毒虫咬伤：全科讲课课件.ppt

湖南省人民医院急诊科湖南省人民医院急诊科张兴文张兴文毒 虫 咬 伤局部紅、癢、腫、熱、痛局部紅、癢、腫、熱、痛局部腫脹變色、呼吸困難蜂類蜂類體蝨體蝨蠍類蠍類黑寡婦黑寡婦一、慨述一、慨述 常见有毒昆虫和节肢动物有马蜂、大黄蜂及节肢动物蝎、蜈蚣等，它们对人体的伤害多局限于叮咬部位，全身反应常见于继发性的过敏反应，当成批毒虫如马蜂群起攻击青壮年者也可造成严重伤害，马蜂蛰伤引起死亡的事件常有发生，应予注意。二、发病机理二、发病机理 毒虫毒液中含有如激肽、蜂毒肽等多肽类物质，透明质酸酶、磷脂酶A等酶类，和5羟色胺、组胺等胺类物质。可产生神经毒性、血液毒性和细胞毒性等，引起病人伤口局部剧痛、水肿、瘀斑、甚至坏死，严重者可出现全身过敏反应，休克，溶血，肌损伤，神经麻痹，意识丧失，抽搐等，甚至出现MOSF而死亡。三、临床特征与识别三、临床特征与识别1当地存在有上述毒虫生活的环境和伤人记录，多见于春、夏较暖季节。2患者有毒虫接触史或发现毒虫及被打死的毒虫。3检查被咬部位肿胀处的细小咬、蛰痕及毒刺等。4有相应的临床表现 蜂螫伤蜂螫伤病因与发病机理病因与发病机理 蜜蜂、黄蜂和马蜂最常见，蜂的腹部后节内有毒腺，与蜂的管状尾刺相通，蛰伤人时射出毒液，注入组织中。蜜蜂尾刺有逆钩，蛰入人体后，会留在局部蜜蜂毒液为酸性。黄蜂毒液为碱性，比蜜蜂毒性更强。蜂毒含组胺、5-羟色胺、透明质酸酶等蛋白酶类、致敏物质、缓激肽、和血清素等，造成神经毒、心血管毒、溶血毒、肌溶解、凝血障碍等毒性反应，可引起局部及全身症状，并可引起过敏反应和MODS。蜂螫伤蜂螫伤临床特征与识别临床特征与识别 局部表现局部表现：受伤部位刺痛，随后出现触痛、痒感和红肿。若伤口内遗留有蜂刺，则易引起感染，一般情况下，局部症状可于数小时内自行消失。如蛰伤头、颈、胸部和上肢症状多严重，蜂螫伤蜂螫伤全身症状全身症状：全身不适，乏力，头昏、发热、恶心、呕吐、烦躁不安、全身震颤、痉挛或瘫痪，对蜂毒过敏者还可出现皮肤荨麻疹、气喘、呼吸困难、喉头水肿、过敏性休克。黄蜂马蜂蛰伤比蜜蜂更严重，常有溶血、血红蛋白尿，因急性心、肝、肾等器官功能衰竭而死亡。蜂螫伤蜂螫伤局部处理局部处理：黄蜂毒液呈碱性，可用弱酸性溶液冲洗；蜜蜂毒液呈酸性，可用3氨水或23碳酸氢钠或肥皂水冲洗，确信伤口内已无蜂刺，注意在拔除蜜蜂刺时不要挤压毒囊。伤口周围可涂以蛇药；疼痛剧烈者，可用利多卡因伤口周围封闭。蜂螫伤蜂螫伤全身治疗：有肌痉挛或抽搐者，可静脉推注10葡萄糖酸钙。出现变态反应时，可给予肾上腺素、地塞米松、抗组胺药物等，如非那根、苯悔拉明等。若有血红蛋白尿，应碱化尿液，并适当加大输液量，以增加利尿。积极防治急性肾功能衰竭，特别注意控制输液的量。必要时血液透析。蜂螫伤蜂螫伤防治过敏性休克、急性肾衰等并发症防治过敏性休克、急性肾衰等并发症：1.早期死亡原因主要是急性喉头水肿、肺水肿、过敏性休克。头颈部蜇伤危险性最大，应密切观察，以便及时处理。有窒息表现立即气管插管或气管切开。过敏性休克时的治疗。2.急性肾功能衰竭者，应予改善肾功能药物，利尿、限制水钠等综合治疗，若无效，应尽早充分透析治疗，应首选连续性血液净化治疗。