淋巴瘤课件.ppt

Malignant lymphomas,淋 巴 瘤,De,finition,(,定义,),淋巴瘤通常以实体瘤形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，淋巴结、扁桃体、脾及骨髓是最易受到累及的部位。淋巴瘤如累及血液及骨髓时可形成,淋巴细胞白血病,病因和发病机制,1.,Viruses:,（,1,）,1964,年,Epstein,等，首先从非洲儿童,Burkitt,淋巴瘤组织传代培养中分离出,Epstein-Barr(EB),病毒,，系,DNA,疱疹病毒。（,2,）,Burkitt,淋巴瘤有明显地方性流行发病规律。滴定度高者发生,Burkitt,淋巴瘤的机会也明显增多。（,3,）用荧光免疫法检查部分,HD,患者血清也可发现高价抗,EB,病毒抗体。在电镜下可见,EB,病毒颗粒,;,均提示,EB,病毒可能是淋巴瘤的病因。,70,年代后期提出,逆转录病毒,与淋巴瘤发病有密切关系。日本发现成人,T,细胞淋巴瘤,/,白血病有明显的家族集中趋势，且呈地区性流行。人类,T,细胞白血病,/,淋巴瘤病毒,(HTLV-I),被证明是这类,T,细胞淋巴瘤的病因。另一逆转录病毒,HTLV-II,近来被认为与,T,细胞皮肤淋巴瘤,蕈样肉芽肿病的发病有关。,宿主免疫缺陷,近年来发现遗传性或获得性免疫缺陷患者伴发淋巴瘤者较正常人为多。器官移植后长期应用免疫抑制剂而发生恶性肿瘤者中,1/3,为淋巴瘤。干燥综合征患者淋巴瘤发病数比一般人为高。,病理和分类,一、,Hodgkings disease,以在多形性、炎症浸润性背景上找到,R-S,细胞为特征，伴毛细血管增生和不同程度纤维化。目前较普遍采用,1965,年,Rye,会议的分类方法。,霍奇金病组织学分型,(1965,年,Rye,会议,),病理组织学特点 临床特点,1.,淋巴细胞为主型 结节性浸润,主要为 病变局限 中小淋巴细胞,R-S,预后较好 细胞少见,2.,结节硬化型 交织的胶原纤维，年轻发病 将浸润细胞分隔 诊断时多,I.II,期 成明显结节,R-S,细 预后相对好 胞较大,呈腔隙型。淋巴细胞、浆细胞、中性及嗜酸性粒细 胞多见,.,霍奇金病组织学分型,病理组织学特点 临床特点,3.,混合细胞型 纤维化伴局限坏死，有播散倾向,浸润细胞明显多形 预后相对较差,性,伴血管增生和纤 维化,.,淋巴细胞,浆细 胞,中性及嗜酸性粒 细胞与较多的,R-S,细 胞混合,.4.,淋巴细胞消 主要为组织细胞浸 多为老年,诊断 减型 润,弥漫性纤维化及 时已,III,、,IV,期,坏死,R-S,细胞数量 预后极差 不等,多形性,.,国内以混合细胞型为最常见，结节硬化型次之，其他各型均较为少见。各型并非固定不变，尤以淋巴细胞为主型，,2/3,可向其他各型转化，仅结节硬化型较为固定,.,二、,Non-Hodgkins lymphoma,非霍奇金淋巴瘤,1982WHO,在,2001,年制定了淋巴造血肿瘤分类，将,NHL,分为,B,细胞肿瘤；,T,和,NK,细胞肿瘤,WHO(2000),分型方案中较常见的淋巴瘤亚型,(,一,),边缘区淋巴瘤,边缘区指淋巴滤泡及滤泡外套,(mantle),之间的结构，从此部位发生的边缘区淋巴瘤系,B,细胞来源，,CD5+,表达,bcl-2,，在,IWF,往往被列人小淋巴细胞型或小裂细胞型，临床经过较缓，属于,“,惰性淋巴瘤,”,的范畴。,(,二,)F,ollicular lymphoma,（,FL,）,(,滤泡性淋巴瘤,),发生在生发中心的淋巴瘤，为,B,细胞来源，,CD5+,，,bCI-2+,，伴,t(14,；,18),。也为,“,惰性淋巴瘤,”,，化疗反应好，但不能治愈，病程长，反复复发或转成侵袭性。,(,三,)Mantle cell lymphoma,MCL,(,套细胞淋巴瘤,),曾称为外套带淋巴瘤 或中介淋巴细胞淋巴瘤,。,在,IWF,常被人弥漫性小裂细胞型。来源于滤泡外套的,B,细胞，,CD5,十，常有,t(11;14),，表达,bcl-1,。临床上老年男性多见。本型发展迅速，中位存活期,23,年，属侵袭性淋巴瘤,化疗完全缓解率较低。