中医内科学——痰饮(新教材).ppt
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1、 痰痰 饮饮学习目的与要求学习目的与要求本篇学习的重点是:痰饮的概念、病因、病位、病本篇学习的重点是:痰饮的概念、病因、病位、病性、病机关键、病机转化规律、辨证要点、治疗原性、病机关键、病机转化规律、辨证要点、治疗原则。则。要求:要求:1掌握痰饮的概念、病性、分类,以及各证候之主掌握痰饮的概念、病性、分类,以及各证候之主症、治法和方药。症、治法和方药。2熟悉饮证的诊断、辨证要点、治疗原则。熟悉饮证的诊断、辨证要点、治疗原则。3了解饮证的西医学范畴、相关检查、鉴别诊断、了解饮证的西医学范畴、相关检查、鉴别诊断、转归预后和临证要点。转归预后和临证要点。概概 述述 (一)概念(一)概念 痰饮是指三焦
2、气化失常,水液在体内运化输布失常,停痰饮是指三焦气化失常,水液在体内运化输布失常,停积于某些部位的一类病证。积于某些部位的一类病证。痰,古通痰,古通“淡淡”,是指水一类的可以,是指水一类的可以“淡荡流动淡荡流动”的物的物质。饮也是指水液,作为致病因素,则是指病理性质的液体。质。饮也是指水液,作为致病因素,则是指病理性质的液体。为此,古代所称的为此,古代所称的“淡饮淡饮”、“流饮流饮”,实均指痰饮而言。,实均指痰饮而言。概概 述述(二)源流(二)源流内难经的认识内难经的认识内经内经无无“痰痰”之证,而有之证,而有“饮饮”、“饮积饮积”之说。如之说。如素问素问经脉别论经脉别论曰:曰:“饮人于胃,游
3、溢精气,上输于脾,脾饮人于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。行。”论述了正常的水液代谢。论述了正常的水液代谢。伤寒杂病论伤寒杂病论的论述的论述 汉汉张仲景张仲景金匮要略金匮要略始有始有“痰饮痰饮”名称,并立专篇加以论名称,并立专篇加以论述,有广义、狭义之分。广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支述,有广义、狭义之分。广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类,是诸饮的总称。其中狭义的痰饮,则是指饮停胃肠之饮四类,是诸饮的总称。其中狭义的痰饮,则是指饮停胃肠之证。该篇提出证。该篇提出“用温药和之用温药和
4、之”的治疗原则,至今仍为临床遵循。的治疗原则,至今仍为临床遵循。概概 述述隋唐至金元各家隋唐至金元各家 随唐及金元各家有痰证、饮证之分,逐渐发展了痰的病理随唐及金元各家有痰证、饮证之分,逐渐发展了痰的病理学说,提出学说,提出“百病兼痰百病兼痰”的论点,对临床实践有十分重要的的论点,对临床实践有十分重要的指导价值。指导价值。孙孙思思邈邈千千金金方方痰痰饮饮第第六六有有五五饮饮之之说说:“夫夫五五饮饮者者,由由饮饮酒酒后后及及伤伤寒寒饮饮冷冷水水过过多多所所致致。”立立论论悉悉本本仲仲景景,而而治治法法方方药药则则颇颇有有发发明明,如如治治胸胸中中痰痰游游,用用吐吐法法以以祛祛其其邪邪;治治“游游
