新型农村合作医疗制度下卫生服务规范管理PPT课件.ppt

新型新型农农村合作医村合作医疗疗制度下制度下卫卫生服生服务务的的规规范管理范管理复旦大学公共复旦大学公共卫卫生学院生学院胡善胡善联联2007年年6月月7日日 南京南京1 1全国新型全国新型农农村合作医村合作医疗发疗发展展现现状状l l2007年全国年全国试试点增加到点增加到2319个，占全国个，占全国农业农业人口的人口的91.93%，有，有6.85亿农亿农民参加民参加新型新型农农村合作医村合作医疗疗，占，占农业农业人口的人口的78.78%l l2004-2007年参合率呈逐年参合率呈逐渐渐增增长趋势长趋势，特，特别别是是2007年全国参合率已年全国参合率已经经达到达到85.7%l l2006年新年新农农合的筹合的筹资资水平比水平比2004-2005年提高了，其中年提高了，其中东东部地区的人均筹部地区的人均筹资资水平水平平均平均为为62元，中西部元，中西部为为45元元2 22004-2007年新年新农农合合试试点点县县的分布的分布20042004200520052006200620072007东东东东部部部部100100335335560560634634中部中部中部中部8787133133378378758758西部西部西部西部146146210210513513927927全国全国全国全国33333367867814511451231923193 3思考思考题题l l为为什么在你什么在你们县们县里，里，还还有近有近10-15%的的农农村居民不能参加新型村居民不能参加新型农农村合作医村合作医疗疗？4 4参合率参合率评评价中的注意点价中的注意点l l农业农业人口数的确定人口数的确定l l未参合原因的分析未参合原因的分析l l参合率是断面参合率是断面调查调查的的结结果果l l动态动态比比较较参合率参合率时时要有要有“队队列列”的概念的概念5 5全国三批全国三批试试点点县县参合率的参合率的变变化化20042004年年年年 20052005年年年年20062006年年年年第一批第一批第一批第一批2004200475.275.276.776.784.584.5第二批第二批第二批第二批2005200574.574.585.185.1第三批第三批第三批第三批2006200677.077.0全国全国全国全国75.275.275.775.780.780.76 6一、江一、江苏苏省新型省新型农农村合作医村合作医疗疗运行分析运行分析7 7江江苏苏省不同人群的参合率省不同人群的参合率8 8江江苏苏省合作医省合作医疗疗基金的构成基金的构成9 9江江苏苏省合作医省合作医疗疗基金的分配基金的分配1010江江苏苏省新省新农农合合补偿补偿金金额额构成构成年份年份年份年份住院住院住院住院补偿补偿补偿补偿金金金金额额额额(%)(%)门诊补偿门诊补偿门诊补偿门诊补偿金金金金额额额额(%)(%)体体体体检检检检支出金支出金支出金支出金额额额额(%)(%)2004200470.170.1(66.6)(66.6)24.824.8(26.5)(26.5)5.15.1(2.0)(2.0)2005200571.671.6(74.2)(74.2)22.322.3(20.4)(20.4)3.13.1(2.1)(2.1)2006200670.670.6(78.9)(78.9)22.222.2(16.7)(16.7)5.25.2(2.4)(2.4)(括号内数括号内数值为值为全国平均全国平均值值）1111江江苏苏省新省新农农合受益人次构成合受益人次构成年份年份年份年份住院住院住院住院补偿补偿补偿补偿人人人人次次次次(%)(%)门诊补偿门诊补偿门诊补偿门诊补偿人人人人次次次次(%)(%)体体体体检检检检人次人次人次人次(%)(%)200420041.311.31(3.35)(3.35)91.591.5(86.0)(86.0)7.197.19(10.7)(10.7)200520052.772.77(4.78)(4.78)81.081.0(77.9)(77.9)16.316.3(17.3)(17.3)200620063.213.21(5.86)(5.86)77.177.1(70.8)(70.8)19.619.6(21.3)(21.3)(括号内数括号内数值为值为全国平均全国平均值值）1212江江苏苏省新省新农农合人均合人均补偿补偿金金额额年份年份年份年份人均住院人均住院人均住院人均住院补补补补偿偿偿偿金金金金额额额额(元元元元)人均人均人均人均门诊补门诊补门诊补门诊补偿偿偿偿金金金金额额额额(元元元元)人均体人均体人均体人均体检检检检金金金金额额额额(元元元元)200420041326.41326.4(689.9)(689.9)6.76.7(10.7)(10.7)17.517.5(6.5)(6.5)20052005913.5913.5(782.8)(782.8)9.79.7(13.2)(13.2)13.213.2(6.1)(6.1)20062006983.5983.5(771.3)(771.3)12.912.9(13.5)(13.5)11.811.8(6.5)(6.5)(括号内数括号内数值为值为全国平均全国平均值值）1313问题讨论问题讨论l l什么是受益率？