立普妥-动粥疾病知识.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,动脉粥样硬化疾病知识,血脂异常与动脉粥样硬化,目 录,了解脂质与脂蛋白,血脂异常的定义、诊断标准及治疗,动脉粥样硬化基础知识,他汀在抗动脉粥样硬化中的作用,什么是血脂,中性脂肪,血脂,类脂,甘油三酯,胆固醇,磷脂,糖脂,固醇,类固醇,非脂化脂肪酸,0.95,1.006,1.02,1.10,1.10,1.20,20,40,60,80,1000,密度,(g/ml),直径,(nm),VLDL,5,10,VLDL,残粒,IDL,VLDL,乳糜,残粒,HDL,3,HDL,2,乳糜,微粒,LDL,临床常依据超速离心法对血浆脂蛋白分类,LDL-C,：低密度脂蛋白胆固醇,HDL-C,：高密度脂蛋白胆固醇,VLDL,：极低密度脂蛋白胆固醇,IDL,：中间密度脂蛋白胆固醇,TC mg/dl,0.0259,mmol/L(,或除,38.6),HDL-C mg/dl,0.0259,mmol/L(,或除,38.6),LDL-C mg/dl,0.0259,mmol/L(,或除,38.6),TG mg/dl,0.0113,mmol/L(,或除,86.8),血脂单位换算：,mmol/L vs.mg/dl,CM,可能与,AS,有关,VLDL,水平升高是,CHD,的危险因子,IDL,一直被认为具有致,AS,作用,LDL,是首要的致,AS,因子,。经过氧化或其他化学修饰后的,LDL,，具有更强的致,AS,作用,HDL,被认为是一种,抗动脉粥样硬化,的血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。,各种脂蛋白的临床意义：,LDL,最受关注，是首要的致,AS,因子,LDL-C,越低越好,HDL-C,越高越好,LDL,CM,VLDL,HDL,目 录,了解脂质与脂蛋白,血脂异常的定义、诊断标准及治疗,动脉粥样硬化基础知识,他汀在抗动脉粥样硬化中的作用,临床血脂检查,各个医院化验室正常值范围不一致；,不同危险分层的患者目标血脂范围不一样。,“正常值范围”并不适合用于指导临床用药,血脂异常的治疗原则,(2007,年中国成人血脂异常防治指南,),最主要目的是为了,防治心脑血管疾病,进行调脂治疗时，将,降低,LDL-C,作为,首要目标,根据危险因素对患者进行,全面评价,，决定治疗措施及血脂的目标水平,必须坚持控制饮食和改善生活方式,需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的,监测,2007,中国成人血脂异常防治指南,血脂异常分层切点,(2007,年中国成人血脂异常防治指南,),2007,中国成人血脂异常防治指南,分层,TC,LDL-C,HDL-C,TG,合适范围,200mg/dl,130mg/d,40mg/dl,150mg/dl,边缘升高,201239mg/dl,130159mg/dl,150199mg/dl,升高,240mg/d,160mg/dl,60mg/dl,200mg/dl,降低,40mg/d,冠心病等危症,缺血性脑卒中,/TIA,周围动脉疾病,腹主动脉瘤,糖尿病,冠心病等危症：致主要冠脉事件的危险与冠心病相当的一些临床情况或疾病，包括,:,其他心血管危险因素,2007,中国成人血脂异常防治指南,吸烟,肥胖（,BMI28Kg/m2,）,低,HDL-C,血症（,HDL-C40mg/dl,）,早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时,55,岁，一级女性亲属发病时,65,岁）,年龄（男性,45,岁，女性,55,岁）,高危和极高危,稳定型冠心病,糖尿病（不合并任何心血管疾病）,其他冠心病等危症,(,如,:,卒中或,TIA,等,),高危,极高危,急性冠脉综合征,糖尿病,+,心血管疾病,高血压,+CV,危险因素,+LDL-C,160mg/dl,血脂异常患者开始治疗的,LDL-C,值及治疗目标值,危险等级,TLC,开始,药物治疗开始,治疗目标值,低危,:,(10,年危险性,160,LDL-C,190,LDL-C,130,LDL-C,160,LDL-C,100,LDL-C,100,LDL-C,80,LDL-C,80,LDL-C80,TLC,：治疗性生活方式改变,2007,中国成人血脂异常防治指南,ASCVD,管理,成为新指南关注的焦点,降低,ASCVD,风险和事件被指南一致推荐为治疗的最终目标,ASCVD,2013 