5、饮饮停停结结,满满闷闷目目暗暗”,用用中中军军侯侯黑黑丸丸(芫芫花花、巴巴豆豆、杏杏仁仁、桂桂心心、桔梗桔梗)以温下。以温下。概概 述述 严用和提出严用和提出“气滞气滞”可以生痰饮。如可以生痰饮。如济生方济生方痰饮论治痰饮论治中说:中说:“人之气道,贵乎顺,顺则津液流通,决无痰饮之患,人之气道,贵乎顺,顺则津液流通,决无痰饮之患,调摄失宜,气道闭塞,水饮停膈。调摄失宜,气道闭塞,水饮停膈。”从气与水的关系来论述本从气与水的关系来论述本病的病机,明确阐明了气滞津凝则生痰饮,甚为精辟。病的病机,明确阐明了气滞津凝则生痰饮,甚为精辟。杨仁斋所著杨仁斋所著仁斋直指方仁斋直指方首先将饮与痰的概念作了明确
6、的首先将饮与痰的概念作了明确的区分,提出饮清稀而痰稠浊。清代叶天士总结前人治疗痰饮病区分,提出饮清稀而痰稠浊。清代叶天士总结前人治疗痰饮病的经验,重视脾、肾,提出了的经验,重视脾、肾,提出了“外饮治脾,内饮治肾外饮治脾,内饮治肾”的大法。的大法。概概 述述 (三)范围(三)范围 四饮的临床表现多端,与西医学中的慢性支气四饮的临床表现多端,与西医学中的慢性支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎、慢性胃炎、心管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎、慢性胃炎、心力衰竭、肾炎水肿等均有较密切联系。本节讨论以力衰竭、肾炎水肿等均有较密切联系。本节讨论以金匮要略金匮要略痰饮病内容为主痰饮病内容为主。病因病机病因病机
7、经典论述:经典论述:“饮人于胃,游溢精气,上输于牌,脾气散精,上归于肺,饮人于胃,游溢精气,上输于牌,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”素问素问经脉经脉别论别论 “三焦者,决渎之官,水道出焉。三焦者,决渎之官,水道出焉。”素问素问灵兰秘典沦灵兰秘典沦 “痰饮者,肺肾之病也,而源于土湿。肺肾为痰饮之标,脾痰饮者,肺肾之病也,而源于土湿。肺肾为痰饮之标,脾胃为痰饮之本。盖肺主藏气,肺气清降则化水;肾主藏水,水胃为痰饮之本。盖肺主藏气,肺气清降则化水;肾主藏水,水温升则化气;阳衰土湿则肺气壅滞不能化水;肾气凝瘀不能化温升则化气;阳衰
8、土湿则肺气壅滞不能化水;肾气凝瘀不能化气,气不化水则郁蒸于上而为痰,水不化气则停聚于下而为饮。气,气不化水则郁蒸于上而为痰,水不化气则停聚于下而为饮。”四圣心源四圣心源痰饮痰饮病因病机病因病机 一、病因一、病因 寒湿侵渍寒湿侵渍中阳受困中阳受困饮食不节饮食不节伤及脾阳伤及脾阳 劳欲久病劳欲久病脾肾阳虚脾肾阳虚 肺不布津肺不布津脾失健运脾失健运肾失蒸化肾失蒸化水液停聚不化水液停聚不化病因病机病因病机二、病机二、病机1、三焦气化失宣三焦气化失宣是形成痰饮的主要病机。是形成痰饮的主要病机。三焦失通失宣,阳虚水液不运,必致水饮停积为患。三焦失通失宣,阳虚水液不运,必致水饮停积为患。2、肺、脾、肾功能失