,(,四,)Diffuse large B cell lymphoma,DLBCL,(,弥漫性大,B,细胞淋巴瘤,),是最常见的侵袭性,NHL,，常有,t(3;14),，与,bcl-2,的表达有关，其,bcl-2,表达者治疗较困难。,5,年生存率在,25%,左右，而低危者可达,70%,左右。,(,五,)Burkitt T lymphoma,BL,(Burkitt,淋巴瘤,),由形态一致的小无裂细胞组成。细胞大小介于大淋巴细胞和小淋巴细胞之间，胞浆有空泡，核仁圆，侵犯血液和骨髓时即为急性淋巴细胞白血病,3,型。,CD20+,，,CD22+,，,CD5-,，伴,t(8;14),，与,MYC,基因表达有关，增生极快，是严重的侵袭性,NHL,。在流行区以儿童多见，頜骨累及是其特点；在非流行区，病变主要累及回肠末端和腹部脏器。,(,六,)Angio-immunoblastic T cell lymphoma,(,血管免疫母细胞性,T,细胞淋巴瘤,),过去认为系一种非恶性免疫性疾患，称作,“,血管免疫母细胞性淋巴结病,”,(angio-immunoblastic lymphadenopathy,，,AILD),，近年来研究确定为侵袭性,T,细胞淋巴瘤的一种，应使用含阿霉素的化疗方案治疗。,(,七,)Anaplastic large cell lymphoma,(,间变性大细胞淋巴瘤,),亦称,Ki-1,淋巴瘤，细胞形态特殊，类似,R-S,细胞，有时可与霍奇金淋巴瘤和恶性组织细胞病混淆。细胞呈,CD30+,，亦即,Ki-l(,十,),，常有,t(2;5),染色体异常，临床常有皮肤侵犯，伴或不伴淋巴结及其他结外部位病变。免疫表型可为,T,细胞型。临床发展迅速，治疗同大细胞淋巴瘤。,(,八,)Peripheral T-cell lymphoma,，,PTCL,(,周围性,T,细胞淋巴瘤,),所谓,“,周围性,”,，是指,T,细胞已向辅助性,T,细胞或抑制,T,细胞分化，可表现为,CD4+,或,CD8+,，而未分化的胸腺,T,细胞,CD4,、,CD8,均呈阳性。本型为侵袭性淋巴瘤的一种，化疗效果可能比大,B,细胞淋巴瘤较差。本型通常表现为大、小混合的不典型淋巴细胞，在工作分型中可能被列人弥漫性混合细胞型或大细胞型。本型日本多见，在欧美约占淋巴瘤中的,15%,左右，我国也较多见。,（九）,Adult T cell leukemia/lymphoma,(,成人,T,细胞白血病,/,淋巴瘤,),是周围性,T,细胞淋巴瘤的一个特殊类型，与,HTLV-l,病毒感染有关，主要见于日本及加勒比海地区。肿瘤或白血病细胞具有特殊形态。临床常有皮肤、肺及中枢神经系统受累，伴血钙升高，通常伴有免疫缺陷。预后恶劣，化疗后往往死于感染。中位存活期不足一年，本型我国少见。,(,十,)Mycosis fungoides/Sezary syndrome,(,蕈样肉芽肿,/,赛塞里综合征,),常见为蕈样肉芽肿，侵及末梢血液为赛塞里综合征。临床属惰性淋巴瘤类型。增生的细胞为成熟的辅助性,T,细胞，呈,CD3+,、,CD4+,、,CD8+,。,临床分期和分组,(Ann Arbor,临床分期方案现主要用于,HD,，,NHL,也参照使用,),I,期,病变仅限于一个淋巴结区,(I),或单个结外器官局限受累,IE,。,II,期,病变累及横膈同侧二个或更多的淋巴结区,(II),，或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上淋巴结区,(IIE),。,III,期,横膈上下均有淋巴结病变,(III),，或淋巴结外器官。可伴脾累及（,IIIS,），结外器官局限受累,(IIIE),，或脾与局限性结外器官受累（,IIISE,）。,IV,期,一个或多个淋巴结和结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。如肝或骨髓受累，即便局限性也属,IV,期。,各期按全身症状有无分为,A.B,两组。,无症状者为,A,，有症状者为,B,。