休克的监测及护理.ppt

,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,梁丽娜,休克的监护,-,我们还能做得更好,临床场景,患者，男性，,68,岁。因发热、腹泻,7,天、加重伴心悸、气促入院，既往有,COPD,史,20,年、冠心病史,15,年。,查体：神志模糊，面色苍白，,BP 72/43mmHg,，,P144,次,/,分，,R42,次,/,分，转入,EICU,。,诊断？治疗及监护？,休克？,休克！,内 容,病因与分类,1,诊断、治疗,3,病理生理、临床表现,2,病情评估,4,内 容,病因与分类,1,休克（,shock,）,是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致,有效循环血量锐减,、组织血液灌流不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群。,充足的,血容量,有效的,心搏出量,适宜的周围,血管张力,休克的分类,按病因,低血容量性休克,感染性休克,心源性休克,过敏性休克,神经源性休克,按始动因素,低血容量性休克,心源性休克,心外阻塞性休克,分布性休克,按血流动力,学特点,低排高阻型休克（冷休克）,高排低阻型休克（暖休克）,是一个从亚临床阶段的组织灌注不足向多器官功能障碍综合征,(MODS),或衰竭,(MOF),发展的一个连续过程。,是一个序贯性事件。,现代休克观,内 容,病理生理、临床表现,2,休克分期,收缩期,扩张,期,衰竭期,特点：,痉挛、缺血；毛细血管网关闭；,前阻力,后阻力；动静短路开放；,少灌少流，,微循环缺血。,微循环收缩期（缺血缺氧期）,致休克的动因,交感-肾上腺髓质系统兴奋,儿茶酚胺分泌,CNS,高级部,位兴奋,烦躁,不安,汗腺,分泌,增加,出汗,腹腔内脏、,皮肤等小血,管收缩，内,脏缺血,尿量减少,肛温降低,皮肤缺血,脸色苍白,四肢冰冷,心率加快,心收缩力,加强,脉搏细速,脉压减少,休克早期的临床表现及机制,扩张、淤血；,前阻力,后阻力；,血小板聚集、,WBC,嵌塞；,灌而少流，灌流。,微循环扩张期（淤血缺氧期）,特点：,休克期临床表现及机制,微循环淤血,回心血量,脑缺血,神志淡漠昏迷,心输出量,BP,肾血流量,少尿、无尿,肾淤血,皮肤淤血,皮肤紫绀，出现花纹,微循环衰竭期,（,弥散性血管内凝血期）,麻痹性扩张；,微血栓形成；,不灌不流；“无灌流”,特点：,病理生理,微循环改变,体液代谢改变,炎性介质释放,重要器官继发损害,休克的临床表现,一看：烦躁不安、唇苍白,二摸：皮肤潮湿、肢体凉,三测压：血压正常、脉压小,休 克,四尿量：？,ml/kg.h,及时发现病情变化的线索来,判断病情,CVP,整体循环情况,四肢皮肤湿冷,心输出量减少,脉压差变小,外周阻力增加,尿量,大脑灌注情况,神志,体表灌注情况,皮肤,内脏血流灌注情况,血压,脉搏,血容量,内 容,诊断、治疗,3,休克的诊断,早期发现（,不准确,）,体征及主观症状,脉搏细数,皮肤湿冷,神志改变、晕厥,生命体征不稳定,紫绀,口渴、心慌、头晕,病理生理诊断,客观血流动力学标准,低血压,酸中毒,少尿,氧输送下降,难题：,早期发现的标准与诊断标准不同,出血或有效容量丢失的估计,人体总血容量约占体重的,10%,。患者脉搏增快、血压和呼吸正常，失血量约为总血容量的,15%,；,患者焦虑不安，脉率,100,次,/,分，呼吸,20,30,次,/,分，收缩压下降，脉压减小，尿量尚可，,失血量约为,15%,30%,；,收缩压降至,75mmHg,，且有精神淡漠和少尿，,失血量大于,30%,40%,；,精神萎靡或昏迷，收缩压降至,75mmHg,以下或难以测到，无尿，则,失血量往往超过,40%,。,休克治疗歌诀,休克病理分三期，心源性者最紧急。,患者平卧头略低，扩容吸氧是第一。,除聚防栓低分子，胶晶液体宜交替。,血管舒缩活性剂，用之得当显神奇。,纠酸化淤药效显，且能解除心脏抑。,激素保护细胞膜，抗毒升压可应激。,各型休克辩仔细，重在病因要除去。,休克治疗目前的主要措施,1,、尽早控制活动性出血,2,、扩充有效循环血量、改善组织灌流及氧供（,3,：,1,）,3,、阻断机体重要病理过程的发生机制,4,、器官功能保护,休克,血容量,不足,微循环,障碍,液体复苏,容量动态管理是治疗的基石,液体复苏,液体复苏概念的提出,新的复苏方法,限制性,(,低压,),复苏,延迟复苏,低温复苏,传统的复苏方法,积极,(,正压,),复苏,即刻复苏,正温复苏,正血压复苏的传统概念主要源于,Wiggers,控制性出血性休克模型（,1947,）。临床大多数创伤休克是非控制性出血休克,对于非控制出血休克大量快速液体复苏可增加血液丢失，导致血液稀释，引起稀释性凝血功能障碍，组织氧供降低，代谢紊乱等。,那么液体复苏到底该怎么实施呢？,Text,Text,Text,Text,Text,液体,复苏,Who,？,When,？,How,？,充分复苏,or,限制复苏,？,晶体液,or,胶体液,？,等渗液,or,高渗液,？,即刻复苏,or,延迟复苏,？,医生说,如何达到最佳的血流动力学状态呢？