ACC/AHA cholesterol guideline,2014 NLA DYS management recommendation(draft),2013 IAS positioning paper,2014 NICE guideline,ASCVD:,让我们更关注于胆固醇相关疾病,ASCVD skvd,Atherosclerotic Cardiovascular Disease,Raised from 2013 ACC/AHA Cholesterol Guideline,and included in the Webster Medical dictionary,Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,2013ACC/AHA,指南定义临床确诊的,ASCVD,为,：,急性冠脉综合征,心肌梗死的病史,稳定或不稳定心绞痛,冠状动脉血管重建术,动脉粥样硬化源性的卒中或,TIA,（新增）,外周动脉疾病或血管重建术,（新增）,-,韦氏医学网络辞典对,ASCVD,全新的注音,指南推荐：在关注血脂水平之外，要全面评估心血管病风险,患者类型,具体描述,危险分层,临床确诊的动脉粥样硬化性心血管疾病（,ASCVD,）,心肌梗死或其他急性冠脉综合征,极高风险,短暂性脑缺血发作,缺血性卒中,外周动脉粥样硬化性疾病,其他动脉粥样硬化性疾病，如：冠状动脉粥样硬化、颈动脉斑块 管腔狭窄,50%,等,糖尿病,伴,2,个,ASCVD,主要危险因素,*,伴终末靶器官损害,#,伴,0-1,个,ASCVD,主要危险因素,*,且无终末靶器官损害,#,高风险,原发性高胆固醇血症,LDL-c190mg/dl,慢性肾病,3B,期或,4,期,3,个,ASCVD,主要危险因素,Jacobson TA,et al.J Clin Lipidol.2014 Sep-Oct;8(5):473-88,*,ASCVD,主要危险因素,:,1.,男性,45,岁，女性,55,岁；,2.,早发冠心病家族史（一级亲属中男性患病年龄,55,岁、女性,65,岁）；,3.,目前吸烟；,4.,高血压,(,140/,90mmHg,或正在接受降压药物治疗,),；,5.,低,HDL-C,，男性,40mg/dl,，女性,50mg/dl,#,终末靶器官损害：,尿白蛋白,/,肌酐比值增加（,30mg/g,）；慢性肾病；视网膜病变,2014,英国,NICE,血脂指南,将阿托伐他汀作为,CVD,预防一线治疗推荐,BMJ 2014;349:g4356 doi:10.1136/bmj.g4356(Published 18 July 2014),2014,年,7,月，,2014,英国,NICE,血脂指南发布，对心血管疾病一级,/,二级预防的他汀治疗策略提出新推荐：,阿托伐他汀在以下人群被作为一线推荐,人群,他汀推荐,一级预防,(,风险评估,10%),阿托伐他汀,20mg,1,型糖尿病,阿托伐他汀,20mg,2,型糖尿病,(,风险评估,10%),阿托伐他汀,20mg,二级预防,阿托伐他汀,80mg,或能够耐受的最大剂量,慢性肾脏疾病,(CKD),(EGFR60 ml/min/1.73m,2,和,/,或蛋白尿,),阿托伐他汀,20mg,推广信息：,树立心血管患者,危险分层,管理观念通过分层找出心内科的,“重病人”,患者类型,具体描述,ASCVD,危险分层,临床确诊的,ASCVD,心肌梗死,极高风险,其他急性冠脉综合征（包括,不稳定型心绞痛,）,冠心病,糖尿病,伴,2,个,ASCVD,主要危险因素,伴终末靶器官损害,伴,0-1,个,ASCVD,主要危险因素且无终末靶器官损害,高风险,原发性高胆固醇血症,LDL-c190mg/dl,高风险,慢性肾病,3,期或,4,期,高风险,3,个,ASCVD,主要危险因素,高风险,Stone NJ,et al.J Am Coll Cardiol.2014;63(25 Pt B):2889-934,急性心肌梗死,不稳定型心绞痛,冠心病合并糖尿病,2014 