,全身症状包括三个方面,:,（,1,）发热,38,0,C,以上，连续三天以上，且无感染原因,;(2)6,个月内体重减轻,10%,以上,;,(3),盗汗，即入睡后出汗。,S,：,脾受侵,E,：连续性的结外部位受侵，或淋巴结侵及临近器官或组织,Clinical manifestation,临 床 表 现,由于病变部位和范围不相同，临床表现很不一致。,1,、原发部位可在淋巴结，也可在结外的淋巴组织，如扁桃体、鼻咽部、胃肠道、脾、骨骼或皮肤等。,2,、结外淋巴组织原发病变多见于,NHL,。,3,、疾病播散方式有从原发部位向邻近淋巴结依此转移如,HD,，也有越过邻近而向远处淋巴结转移者，常见于,NHL,。,4,、,NHL,还可以多中心起源，在临床确诊时已播散全身。,一、,Hodgkins disease,(,霍奇金病,),1,、多见于青年，儿童少见。,2,、首见症状常是无痛性的颈部或锁骨上的淋巴结肿大,(,占,60%-80%),，左多于右，其次为腋下淋巴结肿大。,3,、肿大的淋巴结可以活动，也可互相粘连，融合成块，触诊有软骨样感觉。如淋巴结压迫神经，可引起疼痛。少数患者仅有深部淋巴结肿大，深部淋巴结肿大可压迫邻近器官，引起相应压迫症状。,4,、另有一些,HD,患者,(30%-50%),以原因不明的持续或周期性发热为主要起病症状。年龄稍大，男性较多，病变较为弥散，常已有腹膜后淋巴结累及。周期性发热约见于,1/6,患者。,5,、部分患者可有局部及全身皮肤搔痒，多为年轻患者，特别是女性。全身搔痒可为,HD,的惟一全身症状。,6,、饮酒后引起淋巴结疼痛，这是,HD,特有的，但并不是每一个,HD,患者都是如此。,7,、体检脾大者并不常见,;,约,10%,左右，肝实质受侵引起肿大和肝区压痛，少数有黄疽。,8,、,HD,尚可侵犯各系统或器官,:,如肺实质浸润、胸腔积液、骨痛、腰椎或胸椎破坏，以及脊髓压迫症等。带状疱疹好发于,HD,，约占,5%16%,。,二、非霍奇金淋巴瘤,1,、可见于各年龄组，男较女为多。大多也以无痛性颈和锁骨上淋巴结肿大为首发表现，但较,HD,为少。易侵犯纵隔。肿大的淋巴结也可引起相应压迫症状。,2,、发热、消瘦、盗汗等全身症状仅见于晚期或病变较弥散者。全身搔痒很少见。,3,、除淋巴细胞分化良好型外，,NHL,一般发展迅速，易发生远处播散。,4,、咽淋巴环病变通常占恶性淋巴瘤的,10%15%,，发生部位最多在软腭、扁桃体，其次为鼻腔及鼻窦,.,5,、,NHL,较,HD,更有结外侵犯倾向。结外累及以胃肠道、骨髓及中枢神经系统为多。,NHL,累及胃肠道部位以小肠为多,.,临床表现有腹痛、腹泻和腹部包块，症状可类似消化性溃疡、肠结核或脂肪泻等，因肠梗阻或大量出血施行手术而确诊。,6,、肝经活体组织检查证实约,1/4-1/2,受累，脾大仅见于较后期病例。,7,、胸部以肺门及纵隔受累最多，半数有肺部浸润或,(,和,),胸腔积液。尸解中近,1/3,有心包及心脏受侵。,8,、中枢神经系统病变多在疾病进展期，以累及脑膜及脊髓为主。,9,、骨髓累及者约,1/32/3,。骨骼损害以胸椎及腰椎最常见，股骨、肋骨、骨盆及头颅骨次之。,10,、皮肤表现较,HD,为常见，多为特异性损害，如肿块、皮下结节、浸润性斑块、溃疡等。,11,、肾脏损害尸解有,33.5%,，但临床表现仅,23%,，主要为肾肿大、高血压、氮质血症及肾病综合征。,实验室检查,一、霍奇金病,(,一,),血液 常有轻或中等贫血，偶伴抗人球蛋白试验阳性。少数白细胞轻度或明显增加，伴中性粒细胞增多。约,1/5,患者嗜酸性粒细胞升高。骨髓被广泛浸润或发生脾功能亢进时，可有全血细胞减少。,(,二,),骨髓 大多为非特异性。如能找到,R-S,细胞对诊断有助。,R-S,细胞大小不一，约,20m60m,，多数较大，形态极不规则。胞浆嗜双色性，核外形不规则，可呈“镜影”状,;,也可多叶或多核，偶有单核，核染质粗细不等，核仁可大达核的,1/3,。骨髓浸润大多由血源播散而来，骨髓穿刺涂片阳性率仅,3%,，但活检法可提高至,9%-22%,。,(,三,),其他化验 疾病活动期有血沉增速，乳酸脱氢酶升高提示预后不良。当血清碱性磷酸酶活力或血钙增加，提示骨骼累及。