支气管哮喘---.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,潮气量,400600ml,补吸气量,(,吸气储备量,),15002000ml,补呼气量,(,呼气储备量,),9001200ml,残气量,10001500ml,深吸气量,功能残气量,肺活量,肺总量,用力呼气量,(,时间肺活量,),:,-,尽力最大吸气后再尽力尽快呼气,在一定时间所,能呼出的气量,通常以它所占,用力肺活量百分比表示。,第一秒 第二秒 第三秒,83%96%99%,图,5-7,用力肺活量和用力呼气量,A:,正常人,B:,气道狭窄患者,纵坐标的“,0”,等于残气量,A,B,概念,支气管哮喘,(bronchial asthma,简称哮喘,),是由多种细胞,(,如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、,T,淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞成分参与的气道慢性炎症性疾病。,这种慢性炎症导致气道反应性增加，出现广泛多变的,可逆性,气流受限，并出现反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和,/,或清晨发作、加剧，多数可自行缓解或经治疗后缓解。,病因,病因不十分清楚,多基因遗传：患者亲属患病率高于群体患病率。,环境因素：包括某些激发因素如,吸入物：尘螨、花粉,感染：细菌、病毒,食物、药物：鱼、虾、阿司匹林,气候变化、运动、妊娠等,发病机制,一、变态反应：体液免疫及细胞免疫均参与。,根据变应原吸入后哮喘发生的时间，可分为速发型哮喘反应（,IAR,）、迟发型哮喘反应（,LAR,）和双相型哮喘反应（,OAR,）。,二、气道炎症：被认为是哮喘的本质。,三、气道高反应性（,AHR,）：表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一。常有家族倾向，受遗传因素影响。,AHR,为哮喘患者的共同病理生理特征。,四、神经机制：与,-,肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在有,-,肾上腺素能神经的反应性增加。,临床表现,一、症状,发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。,严重者端坐呼吸，干咳或咳痰，甚至发绀。,有一部分哮喘患者哮喘急性发作时，以刺激性干咳为主要表现，无明显的喘息症状，这部分哮喘称为咳嗽变异性哮喘（,cough variant asthma,，,CVA,）,。有些青少年，表现为运动性哮喘。,二、体征,广泛的哮鸣音，呼气音延长。,轻度或非常严重哮喘，哮鸣音可不出现（寂静胸）。,严重哮喘可有心率增快、奇脉、胸腹反常运动、发绀等。,实验室和其他检查,（一）血液检查：嗜酸粒细胞增高,（二）痰液检查：较多嗜酸粒细胞,（三）呼吸功能检查：,1,通气功能检测：发作期呈阻塞性通气功能障碍，呼气流速指标显著下降，,FEV,1,、,FEV,1,/FVC%,、,PEF,、,MMEF,均减少。肺活量指标：用力肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加，残气占肺总量百分比增高。,2,支气管激发试验（,BPT,）：测定气道反应性。只适于,FEV,1,在正常预计值的,70%,以上的患者。吸入激发剂后其通气功能下降、气道阻力增加。如,FEV,1,下降,20%,为阳性。,3,支气管舒张试验（,BDT,）：测定气道气流受阻的可逆性。如,FEV,1,较用药前增加,15%,，且其绝对值增加,200ml,，为阳性。,4 PEF,及其变异率测定：若昼夜（或凌晨与下午）,PEF,变异率,20%,，则符合气道气流受限可逆性改变的特点。,（四）动脉血气分析：哮喘发作时可有,A-aDO,2,增大，严重者可有,PaO,2,降低、,PaCO,2,下降，,PH,上升，表现为呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。,（五）胸部,X,线检查：发作期两肺透亮度增加，如合并呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症浸润阴影。,（六）特异性变应原的检测：,诊断,一、诊断标准,1,、症状：反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动有关。,2,、体征：发作时双肺散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。,3,、上述症状可经治疗后或自行缓解。