ICU护理查房.ppt

EICU 护理查房 呼吸衰竭本工程吧学生：实习全体同学学生：实习全体同学目录目录 一、一、病史简介病史简介 二、相关知识二、相关知识 三、护理诊断及措施三、护理诊断及措施 四、健康教育四、健康教育病史（一）病史（一）姓姓 名名 王熙纯王熙纯 床床 号号 5 5 性性 别别 男男 年年 龄龄 83 83岁岁 住院号住院号 1043212 1043212 入院时间入院时间 2014 2014年年1111月月1515日日 入院诊断入院诊断 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 COPD急性加重期急性加重期入院生命体入院生命体征征 T T：36.5 P36.5 P：5050次次/分分R R：2121次次/分分BPBP：130/80mmHg130/80mmHg，SPO2%80%SPO2%80%病史（二）病史（二）现病史一现病史一：患者于患者于20年前起反复出现咳嗽、咳痰、年前起反复出现咳嗽、咳痰、气喘症状，咳白色粘痰，量中，痰不易咳出，无气喘症状，咳白色粘痰，量中，痰不易咳出，无咯血或痰中带血，无发热、畏寒，受凉后或冬春咯血或痰中带血，无发热、畏寒，受凉后或冬春季节多发，每年持续季节多发，每年持续3个月以上，明确诊断为个月以上，明确诊断为“慢慢性阻塞性肺疾病性阻塞性肺疾病 冠心病冠心病”，规则口服，规则口服“欣康、地欣康、地高辛、茶碱、丙卡特罗高辛、茶碱、丙卡特罗”等药物治疗，症状时有等药物治疗，症状时有发生。发生。现病史二：现病史二：1天前患者再次出现上述症状并自觉天前患者再次出现上述症状并自觉较前加重，时有心慌、胸闷、呼吸困难，无畏寒较前加重，时有心慌、胸闷、呼吸困难，无畏寒发热，来我院急诊就诊，入急诊时患者神志模糊，发热，来我院急诊就诊，入急诊时患者神志模糊，脉氧脉氧86%（鼻导管持续吸氧中），老年科、我科（鼻导管持续吸氧中），老年科、我科等多科会诊后拟等多科会诊后拟“慢性阻塞性肺疾病急性加重期，慢性阻塞性肺疾病急性加重期，冠心病冠心病”收住我科进一步诊治。病程中，患者神收住我科进一步诊治。病程中，患者神志模糊，有咳嗽、咳痰，有胸闷，夜间阵发性呼志模糊，有咳嗽、咳痰，有胸闷，夜间阵发性呼吸困难，夜间不能平卧，无肢体麻木，无肢体活吸困难，夜间不能平卧，无肢体麻木，无肢体活动障碍，饮食一般，睡眠一般，大小便正常，体动障碍，饮食一般，睡眠一般，大小便正常，体重无明显改变。患者平素生活不能自理，需专人重无明显改变。患者平素生活不能自理，需专人服侍，长期家庭氧疗。服侍，长期家庭氧疗。病史（三）病史（三）婚育史：婚育史：已婚，已婚，20岁结婚，育一子一女，子女配偶岁结婚，育一子一女，子女配偶身体均健康身体均健康既往史：既往史：既往有既往有“冠心病，高血压病，脑梗死冠心病，高血压病，脑梗死”病病史二十余年，口服药物治疗，具体不详。曾行史二十余年，口服药物治疗，具体不详。曾行“胃大部切除术胃大部切除术.直肠癌直肠癌”手术，手术，陈旧性心肌梗塞，陈旧性心肌梗塞，心律失常心律失常-房颤，房颤，心功能心功能-级，级，高血压病高血压病3级级（极高危组），（极高危组），脑梗塞脑梗塞，无药物食物过敏。，无药物食物过敏。个人史：个人史：生于本地，无长期外地居住史，无疫区居生于本地，无长期外地居住史，无疫区居留史，无留史，无 特殊化学品及放射性接触史，否认吸烟，特殊化学品及放射性接触史，否认吸烟，饮酒。饮酒。家族史：家族史：家族中否认传染性疾病及类似病史。家族中否认传染性疾病及类似病史。体格检查体格检查生命体征：生命体征：T：36.5 P：50次次/分分R：16次次/分分BP：88/47mmHg一般情况：一般情况：发育正常，营养良好，平车入病室，神发育正常，营养良好，平车入病室，神智模糊，查体欠合作智模糊，查体欠合作 腹部检查：腹部检查：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。专科检查：专科检查：桶状胸，呼吸急促，桶状胸，呼吸急促，21次次/分，肋间隙增分，肋间隙增宽。呈腹式呼吸，呼吸运动增快，肋间隙增宽。宽。呈腹式呼吸，呼吸运动增快，肋间隙增宽。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，双肺低呼吸双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，双肺低呼吸音较低，右侧为甚。