,(1),正电子发射计算机体层显像,(Positron emission tomography PET),可以显示淋巴瘤或淋巴瘤残留病灶。是一种根据生化影像来进行肿瘤定性诊断的方法。,(2),病理学检查,选取较大的淋巴结，完整地取出，避免挤压，切开后在玻片上作淋巴结印片，然后置固定液中。淋巴结印片,Wrights,染色后作细胞病理形态学检查，固定的淋巴结经切片和,HE,染色后作组织病理学检查。深部淋巴结可依靠,B,超或,CT,引导下细针穿刺涂片，作细胞病理形态学检查。,(3),单克隆抗体,用淋巴细胞分化抗原的单抗测定淋巴瘤细胞的免疫表型，以区分,B,细胞或,T,细胞的免疫表型，,NHL,大部分为,B,细胞型。还可根据细胞表面的分化抗原了解淋巴瘤细胞的成熟程度。,(4)PCR,技术检测,确诊淋巴瘤有疑难者，可应用,PCR,技术检测,T,细胞受体,(TCR),的基因重排和,B,细胞,H,链的基因重排。还可应用,PCR,技术检测,bcl-2,基因等，为分型提供依据。,(,五,),剖腹探查,(exploratory laparotomy),一般不易接受。但必须为诊断及临床分期提供可靠依据时，如发热待查病例，临床高度怀疑淋巴瘤、,B,超发现有腹腔淋巴结肿大但无浅表淋巴结或病灶可供活检的情况下，为肯定诊断，或准备单用扩大照射治疗,HL,前，为明确分期诊断，有时需要剖腹探查，同时切除脾并做活检。,诊断,1.,对慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大要考虑本病的可能，应作淋巴结穿刺物涂片、淋巴结印片及病理切片检查。,2.,当有皮肤损害可作皮肤活检及印片。,3.,如有血细胞减少、血清碱性磷酸酶增高或有骨骼病变时，可作骨髓活检和涂片以寻找,R-S,细胞或淋巴瘤细胞。近年报道,R-S,细胞可见于传染性单核细胞增多症、结缔组织病及其他恶性肿瘤。因此在缺乏,HD,其他组织学改变时，单独见到,R-S,细胞，不能确诊,HD,。,二、非霍奇金淋巴瘤,(,一,),血液和骨髓 白细胞数多正常，伴有淋巴细胞绝对和相对增多。约,20%NHL,者在晚期并发急性淋巴细胞白血病。,(,二,),其他 可并发抗人球蛋白试验阳性的溶血性贫血。可有多克隆球蛋白增多，少数可出现单克隆,lgG,或,lgM,，以后者为多见。染色体易位,t(14;18),和,t(8;14),是,NHL,最常见的染色体标志。还可应用,PCR,技术检测,bcl-2,或,T,细胞受体的基因重排。,鉴别诊断,一,.,与其他淋巴结肿大疾病相区别。结核性淋巴结炎多局限于颈两侧，可彼此融合，与周围组织粘连，晚期由于软化、溃破而形成窦道。二,.,以发热为主要表现的淋巴瘤，需和结核病、败血症、结缔组织病等鉴别。结外淋巴瘤需和相应器官的其他恶性肿瘤相鉴别。,为做好临床分期和分组的诊断，宜详细记录病史，确定有无全身症状存在,;,全面体检时应注意浅表淋巴结及肝、脾大情况，对腹部肿块、睾丸肿大不应疏漏。可结合放射性核素扫描、,B,超、,CT,、,.MRI,等辅助检查确定淋巴瘤分布范围。,浅表肿大淋巴结分布的确定除了体检对肿大淋巴结肿大程度、分布情况、质地、活动度及压痛作出描写外，,B,超、放射性核素淋巴显像等可以补充体检遗漏。在病理确认淋巴瘤的患者，其它肿大淋巴结可作穿刺细胞学检查以提高临床判断的准确性。,纵隔受累的检查,:,胸部,X,线摄片了解纵隔增宽、肺门增大及肺部病灶情况，胸部,CT,可确定纵隔与肺门淋巴结肿大。,腹腔、盆腔、淋巴结检查比较,1.,剖腹探查病理检查结果表明淋巴造影阳性符合率,98%,阴性符合率,97%;2.CT,阳性符合率,65%,，阴性符合率,92%,。因为淋巴造影能显示结构破坏，而,CT,仅从淋巴结肿大程度上来判断,;,但,CT,不仅能显示腹主动脉旁淋巴结，而且还能显示淋巴结造影所不能检查到脾门、肝门和肠系膜淋巴结等受累情况，同时还显示肝、脾、肾受累的情况，所以,CT,是腹部检查首选的方法。,CT,阴性而临床上有怀疑才考虑作下肢淋巴造影。,腹腔、盆腔、淋巴结检查比较,3.B,超检查准确性不及,CT,，重复性差，受肠气干扰较严重，但在无设备时仍不失为一种较好的检查方法。