,最佳,中心静脉压,(CVP),最佳,心输出量,(CO),最佳,血压,(BP),终极目的,-,最佳灌注！,难！,稳定的血流动力学是保证组织灌注的前提！,内 容,病情评估与护理,4,作为护士，我们需要关注,1,2,3,4,一般临床监测,有创血流动力学监测,（,PiCCO,）,氧代谢监测,实验室监测,一般临床监测,意识状态,脉搏,呼吸,体温,尿量,颈静脉及外周静脉充盈度,休克指数,=,脉率,/,收缩压，反应休克程度，,正常值为,0.5,，,1.0-1.5,，提示有休克，,2.0,为严重休克,少于,25ml/h,、比重增加者表明仍存在肾血管收缩和供血量不足；当尿量维持在,30ml,h,以上时，则休克已纠正。,有创血流动力学监测,MAP,的监测,收缩压代表心脏收缩功能，舒张压代表周围血管的阻力，而脉压则标志着周围组织灌注状态,MAP=DBp,1/3(SBp,DBp),CO,SVR,（,70-105mmHg,）,桡动脉,：易于穿刺和管理，首选。其,余可选其它动脉如：尺动脉、肱动脉、,足背动脉、股动脉等,有创动脉压监测并发症,并发症,原因,防治,血栓,形成,时间,/,粗细,/,反复穿刺,/,部位,/,材料,;,与穿刺方式无关,熟练操作；,排气固定冲洗良好；,发现缺血尽早拔管。,栓塞,导管尖端的血块、误入气泡或颗粒,减少血栓、肝素冲洗、排尽空气、发现血凝块或导管不通禁止推注等,出血,凝血功能障碍,动脉硬化、,提高技巧、固定妥切、加压包扎；,严重凝血功能障碍患者禁止穿刺；,感染,留管时间、无菌操作、护理、穿刺部位等,无菌操作、无菌护理、发现情况立即拔管并行导管培养,有创血流动力学监测,CVP,的监测,20 cmH,2,O,提示存在充血性心衰,15 cmH,2,O,提示心功不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高,5cmH,2,O,提示血容量不足,CVP,是指右心房和上下腔静脉交界处的压力,是反映心脏前负荷较为准确的指标之一,对补液量及补液速度有重要指导价值。,中心静脉穿刺并发症,并发症,原因,防治,心包填塞,导管过长、过硬,选用适当硬度的导管,气胸,穿刺操作损伤肺尖,胸片、闭式胸腔引流,空气栓塞,进入空气,头低位穿刺,血胸、水胸,穿刺将静脉或动脉及胸膜；导管误入胸腔或纵隔,B,超、拔管、闭式胸腔引流,无菌操作欠妥、多次穿刺、局部组织损伤、血肿,无菌操作局部消毒、更换敷料、拔管,中心静脉压（,CVP,）,肺毛细血管楔压（,PCWP,）,脉搏指示连续心排血量监测（,PiCCO,）,压力指标,压力容量,有创血流动力学监测,什么是,PiCCO,技术？,经肺热稀释,曲线,injection,t,T,动脉脉搏轮廓分析,P,t,非连续性,连续（,Beat-By-Beat,）,3,次热稀释校准,结合两个技术,测得连续心排,量计算更准确,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（,T,型管）,动脉热稀释导管,注射液温度电缆,PULSION,一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28,TB37.0,AP 140,117 92,(CVP)5,SVRI 2762,PC,CI 3.24,HR 78,SVI 42,SVV 5%,dPmx 1140,(GEDI)625,温度测量电缆,压力电缆,PiCCO,技术连接示意图,PiCCO,技术能回答以下问题,心血管状况如何？,前负荷如何？,扩容治疗会增加心输出量吗？,后负荷如何？,心脏收缩功能如何？,是否会发生或已出现肺水肿,?,-,心输出量,(CO),-,全心舒张末期容积,(GEDV),-,系统血管阻力,(SVR),-,压力速率增加,(dPmx),全,心射血分数,(GEF),-,每搏量变异,(SVV),-,血管外肺水,(EVLW),特殊监测,-,SvO,2,SvO,2,是反映组织氧合情况的一项重要指标，但需插入肺动脉导管采集肺动脉血进行测定，有一定局限性，且费用较高。有研究证实，,ScvO,2,与,SvO,2,有很好的关联，临床上更具可操作性，故可用,ScvO,2,代替,SvO,2,。,可直接从压力换能器采血端口或中心静脉导管外,露末端采血，采血时应避免空气进入中心静脉，,采血完毕用液体及时冲洗管道，以避免血液残留于,管壁形成血栓，采集的标本立即送检。,特殊监测,-,PaO,2,和,PaO,2,/FiO,2,的监测,心率较前增快而,PaO2,不变或下降,突然出现,HR,增快、呼吸急促、,CVP,20mmHg,而,PaO2,下降,提示心功能不能耐受，应减慢输液速度,提示有急性左心衰发生，应立即减慢或停止输液并,报告医生处理。,PaO2,在指导液体复苏量和速度上也有重要临床意义。,正常人血乳酸浓度为,（,1.00.5,）,mmol/L,特殊监测,乳酸,监测,危重病人为,2.0mmol/L,2.0mmol/L,即为高乳酸血症,5.0mmol/L,时常伴代谢性酸中毒。,实验室监测,血常规检查,尿液及肾功能,肝脏功能监测,出血凝血监测,胃肠黏膜,PH,监测,谢 谢,!,Thanks for Your,Attention,