音较低，右侧为甚。初步诊断：急性呼吸衰竭初步诊断：急性呼吸衰竭 慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）冠心病冠心病 病情动态病情动态l11.16 15:49 颈内静脉置管术颈内静脉置管术l11.16 21:33 右侧胸腔置管引流术右侧胸腔置管引流术l11.17 09:00 BP：88/47mmHg 对光灵敏，桶对光灵敏，桶状胸，肋间隙增宽，两肺呼吸音稍粗，可闻及肝状胸，肋间隙增宽，两肺呼吸音稍粗，可闻及肝性及湿性啰音性及湿性啰音l11.18 08:53 四肢肌力四肢肌力IV级级l11.19 16:40 因病情需要，因病情需要，气管切开气管切开病史演变病史演变l11.25 11:23 患者现予以间断试撤机中，间断诉患者现予以间断试撤机中，间断诉胸闷胸闷无畏寒、发热，无惊厥、抽搐，无恶心、呕吐，无无畏寒、发热，无惊厥、抽搐，无恶心、呕吐，无大小便失禁。大小便失禁。l12.13 09:35 患者现仍予以呼吸机辅助机械通患者现仍予以呼吸机辅助机械通气治疗气治疗仍继续积极予以抗感染、解痉平喘、强心、扩冠、仍继续积极予以抗感染、解痉平喘、强心、扩冠、降压、改善循环等对症治疗降压、改善循环等对症治疗 病史演变病史演变12.14 00:53 患者晚间腹胀明显，腹股沟区可见患者晚间腹胀明显，腹股沟区可见肿块肿块 急诊外科会诊示左侧腹股沟斜疝，可回纳。急诊外科会诊示左侧腹股沟斜疝，可回纳。腹部腹部B超检查示腹腔积液，量较多，为减轻患者超检查示腹腔积液，量较多，为减轻患者腹内压，行腹腔穿刺置管引流术腹内压，行腹腔穿刺置管引流术l12.15 11:18 患者神清，精神可。现仍予以呼患者神清，精神可。现仍予以呼吸机辅助机械通气治疗，无明显胸痛、胸闷，无吸机辅助机械通气治疗，无明显胸痛、胸闷，无畏寒、发热，无惊厥、抽搐，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无惊厥、抽搐，无恶心、呕吐，无大小便失禁大小便失禁EICU相关知相关知识定定义义病病因因 临临床床表表现现实实验验室室检检查查和和治治疗疗 相关知识定义定义呼吸衰竭呼吸衰竭：指各种原因引起的肺通气和（或）换气：指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下不能维持足够的功能严重障碍，以致在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴气体交换，导致低氧血症伴（或不伴)高碳酸血症，高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和进而引起一系列病理生理改变和 相应临床表现的综相应临床表现的综合征合征 病因病因1.气道阻塞性病变 2.肺组织病变3.肺血管病变4.神经肌肉疾病5.胸廓与胸膜病变发病机制发病机制12弥散障碍3通气/血流比例失调肺通气不足 呼吸衰竭分类呼吸衰竭分类l动脉血气分析动脉血气分析 ：I型呼吸衰竭和II型呼吸衰竭 l发病急缓发病急缓 ：急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭l发病机制发病机制 ：通气性呼吸衰竭和换气型呼吸衰竭辅助诊断方法及标准辅助诊断方法及标准l动脉血气分析动脉血气分析 是确定有无呼衰以及是确定有无呼衰以及进行呼衰分型最有意义的指标。进行呼衰分型最有意义的指标。l血血pHpH、电解质测定、电解质测定 呼吸性酸中毒合并代呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，血谢性酸中毒时，血pHpH明显降低可伴高钾血明显降低可伴高钾血症；呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒时，常症；呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒时，常有低血钾和低血氯。有低血钾和低血氯。