,4,、除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。,5,、临床表现不典型者的诊断：至少应有下列三项之一：,支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜,PEF,变异率,20%,。,符合,14,条或,4,、,5,条者，可诊断支气管哮喘。,二、支气管哮喘的分期及病情严重程度分级：,1,急性发作期：气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征。其程度轻重不一，病情严重度分级见表,1,。,2,慢性持续期：即使无急性发作，但在长时间内仍有不同频度和,/,或不同程度地出现症状。治疗前根据其临床表现及肺功能将该期分为四级,见表,2.,当患者已处于规范化分级治疗，其病情严重程度分级则应根据当前临床表现、肺功能和目前治疗方案综合判断。如未治疗前为轻度持续，经正规治疗后症状仍为轻度持续，则应分级为中度持续。,3,缓解期：症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并持续,4,周以上。,鉴别诊断,一、心源性哮喘：多有高血压、冠心病、风心病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽、咳粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛湿罗音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖区可闻及奔马律，,X,线胸片心脏增大，肺淤血征。如一时难以鉴别，可雾化吸入,2,肾上腺受体激动剂，若迅速缓解，则可排除心源性哮喘。,二、喘息型慢性支气管炎：,三、支气管肺癌：,四、变态反应性肺浸润：,并发症,:,发作期：气胸、纵隔气肿、肺不张,长期反复发作和感染：慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病,GINA2008,的哮喘控制复合定义,GINA2008,指出哮喘治疗目标是,达到并维持哮喘临床控制，大多数患者通过药物治疗可以实现这一目标,哮喘临床控制定义：针对控制哮喘临床特征（含肺功能）,无（或,2,次,/,周）白天症状,无日常活动（包括运动,),受限,无夜间症状或因哮喘憋醒,无（或,2,次,/,周）需接受缓解药物治疗,肺功能正常或接近正常,无哮喘急性加重,无黑无白无哮喘,无短无急无受限,GINA2006 revised.www.ginasthma.org,治疗,一、脱离变应原：这是防治哮喘最有效的方法。,二、,药物治疗,（一）缓解哮喘发作：支气管舒张药,1,2,肾上腺素受体激动剂：作用于呼吸道的,2,受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内,cAMP,含量增加，游离,Ca,2+,减少，松弛支气管平滑肌。,2,茶碱类：氨茶碱,-,日注射量一般不超过,1.0g,。,不良反应有：胃肠道反应、心血管症状等。发热、妊娠、小儿或老人，有心肝肾功能障碍及甲亢者慎用。,3,抗胆碱药：与,2,受体激动剂联用有协同作用，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。,（二）控制哮喘发作：抗炎药,1,糖皮质激素：是当前控制哮喘发作的最有效药物。可分为吸入、口服和静脉用药。,吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法。,口服剂：,静脉用药：重度或严重哮喘发作时用琥珀酸氢化可的松或甲强龙。,2,色苷酸钠,3,白三烯调节剂,4,其他药物：如酮替酚、阿司咪唑等。,GINA 2008,指出,:,“,大多数通过,药物治疗能实现哮喘治疗目标，即达到并维持临床控制”,“,减少或消除,缓解用药,既是治疗成功的重要目标，又是治疗成功的衡量指标”,“,在每日使用,ICS,的基础上添加吸入,LABA,治疗,可使更多的患者，更快的，使用更低剂量,ICS,，达到哮喘临床控制”,“,当使用,ICS/LABA,联合治疗达到哮喘控制时，首选方案是开始减少,ICS,剂量约,50%,，同时维持使用,LABA”,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,三急性发作期的治疗：尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或复发。,1,轻度：每日定时吸入糖皮质激素，出现症状时吸入短效,2,受体激动剂。效果不佳时加用口服,2,受体激动剂控释片或小量茶碱控释片，或加抗胆碱药气雾剂。