小儿耳鼻喉科麻醉的病例讨论.ppt

小儿耳鼻喉手小儿耳鼻喉手术的麻醉的麻醉 腺腺样体肥大、慢性扁桃体炎是小儿常体肥大、慢性扁桃体炎是小儿常见病，因腺病，因腺样体肥大、慢性扁桃体炎可引起小体肥大、慢性扁桃体炎可引起小儿呼吸道感染、中耳炎、儿呼吸道感染、中耳炎、OSAS、低氧血症、低氧血症,甚至气道狭窄影响呼吸，常需行腺甚至气道狭窄影响呼吸，常需行腺样体刮除体刮除术、扁桃体摘除、扁桃体摘除术。小儿耳鼻喉手小儿耳鼻喉手术的特点的特点 1 患者年龄小、不合作患者年龄小、不合作,需要在全麻下完成需要在全麻下完成。2 手术手术部位深、部位深、视野小、视野小、组织娇嫩组织娇嫩,同时又是迷走神同时又是迷走神经敏感区域经敏感区域,易发生误吸或喉水肿易发生误吸或喉水肿。3 手术直接刺激敏感的咽喉部手术直接刺激敏感的咽喉部,术中应激反应强烈。术中应激反应强烈。4 术者和麻醉医生共享同一气道术者和麻醉医生共享同一气道,手术操作和疾病本手术操作和疾病本身常可影响气道通畅。身常可影响气道通畅。小儿小儿耳鼻喉耳鼻喉手手术理想的麻醉理想的麻醉 1 简单易实施简单易实施 2 保护气道，无误吸危险保护气道，无误吸危险 3 确保氧供和二氧化碳清除确保氧供和二氧化碳清除 4 诱导平稳、麻醉过程稳定诱导平稳、麻醉过程稳定 5 提供清晰、静止的视野，减少分泌物提供清晰、静止的视野，减少分泌物 6 不限制手术操作时间不限制手术操作时间 7 苏醒快速平稳，无呛咳、屏气或喉痉挛苏醒快速平稳，无呛咳、屏气或喉痉挛 8 苏醒后无痛、无烦躁苏醒后无痛、无烦躁 一般情况及病情一般情况及病情简介介 患儿，男，患儿，男，3岁，岁，10kg，近半年，睡眠打鼾，经常咽痛发，近半年，睡眠打鼾，经常咽痛发热，为求诊治入院。近期偶有咳嗽咳痰，无发热，自服化痰热，为求诊治入院。近期偶有咳嗽咳痰，无发热，自服化痰止咳糖浆，血常规检查：白细胞止咳糖浆，血常规检查：白细胞11109/L。术晨再检血常规：。术晨再检血常规：白细胞白细胞9109/L，余未见异常。肺部听诊：双肺呼吸音粗。诱，余未见异常。肺部听诊：双肺呼吸音粗。诱导前与患儿家属及术者沟通，告知术中可能出现的麻醉危险，导前与患儿家属及术者沟通，告知术中可能出现的麻醉危险，家属表示愿意承担一切风险，经三方同意后实施全麻。家属表示愿意承担一切风险，经三方同意后实施全麻。术前诊断术前诊断 分泌性中耳炎分泌性中耳炎 慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎 腺样体肥大腺样体肥大 拟行手术拟行手术 双侧鼓膜切开术双侧鼓膜切开术 鼻内镜下扁桃体、腺样体切除术鼻内镜下扁桃体、腺样体切除术麻醉麻醉诱导 静脉注射氯胺酮静脉注射氯胺酮15mg，长托宁，长托宁0.1mg，待患儿，待患儿入睡送入手术间。面罩吸氧，心电监护，入睡送入手术间。面罩吸氧，心电监护，HR122次次/分，分，SpO299%。静注芬太尼静注芬太尼10ug，顺式阿曲库胺，顺式阿曲库胺1mg，丙泊酚，丙泊酚20mg，地塞米松，地塞米松1mg，两分钟后插入，两分钟后插入4.0号气管导管，号气管导管，深度为深度为14cm，固定于下唇中央。诱导过程平稳，患，固定于下唇中央。诱导过程平稳，患儿无呛咳及体动。儿无呛咳及体动。