什么是受益率？l l如何反映受益程度？如何反映受益程度？l l什么是基金什么是基金结结余率？余率？l l如何平衡如何平衡结结余率与超支余率与超支风险风险？1414全国合作医全国合作医疗疗受益率的分析受益率的分析受受益益率率%（新型（新型农农村合作医村合作医疗疗信息信息统计统计手册）手册）1515年份年份年份年份东东东东部部部部中部中部中部中部西部西部西部西部全国全国全国全国20042004住院住院住院住院3.03.03.43.43.13.13.23.2门诊门诊门诊门诊59.259.292.392.3105.5105.581.381.3体体体体检检检检3.93.915.515.513.013.010.110.1合合合合计计计计66.066.0110.9110.9121.6121.694.594.520052005住院住院住院住院3.03.03.73.73.63.63.33.3门诊门诊门诊门诊55.755.740.040.062.462.453.353.3体体体体检检检检11.711.713.413.410.510.511.911.9合合合合计计计计70.370.357.257.276.576.568.468.420062006住院住院住院住院3.6 3.6 4.0 4.0 4.3 4.3 3.9 3.9 门诊门诊门诊门诊55.5 55.5 33.9 33.9 49.0 49.0 47.0 47.0 体体体体检检检检19.9 19.9 10.9 10.9 8.5 8.5 14.1 14.1 合合合合计计计计78.9 78.9 48.8 48.8 61.8 61.8 65.0 65.0 全国合作医全国合作医疗疗受益率分析受益率分析（每百人受益次数）（每百人受益次数）1616住院大病和住院大病和门诊门诊受益人数比例受益人数比例1717受益率受益率评评价中的注意点价中的注意点l l各地的受益率具有明各地的受益率具有明显显的差的差别别l l要确定住院、要确定住院、门诊门诊和体和体检检三方面的受益率三方面的受益率l l不同不同级别级别医医疗疗机构机构间间的受益率是不同的的受益率是不同的1818新型新型农农村合作医村合作医疗疗住院受益情况住院受益情况医院等医院等医院等医院等级级级级病例数病例数病例数病例数住院住院住院住院费费费费用用用用（万元）（万元）（万元）（万元）报销费报销费报销费报销费用用用用（万元）（万元）（万元）（万元）住院住院住院住院补偿补偿补偿补偿率（率（率（率（%）卫卫卫卫生院生院生院生院50575057171.98171.9899.6299.6257.957.9县县县县医院医院医院医院40934093766.27766.27346.07346.0745.245.2市医院市医院市医院市医院998998410.31410.31116.49116.4928.428.4省医院省医院省医院省医院228222821188.771188.77245.36245.3620.620.6合合合合计计计计12430124302537.332537.33807.54807.5431.831.8（青海省湟中（青海省湟中县县 2006年年1-9月）月）1919钟钟祥市合作医祥市合作医疗疗基金基金结结余率余率(2005)基金基金基金基金总额总额总额总额(万万万万)结结结结余金余金余金余金额额额额(万万万万)结结结结余率余率余率余率(%)(%)门诊门诊门诊门诊基金基金基金基金409.0409.0176.8176.843.243.2住院基金住院基金住院基金住院基金1024.51024.552.552.55.15.1大病大病大病大病补补补补助助助助31.8331.833.53.511.011.0风险风险风险风险基金基金基金基金47.7447.7447.847.8100100合合合合计计计计1513.071513.07280.6280.618.618.62020实证实证分析几种模式运行的效果分析几种模式运行的效果大病大病大病大病统统统统筹筹筹筹住院住院住院住院门门门门诊统诊统诊统诊统筹筹筹筹住院家住院家住院家住院家庭庭庭庭账户账户账户账户住院个住院个住院个住院个人人人人账户账户账户账户代表代表代表代表县县县县名名名名宝宝宝宝应应应应赣榆赣榆赣榆赣榆建始建始建始建始溧阳溧阳溧阳溧阳调查调查调查调查年份年份年份年份(年年年年)20062006200520052006200620052005筹筹筹筹资资资资水平（元水平（元水平（元水平（元/人）人）人）人）5050303050504040划入划入划入划入门诊资门诊资门诊资门诊资金金金金（元（元（元（元/人）人）人）人）0 