,2,中度：每日定时吸入糖皮质激素，规则吸入,2,受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效,2,受体激动剂。若不能缓解，可口服糖皮质激素，必要时用静脉氨茶碱。,3,重度至危重度：持续雾化吸入,2,受体激动剂，或合并抗胆碱药，或静脉滴注氨茶碱或,2,受体激动剂加口服白三烯拮抗剂。静脉滴注糖皮质激素，待病情缓解后改为口服。必要时机械通气。,基层医生的常见问题,观念问题,诊断与鉴别诊断不清,哮喘严重度分级错误,哮喘急性发作治疗方法,对吸入激素的误解,对吸入装置使用中存在问题,哮喘的炎症学说,老观念,-,痉挛学说反复解痉治疗,新进展,-,炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛,+,抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作,哮喘的本质,平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的气道,平滑肌收缩,上皮脱落，受损,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,Barns PJ,正常人,哮喘病人,气管镜下的哮喘本质,气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础,气道炎症存在于哮喘的所有时段,炎症是症状和气道高反应性的基础,哮喘将通过抑制炎症而得到控制,哮喘是一种炎症性疾病,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症发作,激素疗效反应,时间,哮喘炎症发展过程,Barnes PJ,Nebulizer(,雾化器,),急性,炎症,慢性,炎症,气道,重塑,增加炎症细胞数量,上皮损伤,支气管收缩,粘膜水肿,气道分泌增多,气道狭窄,气道高反应性,降低气道可逆性,症状,哮喘恶化/加重,细胞增殖,增加细胞外基质,哮喘的本质,-,此,“,炎,”,非那,“,炎,”,Inflammation,非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞浸润为主,吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection,特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主,基层医生的常见问题,观念问题,诊断与鉴别诊断不清,哮喘严重度分级错误,哮喘急性发作治疗方法,对吸入激素的误解,容易误诊的疾病,哮喘,咳嗽变异型哮喘,喘息型支气管炎,毛细支气管炎,肺炎,喉炎,COPD(,肺气肿,),抗生素治疗无效,全身激素有效,肺功能可逆性大,季节性及反复性,家族史,抗生素治疗通常有效,肺功能可逆性小,哮喘的诊断,肺功能检查,诊断哮喘,哮喘评价,气流受阻导致的各种症状,Global Initiative for Asthma,诊断哮喘 症状,4,大主要症状,发作性呼吸困难,喘憋,胸闷,咳嗽,特点：,-,反复发作,-,夜间,/,接触过敏原后加重,往往有季节性和家族史,诊断哮喘,-,肺功能,直接评价气流受限,-,支气管舒张可逆试验,(+)-,峰值流速早晚变异率,(20%),间接评价气道高反应性,-,气道激发试验,(+)-,运动激发的气道反应性,(,儿童,),Global Initiative for Asthma,哮喘诊断,:,询问刺激因素,过敏原,动物皮毛,尘螨,花粉,霉菌,症状可能在下列情况下出现或加重:,其它,运动,病毒感染,吸烟,温度改变,情绪变化,化学气味,药物(阿司匹林;,-,阻滞剂),COPD,症状,吸烟史,肺功能,AHR(,乙酰甲胆碱,),运动后,喘息,呼吸困难,(,休息或运动时,),胸闷,咳嗽,经常出现夜间症状,部分病人,吸入,2,-,激动剂或服用激素后具有可逆性,阳性,支气管收缩,Asthma,咳嗽,+,痰,呼吸困难,(,伴随运动,),喘息,胸闷,很少夜间症状,大多数病人,吸入,2,-,激动剂或服用激素后不具有可逆性,经常阳性,无支气管收缩,鉴别诊断,:Asthma vs