麻醉麻醉维持持 丙泊酚丙泊酚68mg/kgh，瑞芬太尼，瑞芬太尼1020ug/kgh持持续静脉输注。心率维持在续静脉输注。心率维持在100120次次/分。潮气量分。潮气量100ml，呼吸频率，呼吸频率25次次/分，维持分，维持PetCO22830mmHg。术中。术中追加一次芬太尼追加一次芬太尼20ug。手术结束前。手术结束前5min停药。停药。手术过程顺利，患儿生命体征平稳，手术历时手术过程顺利，患儿生命体征平稳，手术历时1小小时时10分。分。麻醉恢复麻醉恢复 术毕即刻吸引气管，有极少量分泌物。吸引口腔，有术毕即刻吸引气管，有极少量分泌物。吸引口腔，有少量分泌物，无活动性出血。排空气管插管套囊，手控呼少量分泌物，无活动性出血。排空气管插管套囊，手控呼吸未见漏气。吸未见漏气。术毕术毕10min再次吸引口腔，患儿呛咳，稍后平复，片再次吸引口腔，患儿呛咳，稍后平复，片刻血氧饱和度急速下降，手控通气，阻力大，胸廓无起伏，刻血氧饱和度急速下降，手控通气，阻力大，胸廓无起伏，血氧降至血氧降至20%以下，心率下降，给予阿托品以下，心率下降，给予阿托品0.5mg静注，静注，拔除气管导管，快速手控给氧，血氧回升至拔除气管导管，快速手控给氧，血氧回升至96%，心率，心率160次次/分。分。持续手控通气约十分钟，患儿偶有呼吸动作，给予新持续手控通气约十分钟，患儿偶有呼吸动作，给予新斯的明斯的明0.4mg，阿托品，阿托品0.2mg，地塞米松，地塞米松5mg，手控辅助通，手控辅助通气的过程中，再次出现血氧下降，气道阻力大的情况，给气的过程中，再次出现血氧下降，气道阻力大的情况，给予琥珀胆碱予琥珀胆碱20mg，正压通气，血氧饱和度上升。，正压通气，血氧饱和度上升。患儿自主呼吸逐渐恢复，频率慢，吸气费力，三凹征患儿自主呼吸逐渐恢复，频率慢，吸气费力，三凹征明显，可闻及吸气性喉鸣音。明显，可闻及吸气性喉鸣音。自主呼吸恢复的过程持续了自主呼吸恢复的过程持续了40min，在此期间血氧饱，在此期间血氧饱和度间断性下降，适时给予面罩加压通气给氧，在吸入纯和度间断性下降，适时给予面罩加压通气给氧，在吸入纯氧情况下，血氧饱和度维持在氧情况下，血氧饱和度维持在93%左右。左右。分析其原因如下分析其原因如下:l喉痉挛喉痉挛l上呼吸道感染导致分泌物增多上呼吸道感染导致分泌物增多l麻醉药物的应用麻醉药物的应用l其他原因其他原因如何如何进一步一步处理理?整个过程中患儿未清醒，术毕整个过程中患儿未清醒，术毕40min，给予纳络酮，给予纳络酮0.1mg，5min后患儿哭闹，肢体活动有力，呼吸频率加快，后患儿哭闹，肢体活动有力，呼吸频率加快，吸空气血氧饱和度可维持在吸空气血氧饱和度可维持在95%，送入麻醉苏醒室。继续，送入麻醉苏醒室。继续观察半小时，患儿生命体征平稳，安静入睡，呼之睁眼，观察半小时，患儿生命体征平稳，安静入睡，呼之睁眼，送回病房。送回病房。术后第二日随访，患儿良好，未见并发症。术后第二日随访，患儿良好，未见并发症。小儿全麻小儿全麻诱导l麻醉诱导方法的选择取决于许多因素麻醉诱导方法的选择取决于许多因素:患者的病情、手术过程、患者的病情、手术过程、患儿的紧张程度、配合程度和交流能力等。患儿的紧张程度、配合程度和交流能力等。l吸入麻醉诱导吸入麻醉诱导常常能避免诱导期的哭闹。但诱导期是最危险常常能避免诱导期的哭闹。