儿童哮喘治疗方案的选择ppt课件.ppt

儿童哮喘治疗方案的选择儿童哮喘治疗方案的选择 小儿哮喘的患病率在全球范围内呈上升趋小儿哮喘的患病率在全球范围内呈上升趋势势我国两次儿童支气管哮喘患病率调查显示，我国两次儿童支气管哮喘患病率调查显示，儿童哮喘患病率由儿童哮喘患病率由1990年的年的0.91上升到上升到2000年的年的1.941南昌市城区南昌市城区014岁儿童哮喘岁儿童哮喘2010年患病率年患病率为为2.6，较，较2000年的年的1.19、1990年的年的0.76%升高升高 2 1 中华医学会儿科学分会呼吸学组,中华儿科杂志编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):745-7532 刘建梅、陈强、余定英等.南昌0-14岁儿童支气管哮喘患病情况流行病学调查.江西医药，2002，37增刊：11-13吸入方法的使用最早可以追溯到吸入方法的使用最早可以追溯到4000年以前的印度年以前的印度1，随，随着着19世纪手持式玻璃球雾化器的发明世纪手持式玻璃球雾化器的发明20世纪世纪50年代以后，英国开始应用吸入疗法防治哮喘，年代以后，英国开始应用吸入疗法防治哮喘，并最终选择并最终选择2RA治疗哮喘和治疗哮喘和ICS防治哮喘复发防治哮喘复发嗣后吸入疗法被嗣后吸入疗法被全美哮喘诊治规范全美哮喘诊治规范、GINA2,3、全全球哮喘管理与预防策略球哮喘管理与预防策略等指南广泛推广使用等指南广泛推广使用2003年起，我国年起，我国儿童支气管哮喘防治常规儿童支气管哮喘防治常规和和儿童儿童支气管哮喘诊断与防治指南支气管哮喘诊断与防治指南也把吸入疗法作为防治哮也把吸入疗法作为防治哮喘的首选疗法喘的首选疗法4,51.苏长海、海、卢立山立山.吸入法治吸入法治疗哮喘哮喘发展史展史.中国中国药师.2008;11(8):985-7.2.Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma management and Prevention（updated 2008）.3.Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma management and Prevention(updated 2009）.4.中中华医学会儿科学分会呼吸学医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘防治常儿童支气管哮喘防治常规(试行行).2004;42(2):100-6.5.中中华医学会儿科学分会呼吸学医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘儿童支气管哮喘诊断与防治指南断与防治指南.中中华儿科儿科杂志志.2008,46(10):745-53.吸入吸入疗法的法的历史史中国儿童支气管哮喘诊治指南明确指出中国儿童支气管哮喘诊治指南明确指出1：强调强调ICS是哮喘急性发作和哮喘长期控制的一线药物是哮喘急性发作和哮喘长期控制的一线药物2009GINA指出指出2：吸入疗法是吸入疗法是5岁及以下儿童哮喘治疗的基石岁及以下儿童哮喘治疗的基石5岁及以下儿童控制喘息初始治疗首选岁及以下儿童控制喘息初始治疗首选ICS1.中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会中华儿科杂志编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志中华儿科杂志.2008,46(10):745-53.2.The Global Strategy for the Diagnosis and Mangament of Asthma in Children 5 Years and Younger(updated 2009).