NLA,指南,ASCVD,危险分层（节选）,美国脂质学会（,NLA),调脂治疗风险评估标准、治疗目标值及起始值,危险分层,标准,治疗目标值,治疗起始值,LDL-C,mg/dL,低危,0-1,项主要,ASCVD,危险因素,考虑其他可能存在的风险指标,100,160,中危,2,项主要,ASCVD,危险因素,推荐量化风险评分,考虑其他风险指标,100,130,高危,3,项主要,ASCVD,危险因素,糖尿病*（,1,型或,2,型）,0-1,项其他主要,ASCVD,危险因素且,无终末脏器受损证据,慢性肾脏病,3,或,4,期,LDL-C,190mg/dL,预计,10,年,CHD,硬风险,10%,100,100,很高危,ASCVD,*,糖尿病*（,1,型或,2,型）,2,项其他主要,ASCVD,危险因素或,终末器官受损证据,70,70,*,对于合并,ASCVD,或糖尿病患者，无论基线致粥样硬化胆固醇水平如何，均应予以中或高强度的他汀治疗。,20,目 录,了解脂质与脂蛋白,血脂异常的定义、诊断标准及治疗,动脉粥样硬化基础知识,他汀在抗动脉粥样硬化中的作用,正常动脉壁由内膜、中膜和外膜组成,正常动脉壁的结构和功能,外膜,内膜,内皮组织,止血和凝血,调节血管紧张度,调节血管通透性,内皮组织,内皮组织,黏附分子,中膜,动脉粥样硬化：慢性、进行性病理改变,炎症加重，脂质核心增大,SMC,和纤维组织减少,不稳定斑块形成，发生破裂,斑块破裂导致斑块内物质溢出和急性血栓形成,不稳定斑块,破裂后斑块,发展,内膜增厚,粥样瘤形成,正常动脉,内皮功能紊乱,内皮功能减退,LDL,进入动脉壁,LDL,被氧化,单核细胞浸润,LDL,进入动脉壁、被氧化，内皮功能紊乱持续存在,泡沫细胞形成,SMC,迁移，合成纤维组织,血管壁炎症，脂质核心形成,并发症,泡沫细胞,脂质条纹,中期损伤,粥样硬化,纤维斑块,复合性病变,/,破裂,发生,动脉粥样硬化斑块有稳定,&,不稳定区分,分类,脂质核心,纤维帽,炎症,斑块偏心,破裂,稳定性斑块,小,厚,少,不偏心,不易破裂,不稳定性斑块,大,薄,多,偏心,易于破裂,稳定性斑块,不稳定性斑块,冠状动脉粥样硬化引起心肌缺血的机制,不稳定型,心绞痛,心肌梗死,其他急性冠脉综合征,相关事件,稳定型,(,劳力型,),心绞痛,不稳定斑块,稳定斑块,动脉粥样硬化斑块是引起相关疾病的罪魁祸首,动脉粥样硬化具有,全身广泛存在,的特点,动脉粥样硬化是沉默的、无处不在的,“不定时炸弹”,缺血性卒中,冠心病,外周动脉疾病,肾动脉硬化：高血压、肾功能不全,冠心病,-,动脉粥样硬化在心脏的表现,冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称为冠心病,(Coronary Heart Disease,CHD),：指冠状动脉粥样硬化使,管腔堵塞,，导致,心肌缺血、缺氧,而引起的心脏病,冠心病的临床类型,无症状性心肌缺血,心绞痛,心肌梗死,缺血性心肌病,猝死,冠心病二级预防标准治疗,A,：阿司匹林,(,A,spirin),、,A,CEI/,A,RB,、抗心绞痛,(,A,nti,Angina Pectoris),B,：,-,阻滞剂、控制血压,(,B,lood pressure),C,：控制胆固醇,(,C,holesterol),、戒烟,(,C,igarette),D,：控制糖尿病,(,D,iabetes),、控制饮食,(,D,iet),E,：运动,(,E,xercise),、疾病教育,(,E,ducation),重点,急性脑血管病,急性起病,急性缺血性脑血管病,血管闭塞，,脑血流中断,引起急性临床事件，俗称,“,脑梗,”,、,“,脑血栓,”,急性出血性脑血管病,血管破裂，,脑血液破入血管外,引起急性临床事件，俗称,“,脑溢血,”,幻灯仅供内部学习,脑血管疾病分类,依据神经功能缺失持续时间,24h-,脑卒中,依据病情严重程度,小卒中,（,minor stroke,）,大卒中,（,major stroke,）,静息性卒中,（,silent stroke,）,依据病理性质,缺血性卒中,（,ischemic stroke,）,-,脑梗死,出血性卒中（,hemorrhagic