,肝脾受累的检查,CT,、,B,超、放射性核素扫描及,MRI,只能查出单发或多发结节，对弥漫浸润或粟粒样小病灶难以发现。,一般认为有两种以上影像诊断同时显示,实质性占位病变时才能确定肝脾受累。,治 疗 原 则,一、霍奇金病 高能射线治疗,HD,的,IA,及,IIA,用扩大淋巴结照射法。扩大照射除被累及的淋巴结及肿瘤组织外，尚需包括附近可能侵及的淋巴结构，如病变在膈上采用斗篷式，照射部位包括两侧从乳突端至锁骨上下、腋下、肺门、纵隔的淋巴结。要保护肱骨头、喉部及肺部免受照射。膈下倒,Y,字照射包括从膈下淋巴结到腹主动脉旁、盆腔及腹股沟淋巴结，同时照射脾区。剂量为,3040Gy,34,周为一疗程。,霍奇金病治疗原则,临床分期 主要疗法,1,、,IA IIA,扩大照射,:,膈上用斗篷式,;,膈下用倒“,Y”,字式,2,、,IB IIB IIIA IIIB IV,联合化疗十局部照射 如,HD,有,B,组症状、纵隔大肿块、属淋巴细胞消减型，分期,III-IV,者，均应以化疗为主，必要时再局部放疗。化疗采用,MOPP,方案，初治者的完全缓解率达,85%,，至少用,6,疗程，或一直用至完全缓解，再额外给,2,疗程。对,MOPP,方案耐药者，可采用,ABVD,方案,75%,一,80%,可以缓解。也有用,MOPP,与,ABVD,交替治疗，取得了更高的缓解率，而且减少了耐药。,MOPP,治疗缓解后复发的病例可再用,MOPP,59%,获得第二次缓解。第一次缓解期超过一年，则,93%,有二次缓解希望。,ABVD,方案对生育功能影响小，不引起继发性肿瘤，而且,ABVD,方案疗效与,MOPP,方案相同。故是一个有前途的方案。,目前治疗,HD,的策略是化疗为主的放化疗综合治疗。提高血象，为以后化疗创造有利条件。,ABVD Schema,20,世纪,70,年代提出了,ABVD,方案,对比研究表明其缓解率和,5,年无病生存率均优于,MOPP,方案。,ABVD,方案对生育功能影响小，不引起继发性肿瘤，所以,ABVD,已替代,MOPP,方案成为,HL,的首选方案。由于维持治疗不延长生存期，而且增加化疗毒性并抑制免疫功能，故主张,ABVD,方案缓解后巩固,2,个疗程,(,不少于,6,个疗程,),，即结束治疗。如,ABVD,方案失败，可考虑大剂量化疗或自体造血干细胞移植。,霍奇金病常用联合化疗方案,方案简称 药物 剂量和用法,M,OPP,（,M,）氮芥,4mg/m,2,、静注，第,1,、,8,天，,（,0,）,长春新碱,1.4mg/m,2,，静注，第,1,、,8,天,（,P,）甲基卞肼,7,0mg/m,2,，口服，,114,天 （,P,）泼尼松,40mg/m,2,，口服，,114,天 （每疗程,14,天，休息,1,周,)ABVD,（,A,）阿霉素,2 5mg/m,2,，静注，第,1,、,15,天,（,B,）博莱霉素,10mg/m,2,静滴,1,次,（,0,）,长春新碱,6mg/m,2,，,静滴,1,次,（,D,）甲氮咪胺,375,mg/m,2,静滴,1,次,(,每,4,周为一疗程）,霍奇金病的放射治疗,一、肿瘤根治剂量,35-40G,y/4-5w；,预防剂量：,30-35,G,y/3-4w,二、照射范围,1、累及野：照射野仅包括临床上有肿瘤的区域,2、扩大野：包括累积野和临近淋巴结区,3、次全淋巴结照射：指斗篷野+锄形野或倒,Y,野+小斗篷野,4、全淋巴结照射：斗篷野+锄形野+盆腔野,全淋巴结照射,经典斗篷野,上界：,1/2,颌骨体与乳,突尖连线,下界：,T10,下缘,外缘：双侧肱骨头外缘,内缘：包括纵隔和肺门,经典锄形野,脾脏野,上界：平横隔,下界：脾下缘,1,厘米,外缘：侧腹壁,内缘：与腹主动脉旁野相邻,腹主动脉旁野,上界：,T10,下缘,下界：腰,4,下缘,外缘：椎体外,2,厘米,经典盆腔野,盆腔野,上界：腰,4,下缘,下界：股骨颈下,10,厘米,外缘：腰,4,下缘外,2,厘米,与髋臼外缘连线，然后垂直向下,内缘：从闭孔内缘到骶髂关节下缘,2,厘米,放疗中的一些特殊问题：,1,、凡,HD,大纵隔患者可考虑进行,2,周期化疗，休息,1-2,周再开始放疗。