糖皮质激素雾化吸入疗法的临床地位糖皮质激素雾化吸入疗法的临床地位吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素(ICS)是目前最强的气道局部抗炎药物是目前最强的气道局部抗炎药物。全球哮喘防治的创议（全球哮喘防治的创议（GINAGINA）1995 1995年年1 1月正式公布月正式公布GINAGINA方案；之后多次修订方案；之后多次修订 哮喘控制的评估哮喘控制的评估按严重程度按严重程度按控制水平按控制水平间歇性间歇性轻度持续轻度持续中度持续中度持续重度持续重度持续控制控制部分控制部分控制未控制未控制GINA 2006GINA 2005宣传推广宣传推广足适应症、足剂量、足疗程足适应症、足剂量、足疗程的合理治疗理念的合理治疗理念!20072007年年NAEPPNAEPP的的 专家组报告专家组报告-3-3(EPR-3)(EPR-3)强调哮喘控制强调哮喘控制EPR-3是关于哮喘诊断及治疗指南的第是关于哮喘诊断及治疗指南的第4版版新指南更关注、强调哮喘的控制管理新指南更关注、强调哮喘的控制管理NAEPP,National Heart,Lung,and Blood Institute and National Asthma Education and Prevention Program.1991199720022007EPR-3EPR-3与原有指南的不同点与原有指南的不同点推荐年龄分组情况：推荐年龄分组情况：n0-4 岁岁n5-11 岁岁n 12 岁岁严重程度及控制情况的模块：严重程度及控制情况的模块：n损伤损伤n危险因素危险因素评估评估严重程度严重程度 以进行初始治疗以进行初始治疗评估控制情况以调整治疗（升级或降级）评估控制情况以调整治疗（升级或降级）评估严重程度通过以下评估严重程度通过以下2 2方面方面:损伤情况损伤情况(现症现症)n症状的出现频度及严重程度症状的出现频度及严重程度n功能受限功能受限(生活质量生活质量)危险因素危险因素(未来未来)n哮喘发作哮喘发作(快速缓解药物使用情况快速缓解药物使用情况)n肺功能恶化肺功能恶化(肺部发育肺部发育)n药物不良反应药物不良反应NAEPP Draft Report,ERP 2007EPR-3,p38-80,277-345 主要指主要指标1.父母有哮喘病史父母有哮喘病史2.经医生医生诊断断为特特应性皮炎性皮炎3.有吸入有吸入变应原致敏的依据原致敏的依据儿童哮喘危儿童哮喘危险度度临床床预测指数指数(Asthma Prediction Index API)3岁及以下儿童，一年内喘息及以下儿童，一年内喘息发作作 4次次 指数阳性指数阳性=符合一符合一项主要指主要指标或两或两项次要指次要指标 次要指次要指标1.有食物有食物变应原致敏的依据原致敏的依据2.外周血嗜酸性外周血嗜酸性细胞数胞数 4%3.与感冒无关的喘息与感冒无关的喘息 预测指数阳性：指数阳性：6-13岁哮喘哮喘发病率病率76%；预测指数阴性：指数阴性：95%不不发展展为哮喘。哮喘。改良哮喘预测指数改良哮喘预测指数(mAPI)过去过去12个月内个月内3 次持续次持续24hrs以上的喘息急性发作以上的喘息急性发作其中至少其中至少1次医生确认的急性发作次医生确认的急性发作加上：加上：1 项主要指标项主要指标2 项次要指标项次要指标或或父母哮喘病史父母哮喘病史医生诊断的特应性皮炎医生诊断的特应性皮炎1 项吸入性过敏原致敏项吸入性过敏原致敏牛奶、鸡蛋或花生致敏牛奶、鸡蛋或花生致敏与感冒无关的喘息与感冒无关的喘息血嗜酸细胞血嗜酸细胞 4%Castro-Rodriguez et al.Am J Respir Crit Care Med.2001;162:1403-6;Guilbert et al.J Allergy Clin Immunuol.2004;25:286-3100;Guilbert et al.J Allergy