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XX年质控科计划
一、攻坚克难，做好医院等级评审迎检工作，争取“二甲”创建成功。
通过两年来的不断努力，二甲创建工作已进入攻坚阶段，17年二甲创建已刻不容缓，按时间节点计划完成：
（一）督导病理科、eicu按考评标准于2月中旬前整改到位，迎接市卫计委验收。争取3月份向市卫计委递交二甲评审申请报告。
（二）督导各职能科室、临床、医技科室按对应条款整理资料，缺失部分报对应主管部门讨论，列出整改时间节点。
（三）各专家评审组，于第一季度进行一次现场查核，并汇总结果，确定放弃条款及各科室条款达到的目标数量。
（四）根据市卫计委评审计划，安排下一步创建时间节点，同时做好以下工作：
1、各职能科室梳理工作制度、流程、职责、预案、应知应会等，进一步完善修订内容，做好迎评工作。
2、对梳理出的疑难问题进行整改（放弃条款除外），体现出工作的持续改进。
3、强化培训应知应会内容并定期现场考核，尽可能达到目标要求。
4、在医院门诊大厅、病区大厅等显著位置展示我院文化内涵建设，完善地标指引，创造创建“二甲”氛围，迎接验收。
二、以“创建二甲”为抓手，继续加强内涵建设。
（一）根据《二级综合医院评审标准实施细则》及2016年二级医院以上“十大指标”运行监管项目制定“医院质量管理目标”，并与各科室签订目标责任书。
（二）各科室根据目标责任书制定科室工作计划。
（三）各职能科室于一季度内完成各项质量考核方案及考核细则的制定及修订，并每月按考核细则进行落实查核。
（四）各职能科室根据医院总体目标及《细则》要求，做好年度培训计划。计划内容至少包括：
1、全员法律法规及安全教育培训。
2、“三基三严”及继续教育培训。
3、制度、流程、应急预案、标准等培训。
4、专业知识及新技术、新业务培训。
（五）严格落实三级质控管理，使各项工作高效运行。
1、一级质控。科主任、护士长切实履行责任人职责，带领科室实施小组，分工负责，根据科室工作计划及各项工作质量考核标准及目标，开展日常质控，每月有计划、每周有重点，客观记录查检结果，每月总结评价工作开展情况，将存在问题分析原因，制定整改措施，持续改进工作质量。
2、二级质控。根据相关政策、法律法规、指南及规范等。不断完善修订系统标准、流程，每月对各科室各项工作质量进行检查与考核，对存在问题及时反馈，并追踪整改，检查考核结果整理汇总，于每月5日前上报质量管理科。
3、三级质控，每月至少一次对职能科室及临床一线科室的各项工作质量落实情况进行抽查，汇总整理相关监测数据，对异常情况给予分析，连同各职能科室考核结果以《质量简报》形式通报全院。
（六）不断深化不良事件报告处置管理，特别是对Ⅰ、Ⅱ级不良事件要做到早报告、早处置、早分析、早整改，尽量减少不良伤害，避免纠纷发生。
（七）继续完善病案管理制度、流程及修订病历书写考核细则、考评标准。
1、针对我院病案管理中的薄弱环节，继续完善相关制度及流程，继续落实归档病历质控一系列措施。
2、加强电子病历运行管理，提高运行病历质控力度，将质控重点前移至运行病历的动态监控上。如每周抽查运行病历书写及时性，发现问题立即警示，并限时整改等。
3、信息支持。信息科要利用电子信息系统控制优势，按规定设立时限，最大程度为质控管理提出便利。
（八）加强医疗质量关键环节、重点部门的监督管理。按我院《关键环节及重点部门管理标准及措施》，加强对危急重症患者、手术、围手术期安全、有创诊疗操作安全、急救、急诊安全及新生儿室、内镜室、产房、icu安全的督查考核，强化医疗安全。
（九）切实落实5s维护管理工作，特别是科室5s实施小组要尽职尽责，每周自查，对存在问题及时整改，为等级评审验收奠定良好的基础。
质量管理科
2016年12月28日
第二篇：老年病科质控计划老年病科2013年质控计划
加强护理质量管理，保障患者的生命安全，保持护理质量持续改进方案：根据医院及护理部2013年工作计划及目标，制定2013年内科护理质控工作计划如下：
一、护理质量的质控原则。护士长－科室护理质控员--全体护士参与的质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控工作。
二、成立质控小组：
组长：吴晓梅
组员：刘巧英、刘芳、王孝萍
三、质量控制检查分工：
1、基础护理、特一级护理质量管理及考核常用药品和物质管理：刘芳
2、护理文件书写质量控制、三基三严培训及考核：王孝萍
3、护理规章制度落实、急救药品和器材考核、病员意见调查、出院随访：刘巧英
四、护理质量管理实施方案：
（一）进一步完善护理质量标准与工作流程。
1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理、护理安全管理等，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。