,2,、凡病变在上颈部须加韦氏环预防照射。,3,、,I,A,患者，病变,2,厘米以内，原发颈部淋巴结可考虑斗篷野 照射，腹股沟则考虑倒,Y,野照射。,4,、大纵隔肿块，为肺预防照射指征。,放疗中的一些特殊问题：,5,、脾门及肝门淋巴结受侵，则为肝预防照射指征。,6,、,III,2A,、,III,B,和,IV,AB,以化疗为主。如化疗效果不好，可考虑附以全淋巴结照射。,7,、常用的化疗方案有,MOPP,和,CHOP,方案,常交替使用以减轻合并症。,8,、儿童,HD,应化疗,+,放疗，而放疗剂量应适当限制（最高不超过,3000CGY),。,放疗合并症及其治疗,1,、牙周炎，少数病人出现下颌骨坏死,2,，放射性皮肤黏膜反应,3,、放射性肺炎,4,、放射性心包炎,5,、放射性脊髓炎,6,、绝育,7,、第二原发癌或急性白血病,8,、放射性胃肠道损伤,霍奇金淋巴瘤的疗效,IA IIA,长期生存率高达,90%,IB IIB 8,年长期生存率高达,80%,III1A III2A 5,年生存率高达,90%,IIIB IV,期化疗,5,年生存率达,55%,Treatment,(,二,),非霍奇金淋巴瘤,NHL,不是沿淋巴结区依次转移，而是跳跃性播散且有较多结外侵犯，这种多中心发生的倾向使,NHL,临床分期的价值和扩大照射的治疗作用不如,HL,，决定了其治疗策略应以化疗为主。,非霍奇金淋巴瘤常用联合化疗方案,方案简称 药物 剂量和用法,COP,环磷酰胺,400mg/m,2,、每日口服，第,1-5,天,长春新碱,1.4mg/m,2,，静注，第,1,天,泼尼松,100mg/m,2,，每日口服，第,I,一,5,天,(,每,3,周为一周期,),CHOP,环磷酰胺,750mg/m,2,，静注，第,1,天,阿霉素,50mg/m,2,，静注，第,1,天,长春新碱,1.4mg/m,2,，静注，第,I,天,泼尼松,100mg/m,2,，每日口服,(,第,1,一,5,天,),(,每,3,周为一周期,),非霍奇金淋巴瘤的治疗原则：,1,、低度恶性：,I,与,II,期患者，采用局部扩大野根治放疗；,III,期以上患者以化疗为主,2,、中度恶性：,I,A,局部扩大野根治放疗，放疗后密切观察或加用,COPP/CHOP 2-3,周期化疗。,I,B,II,A,或,B,患者：局部扩大根治性放疗。休息,1,个月后，采取,2-3,周期,CHOP,化疗。,III,A,、,B,IV,A,、,B,以化疗为主，,CHOP/BACOP 4-6,周期，辅以局部放疗。,3,、高度恶性：,I,A,、,B,或,II,A,、,B,先,2-3,周期,CHOP/BACOP,化疗,休息,3-4,周，局部扩大野足量放疗，休息,4-6,周后，在进行,4-6,周期巩固性化疗；,III,A,、,B,或,IV,A,、,B,以化疗为主，必要加局部放疗,。,非霍奇金淋巴瘤多数由,B,或,T,细胞恶变而来，很少由,NK,细胞发生，在发展中国家的发病率较高。该类疾病的组织类型、临床表现和预后都差异很大。,病理分类方法很多，可以通过下面,2,个主要预后参数来分类：细胞的大小：大细胞型预后差,肿瘤的结构：结节型预后好，弥漫型预后差,预后良好型：包括所有的结节型和小淋巴细胞弥漫型或小免 疫细胞弥漫型,预后不良型：弥漫大细胞型（免疫母或淋巴母细胞型，博基特淋巴瘤）,之间型：即有结节又有弥漫型,实际上，未成年病人的中间型常把它看成是预后不良型；老年病人的中间型的治疗往往也加重,淋巴瘤可以发生在所有有淋巴细胞存在的器官，但差不多近一半的病例是发生在淋巴结，或是表浅淋巴结或是胸腹腔深在淋巴结,约,20,发生在韦式环，,20,发生在消化道,沿淋巴道的进展，不象霍奇金淋巴瘤那样由近至远发展，而会出现跳跃现象。纵膈不常受累，系膜淋巴结的侵犯较霍奇金淋巴瘤多也可见到沿血型进展。骨髓的侵犯较常见，可以表现为白血病症状，尤其是淋巴母细胞型,不同类型的淋巴瘤有其各自的发展规律,结节型淋巴瘤的发展很慢，甚至可看到自行缓解的病人。完全缓解很难，易复发且多次复发也常见。,多年后组织类型可向恶化转变，很多弥漫型和母细胞型，发展更快。