Clin Immunol.2004;114:1282-1287.mAPI阳性婴儿在阳性婴儿在613岁时出现哮喘发作将岁时出现哮喘发作将5.8倍于倍于mAPI阴性婴儿阴性婴儿14治疗治疗尚未被充分研究尚未被充分研究需要初始治疗标准需要初始治疗标准:n去年发作去年发作4次次+哮喘预测指数哮喘预测指数mAPI阳性阳性 或或n需要需要快速缓解药物治疗快速缓解药物治疗n 2 天天/周周 持续持续 4 周周 或或n 2 重症急性发作（半年内）重症急性发作（半年内）n不会改变疾病的转归不会改变疾病的转归n需要考虑到已知风险的周期性需要考虑到已知风险的周期性0-4岁儿童哮喘管理要点岁儿童哮喘管理要点:EPR-30-40-4岁儿童哮喘严重程度评价及初始治疗岁儿童哮喘严重程度评价及初始治疗哮喘严重程度分级哮喘严重程度分级持续性持续性间歇性间歇性轻度轻度中度中度重度重度严重程度评价因素严重程度评价因素损伤情况损伤情况危险因素危险因素推荐的初始治疗方案推荐的初始治疗方案症状症状夜间觉醒夜间觉醒急性期应用急性期应用SABA日常生活受限日常生活受限发作发作(频率、严重频率、严重程度程度)2-6周后，评价哮喘控制情况，了解治疗效果，以便调整治疗方案周后，评价哮喘控制情况，了解治疗效果，以便调整治疗方案第第1级级第第2级级第第3级级0-1/年年2天天/周，非每日周，非每日每日每日持续存在持续存在01-2次次/月月3-4次次/月月1次次/周周无无轻度受限轻度受限部分受限部分受限受限受限2天天/周，非每日周，非每日每日每日几次几次建议短期口服激素治疗建议短期口服激素治疗 半年半年2 次，需要口服激素治疗；或每年间断出现次，需要口服激素治疗；或每年间断出现 4 喘息发作，症状持续喘息发作，症状持续 1 天。同时具有哮喘的天。同时具有哮喘的高危因素高危因素频度及严重程度可能随时间而不同频度及严重程度可能随时间而不同在任何级别中，患者均可能出现不同程度的发作在任何级别中，患者均可能出现不同程度的发作EPR-3,p72,307间歇性哮喘间歇性哮喘持续性哮喘持续性哮喘:每日用药每日用药如果需要第如果需要第3级及以上的治疗方案，需向哮喘专科医师求诊级及以上的治疗方案，需向哮喘专科医师求诊第第2级治疗开始向医师咨询级治疗开始向医师咨询每级均需要患者教育及环境控制每级均需要患者教育及环境控制Step 1推荐推荐:SABA 必要时必要时Step 2推荐推荐:低剂量低剂量ICS可选可选:LTRA色甘酸色甘酸Step 3推荐推荐:中剂量中剂量ICSStep 4推荐推荐:中剂量中剂量ICS及及LTRA或或LABAStep 5推荐推荐:高剂量高剂量ICS及及LTRA或或LABAStep 6及及LTRA或或LABA及及口服口服糖皮质激素糖皮质激素评估控制评估控制0-40-4岁儿童哮喘管理的阶梯治疗岁儿童哮喘管理的阶梯治疗升级治疗升级治疗之前需了解之前需了解药物使用情药物使用情环境控制情况环境控制情况降级治疗降级治疗(哮喘控制良好哮喘控制良好达达3个月个月)EPR-3,p291-2965-115-11岁儿童哮喘严重程度评价及初始治疗岁儿童哮喘严重程度评价及初始治疗EPR-3,p73,308肺功能肺功能Step 2相关年发作风险可能与相关年发作风险可能与 FEV有关有关0-2/年年 2/年年频度及严重程度可能随时间而不同，在任何级别中，患者均可能出现不同程度的发作频度及严重程度可能随时间而不同，在任何级别中，患者均可能出现不同程度的发作1次次/周周，非每晚，非每晚每晚每晚发作间期发作间期FEV1 正常正常 FEV1 80%FEV1/FVC 85%FEV1 80%FEV1/FVC 80%FEV1=60%-80%FEV1/FVC=75%-80%FEV1 60%FEV1/FVC 75%Step 1Step3 选中剂量选中剂量 ICSStep 3 or 