蜂螫伤蜂螫伤3.有溶血者，应用肾上腺皮质激素等，严重贫血者可洗涤红细胞。4.改善微循环,防止微血栓,抗休克。5.尽早器官功能保护及支持，防止多器官功能衰竭。重度蜂蛰伤后也容易发生MOF,发生顺序以血液系统及肾脏出现最早,依次为消化道、循环系统、肝脏、呼吸系统、神经系统。受累脏器越多,死亡机会越大。6.抗凝治疗:尽早使用小剂量肝素,防止DIC发生。DIC患者必要时输注新鲜血浆及浓缩血小板。蜈蚣刺伤蜈蚣刺伤 全世界共有30005000种，蜈蚣有毒腺，蜈蚣毒液主要成分与毒蜂成分相似，毒液含组织胺类物质及溶血蛋白质、蚁酸等，呈酸性，有溶血作用。当被咬伤时，其毒液顺尖牙注入被咬者皮下，引起被蛰者中毒。蜈蚣刺伤蜈蚣刺伤 蜈蚣刺伤蜈蚣刺伤 局部表现局部表现：轻者红肿痒、刺痛，重者可出现水疱，瘀斑、组织坏死、淋巴管炎及局部淋巴结肿痛等。全身症状全身症状：较轻微，有畏寒、发热、头晕、头痛、恶心、呕吐等。严重者休克、抽搐、昏迷等。蜈蚣刺伤蜈蚣刺伤 局部处理：局部处理：伤口立即用弱碱性溶液（如肥皂水或5小苏打）冲洗，可外敷蛇药，或用新鲜草药（如鲜扁豆叶、半边连、野菊花、鱼腥草、蒲公英、芋头）捣烂外敷；剧痛者可冰敷。全身治疗：全身治疗：以对症治疗为主。抗过敏治疗 蜈蚣刺伤蜈蚣刺伤 犬、猫科动物咬伤犬、猫科动物咬伤湖南省人民医院急诊科张兴文一、概述一、概述犬、猫科动物咬伤目前司空见惯，因为养狗的人多，狗伤人也最多。猫抓病（cat-scratch disease）是原发于皮肤的自限性传染性疾病，常引起伤口经久不愈，伴有引流区淋巴结肿大。狂犬病(rabies)又称恐水症，目前尚无有效治疗方法，死亡率几乎100。二、发病机制二、发病机制病源微生物病源微生物1病毒病毒狂犬病毒最常见，对犬带狂犬病毒的狂犬病毒最常见，对犬带狂犬病毒的调查发现，带毒率约调查发现，带毒率约10.830，因此，在我国病犬是人畜狂犬病的主因此，在我国病犬是人畜狂犬病的主要传染源。要传染源。二、发病机制二、发病机制2细菌破伤风杆菌最常见，即使宠物没有携带狂犬病毒的可能，在离家寻食过程中，口腔、爪子沾染破伤风杆菌的可能性也较大。猫抓病目前认为是一种多形性革兰阴性菌样的细胞外细菌引起，这种致病细菌归属于立克次体目、巴通体科（Bartonellaceue）的巴通体属而命名为汉赛巴通体。二、发病机制二、发病机制传染途径由于被患病动物咬伤或抓伤而受感染，其次为损伤的皮肤或黏膜接触病毒、细菌时被感染。二、发病机制二、发病机制 狂犬病毒是嗜神经病毒，对神经组织有很强的亲和力，主要存在于感染动物的唾液和脑组织。患有狂犬病的动物咬伤人后，狂犬病毒通过咬伤的皮肤或黏膜创口而感染。可沿传入神经向中枢扩散，以1.0mm/h移动。病毒在神经轴内运行期间是不繁殖的，进入脊根神经节后开始大量繁殖，然后侵入脊髓向上运动，自脊髓到达脑干和整个中枢神经系统，仅需数小时时间。二、发病机制二、发病机制 病毒一旦进入脑后，便大量繁殖和迅速扩散并波及全脑，由此严重影响脑部神经细胞的功能。同时，狂犬病毒再通过传出神经(包括运动神经、感觉神经和自主神经系统)离心性运行、扩散到其支配的组织和器官中。