病历书写规范(新)PPT课件.ppt

1概述福建省病历书写基本要求住院志书写要求及内容病程记录书写要求提纲2概述全国高等医学院校统编教材-诊断学。今年卫生厅将下发福建省病历书写规范（2003年修订版）。3 病历 是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据。是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录。10.1福建省病历书写基本要求4 病历包括门（急）诊病历和住院病历。门（急）诊病历 包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历 记录、化验单（化验报告）、医学影像检查资料等。住院病历 包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。10.2福建省病历书写基本要求5病历书写基本要求（18）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需复写、修改的除外）。门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。病历书写应当使用中文或医学术语（部分可用外文缩写）。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写，确无译名，方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表”的规定书写，不得自行杜撰。数字一律用阿拉伯数字书写。10.3福建省病历书写基本要求6各项记录必须有完整日期，统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，如2002.8.18，必要时注明时刻。时刻的书写方式可以采用24小时制式，如上午三时记为3：00，下午三时记为15：00。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，重点突出，术语确切，逻辑性强，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏，无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。10.4 福建省病历书写基本要求7病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签全名。门（急）诊病历由接诊医师书写。住院志由经治医师书写。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。上级医务人员有审查修改下级医务书写的病历的责任。修改 时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清 楚、可辨。修改内容与签名须用红笔。福建省病历书写基本要求8福建省病历书写基本要求各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号“*”。疾病诊断及手术名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写。其未列出的我国地方病须使用通用的疾病名称，译名应以英汉医学词汇和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式（如NaCl），不可写不恰当的简称，如“支扩、高心”等。计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。9福建省病历书写基本要求诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列，主要疾病列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能的包括病因、病理和病理生理的诊断。诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后签上姓名及日期；若不一致，主治医师应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓名与日期。若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分的依据做出出院诊断，并写明年、月、日，所作诊断须经主治医师或正副主任医师确认，并签名。10福建省病历书写基本要求凡药物过敏史者，应在病历及首页药物过敏栏内用红笔注明过敏药物的名称。无药物过敏史者，应在栏内写“未发现”。化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其它检查报告应分门别类另纸粘贴。对于各科的多发病、常见病可使用专科专病表格式病历，但表格式病历的设计应报经省卫生行政主管部门审核批准，以求统一。表格式病历必须基本符合入院记录格式的内容和要求，并包括本专科专病的全部内容。科研所需的入院记录不得列为住院病历。（教学病历不宜归档）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。10.811福建省病历书写基本要求住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。对按照有关规定需取得患者方面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。12福建省病历书写基本要求进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未取得职业医师资格的轮转医师（士）轮转每个专业应书写入院记录（既往史须系统回顾、体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述）不少于5份，上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并作为晋级考核的必备项目。13住院志书写要求及内容住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录：应当于患者入院后24小时内完成；再次或多次入院记录：应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录：应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录：应当于患者死亡后24小时内完成。14住院志书写要求及内容患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。“症状（或体征）+部位+时间”词句应简明扼要，能反映疾病所属的系统或部位的病变性质，与入院诊断相呼应。主诉不能忽略时间概念。不宜用诊断、检查及检查结果代替症状，尽量避免直接使用病名，若要写入病名须用引号。患者同时有几种不同性质的疾病时，主诉应按主次分别列出。字数一般不超过20字。对于单纯入院体检者和确无症状、体征接受某种单纯治疗的患者，可按照相关实际情况记录主诉。（与教材一致）15住院志书写要求及内容现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果、一般情况的变化、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。现病史时间与主诉时间应一致。如旧病复发、再次住院，可将既往数次住院病史精练地摘录在本次住院病史中，主诉也应简明提及。如与本次住院无关的既往住院史不必纳入本次住院的主诉及现病史中，应归入既往史中。与本病（或本次住院）无关的其他疾病尚需治疗者，应在现病史扼要地叙述。16住院志书写要求及内容现病史：描述症状应重点围绕主诉提出的症状或体征进行详细、系统记录。患者有许多症候时，应按症候的主次及其出现前后顺序重点记录。若为多年不愈之症，反复发作出现相同症候，都应记入现病史；发病前已痊愈，新近又出现与前病相同症候，则前后两次出现症状应分别列入既往史和现病史中。患者有几种内在联系极密切疾病时，须将这几种疾病的临床现象按时间顺序综合记录，倘若这几种疾病之间没有明显关系时，则病史中应按主次分开。疾病演变过程及就医经过，对病程短的急性病需逐日逐时进行调查记录，但应避免记流水帐；对病程长的慢性病应按疾病发展阶段逐段详细描写发病时的病情，重点记述与前次发病不同之处，以免重复。17住院志书写要求及内容既往史：患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。既往史中系统回顾与现疾病有关的其他疾病需重点突出，详尽回顾，无关则可简略些。系统回顾主要是各系统特有症状，如既往得过某种疾病，应扼要地记录这种疾病主要症状、记述所患疾病特征与诊断，用病名须加引号“”。若既往健康，从未患病也应对各系统之特有症状概括性地加以否定。个人史、婚育史、女性患者的月经史、婴幼儿的出生史、喂养史、预防接种史。家族史18住院志书写要求及内容体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。应突出阳性体征及对诊断和鉴别诊断有意义的阴性资料。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。辅助检查指入院前所作的与本次疾病现关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明机构名称,大检查要注明检查号。19住院志书写要求及内容初步诊断是指经治医师根据患者入院是情况，综合分析所作出的诊断。诊断应尽可能包括病因、病理解剖、病理生理等方面的诊断。初步诊断为多项时，应当主次分明，按以下顺序排列：主要疾病：指严重影响患者生命及劳动力或造成患者最大痛苦而就医，是做为主要治疗对象的疾病。并发症，包括与主要疾病性质不同，但在发病原理方面与主要疾病有密切关系的疾病。伴发症：指与主要疾病同时存在，但又无明显关系的疾病。初步诊断紧接写在右下角部位。书写入院记录的医师签名。20住院志书写要求及内容再次或多次入院记录：患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时应书写再次或多次入院记录。书写要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。21住院志书写要求及内容24小时内入出院记录（新）：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。24小时内入院死亡记录（新）：患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录；内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。22首次病程记录日常病程记录的书写及内容上级医师查房记录疑难病例讨论记录交接班记录转科记录阶段小结抢救记录会诊记录术前小结术前讨论记录手术记录术后首次病程记录麻醉记录手术护理记录特殊检查、治疗记录病程记录书写要求23病历中其他记录书写要求死亡记录书写要求死亡病例讨论记录出院记录医嘱辅助检查报告单手术同意书输血治疗同意书麻醉同意书特殊检查、特殊治疗同意书病历摘要的书写内容24THE END谢谢 25