9、调,水液代谢失司是痰饮形成的基础。、肺、脾、肾功能失调,水液代谢失司是痰饮形成的基础。三脏之中,脾运失司,首当其冲。三脏之中,脾运失司,首当其冲。中阳素虚,脏气不足中阳素虚,脏气不足,实实是发病的内在病理基础。是发病的内在病理基础。本病的病理性质,则总属阳虚阴盛,输化失调,因虚致实,本病的病理性质,则总属阳虚阴盛,输化失调,因虚致实,水饮停积为患。水饮停积为患。饮邪具有流动之性,饮留胃肠,则为饮邪具有流动之性,饮留胃肠,则为痰饮痰饮;饮流胁下,则为饮流胁下,则为悬饮悬饮;饮流肢体,则为饮流肢体,则为溢饮;溢饮;聚于胸肺,则为聚于胸肺,则为支饮。支饮。诊断诊断 一、诊断依据一、诊断依据应根据四饮
10、的不同临床特征确定诊断。应根据四饮的不同临床特征确定诊断。1痰饮痰饮 心下满闷,呕吐清水痰涎,胃肠沥沥有声,形体昔肥今瘦,属心下满闷,呕吐清水痰涎,胃肠沥沥有声,形体昔肥今瘦,属饮停胃肠。饮停胃肠。2悬饮悬饮 胸胁饱满,咳唾引痛,喘促不能平卧,或有肺痨病史,属饮流胸胁饱满,咳唾引痛,喘促不能平卧,或有肺痨病史,属饮流胁下。胁下。3溢饮溢饮 身体疼痛而沉重,甚则肢体浮肿,当汗出而不汗出,或伴咳喘,身体疼痛而沉重,甚则肢体浮肿,当汗出而不汗出,或伴咳喘,属饮溢肢体。属饮溢肢体。4支饮支饮 咳逆倚息,短气不得平卧,其形如肿,属饮邪支撑胸肺。咳逆倚息,短气不得平卧,其形如肿,属饮邪支撑胸肺。诊断诊断金
11、匮要略金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治痰饮咳嗽病脉证并治:问日:夫饮有四,何谓也?师日:有痰饮,有悬饮,有溢饮,问日:夫饮有四,何谓也?师日:有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。问日:四饮何以为异?师日:其人素盛今瘦,水走肠间,有支饮。问日:四饮何以为异?师日:其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮。饮后水流胁下,咳唾引痛谓之悬饮。饮水沥沥有声,谓之痰饮。饮后水流胁下,咳唾引痛谓之悬饮。饮水流行归于四肢,当汗出而不汗出,身体痛重,谓之溢饮。咳逆倚流行归于四肢,当汗出而不汗出,身体痛重,谓之溢饮。咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。诊断诊断 二、相关检查二、相
12、关检查 四饮所涉及的疾病颇多,临证应注意结合有关检查。如胸四饮所涉及的疾病颇多,临证应注意结合有关检查。如胸部部X线及线及B超探查表明有胸腔积液,超探查表明有胸腔积液,胃镜检查胃黏膜有炎症、充血、糜烂,或有腺体萎缩,幽胃镜检查胃黏膜有炎症、充血、糜烂,或有腺体萎缩,幽门螺旋杆菌阳性,有助于慢性胃炎的诊断。门螺旋杆菌阳性,有助于慢性胃炎的诊断。肺毛细血管楔嵌压肺毛细血管楔嵌压(PCWP)增高,或颈静脉压增高,有助增高,或颈静脉压增高,有助于左心衰或右心衰的诊断。于左心衰或右心衰的诊断。尿常规检查有血尿、蛋白尿,尿沉渣发现有多量红细胞、尿常规检查有血尿、蛋白尿,尿沉渣发现有多量红细胞、白细胞、透明