但诱导期是最危险的阶段，因为非常容易错误判断麻醉深度，抑制心肌。一旦的阶段，因为非常容易错误判断麻醉深度，抑制心肌。一旦诱导完成，应迅速降低吸入浓度，并立即建立静脉通路。在诱导完成，应迅速降低吸入浓度，并立即建立静脉通路。在无静脉通道的情况下加深麻醉是危险的。无静脉通道的情况下加深麻醉是危险的。l静脉诱导静脉诱导是最可靠和迅速的诱导方法是最可靠和迅速的诱导方法,主要缺点是建立静脉通主要缺点是建立静脉通道可能非常痛苦并让小儿产生恐惧。全凭静脉诱导是我科常道可能非常痛苦并让小儿产生恐惧。全凭静脉诱导是我科常用小儿全麻诱导的方法。用小儿全麻诱导的方法。静脉全麻快速静脉全麻快速诱导药名药名常用量常用量(mg/kg)氯胺酮1-2咪唑安定0.1-0.4异丙酚3.0-5.0琥珀胆碱1-2顺式阿曲库铵0.1-0.15芬太尼1-2g/kgl肌注药物诱导：适用于不能合肌注药物诱导：适用于不能合作者。常用药物为氯胺酮作者。常用药物为氯胺酮5-8mg/kg，或咪唑安定，或咪唑安定0.2-0.5mg/kg，待患儿神志消失后开，待患儿神志消失后开放静脉。放静脉。l 目前小儿耳鼻喉科理想的麻醉状目前小儿耳鼻喉科理想的麻醉状态是是镇痛、痛、镇静以及肌松在保持静以及肌松在保持稳态情况下消除自主神情况下消除自主神经反反射。阿片射。阿片类药能减能减轻术前疼痛和焦前疼痛和焦虑，降低体神，降低体神经和自主神和自主神经对气道操作气道操作时的的应激反激反应，提高血，提高血流流动力学力学稳定性，与丙泊酚及其他定性，与丙泊酚及其他镇静催眠静催眠药产生生协同作用，减同作用，减轻或消除或消除对快速快速诱导插管及其他插管及其他伤害性刺激的反害性刺激的反应。静脉全麻静脉全麻维持持l异丙酚：是一种新型快速短效静脉全麻药，其临床特点是异丙酚：是一种新型快速短效静脉全麻药，其临床特点是起效快、持续时间短。在小儿病人的体内过程类似于成人，起效快、持续时间短。在小儿病人的体内过程类似于成人，符合三室模型，主要通过生物转化成葡萄糖醛酸结合物快符合三室模型，主要通过生物转化成葡萄糖醛酸结合物快速排泄。速排泄。l以往异丙酚只应用于以往异丙酚只应用于3岁以上的小儿，目前应用范围已推岁以上的小儿，目前应用范围已推广至婴儿和新生儿，是门诊手术的理想麻醉药。最近研究广至婴儿和新生儿，是门诊手术的理想麻醉药。最近研究指出：丙泊酚可用于指出：丙泊酚可用于3岁以下的小儿维持量为岁以下的小儿维持量为0.10.2mg/kg min，并根据需要调节。如与其它全麻药合，并根据需要调节。如与其它全麻药合用，可出现循环抑制，应减少用量。用，可出现循环抑制，应减少用量。l在儿童，用异丙酚诱导能使心率降低在儿童，用异丙酚诱导能使心率降低10%20%，而且年，而且年轻小儿应用异丙酚时心率降低较年长儿更为明显轻小儿应用异丙酚时心率降低较年长儿更为明显。静脉全麻静脉全麻维持持l理想的阿片类药应可以快速滴定理想的阿片类药应可以快速滴定,能够有效防止伤能够有效防止伤害性刺激的不良反应害性刺激的不良反应,需要较小的补充剂量需要较小的补充剂量,对心血对心血管功能无抑制管功能无抑制,允许在一定时间内恢复满意的自主允许在一定时间内恢复满意的自主呼吸呼吸,并具有一定的、无明显副作用的术后残余镇并具有一定的、无明显副作用的术后残余镇痛作用。痛作用。静脉全麻静脉全麻维持持l芬太尼芬太尼：是小儿麻醉常用的麻醉性镇痛药。