stroke,）,脑出血,蛛网膜下腔出血,幻灯仅供内部学习,动脉粥样,硬化斑块,血栓形成,栓子脱落,堵塞远端,原位,血栓栓塞,60-80%,的缺血性卒中与动脉粥样硬化有关,1,在中国，缺血性卒中患者,65%,存在颅内外动脉粥样硬化,2,高山教授珠海会报告,赵性泉，,2009,中国,ICAS,报告,动脉粥样硬化是缺血性卒中的重要危险因素,幻灯仅供内部学习,他汀成为卒中二级预防的基石,A,ntiplatelet,抗血小板药,S,tatins,他汀,A,ntihypertensive,降压药,Stroke.2007;38:1110-1112,所有的动脉粥样硬化性卒中患者，均应该接受以他汀为基础的,“,三大药物,”,的卒中二级预防策略,他汀、抗血小板、和降压的治疗,.,Lancet.2009;373:1849-60,所有动脉粥样硬化性卒中患者，均应接受抗血小板药、他汀、降压药的,ASA,治疗方案,卒中二级预防基本方案：,ASA,幻灯仅供内部学习,目 录,了解脂质与脂蛋白,血脂异常的定义、诊断标准及治疗,动脉粥样硬化基础知识,他汀在抗动脉粥样硬化中的作用,他汀类药物的偶然发现：开启了药物抗动脉粥样硬化的序曲,1976,年，日本生化学家,Akira Endo,试图寻找一种新的抗生素。在研究真菌代谢与胆固醇合成关系的过程中，首次从桔青霉菌,(Penicillium Citrinum),提取液中获得美伐他汀,(Mevastatin),，开启了他汀时代的序曲,20,世纪,80,年代：动物实验和人体试验均证实，他汀类药物确实可以抑制胆固醇合成,他汀：全面干预动脉粥样硬化全过程,降低,LDL-C,稳定,/,逆转斑块,降低事件,内皮功能失调,炎症,/,氧化,斑块形成,不稳定斑块破裂,和血栓形成,他汀类药物降脂作用机制,他汀类药物,竞争性的抑制,HMG-CoA,还原酶的活性,胆固醇的合成,LDL,受体数量,LDL-C,清除,脂蛋白合成,LDL-C,水平,Athyros VG,et al.CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION.2002;18(4):220-228.,立普妥,-,中国批准降脂疗效最强他汀,辛伐他汀,瑞舒伐他汀,立普妥,降低,LDL-C,稳定,/,逆转斑块,降低事件,内皮功能失调,炎症,/,氧化,斑块形成,不稳定斑块破裂,和血栓形成,他汀：全面干预动脉粥样硬化全过程,稳定斑块,Shishehbor MH,et al.Circulation.2003;108:426-431,他汀治疗,降低,LDL-C,抗炎症,抗氧化,外膜,脂质核,脂质核,外膜,不稳定斑块,他汀：通过多种途径稳定,/,逆转动脉粥样硬化斑块,降低,LDL-C,稳定,/,逆转斑块,降低事件,内皮功能失调,炎症,/,氧化,斑块形成,不稳定斑块破裂,和血栓形成,他汀：全面干预动脉粥样硬化全过程,他汀,RCT,研究推动指南不断更新,针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛,ACS,，老年人，糖尿病，高血压,不仅仅与安慰剂对照,与常规治疗或活性药物对照,早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率,19944S,1995WOSCOPS,1996CARE,1998AFCAPS/TexCAPSLIPID,2001MIRACL,2002HPSPROSPERALLHAT LLT,2003ASCOT-LLA,2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z,2005TNTIDEAL,在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益,2006,SPARCL,证实了他汀在卒中二级预防的作用,2007,2009,2010,ARMYDA-ACS,ARMYDA-RECAPTUREL,DUALL,PCI,围术期强化他汀治疗的意义得到证实,证实了他汀的抗缺血作用,国际著名学者高度评价他汀在抗动脉粥样硬化治疗中的地位,这是一类,神奇,的药物，他汀对动脉粥样硬化的疗效，如同青霉素治疗感染性疾病,美国心脏病学杂志主编,Roberts WC,BREAK,