13、管型和颗粒管型,有助于急性肾小球肾炎的诊断。白细胞、透明管型和颗粒管型,有助于急性肾小球肾炎的诊断。鉴别诊断鉴别诊断 1 悬饮与胸痹悬饮与胸痹 两者均有胸痛。但胸痹为胸膺部或心前区闷痛,且可引及左侧两者均有胸痛。但胸痹为胸膺部或心前区闷痛,且可引及左侧肩背或左臂内侧,常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作,肩背或左臂内侧,常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作,历时较短,休息或用药后得以缓解;而悬饮为胸胁胀痛,持续不历时较短,休息或用药后得以缓解;而悬饮为胸胁胀痛,持续不解,多伴咳唾,转侧、呼吸时疼痛加重,肋间饱满,并有咳嗽、解,多伴咳唾,转侧、呼吸时疼痛加重,肋间饱满,并有咳嗽、咯痰等肺
14、系证候。咯痰等肺系证候。2溢饮与风水证溢饮与风水证 水肿之风水相搏证,可分为表实、表虚两个类型。表实者,水水肿之风水相搏证,可分为表实、表虚两个类型。表实者,水肿而无汗,身体疼重,与水泛肌表之溢饮基本相同。如见肢体浮肿而无汗,身体疼重,与水泛肌表之溢饮基本相同。如见肢体浮肿而汗出恶风,则属表虚,与溢饮有异。肿而汗出恶风,则属表虚,与溢饮有异。诊查要点诊查要点 3支饮、伏饮与肺胀、喘证、哮病支饮、伏饮与肺胀、喘证、哮病 上述病证均有咳逆上气,喘满,咳痰等表现。但肺胀是肺系上述病证均有咳逆上气,喘满,咳痰等表现。但肺胀是肺系多种慢性疾患日久积渐而成;喘证是多种急慢性疾病的重要主症;多种慢性疾患日久
15、积渐而成;喘证是多种急慢性疾病的重要主症;哮病是呈反复发作的一个独立疾病;支饮是痰饮的一个类型,因哮病是呈反复发作的一个独立疾病;支饮是痰饮的一个类型,因饮邪支撑胸肺而致;饮邪支撑胸肺而致;所谓伏饮,是指伏而时发的饮证。其发生、发展、转归均有所谓伏饮,是指伏而时发的饮证。其发生、发展、转归均有不同,但其间亦有一定联系。如肺胀在急性发病阶段,可以表现不同,但其间亦有一定联系。如肺胀在急性发病阶段,可以表现支饮证候;喘证的肺寒、痰饮两证,又常具支饮特点;哮病又属支饮证候;喘证的肺寒、痰饮两证,又常具支饮特点;哮病又属于伏饮范围。于伏饮范围。辨证论治辨证论治 一、辨证要点一、辨证要点 1辨虚实标本的
16、主次辨虚实标本的主次 掌握阳虚阴盛,本虚标实的特点。本虚为阳气不足,标实掌握阳虚阴盛,本虚标实的特点。本虚为阳气不足,标实指水饮留聚。无论病之新久,指水饮留聚。无论病之新久,要根据症状分别二者主次。要根据症状分别二者主次。2辨病邪的兼夹与寒热变化辨病邪的兼夹与寒热变化 痰饮虽为阴邪,寒证居多,但亦有郁久化热者;初起若有痰饮虽为阴邪,寒证居多,但亦有郁久化热者;初起若有寒热见症,为夹表邪;饮积不化,气机升降受阻,常兼气滞。寒热见症,为夹表邪;饮积不化,气机升降受阻,常兼气滞。辨证论治辨证论治二、治疗原则二、治疗原则 痰饮的治疗以温化为原则。痰饮的治疗以温化为原则。金匮要略金匮要略痰饮咳嗽病脉证并