诊断断标准准基本条件基本条件 海平面，标准大气压，静息状态，海平面，标准大气压，静息状态，呼吸空气呼吸空气 血气标准血气标准PaO260mmHg 伴或不伴伴或不伴PaCO250mmHg除外情况除外情况心内解剖分流和原发于心排血量心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素所致的低氧降低等因素所致的低氧1.呼吸困难呼吸困难 是呼吸衰竭最早出现的症状是呼吸衰竭最早出现的症状2.2.发绀发绀 发绀是缺氧的典型表现发绀是缺氧的典型表现 发绀主要取决发绀主要取决于缺氧的程度，也受血红绀以口唇、指（趾）甲、于缺氧的程度，也受血红绀以口唇、指（趾）甲、舌明显。蛋白、皮肤色素及心功能状态的影响舌明显。蛋白、皮肤色素及心功能状态的影响发发3.3.精神神经症状精神神经症状 可出现精神错乱，躁狂，昏迷抽可出现精神错乱，躁狂，昏迷抽搐症状搐症状4.4.心血管疾病症状心血管疾病症状 血压升高，脉压增加，心动过血压升高，脉压增加，心动过速速 临床表现临床表现治疗要点治疗要点治治疗 1.建立通建立通畅的气道畅的气道 2.氧疗氧疗3.增加通气量，减少CO2潴留 4.纠正酸碱纠正酸碱失衡和电失衡和电解质紊乱解质紊乱5.脱水治疗脱水治疗6.控制感染，控制感染，积极治疗原积极治疗原发病发病 7.并发症的防治并发症的防治 8.营养支持营养支持护理理诊断与措施断与措施123411.16 15:37 P1:焦虑焦虑/恐惧：与呼吸困难及陌生的环境有关恐惧：与呼吸困难及陌生的环境有关11.16 15:37 P2:低效型呼吸形态低效型呼吸形态:与气道受阻，缺氧有关与气道受阻，缺氧有关11.16 15:50 P3:呼吸模式的改变呼吸模式的改变:呼吸机辅助呼吸呼吸机辅助呼吸11.16 15:40 P4:排尿方式的改变排尿方式的改变:与保留导尿有关与保留导尿有关护理理诊断与措施断与措施567811.16 16:00 P5:清理呼吸道低效清理呼吸道低效:与呼吸道分泌物增多有关与呼吸道分泌物增多有关11.16 15:49 P6:有导管滑脱的可能：与颈内静脉置管有关有导管滑脱的可能：与颈内静脉置管有关11.16 18:00 P7:舒适度的改变舒适度的改变:与各种导管及疾病有关与各种导管及疾病有关11.21 11:19 P8:有感染的危险有感染的危险:与营养不良及患有多种慢性疾病有关与营养不良及患有多种慢性疾病有关护理理诊断与措施断与措施9101111.21 08:00 P9:有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床以及排泄物刺激有关以及排泄物刺激有关1212.05 15:33 P10:营养失调营养失调:低于机体需要量低于机体需要量(总蛋白总蛋白49.1g/L)12.05 15:33 P11:活动无耐力活动无耐力:与疾病及营养失调有关与疾病及营养失调有关12.06 08:00 P12:有发生废用综合症的危险有发生废用综合症的危险:与长期卧床有关与长期卧床有关1312.14 13:00 P13:有引流低效的可能，与放置腹腔引流管有关有引流低效的可能，与放置腹腔引流管有关11.16 15:37 P1:焦虑/恐惧：与呼吸困难及陌生的环境有关I1:向病人及家属宣教病区环境，消除陌生感I2:主动与病人沟通，耐心倾听病人内心想法I3:帮助患者及家属了解疾病相关知识11.17 10:00 O:患者已熟悉环境，焦虑情绪缓解11.16 15:37 P1:焦虑焦虑/恐惧恐惧l11.16 15:37 P2:低效型呼吸形态:与气道受阻，缺氧有关lI1:提供安静舒适的病房环境lI2:协助医生进行气管插管接呼吸机辅助通气lI3:遵医嘱予以解痉平喘药物，观察疗效和不良反应lI4:遵医嘱予以雾化吸入Q8HlO:11.16 17:00 患者缺氧状况改善，SPO2 98%11.16 15:37 P2:低效型呼吸形态低效型呼吸形态11.16 15:50 P3:呼吸模式的改变:呼吸机辅助呼吸I1:遵医嘱调节呼吸机相关参数I2:定期复查血气，胸片I3:每周按时更换呼吸机管路，做好清洁消毒措施I4:做好气道加温湿化11.16 15:50 P3:呼吸模式的改变呼吸模式的改变11.16 15:40 P4:排尿方式的改变:与保留导尿有关I1:妥善固定，保持尿管通畅I2:做好管道标识，观察量，色，性状I3:会阴擦洗Bid，每周更换集尿袋，及时倾倒尿液I4:尿袋不得高于耻骨联合面，防止感染I5:指导进行膀胱功能锻炼11.16 15:40 P4:排尿方式的改变排尿方式的改变11.16 16:00 