COPD,基层医生的常见问题,观念问题,诊断与鉴别诊断不清,哮喘严重度分级错误,哮喘急性发作治疗方法,对吸入激素的误解,许多医生以病人目前接受的治疗而不是以病人应需要的治疗来分级,许多,“,轻度哮喘,”,实际比医生及病人认识的更严重,病人主诉症状的严重程度通常较低,临床哮喘严重度分级,白天症状；夜间症状；肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗,一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗,询问病人使用短效,B2,激动剂的次数可帮助医生正确分级,肺功能检测在哮喘分级中十分重要,临床哮喘严重度分级的几个问题,哮喘长期管理严重度分级,病人出现任何一个严重度的征象,就足够将病人归入该一级内,基层医生的常见问题,观念问题,诊断与鉴别诊断不清,哮喘严重度分级错误,哮喘急性发作治疗方法,对吸入激素的误解,对吸入装置使用中存在问题,哮喘治疗目标,控制哮喘症状至最轻，乃至无任何症状,.,使哮喘发作次数减至最少，甚至不发作,肺功能接近正常,吸入,2,激动剂用量减至最少，乃至不用,活动不受限制，与正常人一样生活、工作、学习,所用药物副作用最小，乃至没有,Global Initiative for Asthma,全球哮喘防治创议,(GINA 1998,年,10,月,),短效吸入型,2,受体激动剂,:,喘康速、博利康尼雾化液,短效口服,2,受体激动剂：,博利康尼片,抗胆碱能药物,全身性皮质激素,短效茶碱,快速缓解药物,吸入型糖皮质激素：,普米克,长效,2,激动剂：,帮备、奥克斯 都保,抗白三烯药物：,安可来,缓释茶碱,色甘酸钠,尼多克罗米,酮替酚,长期预防药物,哮喘的药物治疗,吸入型短效,2,激动剂,优势,起效迅速,通常,3-5,分钟,哮喘急性发作的首选,可预防运动型哮喘,主要产品,:,喘康速气雾剂,(,特布他林,),不足,维持时间短,通常,4,小时,对炎症无作用,长期单独使用易引起,2,受体功能下调,心悸，手颤,口服短效,2,激动剂,代表产品,:,博利康尼片,;,沙丁胺醇片,起效较慢,维持时间短,每日,3,次,主要用于哮喘发作及,COPD,价格便宜,口服长效,2,激动剂,代表产品,:,帮备片,作用时间持续,24,小时,每日,1,次,10,毫克,/,天 儿童,5,毫克,/,天,主要用于哮喘发作及,COPD,价格,3.2,元,/,天,抗胆碱能药物,-,溴化异丙托品,优点,维持时间长于短效,2,受体激动剂,主要用于,COPD,可与,2,受体激动剂联合使用,可增加迷走神经张力,对婴幼儿哮喘效果好,缺点,起效慢,通常,5-10,分钟,支气管舒张效果不如,2,受体激动剂,对炎症无作用,产品：爱喘乐气雾剂,黄嘌呤类药物,-,茶碱,氨茶碱,优点,不同的作用机制,既有支扩作用,又有抗炎作用,可与吸入激素联合使用,价格便宜,主要产品,:,葆乐辉,(,一天一次,),舒弗美,(,一天两次,),缺点,支扩作用,2,受体激动剂,;,抗炎作用,吸入激素,中毒剂量与治疗剂量接近,副作用大,如恶心,头痛失眠。,与许多药物有相互作用,哮喘急性发作的治疗目的,尽可能快地缓解气流受限,缓解低氧血症,尽可能快地使肺功能恢复正常,全球哮喘防治创议,(GINA 1998,年,10,月,),支气管扩张剂的应用,对于轻到中度发作，分别给予吸入型短效,2,激动剂,(,在第一小时内每,20,分钟,2,至,4,揿,),是气流受限得到迅速缓解的最好方法。,更严重的发作时，通常需要给予超过一般剂量的吸入型短效,2,激动剂,(,如：,4,至,10,揿吸入短效,2,激动剂,),，直接或借助储雾罐吸入，或用雾化器吸入。,全球哮喘防治创议,(GINA 1998,年,10,月,),2,受体激动剂的作用机理,舒张气道平滑肌,增加纤毛,粘,液清除功能,降低血管通透性,调节肥大细胞嗜碱粒细胞介质的释放,基层医生的常见问题,观念问题,诊断与鉴别诊断不清,哮喘严重度分级错误,哮喘急性发作治疗方法,对吸入激素的误解,使用方便，不需要病人的配合,起效快,不含刺激物,吸入肺部的药量较高,药物沉积时间长,雾化治疗的优点,此,“,皮,”,非那,“,皮,”,吸入糖皮质激素,BDP,：二丙酸倍氯米松,BUD,：布地奈德,FP,：丙酸氟替卡松,全身皮质激素地塞米松；氢化可的松；琥珀酸氢化可的松；甲基强的松龙；,糖皮质激素的作用机理,抗气道变应性炎症效应；,抑制气道炎症细胞的激活，阻止炎性介质的释放,减少局部,lgE,合成和抑制,lgE,的活性,直接抑制气道内的炎性细胞趋化和浸润,减少炎性介质引起的支气管痉孪,1.,支气管哮喘防治指南,2.,支气管哮喘的现代治,糖皮质激素的其它作用机理,增加,-,肾上腺素能受体的数目和功能,降低气道高反应性,减少气道粘膜水肿和充血,抑制气道粘液腺分泌,增强免疫调节作用,支气管哮喘的现代治疗,哮喘经糖皮质激素,(,普米克,),治疗前后气道壁的病理变化,治疗前,(,气道慢性炎症,),气道上皮,(E),严重受损,基底膜下,(BM),严重炎症反应,可见各种炎症细胞,哮酸性粒细胞,(E0),淋巴细胞,(L),肥大细胞,(M),治疗效个月后,(,同一个病人,),气道上皮,(E),正常,基底膜下,(BM),未见炎症变化,Laitinen et al.J Allergy Clin Immunol 