小儿耳鼻喉科麻醉的病例讨论.ppt
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1、 小儿耳鼻喉手小儿耳鼻喉手术的麻醉的麻醉 腺腺样体肥大、慢性扁桃体炎是小儿常体肥大、慢性扁桃体炎是小儿常见病,因腺病,因腺样体肥大、慢性扁桃体炎可引起小体肥大、慢性扁桃体炎可引起小儿呼吸道感染、中耳炎、儿呼吸道感染、中耳炎、OSAS、低氧血症、低氧血症,甚至气道狭窄影响呼吸,常需行腺甚至气道狭窄影响呼吸,常需行腺样体刮除体刮除术、扁桃体摘除、扁桃体摘除术。小儿耳鼻喉手小儿耳鼻喉手术的特点的特点 1 患者年龄小、不合作患者年龄小、不合作,需要在全麻下完成需要在全麻下完成。2 手术手术部位深、部位深、视野小、视野小、组织娇嫩组织娇嫩,同时又是迷走神同时又是迷走神经敏感区域经敏感区域,易发生误吸或喉
2、水肿易发生误吸或喉水肿。3 手术直接刺激敏感的咽喉部手术直接刺激敏感的咽喉部,术中应激反应强烈。术中应激反应强烈。4 术者和麻醉医生共享同一气道术者和麻醉医生共享同一气道,手术操作和疾病本手术操作和疾病本身常可影响气道通畅。身常可影响气道通畅。小儿小儿耳鼻喉耳鼻喉手手术理想的麻醉理想的麻醉 1 简单易实施简单易实施 2 保护气道,无误吸危险保护气道,无误吸危险 3 确保氧供和二氧化碳清除确保氧供和二氧化碳清除 4 诱导平稳、麻醉过程稳定诱导平稳、麻醉过程稳定 5 提供清晰、静止的视野,减少分泌物提供清晰、静止的视野,减少分泌物 6 不限制手术操作时间不限制手术操作时间 7 苏醒快速平稳,无呛咳
3、、屏气或喉痉挛苏醒快速平稳,无呛咳、屏气或喉痉挛 8 苏醒后无痛、无烦躁苏醒后无痛、无烦躁 一般情况及病情一般情况及病情简介介 患儿,男,患儿,男,3岁,岁,10kg,近半年,睡眠打鼾,经常咽痛发,近半年,睡眠打鼾,经常咽痛发热,为求诊治入院。近期偶有咳嗽咳痰,无发热,自服化痰热,为求诊治入院。近期偶有咳嗽咳痰,无发热,自服化痰止咳糖浆,血常规检查:白细胞止咳糖浆,血常规检查:白细胞11109/L。术晨再检血常规:。术晨再检血常规:白细胞白细胞9109/L,余未见异常。肺部听诊:双肺呼吸音粗。诱,余未见异常。肺部听诊:双肺呼吸音粗。诱导前与患儿家属及术者沟通,告知术中可能出现的麻醉危险,导前与
4、患儿家属及术者沟通,告知术中可能出现的麻醉危险,家属表示愿意承担一切风险,经三方同意后实施全麻。家属表示愿意承担一切风险,经三方同意后实施全麻。术前诊断术前诊断 分泌性中耳炎分泌性中耳炎 慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎 腺样体肥大腺样体肥大 拟行手术拟行手术 双侧鼓膜切开术双侧鼓膜切开术 鼻内镜下扁桃体、腺样体切除术鼻内镜下扁桃体、腺样体切除术麻醉麻醉诱导 静脉注射氯胺酮静脉注射氯胺酮15mg,长托宁,长托宁0.1mg,待患儿,待患儿入睡送入手术间。面罩吸氧,心电监护,入睡送入手术间。面罩吸氧,心电监护,HR122次次/分,分,SpO299%。静注芬太尼静注芬太尼10ug,顺式阿曲库胺,顺式阿曲库胺