,生存曲线呈缓慢、持续下降,大细胞弥漫型的发展差异较大。发展迅速,如不治疗可很快导致死亡。,一旦获得缓解，,2,年后再复发的可能不大,I,期：侵犯一个区域淋巴结；,IE,：侵犯一个器官或一个结外区,II,期：侵犯,2,个或,2,个以上淋巴结区，但位于横膈的一侧；,IIE,：,II,期侵犯一个器官或一个结外区,III,期：侵犯横膈,2,侧的淋巴结,IIIE,：侵犯横膈,2,侧的淋巴结结外的,1,个器官或区域,IV,期：结外或器官的广泛侵犯,A,：没有临床疾病进展的症状,B,：可表现下列症状，如发热、夜间盗汗、体重下降,10,以上。但这些症状在非霍奇金淋巴瘤较霍奇金少见，对预后的影响不象霍奇金那么明显,治疗策略,预后好的,I,期病人,建议放射治疗。照射野应该足够大，包括病灶所在区域的相邻淋巴区。,斗篷野：适合于膈上病变。照射野包括：双侧颈部锁骨上、双侧腋窝和韦式环,倒,Y,野：适合于膈上病变。照射野包括：腹股沟、髂和主动脉旁淋巴结区域,经典剂量为,40Gy,如有肿瘤残留或照射前肿瘤特别大，剂量可增加至,45,50Gy,辅助化疗没证实有意义,预后不好的,I,期病人,治疗首先是放疗，照射野同预后好的,I,期病人。对于预后差的病人，放疗剂量从不低于,40Gy,，对原始淋巴结受累区要再补充,5,15Gy,。,化疗是有指证的，方案可选,CHOP,或,CVP,I,期消化道淋巴瘤通常恶性度高。多数接受了手术切除，术后放疗易引起消化道的合并证。一般倾向先给予化疗，,CHOP,或,CHVP6,8,疗程，然后再决定是否需要局限性放疗,30,35Gy.,低恶度,II,期,这期的病人较少，较难说明那种方案更好，下,2,种较常用：,或者单纯放疗,或者对于年轻病人，给予化疗然后原始受累淋巴结部位照射,35Gy,对于高恶度的,II,期，可开始给予化疗，然后对受侵淋巴区域放疗，多采用以下,2,种方式：,（一）：,2 CHOP RT 40-45 Gy 6 CHOP,（二）：,2 CHOP RT 15 Gy 1 CHOP RT 15 Gy,1 CHOP RT 15 Gy 4 CHOP.,全身照射较重的化疗适合于发展快的病人；全淋巴照射较重的化疗适合于发展相对缓慢快的病人,不论那种方案，结果都差不多，,3,年存活率在,70,左右。复发甚至是晚期复发较常见，生存曲线持续下降直至治疗后,10,年,低恶度,III,期,治疗原则是较重的化疗，经典方案是,8,个疗程的,CHOP,或,CHVP,化疗之后给予原始受累淋巴结区放疗。对于化疗后完全缓解的病人给予,30Gy,；化疗后仍有肿瘤残留的病人给予,40Gy,高恶度,III,期,为降低脑脊髓膜腔的复发，,Burkitt,淋巴瘤和,骨髓受累的免疫母细胞淋巴瘤（脑脊髓膜腔的复发率在,30,）病人原则上应进行全脑直至颈,2,段脊髓的放疗。,常规的放疗剂量为,24Gy.,对于年轻病人的纵膈出现的细胞核迂曲的淋巴母细胞淋巴瘤（,T,细胞淋巴瘤），应按急性淋巴细胞白血病方案治疗。应进行全脑直至,C2,颈髓的放疗，剂量通常是,24Gy.,Treatment,1,、惰性淋巴瘤,B,细胞惰性淋巴瘤包括小淋巴细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤和滤泡性淋巴瘤等。,T,细胞惰性淋巴瘤指荤样肉芽肿,/,赛塞里综合征。惰性淋巴瘤发展较慢，化、放疗有效，但不易缓解。该组,I,期和,II,期放疗或化疗后存活可达,10,年，部分患者有自发性肿瘤消退。,Treatment,III,期和,IV,期患者化疗后虽会多次复发，但中位生存时间也可达,10,年。故主张姑息性治疗原则，尽可能推迟化疗，如病情有所发展，可单独给予苯丁酸氮芥,4l2mg,每日,1,次口服，或环磷酰胺,100mg,每日,1,次口服。联合化疗可用,COP,方案。临床试验表明无论单药或联合化疗，强烈化疗效果差，不能改善生存。可用于治疗惰性淋巴瘤的药物还有氟达拉滨（,fludarabine,）、克拉屈滨,(cladribine),、喷司他丁,(pentostatine),等。