4哮喘严重程度分级哮喘严重程度分级间歇性间歇性持续性持续性轻度轻度中度中度重度重度症状症状夜间觉醒夜间觉醒急性期应用急性期应用SABA日常生活受限日常生活受限发作发作(频率、严重程频率、严重程度度)建议短期口服激素治疗建议短期口服激素治疗2-6周后，评价哮喘控制情况，了解治疗效果，以便调整治疗方案周后，评价哮喘控制情况，了解治疗效果，以便调整治疗方案2天天/周，非每日周，非每日每日每日部分受限部分受限几次几次受限受限轻度受限轻度受限无无间歇性哮喘间歇性哮喘持续性哮喘持续性哮喘:每日用药每日用药如果需要第如果需要第4级及以上的治疗方案，需向哮喘专科医师求诊级及以上的治疗方案，需向哮喘专科医师求诊第第3级治疗开始向医师咨询级治疗开始向医师咨询每级均需要患者教育及环境控制每级均需要患者教育及环境控制Step 1推荐推荐:SABA 必要时必要时Step 2推荐推荐:低剂量低剂量ICS可选可选:LTRA色甘酸色甘酸Step 3推荐推荐:中剂量中剂量ICS或或低剂量低剂量 ICS+LABA,LTRA,茶碱茶碱Step 4推荐推荐:中剂量中剂量ICS+LABA可选可选:中剂量中剂量ICS+LTRA,或或茶碱茶碱Step 5推荐推荐:高剂量高剂量ICS+LABA可选可选:高剂量高剂量 ICS+LTRA或茶碱或茶碱及及推荐推荐明确过敏患者明确过敏患者应用奥玛珠单抗应用奥玛珠单抗Step 6推荐推荐:高剂量高剂量ICS+LABA+口服激素口服激素可选可选:高剂量高剂量 ICS+LTRA或茶碱或茶碱+口服激素口服激素及及推荐推荐明确过敏患者明确过敏患者应用奥玛珠单抗应用奥玛珠单抗评估控制评估控制5-115-11岁儿童哮喘管理的阶梯治疗岁儿童哮喘管理的阶梯治疗升级治疗前升级治疗前需了解药物需了解药物使用情况，使用情况，环境控制情况环境控制情况降级治疗降级治疗(哮喘控制良好哮喘控制良好达达3个月个月)EPR-3,p291-296阶梯治疗阶梯治疗首选药物原则首选药物原则:在临床治疗中，要权衡药物的利弊在临床治疗中，要权衡药物的利弊以选择最优化的治疗方案以选择最优化的治疗方案 Step2,Step3首选首选ICS治疗治疗根据患者的需要，个人情况以及药物治疗效果进根据患者的需要，个人情况以及药物治疗效果进行个体化治疗行个体化治疗与口服孟鲁司特相比口服孟鲁司特相比,雾化吸入普米克雾化吸入普米克令舒令舒显著显著增加呼气峰流速增加呼气峰流速Szefler SJ,et al.Comparative study of budesonide inhalation suspension and montelukastIn young children with mild persistent asthma.J Allergy Clin Immunol.2007;120:1043-50普米克令舒用法用量详见说明书n一项对有轻度持续性哮喘或再发喘息的2-8岁儿童为期52周的研究，随机给予一天一次 雾化吸入普米克令舒0.5mg,口服孟鲁司特4或5mg。n研究结果显示：治疗12周后,与口服孟鲁司特组相比,普米克令舒组晨起及夜间呼气峰流速均显著增加。与口服孟鲁司特相比与口服孟鲁司特相比,雾化吸入普米克雾化吸入普米克令舒令舒显著减少显著减少 哮喘发作次数哮喘发作次数 Szefler SJ.Et al.Comparative study of budesonide inhalation suspension and montelukastIn young children with mild persistent asthma.J Allergy Clin Immunol.2007;120:1043-50n研究结果显示：52周期间,与口服孟鲁司特组相比,普米克令舒组轻度或重度哮喘急性发作率更少(P 0.05).哮喘急性哮喘急性发作期的治作期的治疗原原则大大剂量量ICS对儿童哮喘儿童哮喘发作的治作的治疗有有一定帮助，一定帮助，选用用雾化吸入布地奈德混化吸入布地奈德混悬液液1mg/次，每次，每68小小时用一次用一次。