5、1mg,丙泊酚,丙泊酚20mg,地塞米松,地塞米松1mg,两分钟后插入,两分钟后插入4.0号气管导管,号气管导管,深度为深度为14cm,固定于下唇中央。诱导过程平稳,患,固定于下唇中央。诱导过程平稳,患儿无呛咳及体动。儿无呛咳及体动。麻醉麻醉维持持 丙泊酚丙泊酚68mg/kgh,瑞芬太尼,瑞芬太尼1020ug/kgh持持续静脉输注。心率维持在续静脉输注。心率维持在100120次次/分。潮气量分。潮气量100ml,呼吸频率,呼吸频率25次次/分,维持分,维持PetCO22830mmHg。术中。术中追加一次芬太尼追加一次芬太尼20ug。手术结束前。手术结束前5min停药。停药。手术过程顺利,患儿生
6、命体征平稳,手术历时手术过程顺利,患儿生命体征平稳,手术历时1小小时时10分。分。麻醉恢复麻醉恢复 术毕即刻吸引气管,有极少量分泌物。吸引口腔,有术毕即刻吸引气管,有极少量分泌物。吸引口腔,有少量分泌物,无活动性出血。排空气管插管套囊,手控呼少量分泌物,无活动性出血。排空气管插管套囊,手控呼吸未见漏气。吸未见漏气。术毕术毕10min再次吸引口腔,患儿呛咳,稍后平复,片再次吸引口腔,患儿呛咳,稍后平复,片刻血氧饱和度急速下降,手控通气,阻力大,胸廓无起伏,刻血氧饱和度急速下降,手控通气,阻力大,胸廓无起伏,血氧降至血氧降至20%以下,心率下降,给予阿托品以下,心率下降,给予阿托品0.5mg静注,
7、静注,拔除气管导管,快速手控给氧,血氧回升至拔除气管导管,快速手控给氧,血氧回升至96%,心率,心率160次次/分。分。持续手控通气约十分钟,患儿偶有呼吸动作,给予新持续手控通气约十分钟,患儿偶有呼吸动作,给予新斯的明斯的明0.4mg,阿托品,阿托品0.2mg,地塞米松,地塞米松5mg,手控辅助通,手控辅助通气的过程中,再次出现血氧下降,气道阻力大的情况,给气的过程中,再次出现血氧下降,气道阻力大的情况,给予琥珀胆碱予琥珀胆碱20mg,正压通气,血氧饱和度上升。,正压通气,血氧饱和度上升。患儿自主呼吸逐渐恢复,频率慢,吸气费力,三凹征患儿自主呼吸逐渐恢复,频率慢,吸气费力,三凹征明显,可闻及吸
8、气性喉鸣音。明显,可闻及吸气性喉鸣音。自主呼吸恢复的过程持续了自主呼吸恢复的过程持续了40min,在此期间血氧饱,在此期间血氧饱和度间断性下降,适时给予面罩加压通气给氧,在吸入纯和度间断性下降,适时给予面罩加压通气给氧,在吸入纯氧情况下,血氧饱和度维持在氧情况下,血氧饱和度维持在93%左右。左右。分析其原因如下分析其原因如下:l喉痉挛喉痉挛l上呼吸道感染导致分泌物增多上呼吸道感染导致分泌物增多l麻醉药物的应用麻醉药物的应用l其他原因其他原因如何如何进一步一步处理理?整个过程中患儿未清醒,术毕整个过程中患儿未清醒,术毕40min,给予纳络酮,给予纳络酮0.1mg,5min后患儿哭闹,肢体活动有力
9、,呼吸频率加快,后患儿哭闹,肢体活动有力,呼吸频率加快,吸空气血氧饱和度可维持在吸空气血氧饱和度可维持在95%,送入麻醉苏醒室。继续,送入麻醉苏醒室。继续观察半小时,患儿生命体征平稳,安静入睡,呼之睁眼,观察半小时,患儿生命体征平稳,安静入睡,呼之睁眼,送回病房。送回病房。术后第二日随访,患儿良好,未见并发症。术后第二日随访,患儿良好,未见并发症。小儿全麻小儿全麻诱导l麻醉诱导方法的选择取决于许多因素麻醉诱导方法的选择取决于许多因素:患者的病情、手术过程、患者的病情、手术过程、患儿的紧张程度、配合程度和交流能力等。患儿的紧张程度、配合程度和交流能力等。l吸入麻醉诱导吸入麻醉诱导常常能避免诱导期