17、痰饮咳嗽病脉证并治治篇提出:篇提出:“病痰饮者,当以温药和之病痰饮者,当以温药和之。”虚实分治虚实分治为辨治痰饮的要领,凡饮邪壅实者,当因势利导以为辨治痰饮的要领,凡饮邪壅实者,当因势利导以祛除饮邪;阳虚饮微者,当以健脾温肾为主,阳气通则饮自化。祛除饮邪;阳虚饮微者,当以健脾温肾为主,阳气通则饮自化。遣方施治则根据表里虚实的不同,采取相应的处理。如:遣方施治则根据表里虚实的不同,采取相应的处理。如:水饮壅盛者,应祛饮以治标;水饮壅盛者,应祛饮以治标;阳微气衰者,宜温阳以治本;阳微气衰者,宜温阳以治本;在表者,当温散发汗;在里者,应温化利水;在表者,当温散发汗;在里者,应温化利水;正虚者补之;邪
18、实者攻之;正虚者补之;邪实者攻之;如属邪实正虚,则当消补兼施;如属邪实正虚,则当消补兼施;饮热相杂者,又当温清并用。饮热相杂者,又当温清并用。辨证论治辨证论治 三、分证论治三、分证论治一、痰饮一、痰饮1.饮停于胃饮停于胃主主 症;心下坚满或疼痛,胃脘部有振水声。症;心下坚满或疼痛,胃脘部有振水声。兼次症;恶心或呕吐,呕吐清水痰涎,口不渴或口渴不欲饮,兼次症;恶心或呕吐,呕吐清水痰涎,口不渴或口渴不欲饮,或饮人即吐,背冷如掌大,或饮人即吐,背冷如掌大,头晕目眩,小便不利,食头晕目眩,小便不利,食 少,身体逐渐消瘦。少,身体逐渐消瘦。舌象:苔白滑;舌象:苔白滑;脉象:脉沉弦或滑。脉象:脉沉弦或滑。
19、治法:和中蠲饮。治法:和中蠲饮。方药:小半夏加茯苓汤。本方和胃降逆,化饮止吐,为治痰饮方药:小半夏加茯苓汤。本方和胃降逆,化饮止吐,为治痰饮 呕吐的基础方。方中半夏、生姜辛开,和胃化饮止呕,呕吐的基础方。方中半夏、生姜辛开,和胃化饮止呕,茯苓健脾利水渗湿。茯苓健脾利水渗湿。辨证论治辨证论治临床应用:临床应用:()饮邪盛者可加桂枝、白术通阳化饮,以祛饮邪。()饮邪盛者可加桂枝、白术通阳化饮,以祛饮邪。()若饮困脾阳,症见纳呆泛酸者,加吴茱萸、川椒()若饮困脾阳,症见纳呆泛酸者,加吴茱萸、川椒以温中散寒化饮;以温中散寒化饮;()心下坚满疼痛甚者,加枳实以行气开结;()心下坚满疼痛甚者,加枳实以行气
20、开结;()小便不利者加车前子、茯苓皮以利水渗湿;()小便不利者加车前子、茯苓皮以利水渗湿;()纳呆食少者加焦三仙、砂仁以和胃消食。()纳呆食少者加焦三仙、砂仁以和胃消食。辨证论治辨证论治2饮邪化热饮邪化热主症:脘腹坚满或灼痛。主症:脘腹坚满或灼痛。兼次证:烦躁,口干口苦,舌燥,大便秘结,小便赤涩。兼次证:烦躁,口干口苦,舌燥,大便秘结,小便赤涩。舌象:舌质红,苔薄黄腻,或黄腻,或偏燥;舌象:舌质红,苔薄黄腻,或黄腻,或偏燥;脉象:脉弦滑而数。脉象:脉弦滑而数。治法:清热逐饮。治法:清热逐饮。方药:甘遂半夏汤方药:甘遂半夏汤方解:本方逐水祛痰,和中除湿,治疗饮热互结胃肠之方解:本方逐水祛痰,和中
21、除湿,治疗饮热互结胃肠之证。方中甘遂、半夏降逆逐饮,白芍、蜂蜜酸甘证。方中甘遂、半夏降逆逐饮,白芍、蜂蜜酸甘和中,以防伤正,并借甘遂、甘草相反之性来增和中,以防伤正,并借甘遂、甘草相反之性来增强其攻逐之力。强其攻逐之力。辨证论治辨证论治临床应用:临床应用:()若饮邪结聚,膀胱气化不利,症见小便量少不利()若饮邪结聚,膀胱气化不利,症见小便量少不利者,加泽泻、车前子、猪苓以温阳化饮利水;者,加泽泻、车前子、猪苓以温阳化饮利水;()饮邪上凌、阻滞清阳,症见头晕目眩者,加泽泻、()饮邪上凌、阻滞清阳,症见头晕目眩者,加泽泻、白术、半夏、生姜以降逆化饮;白术、半夏、生姜以降逆化饮;()纳呆食少者,属脾