芬太尼是小儿麻醉常用的麻醉性镇痛药。芬太尼的主要优点是起效快，心血管反应小。但麻醉所需的主要优点是起效快，心血管反应小。但麻醉所需的剂量个体差异很大，而且对于耳鼻喉科的一些短的剂量个体差异很大，而且对于耳鼻喉科的一些短小手术的麻醉，应用时要注意其剂量。小手术的麻醉，应用时要注意其剂量。大剂量反复大剂量反复应用或以较快速度输注芬太尼应用或以较快速度输注芬太尼,可能产生明显的自可能产生明显的自主呼吸抑制。主呼吸抑制。静脉全麻静脉全麻维持持l瑞芬太尼瑞芬太尼：其主要优点是半衰期极短。其效应室其主要优点是半衰期极短。其效应室(对呼对呼吸系统的作用吸系统的作用)浓度下降浓度下降50%的时间约为的时间约为4分钟。因瑞分钟。因瑞芬太尼经血浆和组织非特异性酯酶降解芬太尼经血浆和组织非特异性酯酶降解,所以肝肾功能所以肝肾功能的成熟情况并不重要。由于瑞芬太尼作用持续时间很的成熟情况并不重要。由于瑞芬太尼作用持续时间很短；麻醉后苏醒迅速无不适，且无术后呼吸抑制；应短；麻醉后苏醒迅速无不适，且无术后呼吸抑制；应用瑞芬太尼后很少需要药物拮抗；目前已成为我科用用瑞芬太尼后很少需要药物拮抗；目前已成为我科用于麻醉维持的常用镇痛药。一般而言于麻醉维持的常用镇痛药。一般而言,瑞芬太尼的起始瑞芬太尼的起始剂量为剂量为0.1-1.0g/kg，随后维持速度为，随后维持速度为0.1-0.2g/kg min。麻醉苏醒期并发症麻醉苏醒期并发症接近接近30%，这与小儿本身的解剖生这与小儿本身的解剖生理特点有关理特点有关。小儿呼吸道黏膜组织娇嫩小儿呼吸道黏膜组织娇嫩，扁桃体和腺样体手术部位扁桃体和腺样体手术部位深、视野小深、视野小,手术部位又与气道相关手术部位又与气道相关，容易发生出血、上容易发生出血、上呼吸道狭窄、误吸、喉痉挛、缺氧等呼吸道狭窄、误吸、喉痉挛、缺氧等。咽喉部是迷走神经敏感区域咽喉部是迷走神经敏感区域,应激反应较其应激反应较其它它部位手部位手术更为强烈术更为强烈,常常靠增加麻醉药用量来满足手术要求常常靠增加麻醉药用量来满足手术要求，从从而增加了麻醉苏醒期并发症发生而增加了麻醉苏醒期并发症发生。麻醉有关的并麻醉有关的并发症症1 喉喉痉挛 喉痉挛是指喉部肌肉反射性痉挛收缩使声喉痉挛是指喉部肌肉反射性痉挛收缩使声带内收带内收，声门部分或完全关闭而导致患者出现声门部分或完全关闭而导致患者出现不同程度的呼吸困难甚至完全性的呼吸道梗阻不同程度的呼吸困难甚至完全性的呼吸道梗阻，是麻醉苏醒期严重的并发症是麻醉苏醒期严重的并发症。刺激一些解剖部位（鼻粘膜刺激一些解剖部位（鼻粘膜、软腭软腭、咽咽、会厌会厌、喉喉、气管支气管树气管支气管树、肺组织肺组织、膈肌和腹膈肌和腹膜）可诱发喉痉挛。膜）可诱发喉痉挛。麻醉后小儿出现喉痉挛的原因：麻醉后小儿出现喉痉挛的原因：声门周围的血液或分泌物刺激喉粘膜声门周围的血液或分泌物刺激喉粘膜 浅麻醉下吸引、拔管等操作浅麻醉下吸引、拔管等操作刺激喉部刺激喉部 近期上近期上呼吸道感染史呼吸道感染史和慢性被动吸烟史是喉和慢性被动吸烟史是喉痉挛发生的危险因素。痉挛发生的危险因素。对于术前存在呼吸道感染者对于术前存在呼吸道感染者，有人提出，有人提出宜在宜在较深麻醉下吸痰、较深麻醉下吸痰、拔管拔管；也有人认为宜在患儿；也有人认为宜在患儿完全清醒的状态下拔管。