瘤等。2 2）原发性恶性肿瘤：原发性恶性肿瘤：多为淋巴肉瘤（多为淋巴肉瘤（64.2）和血管内皮肉瘤。）和血管内皮肉瘤。3 3）转移性肿瘤：转移性肿瘤：皮肤黑色素瘤，以及来自消皮肤黑色素瘤，以及来自消 化道化道、胰腺胰腺、肺肺、乳房乳房、卵巢等不同部位卵巢等不同部位 的恶性肿瘤。的恶性肿瘤。脾血管瘤 脾血管瘤一般无明显临床症状。脾血管瘤一般无明显临床症状。【声像图表现声像图表现】：a、通常表现为较高回声的非均质性实性光、通常表现为较高回声的非均质性实性光 团，圆形或椭圆形；团，圆形或椭圆形；b、部分可表现为蜂窝状低回声区，呈混合型、部分可表现为蜂窝状低回声区，呈混合型 团块。团块。脾脾恶恶性性淋淋巴巴瘤瘤SPSP 脾内肿瘤（单发）脾内肿瘤（巨块型）3、脾外伤 腹部闭合性损伤中，脾外伤居首位。腹部闭合性损伤中，脾外伤居首位。【病理分型病理分型】：1 1）真性脾破裂：）真性脾破裂：破损累及包膜，引起脾周血破损累及包膜，引起脾周血 肿或游离出血。肿或游离出血。2 2）中央型破裂：）中央型破裂：实质内破损，引起脾实质挫实质内破损，引起脾实质挫 伤、实质内多发小血肿或较大血肿。伤、实质内多发小血肿或较大血肿。3 3）包膜下破裂：）包膜下破裂：引起包膜下血肿。引起包膜下血肿。【声像图表现声像图表现】：1 1）真性脾破裂：）真性脾破裂：a、脾周围积液或脾周围血肿；、脾周围积液或脾周围血肿；b、脾包膜连续性中断；、脾包膜连续性中断；c、腹腔游离积液；、腹腔游离积液；2 2）中央型破裂：）中央型破裂：a、脾实质内片状或团块状回声增高或强、脾实质内片状或团块状回声增高或强 弱不均弱不均的异常回声区（新鲜出血或血肿的表现）；的异常回声区（新鲜出血或血肿的表现）；b、上述异常回声区可发展为限局性无回、上述异常回声区可发展为限局性无回 声或低声或低回声区，亦可发展为多个小片状低回声区。回声区，亦可发展为多个小片状低回声区。3 3）包膜下破裂：）包膜下破裂：a、多数呈梭形或不规则形无回声区或低回声区，位于、多数呈梭形或不规则形无回声区或低回声区，位于包膜下；包膜下；b、血肿内可有低回声的团块和沉淀物，代表凝血块和、血肿内可有低回声的团块和沉淀物，代表凝血块和血细胞沉渣，有时可见血细胞沉渣，有时可见 索条状分隔样结构，系机化所致，代表陈旧性血肿。索条状分隔样结构，系机化所致，代表陈旧性血肿。腹膜后腹膜后疾病疾病的超声的超声诊断断 腹膜后间隙的基本概念腹膜后腹膜后间隙是介入隙是介入后腹膜后腹膜到到腰背部肌群前筋膜腰背部肌群前筋膜和和脊柱前脊柱前缘之之间的解剖空的解剖空间概念。概念。此区域内包括此区域内包括肾脏、输尿管、尿管、肾上腺、胰腺、上腺、胰腺、十二指十二指肠（球部除外）、腹主（球部除外）、腹主动脉及其分支、下脉及其分支、下腔静脉和左右腔静脉和左右肾静脉静脉等，另外等，另外还包括淋巴包括淋巴结、脂、脂肪、肪、纤维结缔组织、神、神经节等等组织。腹膜后间隙的解剖分区肾旁前间隙：肾旁前间隙：位于后腹膜与位于后腹膜与肾前筋膜之前筋膜之间及升及升结肠和降和降结肠的后方，包括胰腺、十二指的后方，包括胰腺、十二指肠的降部和横部的降部和横部。