1992.,理想的吸入糖皮质激素需具有的,5,个特点,特点,脂溶性高，能迅速进入细胞,受体选择性高,受体亲合力高并结合持久,(,受体半衰期长,),局部抗炎活性高,肝脏首过代谢率高且无活性代谢产物,益处,迅速起效,发挥抗炎作用，避免副作用,在肺部作用持久,临床疗效显著,全身副作用少,全身,循环,全身性,副作用,(PJ Barnes,N.Eng.J.Med.1995),全身生,物活性,80-90%咽下,10-20%,在肺部沉积,胃肠,吸收,经,肝脏,首过效应失活,吸入皮质激素的代谢途径,吸入激素临床安全性,2000,年丹麦,Pedersen,教授有关哮喘儿童使用吸入激素,10,年对生长发育研究结果显示推荐剂量的吸入激素不影响儿童生长发育,吸入激素不会引起用药成瘾性，相反可以减少口服激素依赖患者的激素用量,吸入疗法的优点,作用直接迅速,局部药物浓度高，疗效好,所用药物剂量小,避免或减少全身用药可能产生的副作用,吸入疗法的地位,吸入治疗是哮喘治疗,(,无论是急性发作治疗还是维持治疗,),的首选方法,吸入皮质激素是哮喘的基本治疗,基层医生的常见问题,观念问题,诊断与鉴别诊断不清,哮喘严重度分级错误,哮喘急性发作治疗方法,对吸入激素的误解,对吸入装置使用中存在问题,吸入装置的种类,pMDI(,定量压力气雾剂,)CFC;HFA,pMDI+Spacer(,储雾罐,),DPI(,干粉剂,)-Rotahaler(,旋转吸入器,)Diskhaler(,碟式吸入器,)Turbuhaler(,都保,)Accuhaler (,准纳器,),使用气雾剂及储雾罐经常发生的错误,不开盖,不充分摇匀,不同步,不屏气,忘漱口,位置上下不正,不充分摇匀,短而快的吸呼气,不屏气,忘漱口,直接吸,+,储雾罐,哮喘治疗常遇到的问题,部分病人仍然控制不满意的原因,持续接触过敏原 感染 胃食道反流 过敏性鼻炎及鼻窦炎,药物的使用不当,(,特别是吸入药物,),哮喘控制简易方案的目的,1,，在全国范围内让医生了解中国哮喘防治现状，引起医生对哮喘疾病的关注,2,，验证,“,简易哮喘控制,”,方案在中国的可实施性，积累临床经验，为修订中国哮喘防治指南提供临床依据,3,，提高一线医生对哮喘防治中吸入激素治疗的监测管理水平，进一步推广吸入激素疗法在临床的应用,TREATMENT,避免接触过敏原/刺激因素,STEP 1:INTERMITTENT,避免接触过敏原/刺激因素,STEP 2:MILD PERSISTENT,避免接触过敏原/刺激因素,STEP 3:MODERATE PERSISTENT,避免接触过敏原/刺激因素,STEP 4:SEVERE PERSISTENT,长期预防用药:,每日用药,吸入激素,或色甘酸钠;缓释茶碱;抗白三烯药物,快速缓解用药,吸入短效,2,-,激动剂(按需使用).,长期预防用药:,每日用药,吸入激素+长效支扩剂,考虑抗白三烯药物,快速缓解用药,吸入短效,2,-,激动剂(按需使用).,快速缓解用药,吸入短效,2,-,激动剂(按需使用).,快速缓解用药,吸入短效,2,-,激动剂(按需使用).,长期预防用药:,每日用药,吸入激素,长效支扩剂,口服激素,长期预防用药:,无需用药,完全控制后下阶梯,上阶梯如控制不理想,(,检查吸入技术及病人依从性后,),每一级中病人教育都十分重要,病情稳定控制至少3个月才可下阶梯,应继续监测病情,GINA,Guidelines,1998,急性发作：,气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常,因,接触变应原等刺激物或治疗不当所致。其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。,哮喘用药原则,急性发作期,:,迅速缓解症状,吸入短效,2,受体激动剂,缓解期,:,长期抗炎治疗,糖皮质激素是最强的抗炎药,Global Initiative for Asthma,早期用药,长期用药 阻断气道炎症的发展,控制症状,改善肺功能,降低气道的反应性,联合用药,抗炎药使用原则,吸入疗法的地位,吸入治疗是哮喘治疗,(,无论是急性发作治疗还是维持治疗,),的首选方法,吸入皮质激素是哮喘的基本治疗药物,哮喘和过敏性鼻炎：同一气道 同一疾病,流行病学,常并发于同一个患者,发病机制,累及的组织结构相似,共同的触发因素,共同的炎性反应过程,相互关联,ARIA=Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma;,J Allergy Clin Immunol,2001;108(suppl 5):S147S334,2006,变应性,鼻炎,及其对哮喘的影响,“,(allergic rhinitis and its impact on asthma,）,ARIA,指南,ARIA,指南建议对哮喘和过敏性鼻炎应同时治疗,对哮喘和过敏性鼻炎同时有效的药物：糖皮质激素，白三烯调节剂,白三烯调节剂对过敏性鼻炎各种症状的改善均有良好的效果,谢 谢,!,