0不分不分不分不分10101010门诊资门诊资门诊资门诊资金沉淀金沉淀金沉淀金沉淀61.0 61.0 95.595.5门诊门诊门诊门诊受益率受益率受益率受益率(%)(%)0 0215.3215.320.920.94.54.5住院受益率住院受益率住院受益率住院受益率(%)(%)3.03.01.971.973.323.322.32.3次均住院次均住院次均住院次均住院费费费费用（元）用（元）用（元）用（元）40204020106410642274227433873387 住院住院住院住院补偿补偿补偿补偿比（比（比（比（%）21.021.024.124.132.032.025.425.42121英山英山县县合作医合作医疗疗基金分配基金分配2222二、合作医二、合作医疗疗利利贫贫作用的作用的评评价价2323英山英山县县的医的医疗疗救助工作救助工作l l为为为为五保五保五保五保户户户户 2477 2477人从中央人从中央人从中央人从中央转转转转移支付的移支付的移支付的移支付的800800元中支元中支元中支元中支付每人付每人付每人付每人1515元的合作医元的合作医元的合作医元的合作医疗疗疗疗参合参合参合参合费费费费用，以及每人每年用，以及每人每年用，以及每人每年用，以及每人每年5050元元元元门诊门诊门诊门诊医医医医疗费疗费疗费疗费用用用用l l对对对对特困特困特困特困户户户户 5800 5800人，省人，省人，省人，省级补级补级补级补助人均助人均助人均助人均100100元，元，元，元，县财县财县财县财政政政政补补补补助助助助2020元元元元l l优怃对优怃对优怃对优怃对象象象象 5000 5000人，人均人，人均人，人均人，人均1515元从元从元从元从优怃经费优怃经费优怃经费优怃经费中支出中支出中支出中支出l l全全全全县县县县有有有有500500万元万元万元万元对伤对伤对伤对伤残人残人残人残人员员员员医医医医疗费疗费疗费疗费用直用直用直用直报报报报直直直直销销销销l l全全全全县县县县民政局安排大民政局安排大民政局安排大民政局安排大约约约约1818万元以上的万元以上的万元以上的万元以上的经费经费经费经费投入新型投入新型投入新型投入新型农农农农村合作医村合作医村合作医村合作医疗疗疗疗制度制度制度制度2424钟钟祥市合作医祥市合作医疗疗工作的工作的绩绩效效(2005)总总总总人人人人(次次次次)数数数数补补补补助人数助人数助人数助人数 率率率率(%)(%)大病大病大病大病补补补补助率助率助率助率18251182511851851.011.01大病大病大病大病补偿补偿补偿补偿度度度度18518528.328.3万万万万15301530元元元元/人人人人建档率建档率建档率建档率3030万万万万9.29.2万万万万30.730.7住院住院住院住院补偿补偿补偿补偿率率率率28.628.6体体体体检检检检受益率受益率受益率受益率39.239.2万万万万3030万万万万76.576.52525农农村困村困难难群众医群众医疗疗救助的效果救助的效果时间时间时间时间困困困困难难难难人数人数人数人数起付起付起付起付线线线线费费费费用用用用住院住院住院住院费费费费用用用用合作医合作医合作医合作医疗补偿疗补偿疗补偿疗补偿医院减医院减医院减医院减免免免免费费费费用用用用医医医医疗疗疗疗救助救助救助救助个人付个人付个人付个人付费费费费200520059-109-10月月月月2525230002300019870198707 729034290343067230672279127917 7111084111084支付率支付率支付率支付率（%）14.414.415.415.414.114.155.955.9200620062-32-3月月月月2020210002100011183111837 723027230272148721487184518452 24887048870支付率支付率支付率支付率（%）20.620.619.219.216.416.443.743.7平均平均平均平均16.816.816.816.814.914.951.551.52626三、合作医三、合作医疗疗的的规规范管理范管理2727门诊统门诊统筹模式的管理筹模式的管理l