肾周围间隙：肾周围间隙：由由肾前筋膜和前筋膜和肾后筋膜后筋膜围成，充成，充满脂肪脂肪组织，又称又称肾脂肪囊，包括脂肪囊，包括肾、输尿管及尿管及肾上腺上腺。肾旁后间隙：肾旁后间隙：位于位于肾后筋膜与覆盖腰大肌和腰方肌前面的后筋膜与覆盖腰大肌和腰方肌前面的髂腰筋膜之腰筋膜之间，包括神，包括神经干、淋巴干、淋巴结等等。经腹主动脉长轴纵断面经腹主动脉长轴纵断面胰腺长轴的腹部横断面胰腺长轴的腹部横断面经肾内横断面经肾内横断面经髂腰肌和髂血管的下腹横断面经髂腰肌和髂血管的下腹横断面腹膜后间隙的超声探查切面 *原发性腹膜后肿瘤原发性腹膜后肿瘤*腹腹膜后淋巴结肿大膜后淋巴结肿大*腹膜后血肿腹膜后血肿 腹膜后血管疾病（腹膜后血管疾病（腹主腹主动脉瘤、假性脉瘤、假性动脉瘤脉瘤 等等）。腹膜后疾病种类 良性肿瘤良性肿瘤30%恶性肿瘤恶性肿瘤70%原发性腹膜后肿瘤的类别纤维瘤瘤神神经纤维瘤瘤囊性畸胎瘤，等囊性畸胎瘤，等平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤脂肪肉瘤脂肪肉瘤纤维肉瘤肉瘤恶性淋巴瘤性淋巴瘤神神经母母细胞瘤，等胞瘤，等【原发性腹膜后肿瘤声像图表现原发性腹膜后肿瘤声像图表现】肿块边界界较清晰，清晰，体体积常常较大大。实性性恶性性肿瘤瘤边界不界不规则，无包膜，低回声常，无包膜，低回声常 见，但回声，但回声较杂乱，可伴坏死、出血、乱，可伴坏死、出血、钙化、化、囊性囊性变等。等。囊性囊性肿块常表常表现为圆或或椭圆形无回声区，包膜形无回声区，包膜完整，后方回声增完整，后方回声增强。【原发性腹膜后肿瘤声像图表现原发性腹膜后肿瘤声像图表现】恶性淋巴瘤常位于脊柱及腹主性淋巴瘤常位于脊柱及腹主A前方两前方两侧，多表，多表现为大小不等的大小不等的类圆形低弱或无回声，后方回形低弱或无回声，后方回声不增声不增强，融合者呈分叶状，融合者呈分叶状。CDFI及及PW：恶性者性者血流丰富血流丰富，呈，呈低阻力低阻力频谱；良性者良性者仅囊壁少囊壁少许血流。血流。腹膜后纤维肉瘤声像图腹膜后纤维肉瘤声像图神神经经母母细细瘤瘤声声像像图图男，男，3 3岁，右侧腹膜后巨大低回声包块，岁，右侧腹膜后巨大低回声包块，界清，越中线，紧贴椎体前缘。界清，越中线，紧贴椎体前缘。女，女，4 4个月，发现腹部肿物个月，发现腹部肿物3 3天。天。腹膜后巨大混杂回声包块，呈多结节。腹膜后巨大混杂回声包块，呈多结节。腹膜后淋巴结肿大的超声诊断1.感染感染，如：如：结核、胰腺炎、克核、胰腺炎、克罗恩病等。恩病等。2.免疫性疾病免疫性疾病，如：如：AIDSAIDS、慢性肝、慢性肝脏疾病等。疾病等。3.3.恶性肿瘤转移恶性肿瘤转移，如：腹部各如：腹部各脏器的癌、肺癌等。器的癌、肺癌等。4.4.原发淋巴结肿瘤原发淋巴结肿瘤：恶性淋巴瘤。性淋巴瘤。腹膜后淋巴结肿大的病因腹膜后淋巴结肿大的病因恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤转移性转