由于迷走、舌咽及舌下神经核受损，致吞咽肌及呼吸肌痉挛，出现恐水、吞咽及呼吸困难。交感神经受累时出现唾液分泌和出汗增多。迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损时，可引起病人心血管紊乱或猝死。三、临床特征与诊断要点三、临床特征与诊断要点 重点是要特别注意狂犬病的特征与识别，根据病史，典型狂犬病发作有发热、精神异常结合恐水、怕风、怕光，即典型的“三怕”临床表现，排除破伤风、脑炎及脊髓灰质炎等疾病，即可诊断狂犬病。WHO推荐的暴露后治疗指南推荐的暴露后治疗指南 暴露暴露类类型型与可疑与可疑动动物接触程度物接触程度推荐治推荐治疗疗方法方法I I触摸或触摸或饲饲养养动动物，被舔皮肤完好物，被舔皮肤完好无无损损如有可靠的病史，如有可靠的病史，不必不必处处理理IIII轻轻微咬微咬伤伤皮肤；皮肤；轻轻度抓度抓伤伤或擦或擦伤伤，未出血；舔到有破口的皮肤未出血；舔到有破口的皮肤立即接种狂犬病疫苗立即接种狂犬病疫苗IIIIII单单一或多一或多处处穿穿过过皮肤的咬皮肤的咬伤伤，或，或抓抓伤伤黏膜被唾液黏膜被唾液污污染（如舔）染（如舔）立即接种狂犬病疫苗及立即接种狂犬病疫苗及抗狂犬病免疫球蛋白抗狂犬病免疫球蛋白暴露后处理的步骤暴露后处理的步骤越早越好局部伤口处理适当给予麻醉使用WHO推荐的方案和疫苗用肥皂和水强力冲洗用70%乙醇或碘溶液消毒 局部浸润剩余量肌肉注射安全、高效、快速的狂犬病疫苗：成大速达2024/3/9 周六30伤口缝合顺序伤口缝合顺序1.冲洗伤口冲洗伤口2.清创清创3.应用被动免疫制剂应用被动免疫制剂4.缝合伤口缝合伤口5.注射疫苗注射疫苗伤口缝合原则伤口缝合原则 伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，以中和病毒。蛋白作伤口周围的浸润注射，以中和病毒。数小时后（不少于数小时后（不少于2小时）再行缝合和包扎；小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。口污染物及分泌物的排出。伤口缝合原则伤口缝合原则以前为什么不主张缝合？伤口污染重感染概率高、以前为什么不主张缝合？伤口污染重感染概率高、缝针把表浅病毒带入深处、缝合以后引流差缝针把表浅病毒带入深处、缝合以后引流差感染概率相差很小！可美容，功能恢复相差很大感染概率相差很小！可美容，功能恢复相差很大规范处理以后表面病毒含量大大降低、规范缝合规范处理以后表面病毒含量大大降低、规范缝合不应该会增加风险不应该会增加风险规范处理以后残留病毒不可能自行引流出来规范处理以后残留病毒不可能自行引流出来伤口缝合原则伤口缝合原则6-8小时以内、伤口污染轻尽量一期缝合小时以内、伤口污染轻尽量一期缝合头面部伤口感染概率低，血运丰富适当头面部伤口感染概率低，血运丰富适当延长延长有开放骨折，大面积肌肉撕脱伤、肌腱有开放骨折，大面积肌肉撕脱伤、肌腱断裂情况谨慎缝合最好是二期缝合断裂情况谨慎缝合最好是二期缝合伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等。风处理和使用抗生素等。谢 谢！