2、护士长、科室护理质控员随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，护士长对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道存在的问题及解决的方法。
3、每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品。以保证医疗护理安全。
（二）建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。
1、实行以护士长、科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。
2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。
4、加大落实、督促、检查力度，抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。
5、完善护理质控管理制度，职责，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。
6、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。
7、加强护理人员正规操作，并进行考核。及时发现操作中存在的问题并及时纠正。
8、各班护士每班对医嘱进行查对，护士长每周进行大查对，查对者签字记录。
9、每周对护理文件书写进行检查，出院病历由主班护士初审，文书质控护士最后复审后交病案室。
10、建立护理安全管理，每月进行护理安全知识培训，讲解院内院外护理问题，以强化护理人员的安全意识，并健全安全预警工作，及时查找护理安全隐患，实行每周重点查找安全问题，并进行分析，提出改进措施。
第三篇：超声科质控计划年超声科质控计划
在院领导及医务科正确领导下，超声科作为门诊的一个窗口，质量管理直接体现我科室甚至医院医疗水平。本年度质控方案：
1、积极完成《医院综合目标量化管理责任书》。认真贯彻执行党的各项方针政策和医院的各项规章制度，遵纪守法，服从医院统一领导，及时完成院方布置的各项工作任务，接受院部检查、监督和考评。
2、认真执行医务科下达的各项任务，按照各项规章制度，完成好医疗业务和质量管理，加强科室间的支持与协作。
3、定期对照质控方案，自查、自纠，及时发现问题，提出整改措施并认真做好记录，每个月一次。
4、经常对疑难或误诊病例分析，并有详细记录，每个月四次。
5、积极参加业务学习，经常自学总结学习心得，每个月四次。
6、及时出具诊断报告，报告书写完整，规范描述与结论对应。
7、严格执行操作规程，报告单出科前要登记，申请单要装订成册。
年超声科质控计划
医疗质量是医院生存和发展的生命线，为了提高医院的医疗质量水平，在院领导班子的领导下开展质量控制工作，现将2013年的质控工作安排如下：
一、每月定期组织科室人员进行业务学习，通过不断地学习，巩固了日常工作的操作规范之余还学习了新的技术和知识。
二、为了提高超声诊断准确性，和更好的配合临床工作的需要，将不定期派工作人员参加临床课题会议或讲座，吸收新的知识，不断扩展相关专业知识。
三、做好日常的设备仪器保养工作，包括防尘、防水以及探头使用及闲置时的注意事项。
四、组建由组长和成员构成的科室质控小组，定期在组长的带领下，组织科室成员进行各项质控活动。
五、定期对科室工作量进行统计分析，做好每个月的工作量统计，包括阳性率及符合率等。到年底在做年终总结，从汇总数据中发现问题，讨论问题，解决问题。
六、除了专业知识，由于现在医患关系的紧张持续发展，学习相关法律、道德知识也成为日常工作的必修课，做到与患者沟通时，能最大限度保存彼此的权益。
七、将科室质控结果向上级部门报备，以便统筹分析，院部便可组织各科室负责人参加全院质控反馈会议，更好的分配这个任务，使全院工作可持续、稳健的发展。
第四篇：质控科南湖中心卫生院
质控科
科室简介
质控科是在院长和业务院长的领导下，依据国家法律法规和卫生行业质量管理要求，通过对医院运行过程中的总体质量状况进行全方位的质量监督、检查、分析评价，对医院总体质量改进提出意见和建议，以推动医院质量持续改进的职能管理部门。
质控科定编三人。科长：马宏平组员：程永杰谢阳天
质控科职责
职责概述
质控科的职责是“协助院领导监督医院运行过程中的总体质量情况，并依据国家有关规定对医院的质量做出客观评价，对存在质量偏差的部门和影响质量提高的因素进行综合分析，提出持续质量改进的建议。”质控科工作职责
一、负责全院各个工作环节质量的总体监控，特别是对医疗质量管理工作的组织和实施。
二、根据上级有关规定、要求以及医院医疗工作的核心，制定医疗质量管理方案，如目标、指标、计划、措施、效果评价、信息反馈等等。
三、制定本科室工作制度和工作计划，定期进行工作总结、分析和反馈。