22、胃健运失司,水谷不化精微,加()纳呆食少者,属脾胃健运失司,水谷不化精微,加党参、茯苓、干姜以温中健脾;党参、茯苓、干姜以温中健脾;()若见利后少腹续坚满者,加厚朴、木香以理气散()若见利后少腹续坚满者,加厚朴、木香以理气散结。结。辨证论治辨证论治3饮留于肠饮留于肠主症:水走肠间,沥沥有声,腹部坚满或疼痛。主症:水走肠间,沥沥有声,腹部坚满或疼痛。兼次症:脘腹发冷,头晕目眩,或下利清水而利后少腹续坚兼次症:脘腹发冷,头晕目眩,或下利清水而利后少腹续坚满,小便不利,纳呆。满,小便不利,纳呆。舌象:舌质淡,苔白滑或腻;舌象:舌质淡,苔白滑或腻;脉象:脉沉弦或伏。脉象:脉沉弦或伏。治法:攻逐水饮。治
23、法:攻逐水饮。方药:己椒苈黄丸。方药:己椒苈黄丸。方解:本方攻逐水饮,治疗水饮内滞,壅滞不通的实证。方解:本方攻逐水饮,治疗水饮内滞,壅滞不通的实证。方中防己、椒目辛宣苦泄,导水饮从小便而去;葶方中防己、椒目辛宣苦泄,导水饮从小便而去;葶苈子、大黄攻坚决壅,逐热饮从大便而除。苈子、大黄攻坚决壅,逐热饮从大便而除。辨证论治辨证论治二、悬饮二、悬饮 1邪犯胸肺邪犯胸肺主症:寒热往来,身热起伏,咳嗽气急,胸胁疼痛,呼主症:寒热往来,身热起伏,咳嗽气急,胸胁疼痛,呼吸、转侧时疼痛加重。吸、转侧时疼痛加重。兼次症:汗少,或发热不恶寒,有汗而热不解,少痰,心下兼次症:汗少,或发热不恶寒,有汗而热不解,少痰
24、,心下痞硬,干呕、口苦,咽干。痞硬,干呕、口苦,咽干。舌象:舌苔薄白或薄黄;舌象:舌苔薄白或薄黄;脉象:脉弦数。脉象:脉弦数。治法:和解少阳,宣利枢机。治法:和解少阳,宣利枢机。方药:柴枳半夏汤。方药:柴枳半夏汤。方解:本方和解少阳,化痰通络,治疗邪侵少阳,痰热内阻方解:本方和解少阳,化痰通络,治疗邪侵少阳,痰热内阻之证。之证。柴胡、黄芩柴胡、黄芩和解清热,和解清热,半夏、瓜蒌半夏、瓜蒌化痰散结,化痰散结,枳壳、桔枳壳、桔梗、赤芍梗、赤芍理气和络。理气和络。辨证论治辨证论治 临床应用:临床应用:(1)胁肋疼痛加丝瓜络、旋覆花、郁金、桃仁、延胡索通络止痛;)胁肋疼痛加丝瓜络、旋覆花、郁金、桃仁、
25、延胡索通络止痛;(2)心下痞硬、口苦、干呕加黄连以与半夏、瓜蒌相伍以清热化)心下痞硬、口苦、干呕加黄连以与半夏、瓜蒌相伍以清热化痰、开郁散结。痰、开郁散结。(3)热盛汗出、咳嗽气急者,去柴胡,加石膏、桑白皮、杏仁,)热盛汗出、咳嗽气急者,去柴胡,加石膏、桑白皮、杏仁,以清热宣肺化痰。以清热宣肺化痰。(4)痰饮内结,肺气失肃,见咳逆气急,加白芥子、桑白皮;)痰饮内结,肺气失肃,见咳逆气急,加白芥子、桑白皮;(5)若寒热未除,胸胁已见停饮,可参照饮停胸胁证治疗。)若寒热未除,胸胁已见停饮,可参照饮停胸胁证治疗。辨证论治辨证论治2饮停胸胁饮停胸胁主主 症:胸胁胀满疼痛,病侧肋间饱满,甚则偏侧胸部隆起
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