,Treatment,2,、侵袭性淋巴瘤,B,细胞侵袭性淋巴瘤包括套细胞淋巴瘤、大,B,细胞淋巴瘤和,Burkitt,淋巴瘤等。,T,细胞侵袭性淋巴瘤包括血管免疫母细胞性,T,细胞淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤和周围性,T,细胞淋巴瘤等。侵袭性淋巴瘤不论分期均应以化疗为主，对化疗残留肿块、局部巨大肿块或中枢神经系统累及者，可行局部放疗扩大照射,(25Gy),作为化疗的补充。,Treatment,CHOP,方案 的疗效与其他治疗,NHL,的化疗方案类似，而毒性较低。因此，该方案为侵袭性,NHL,的标准治疗方案。方案第,3,天开始用,G-CSF 5pg/kg,，,58,天，可减少白细胞下降。,CHOP,方案每,3,周为一疗程，,4,个疗程不能缓解，应改变化疗方案。完全缓解后巩固,2,个疗程，就可结束治疗，但化疗不应少于,6,个疗程。,长期维持治疗并无好处。,本方案的,5,年无病生存率达,41%80%,。,Treatment,血管免疫母细胞性,T,细胞淋巴瘤及,Burkitt,淋巴瘤进展较快，如不积极治疗，几周或几个月内即会死亡，应采用强烈的化疗方案予以治疗。大剂量环磷酰胺组成的化疗方案对,Burkitt,淋巴瘤有治愈作用，应考虑使用。,Treatment,全身广泛布散的淋巴瘤或有向白血病发展倾向者或己转化成白血病的患者，可试用治疗淋巴细胞白血病的化疗方案，如,VDLP,方案。,ESHAP,方案 对复发淋巴瘤的完全缓解率为,30%,。,二、生物治疗,(,一,),单克隆抗体,NHL,大部分为,B,细胞性，后者,90%,表达,CD20,。,HL,的淋巴细胞为主型也高密度表达,CD20,。凡,CD20,阳性的,B,细胞淋巴瘤，均可用,CD20,单抗,(,利妥昔单抗,),治疗。己有临床研究报告，利妥昔单抗与,CHOP,等联合化疗方案合用治疗惰性或侵袭性淋巴瘤，可明显提高,CR,率和延长无病生存时间。,B,细胞淋巴瘤在造血干细胞移植前用利妥昔单抗作体内净化，可以提高移植治疗的疗效。,(,二,),干扰素 对蕈样肉芽肿和滤泡性小裂细胞型有部分缓解作用。,(,三,),胃粘膜相关性淋巴样组织淋巴瘤 可使用抗幽门螺杆菌的药物杀灭幽门螺杆菌，经抗菌治疗后部分患者症状改善，淋巴瘤消失。,(,四,)Bcl-2,的反义寡核甘酸 可减少,bcl-2,基因的表达，促使表达,bcl-2,的淋巴瘤细胞凋亡，靶向治疗淋巴瘤，可以与其他各种治疗手段联合,使用。,三、骨髓或造血干细胞移植,55,岁以下、重要脏器功能正常、如属缓解期短、难治易复发的侵袭性淋巴瘤、,4,个,CHOP,方案能使淋巴结缩小超过,3/4,者，可考虑全淋巴结放疗,(,即斗篷式合并倒,Y,字式扩大照射,),，及大剂量联合化疗后进行异基因或自身骨髓,(,或外周造血干细胞,),移植，以期最大限度地杀灭肿瘤细胞，取得较长期缓解和无病存活。,自身干细胞移植,治疗侵袭性淋巴瘤取得了令人鼓舞的结果，其中,40%-50%,以上获得肿瘤负荷缩小，,18%-25%,的复发病例被治愈，比常规化疗增加长期生存率,30%,以上。自身干细胞移植前应作移植物体外净化处理 自体外周血干细胞移植用于淋巴瘤治疗时，移植物受淋巴瘤细胞污染的机会小，造血功能恢复快，并适用于骨髓受累或经过盆腔照射的患者。,造血干细胞移植,血管免疫母细胞性,T,细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤和,Burkitt,淋巴瘤，如不为化疗和放疗所缓解，则应行异基因造血干细胞移植。异基因移植可以诱导移植物抗淋巴瘤作用，此种过继免疫的形成有利于清除微小残留病灶,(MRD),，治愈的机会有所增加。,预后,HL,是化疗可治愈的肿瘤之一，其预后与组织类型及临床分期紧密相关。淋巴细胞为主型预后最好，,5,年生存率为,94.3%,；而淋巴细胞消减型最差，,5,年生存率仅为,97.4%,。,HL,的临床分期，,I,期与,II,期,5,年生存率在,90%,以上，,IV,期为,31.9%,；有全身症状者较无全身症状者为差。儿童及老年人的预后一般比中青年为差；女性治疗的预后较男性为好。,