P5:清理呼吸道低效:与呼吸道分泌物增多有关I1:保持呼吸道通畅，吸痰prnI2:指导病人有效咳嗽，咳痰，观察痰液量，色，性状I3:遵医嘱予以雾化吸入12.15 17:00 O:患者呼吸平稳11.16 16:00 P5:清理呼吸道低效清理呼吸道低效11.16 15:49 P6:有导管滑脱的可能：与颈内静脉置管有关I1:妥善固定，做好管道标识I2:严格无菌操作，定期更换导管敷贴I3:进行翻身等操作时防止导管牵拉12.16 16:00 O:颈内静脉置管在位无滑脱11.16 15:49 P6:有导管滑脱的可能有导管滑脱的可能11.16 18:00 P7:舒适度的改变:与各种导管及疾病有关I1:保持环境及床单位的整洁及舒适I2:床头摇高1530度，各关节处于功能位I3:妥善固定各种导管，告知病人各导管的重要性。I4:Q2h翻身排背，定时活动患者肢体及关节12.16 18:00 O:各种导管妥善固定，患者无不舒适主诉11.16 18:00 P7:舒适度的改变舒适度的改变11.21 11:19 P8:有感染的危险:与营养不良及患有多种慢性疾病有关I1:严格执行无菌操作I2:密切观察病情变化，关注血化验结果I3:做好尿管护理，防止泌尿系统相关感染I4:积极治疗原发病，遵医嘱合理使用抗生素12.15 11:18 O:患者体温及白细胞计数正常11.21 11:19 P8:有感染的危险有感染的危险l11.21 08:00 P9:有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床以及排泄物刺激有关lI1:保持床单位的清洁干燥，无渣屑lI2:做好皮肤护理，及时清理排泄物及分泌物，减少皮肤不良刺激lI3:使用气垫床，做到五勤，翻身时避免拖拉硬拽lI4:加强营养l12.16 16:00 O:患者皮肤完整11.21 08:00 P9:有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险12.05 15:33 P10:营养失调:低于机体需要量(总蛋白49.1g/L)I1:遵医嘱予以输注白蛋白I2:给予肠内,肠外营养支持I3:定期监测营养状况12.16 16:00 O:患者营养状况良好12.05 15:33 P10:营养失调营养失调12.05 15:33 P11:活动无耐力:与疾病及营养失调有关I1:加强床边巡视，随时为病人解决日常生活需求I2:嘱其加强休息，保持情绪稳定I3:鼓励患者适当进行床上活动I4:加强患者的营养支持12.10 10:00 O:患者可适度床上活动12.05 15:33 P11:活动无耐力活动无耐力12.06 08:00 P12:有发生废用综合症的危险:与长期卧床有关I1做好患者的生活护理I2定期按摩并协助患者活动肢体I3取合适卧位，保持关节处于功能位，定期活动关节I4予以心理护理，鼓励患者自主的进行合理床上活动12.16 16:00 O:患者未发生废用综合症12.06 08:00 P12:有发生废用综合症的危险有发生废用综合症的危险12.14 13:00 P13:有引流低效的可能，与放置腹腔引流管有关I1:妥善固定，做好管道标识I2:保持引流的有效性及引流管通畅I3:观察记录引流量，色，性状I4:严格床前交接班I5:严格无菌操作，定期更换12.16 17:00 O:引流管在位，引流畅通12.14 13:00 P13:有引流低效的可能有引流低效的可能 健康教育健康教育l生活指生活指导 劝告吸烟病人戒烟，避免吸入刺激性告吸烟病人戒烟，避免吸入刺激性气体；改气体；改进膳食，增膳食，增进营养，提高机体抵抗力。养，提高机体抵抗力。l疾病知识指导疾病知识指导 向病人及家属介绍疾病发生、向病人及家属介绍疾病发生、发展与治疗、护理过程，与其共同制定长期防发展与治疗、护理过程，与其共同制定长期防治计划。指导病人和家属学会合理家庭氧疗的治计划。指导病人和家属学会合理家庭氧疗的方法以及注意事项。方法以及注意事项。l疾病预防指导疾病预防指导 指导病人呼吸功能锻炼和耐指导病人呼吸功能锻炼和耐寒锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸及冷水洗脸，寒锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸及冷水洗脸，教会病人有效咳嗽、咳痰教会病人有效咳嗽、咳痰