完全清醒的状态下拔管。喉痉挛喉痉挛临床临床表现表现：部分或全部上气道的阻塞：部分或全部上气道的阻塞 （1）气道部分阻塞：在吸气时出现高调喉鸣音，经正压通气气道部分阻塞：在吸气时出现高调喉鸣音，经正压通气可以将一定量的气体送入气道，多数可以缓解低氧血症，并可可以将一定量的气体送入气道，多数可以缓解低氧血症，并可通过麻醉气体加深麻醉缓解喉痉挛，还可以托起下颌，使部分通过麻醉气体加深麻醉缓解喉痉挛，还可以托起下颌，使部分阻塞的气道开放。阻塞的气道开放。如果没有缺氧，对保守治疗无效的部分喉痉挛可以给予非如果没有缺氧，对保守治疗无效的部分喉痉挛可以给予非去极化肌松剂或丙泊酚去极化肌松剂或丙泊酚（12mg/kg）；）；如果有缺氧，应该立即进行气管插管，静脉注射琥珀胆碱，如果有缺氧，应该立即进行气管插管，静脉注射琥珀胆碱，无静脉通路可以肌肉注射无静脉通路可以肌肉注射4mg/kg琥珀胆碱。琥珀胆碱。（2）上呼吸道完全阻塞的喉痉挛可迅速导致低氧血症，上呼吸道完全阻塞的喉痉挛可迅速导致低氧血症，正压加压通气无效。已有研究发现正压通气时使喉结构收正压加压通气无效。已有研究发现正压通气时使喉结构收缩而不能使喉痉挛缓解，相反可引起胃膨胀，因此应当毫缩而不能使喉痉挛缓解，相反可引起胃膨胀，因此应当毫不犹豫进行气管插管或注射琥珀胆碱。不犹豫进行气管插管或注射琥珀胆碱。低氧血症是缓解喉痉挛的一个有力刺激，但决不能不低氧血症是缓解喉痉挛的一个有力刺激，但决不能不通过药物而依靠低氧血症来缓解喉痉挛，因为低氧血症可通过药物而依靠低氧血症来缓解喉痉挛，因为低氧血症可导致负压性肺水肿和心搏骤停。导致负压性肺水肿和心搏骤停。此外，有报道称此外，有报道称静脉注射纳络酮获得满意的静脉注射纳络酮获得满意的疗效疗效。纳络酮系阿片类药物拮抗剂纳络酮系阿片类药物拮抗剂 ,通过与阿片通过与阿片类药物竞争类药物竞争受体而起作用受体而起作用。其解除喉痉挛的机其解除喉痉挛的机制不详制不详，可能通过拮抗芬太尼作用增加呼吸可能通过拮抗芬太尼作用增加呼吸，疼疼痛时儿茶酚胺水平增加痛时儿茶酚胺水平增加，迷走神经相对较弱迷走神经相对较弱，从从而缓解喉痉挛而缓解喉痉挛。l上述病例患儿在拔管期突然出现喉痉挛上述病例患儿在拔管期突然出现喉痉挛,分析其原因分析其原因:l1、上呼吸道感染病史上呼吸道感染病史:儿童上呼吸道感染是对麻醉的儿童上呼吸道感染是对麻醉的挑战挑战,是麻醉医师的主要顾虑之一。上呼吸道感染的儿是麻醉医师的主要顾虑之一。上呼吸道感染的儿童气道易激惹并增加喉痉挛、气道痉挛、插管后哮鸣、童气道易激惹并增加喉痉挛、气道痉挛、插管后哮鸣、肺不张、肺炎及呕吐的发生率。由于气道高反应性一般肺不张、肺炎及呕吐的发生率。由于气道高反应性一般持续持续6周，因此手术常常需要推迟周，因此手术常常需要推迟6周才可避免气道并发周才可避免气道并发症。该患儿近期有咳嗽、咳痰病史，听诊双肺呼吸音粗，症。该患儿近期有咳嗽、咳痰病史，听诊双肺呼吸音粗，如考虑其上呼吸道感染的情况应推迟手术。如考虑其上呼吸道感染的情况应推迟手术。l2、芬太尼的应用、芬太尼的应用:该患儿在麻醉诱导和维持过程中分别给该患儿在麻醉诱导和维持过程中分别给予静注芬太尼予静注芬太尼10g和和20g，由于，由于大剂量反复应用输注芬太大剂量反复应用输注芬太尼尼,可能产生明显的自主呼吸抑制。