l实实行行乡乡村一体化管理（村一体化管理（药药品、品、账账目、人目、人员员等等统统一管理）一管理）l l制定制定对门诊补偿对门诊补偿的管理制度（的管理制度（门诊补偿门诊补偿制制度、度、门诊资门诊资金的管理制度、金的管理制度、药药品价格的限品价格的限制等）制等）l l对对定点医定点医疗疗机构和医生的行机构和医生的行为进为进行行监监管管（监监管管门诊资门诊资金使用、金使用、监监管合理用管合理用药药、监监管管费费用）用）l l对农对农民民门诊资门诊资金管理的透明（每月金管理的透明（每月审审核核账账目、目、门诊费门诊费用支出用支出进进行公示、抽行公示、抽样样入入户审户审核）核）2828家庭家庭账户账户模式的管理模式的管理l l乡乡乡乡村一体化管理村一体化管理村一体化管理村一体化管理l l加加加加强强强强对对对对村村村村卫卫卫卫生室的管理，要加生室的管理，要加生室的管理，要加生室的管理，要加强强强强对乡对乡对乡对乡村医生村医生村医生村医生医医医医疗疗疗疗行行行行为为为为的的的的监监监监督，特督，特督，特督，特别别别别需要加需要加需要加需要加强强强强对对对对合理用合理用合理用合理用药药药药、合理使用合理使用合理使用合理使用费费费费用方面的用方面的用方面的用方面的监监监监督力度督力度督力度督力度l l加加加加强强强强对农对农对农对农民民民民门诊资门诊资门诊资门诊资金的金的金的金的监监监监察工作，建察工作，建察工作，建察工作，建议议议议采用采用采用采用抽抽抽抽样样样样入入入入户对农户对农户对农户对农民的民的民的民的账户资账户资账户资账户资金的金的金的金的审查审查审查审查制度，防制度，防制度，防制度，防止止止止乡乡乡乡村医生套取村医生套取村医生套取村医生套取资资资资金的行金的行金的行金的行为为为为l l完善完善完善完善门诊门诊门诊门诊就就就就诊诊诊诊登登登登记记记记制度制度制度制度2929关于关于单单病种支付的管理病种支付的管理l l部分病种的部分病种的部分病种的部分病种的选择过选择过选择过选择过于复于复于复于复杂杂杂杂，而且平均住院天数的，而且平均住院天数的，而且平均住院天数的，而且平均住院天数的考核指考核指考核指考核指标标标标缺乏科学依据缺乏科学依据缺乏科学依据缺乏科学依据l l县县县县医院医医院医医院医医院医务务务务人人人人员员员员片面片面片面片面强强强强调调调调病情的复病情的复病情的复病情的复杂杂杂杂性和高新技性和高新技性和高新技性和高新技术术术术的的的的发发发发展，有展，有展，有展，有诱导过诱导过诱导过诱导过度利用医度利用医度利用医度利用医疗疗疗疗服服服服务务务务的的的的倾倾倾倾向向向向l l将提前出院者按将提前出院者按将提前出院者按将提前出院者按门诊门诊门诊门诊服服服服务项务项务项务项目付目付目付目付费费费费的方法的方法的方法的方法计计计计算，算，算，算，对转对转对转对转院者按非院者按非院者按非院者按非单单单单病种病种病种病种计计计计算，逃避管制算，逃避管制算，逃避管制算，逃避管制l l现现现现有的有的有的有的单单单单病种支付方法，缺乏病种支付方法，缺乏病种支付方法，缺乏病种支付方法，缺乏对对对对供方在保供方在保供方在保供方在保证证证证医医医医疗疗疗疗质质质质量又量又量又量又缩缩缩缩短住院天数病例的短住院天数病例的短住院天数病例的短住院天数病例的经济经济经济经济激励作用激励作用激励作用激励作用3030湟中湟中县县2005年不同住院年不同住院费费用分段用分段的病例分布（的病例分布（13278例）例）住住院院人人数数%费费用分段（用分段（1000元）元）3000元以下的住院病例占元以下的住院病例占78%3131湟中湟中县县2005年住院年住院费费用分段用分段分布（分布（13278例）例）住住院院人人数数费费用分段（用分段（1000元）元）3232关于大病二次关于大病二次补偿补偿的管理（案例）的管理（案例）l l2005年年获获得二次得二次补偿补偿的病例数的病例数419人人l l住院住院总费总费用用为为728万，每大病患者平均住院万，每大病患者平均住院费费用用1862元元l l合作医合作医疗疗第一次第一次补偿补偿125万，初次万，初次补偿补偿率率为为17.2%l l第二次第二次补偿补偿43.1万，二次万，二次补偿补偿率率5.92%（占初次（占初次补偿补偿的的1/3）l l两次合两次合计计，补偿补偿率达率达23.1%3333关于二次关于二次补偿补偿中存在的中存在的问题问题l l根据湟中根据湟中县县田家寨田家寨镇镇410例医例医疗费疗费用大于一用大于一万元以上的病例万元以上的病例进进行二次行二次补偿补偿，大病住院，大病住院者者总费总费用用为为666万，第一次住院万，第一次住院补偿补偿120万，万，补偿补偿比比17.96%l