中中华医学会儿科学分会呼吸学医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘儿童支气管哮喘诊断与防治指南断与防治指南,中中华儿科儿科杂志志.2008;46:745-53 2008中国儿童支气管哮喘中国儿童支气管哮喘诊断和防治指南断和防治指南推荐：推荐：即刻雾化吸入布地奈德1-mg速效2RA4或6h后重复给药，直到症状缓解轻度或中度轻度或中度急性发作急性发作全身激素+雾化吸入速效2RA及高剂量布地奈德布地奈德单次剂量2mg，2-4h重复一次重度急性发作甚或危重状态*患儿有明患儿有明显呼吸困呼吸困难，氧，氧饱和度和度 90申昆玲，等申昆玲，等.糖皮糖皮质激素激素雾化吸入化吸入疗法在儿科法在儿科应用的用的专家共家共识.临床儿科床儿科杂志志.2011;29(1):86-91.雾化吸入布地奈德混化吸入布地奈德混悬液治液治疗哮喘急性哮喘急性发作的用法作的用法继续减量，最后减至0.25mg/次，Qd*&若控制良好减量治疗，先减至0.5mg/次,1次/d，36个月后再进行评估治疗达到控制并维持3个月后维持原剂量至少35d（门诊）或57d(住院），然后进入维持治疗，给予布地奈德0.5-1mg/天，一般不少于1个月急性期治疗获得初步控制后*0.25mg/天天为雾化吸入化吸入维持治持治疗的最低的最低剂量量&即使已减至最低即使已减至最低剂量，仍然要求量，仍然要求36个月个月评估一次，以估一次，以GINA所所规定定的完全控制的完全控制为最最终目目标，予以，予以长期期维持持申昆玲，等申昆玲，等.糖皮糖皮质激素激素雾化吸入化吸入疗法在儿科法在儿科应用的用的专家共家共识.临床儿科床儿科杂志志.2011;29(1):86-91.雾化吸入布地奈德混化吸入布地奈德混悬液液治治疗哮喘慢性持哮喘慢性持续和和临床床缓解期的用法解期的用法Singhi SD.Kumar L,et al Efficacy of nebulized budesonde compared to oral prednisolone in acute bronchial asthma Acta Paediatr.1999;88(8)835-40随机双盲、双模随机双盲、双模拟拟，与口服与口服强的松的松龙对对照研究照研究80例例2-12岁岁中重度哮喘急性中重度哮喘急性发发作患儿作患儿高高剂量量雾化吸入布地奈德化吸入布地奈德快速有效控制哮喘急性快速有效控制哮喘急性发作作结果果显示：示：布地奈德三布地奈德三剂雾化治化治疗后即刻后即刻、1小小时即能有效改善患者肺指数、即能有效改善患者肺指数、呼吸窘迫呼吸窘迫评分，作用明分，作用明显优于全身激素于全身激素组1260840肺指数肺指数呼吸窘迫呼吸窘迫评分分雾化前化前三三剂雾化化结束束雾化化结束后束后1小小时雾化化结束后束后2小小时*p0.001*p0.001*p0.001*p0.001雾化吸入布地奈德（化吸入布地奈德（0.8mg三三剂，间隔半小隔半小时）+雾化吸入沙丁胺醇化吸入沙丁胺醇（0.15mg/kg三三剂，间隔半小隔半小时N=41口服口服强的松的松龙（雾化吸入沙丁胺醇化吸入沙丁胺醇之前，之前，2mg/kg）+雾化吸入沙丁胺醇化吸入沙丁胺醇（0.15mg/kg三三剂，间隔半小隔半小时）N=39三三剂雾化化结束束雾化吸入布地奈德化吸入布地奈德(0.8mg共共3次，次，间隔半小隔半小时)+雾化吸入沙丁胺醇化吸入沙丁胺醇(0.15mg/kg共共3次，次，间隔隔半小半小时)n=41100806040200急性哮喘完全急性哮喘完全缓解比例（解比例（%)雾化化结束后束后1小小时雾化化结束后束后2小小时P0.001P0.001P1次的反复喘息次的反复喘息患儿中，日常小剂量雾化吸入布地奈德混悬液是否会比间断高剂患儿中，日常小剂量雾化吸入布地奈德混悬液是否会比间断高剂量雾化吸入布地奈德混悬液更有效：量雾化吸入布地奈德混悬液更有效：n评估疗效的指标评估疗效的指标-发作时应用全身激素治疗发作时应用全身激素治疗(危险因素危险因素)Zeiger