所以手术结束时要待可能产生明显的自主呼吸抑制。所以手术结束时要待芬太尼完全代谢、患儿的自主呼吸完全恢复后拔管气管导芬太尼完全代谢、患儿的自主呼吸完全恢复后拔管气管导管管,切勿过早地拔管。本例患儿在手术结束切勿过早地拔管。本例患儿在手术结束40min40min后给予后给予阿阿片类药物拮抗剂纳络酮可能通过拮抗芬太尼作用增加呼吸片类药物拮抗剂纳络酮可能通过拮抗芬太尼作用增加呼吸。影响因素：影响因素：小儿肺组织中含有弹性纤维小儿肺组织中含有弹性纤维，在较低的气道压时在较低的气道压时，即可使即可使气道闭合气道闭合，使肺内分流增加。使肺内分流增加。由由小儿肋骨骨架的形状所决定小儿肋骨骨架的形状所决定，做功必须有赖于肺增强潮做功必须有赖于肺增强潮气呼吸气呼吸。在睡眠或全麻苏醒期在睡眠或全麻苏醒期，幼儿的肋骨骨架很少能代幼儿的肋骨骨架很少能代偿呼吸负荷偿呼吸负荷。麻醉药、肌松药的残余作用降低了肺的有效通气量麻醉药、肌松药的残余作用降低了肺的有效通气量。气道内分泌物引起低氧血症。气道内分泌物引起低氧血症。2 低氧血症低氧血症 麻醉药、麻醉药、肌松药的残余作用以及气道内分泌物是小儿肌松药的残余作用以及气道内分泌物是小儿扁桃体腺样体手术麻醉苏醒期低氧血症主要原因扁桃体腺样体手术麻醉苏醒期低氧血症主要原因。因此对拔管前仍有肌松药残余作用者进行拮抗因此对拔管前仍有肌松药残余作用者进行拮抗，同时同时彻底清理气道内分泌物十分必要。彻底清理气道内分泌物十分必要。3 舌根后舌根后坠 小儿扁桃体腺样体手术麻醉苏醒期上呼吸道梗阻小儿扁桃体腺样体手术麻醉苏醒期上呼吸道梗阻的的最常见原因最常见原因，可造成患儿缺氧和二氧化碳蓄积。可造成患儿缺氧和二氧化碳蓄积。原因：原因：部分手术患儿本身就存在下颌松弛部分手术患儿本身就存在下颌松弛 因麻醉药、肌松药的残余作用因麻醉药、肌松药的残余作用 二者同时存在二者同时存在 措施：措施：让其侧卧位让其侧卧位，头轻度后仰头轻度后仰，消除引起舌根消除引起舌根后坠的原后坠的原因。若因。若三凹征仍明显三凹征仍明显，可置口咽通气可置口咽通气道或鼻咽通气道道或鼻咽通气道，直到患儿完全清醒。直到患儿完全清醒。4 术后躁后躁动 手术所致的咽部不适、疼痛、悬雍垂水肿手术所致的咽部不适、疼痛、悬雍垂水肿。麻醉苏醒不彻底麻醉苏醒不彻底，如静脉麻醉药代谢不完全，吸，如静脉麻醉药代谢不完全，吸入麻醉药排出不彻底。入麻醉药排出不彻底。曲马多可减少其躁动的发生曲马多可减少其躁动的发生，但仍有部分患但仍有部分患儿在麻醉苏醒期间发生躁动儿在麻醉苏醒期间发生躁动，静脉注射丙泊酚可静脉注射丙泊酚可使患儿安静使患儿安静。反反思思1 术前会诊，详细并准确评估麻醉风险，尤术前会诊，详细并准确评估麻醉风险，尤其是气道情况。其是气道情况。2 掌握小儿生理及药代动力学特点，选用适掌握小儿生理及药代动力学特点，选用适合的药物。合的药物。3 备齐抢救药品，吸引器具，口咽通气道，备齐抢救药品，吸引器具，口咽通气道，随手取用。随手取用。总结 预防或减少麻醉苏醒期并发症预防或减少麻醉苏醒期并发症的的发生发生是是小儿扁桃体腺样体手术小儿扁桃体腺样体手术麻醉的关键麻醉的关键。1 术前彻底控制感染术前彻底控制感染 2 术中精细操作术中精细操作 3 气管导管拔出时机的恰当选择气管导管拔出时机的恰当选择