10、的哭闹。但诱导期是最危险常常能避免诱导期的哭闹。但诱导期是最危险的阶段,因为非常容易错误判断麻醉深度,抑制心肌。一旦的阶段,因为非常容易错误判断麻醉深度,抑制心肌。一旦诱导完成,应迅速降低吸入浓度,并立即建立静脉通路。在诱导完成,应迅速降低吸入浓度,并立即建立静脉通路。在无静脉通道的情况下加深麻醉是危险的。无静脉通道的情况下加深麻醉是危险的。l静脉诱导静脉诱导是最可靠和迅速的诱导方法是最可靠和迅速的诱导方法,主要缺点是建立静脉通主要缺点是建立静脉通道可能非常痛苦并让小儿产生恐惧。全凭静脉诱导是我科常道可能非常痛苦并让小儿产生恐惧。全凭静脉诱导是我科常用小儿全麻诱导的方法。用小儿全麻诱导的方法。
11、静脉全麻快速静脉全麻快速诱导药名药名常用量常用量(mg/kg)氯胺酮1-2咪唑安定0.1-0.4异丙酚3.0-5.0琥珀胆碱1-2顺式阿曲库铵0.1-0.15芬太尼1-2g/kgl肌注药物诱导:适用于不能合肌注药物诱导:适用于不能合作者。常用药物为氯胺酮作者。常用药物为氯胺酮5-8mg/kg,或咪唑安定,或咪唑安定0.2-0.5mg/kg,待患儿神志消失后开,待患儿神志消失后开放静脉。放静脉。l 目前小儿耳鼻喉科理想的麻醉状目前小儿耳鼻喉科理想的麻醉状态是是镇痛、痛、镇静以及肌松在保持静以及肌松在保持稳态情况下消除自主神情况下消除自主神经反反射。阿片射。阿片类药能减能减轻术前疼痛和焦前疼痛和焦
12、虑,降低体神,降低体神经和自主神和自主神经对气道操作气道操作时的的应激反激反应,提高血,提高血流流动力学力学稳定性,与丙泊酚及其他定性,与丙泊酚及其他镇静催眠静催眠药产生生协同作用,减同作用,减轻或消除或消除对快速快速诱导插管及其他插管及其他伤害性刺激的反害性刺激的反应。静脉全麻静脉全麻维持持l异丙酚:是一种新型快速短效静脉全麻药,其临床特点是异丙酚:是一种新型快速短效静脉全麻药,其临床特点是起效快、持续时间短。在小儿病人的体内过程类似于成人,起效快、持续时间短。在小儿病人的体内过程类似于成人,符合三室模型,主要通过生物转化成葡萄糖醛酸结合物快符合三室模型,主要通过生物转化成葡萄糖醛酸结合物快
13、速排泄。速排泄。l以往异丙酚只应用于以往异丙酚只应用于3岁以上的小儿,目前应用范围已推岁以上的小儿,目前应用范围已推广至婴儿和新生儿,是门诊手术的理想麻醉药。最近研究广至婴儿和新生儿,是门诊手术的理想麻醉药。最近研究指出:丙泊酚可用于指出:丙泊酚可用于3岁以下的小儿维持量为岁以下的小儿维持量为0.10.2mg/kg min,并根据需要调节。如与其它全麻药合,并根据需要调节。如与其它全麻药合用,可出现循环抑制,应减少用量。用,可出现循环抑制,应减少用量。l在儿童,用异丙酚诱导能使心率降低在儿童,用异丙酚诱导能使心率降低10%20%,而且年,而且年轻小儿应用异丙酚时心率降低较年长儿更为明显轻小儿应
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