RS et al NEJM Vol 365 No.21 November 24,2011MIST 是第一个针对是第一个针对EPR-3推荐哮喘预测指数阳性患儿治疗方案：推荐哮喘预测指数阳性患儿治疗方案：早期间断雾化吸入高剂量早期间断雾化吸入高剂量ICS与每日雾化吸入低剂量与每日雾化吸入低剂量ICS进行比较进行比较的研究的研究MIST研究剂量对照研究剂量对照Zeiger RS et al NEJM Vol 365 No.21 November 24,2011急性发作后急性发作后泼尼松龙干预治疗的患者比例对照泼尼松龙干预治疗的患者比例对照Zeiger RS et al NEJM Vol 365 No.21 November 24,2011呼吸道疾病干预治疗的病人数量对照呼吸道疾病干预治疗的病人数量对照Zeiger RS et al NEJM Vol 365 No.21 November 24,2011入选标准入选标准过去一年至少有过去一年至少有4次喘息发作（或喘息发作次喘息发作（或喘息发作3次，控制药应用次，控制药应用3个月）个月）mAPI阳性阳性其中至少有其中至少有1次发作需要应用全身激素者次发作需要应用全身激素者或至少有或至少有1次需要急诊监护或住院者次需要急诊监护或住院者在在2周导入期间，每周应用沙丁胺醇少于周导入期间，每周应用沙丁胺醇少于3天天,夜间觉醒少于夜间觉醒少于2晚者晚者排除标准排除标准过去一年中因喘息曾接受过去一年中因喘息曾接受6次以上全身激素治疗者次以上全身激素治疗者过去一年中因喘息曾住院超过过去一年中因喘息曾住院超过2次者次者MIST研究对象研究对象（1253月龄儿童）月龄儿童）Zeiger RS et al NEJM Vol 365 No.21 November 24,201141MIST 结论结论MIST 是第一个针对是第一个针对EPR-3推荐哮喘预测指数阳性患儿治疗方案：早推荐哮喘预测指数阳性患儿治疗方案：早期间断雾化吸入高剂量布地奈德混悬液与每日雾化吸入低剂量布地期间断雾化吸入高剂量布地奈德混悬液与每日雾化吸入低剂量布地奈德混悬液进行比较的研究奈德混悬液进行比较的研究研究结论研究结论建议建议对于符合上述研究标准的喘息患儿对于符合上述研究标准的喘息患儿n间断使用间断使用7天高剂量天高剂量布地奈德雾化吸入治疗布地奈德雾化吸入治疗n与每日低剂量相比，更推荐间断高剂量应用与每日低剂量相比，更推荐间断高剂量应用 结果相似结果相似 使用频次更少使用频次更少 更少剂量更少剂量ICS暴露：暴露：ICS剂量间断使用组为剂量间断使用组为 49.9mg;每日低剂量组每日低剂量组104 mg Zeiger RS et al NEJM Vol 365 No.21 November 24,2011总结总结结束语结束语 吸入糖皮质激素是防治哮喘的有效治疗手段吸入糖皮质激素是防治哮喘的有效治疗手段 儿童哮喘的治疗方案选择儿童哮喘的治疗方案选择,Step2,Step3,Step2,Step3首选首选ICSICS 哮喘急性发作哮喘急性发作,选择高剂量布地奈德联合支气管扩张剂选择高剂量布地奈德联合支气管扩张剂雾化治疗雾化治疗,可以有效控制呼吸急促症状可以有效控制呼吸急促症状 哮喘治疗需要长期管理哮喘治疗需要长期管理,根据哮喘控制情况选择合适的根据哮喘控制情况选择合适的治疗方案治疗方案按照按照GINA推荐方案哮喘患儿长期规律雾化吸入布地奈推荐方案哮喘患儿长期规律雾化吸入布地奈德对下丘脑德对下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴肾上腺轴(HPA)功能无明显影响功能无明显影响4 4布地奈德是唯一布地奈德是唯一FDAFDA批准的雾化吸入型糖皮质激素批准的雾化吸入型糖皮质激素5 5