四、研究提高医疗服务质量、加强日常监控的工作方法。建立医疗质量监控指标体系和评价方法。
五、定期、不定期组织医疗质量检查、考核和评价，判断医疗质量指标的完成情况，提出改进措施。
（一）负责基础质量的监控
1、协助完善有关的医疗规章制度。
2、提高全员的质量意识。
（二）负责环节质量的监控
1、每月组织运行病历的环节质量检查，对检查结果进行汇总、分析和奖罚。⑴组织临床科室每月自查及交叉检查病区运行病历；⑵组织质检员每月到临床科室抽检运行病历；⑶及时复查有问题、有争议的运行病历；
2、负责检查有关规章制度的落实。通过检查住院病历和工作记录、查房、考核等检查规章制度的落实情况。
（三）负责终未质量的监控
1、对各病区的平均住院日、术前住院日、抢救成功率、出入院诊断符合率等指标进行监控；
2、对住院病历的终末质量进行三级监控；
2、汇总监察科、医务科、门诊办、护理部、信息科、卫防科、医保办、教学科、后勤等有关医疗质量管理部门的监控结果，报经管小组执行扣罚。
六、定期召开医疗质量通报会，对医院、各科室的医疗质量完成情况、存在问题进行通报。对各部门或科室提出合理化建议，不断促进医疗质量的提高。
质控小组的分工
质控科工作制度
一、严格执行国家和卫生行政管理部门的各项法律、法规、规章和规范等。
二、本着公平、公正、合理的原则，对各科室的工作质量进行控制、反馈、通报、并提出合理化建议，以促进医院各项工作质量的持续改进。
三、经常深入科室开展调查研究，掌握全院质量管理工作情况，努力发现问题和解决问题。
四，耐心细致做好各类解释工作。
五，积极探索现代医院质量控制方法。
质控科
二零一二年二月十八日
第五篇：质控科质量控制科
一、目标：
为保证医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全。通过日常监督随机抽查、每月汇总检查、病案（历）专审、按照三级甲等医院标准四个途径，以环节质量为重点，对全院各科室医疗全过程进行质量控制。
二、职责：
1、在院长、主管院长的领导下负责制定医院医疗质量监控工作计划和工作制度。
2、建立质量监控的指标体系和评价方法。
3、完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。
4、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长汇报或向医教科、护理部通报。
5、收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。
6、有按照检查结果对科室、个人进行奖罚的权利。
7、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
8、定期编辑出版医疗质量管理简报。
三、具体措施：
1、日常监督检查。
负责并实施其管理职责范围内的医疗质量检查，检查的内容，一
1般为1-2项，采取随机抽查方式进行。每月所有临床、医技科室至少接受一次日常检查。
随机抽查内容包括检查中发现的问题改进落实情况、医疗、护理、医技文书质量、医疗法律、法规、规章、制度、医疗规范、常规执行情况、诊断、检查、用药、手术、护理、告知等方面存在的质量问题及其他医疗质量问题。
2、病历质量检查。
将病历质量考核分为运行病历质量和终末病历质量两部分。
监控目的。了解掌握各科病历书写质量；了解病历完成的及时性、完整性；向临床医生反馈检查情况，通知医生及时修正病历中出现的问题。
监控方法。运行病历质量监控采用定期到病房检查方式进行。运行病历以疑难危重病例为主；除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查住院10天左右的病历，外科系统主要抽查手术后的病历。抽查中发现病历中存在的问题以书面形式反馈给相关科室及责任人（注明病历中存在的问题）。
终末病历质量监控根据终末病历质量相关要求，对回收到病案室的病历进行普查。
3、门诊质量检查
每月对门诊质量进行评价，内容包括门诊病历质量、处方质量、检验、功能检查、影像报告单质量。
四、质量控制责任追究。
对各种质量指标完成情况作为科室工作核心纳入考核体系。对重点质量完成情况进行监控，对于不规范的行为进行相应处罚。
对日常检查中发现的工作质量缺陷、隐患，应由存在隐患的科室
2和部门，分析发生原因、提出整改方法，消除安全隐患，控制医疗风险，提高医疗质量。
五、评价与反馈
1、效果评价
定期对医疗质量运行情况进行评价。根据每个季度按《医疗质量考核评分标准》考核结果进行评价，每个季度对医疗质量重点指标进行统计，根据完成情况对控制方案、方法、控制系统的运行情况等方面进行综合评价，及时发现问题，找出调整改进的方法，达到质量的动态控制持续改进。
2、信息反馈
环节质量及终末质量检查结果质控科通过“质量控制信息反馈表”反馈给各科室。
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