l二次二次补偿补偿用去用去38.63万，万，补偿补偿比比5.8%，总总大病大病补偿补偿比两者累比两者累计为计为23.76%l l二次二次补偿补偿病例均在省、市病例均在省、市级级大医院治大医院治疗疗，具有明具有明显显的的“利富利富”和不公平的和不公平的现现象象3434新型新型农农村合作医村合作医疗疗的的财务风险财务风险l l新新新新农农农农合合合合实实实实施后，施后，施后，施后，农农农农民的民的民的民的卫卫卫卫生服生服生服生服务务务务需求明需求明需求明需求明显显显显增加增加增加增加l l20062006年已有年已有年已有年已有7.5%7.5%县县县县当年基金支出超当年基金支出超当年基金支出超当年基金支出超过过过过了筹了筹了筹了筹资额资额资额资额l l14.5%14.5%县县县县的的的的统统统统筹基金支出超筹基金支出超筹基金支出超筹基金支出超过过过过了当年了当年了当年了当年统统统统筹基金筹基金筹基金筹基金总总总总额额额额l l有有有有1919个个个个县动县动县动县动用了用了用了用了历历历历年年年年结结结结余和余和余和余和风险风险风险风险基金后基金后基金后基金后还发还发还发还发生了生了生了生了净净净净透支透支透支透支l l没有有效控制医没有有效控制医没有有效控制医没有有效控制医疗费疗费疗费疗费用的增用的增用的增用的增长长长长，大部分地区，大部分地区，大部分地区，大部分地区对对对对供供供供方的支付方式仍然沿用按方的支付方式仍然沿用按方的支付方式仍然沿用按方的支付方式仍然沿用按项项项项目付目付目付目付费费费费的方式的方式的方式的方式3535新新农农合基金合基金拨拨付付过过程的程的风险风险控制控制l l新新农农合各合各级财级财政政资资金在金在拨拨付付过过程中程中暂暂没有没有发发生生较较大的挪用大的挪用风险风险l l中央中央财财政政资资金不能及金不能及时时到位，成到位，成为试为试点点县县新新农农合合发发展展过过程中的瓶程中的瓶颈颈l l中央中央财财政政资资金金迟拨迟拨的原因（指的原因（指标标文晚、省文晚、省上滞留）上滞留）l l需要形成新需要形成新农农合基金合基金拨拨付流程和管理付流程和管理办办法法 3636建建议议的的风险风险控制措施控制措施l l为为缩缩短短拨拨款款时时间间，实实施施“省省直直接接拨拨付付到到县县”的的办办法法l l直直接接将将中中央央和和省省里里的的配配套套资资金金拨拨款款到到县县财财政政专户专户中，以中，以缩缩短短拨拨付的付的时间时间l l省省财财政政资资金金预预借方式借方式3737建立新建立新农农合基金独立合基金独立专户专户l l市市财财政政在在所所有有社社保保资资金金在在国国有有商商业业银银行行开开设设一一个个财财政政专专户户（有有专专门门账账号号），开开设设新新农农合合基基金金为为二二级级明明细细账账，季季末末对对基基金金进进行行结结息息时时由由银银行行采采用用特特定定方方法法对对各各类类基基金金的的利利息息进进行行科科学学分分配配，以以保保证证各各类类基金的完整性基金的完整性3838资资金金实实行行“专专款款专调专调”l l建建议对贫议对贫困困县实县实行行“资资金金专专款款专调专调模式模式”l l目目前前，指指标标文文和和资资金金不不同同时时发发出出，出出现现指指标标文文早早已已发发出出，而而资资金金则则迟迟迟迟未未到到，对对县县级财级财政影响政影响较较大大l l提高指提高指标标文到达速度将起着关文到达速度将起着关键键作用作用3939省省级财级财政政资资金和中央金和中央财财政政资资金的金的拨拨付付实实施制度化施制度化l l将各将各级级政府的政府的拨拨款款时间时间制度化制度化l l个人筹个人筹资资：1212月月3131日前日前l l县县配套：配套：2 2月底之前月底之前l l市市财财政：政：3 3月底月底l l省省财财政政 ：5 5月底之前月底之前l l中央中央资资金最金最迟迟在在8 8月底到位月底到位（高广（高广颖颖）4040各各级财级财政政资资金金进进入新入新农农合合专户时间专户时间 4141新新农农合合资资金各月累金各月累计计支出与各支出与各级财级财政基金到位金政基金到位金额额比比较较表（截至到表（截至到20062006年年8 8月）月）（单单位：万元）位：万元）（高广（高广颖颖）4242房房县县合作医合作医疗疗基金基金总总量及到位情况量及到位情况?人均人均10元元 人均人均 4元元 人均人均11元元人均人均20元元万元万元？=未到位未到位4343房房县县合作医合作医疗疗基金的基金的预预警机制警机制4444谢谢谢谢！4545