中医外科腰椎间盘突出病历.doc

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科室：中医外科 病房： 床号： 住院号：0
姓名

性别
女
年龄

籍贯
河南
职业
务农
婚否
已
民族
汉族
入院日期

现在住址

病历采集时间
2016-6-21 17：45
联系人姓名

与病人关系
母子
病历叙述者
本人
联系人地址
同上
电话

可靠程度
可靠
主 诉：腰腿部疼痛不适5年，加重5天余。
现病史：患者于入院前5年，无明显诱因出现腰部疼痛，放射至下肢疼痛麻木，5天前行走后加重，就诊于当地私人诊所，给予口服药物治疗（具体用药及剂量不详），疗效欠佳，故来我院中医外科门诊就诊，经检查后以“腰痛（椎间盘突出症）”收住我科。现症见：神清，精神欠佳，腰部疼痛，痛有定处，日轻夜重，痛如针刺，不能转侧，舌质暗紫，脉涩，睡眠，大小便正常。
既往史：既往体健，否认药物过敏史，否认手术及外伤史，否认肝炎、结核等传染病接触史。
个人史： 生于原籍，无长期毒物接触史及放射线接触史，无不良特殊嗜好。
婚姻史：已婚，婚龄适当。配偶去世，孕育3子2女，子女均体健。
家族史：父母非近亲结婚，父母去世，去世原因不详。否认家族性先天性遗传代谢性病史。
体 格 检 查
中医体查：
神清，精神欠佳，腰部疼痛，痛有定处，日轻夜重，痛如针刺，不能转侧，舌质暗紫，脉涩。
西医体查：
T:36.6℃ P: 79次/分 R:18次/分 Bp:110/60mmHg 发育正常,营养中等，神志清，精神欠佳，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双眼睑无浮肿，结膜无充血， 巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻通气 不良，鼻翼扇动不明显。口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗， 气管居中，胸廓对称无畸形，触觉语颤无增减，叩诊呈清音，双肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动在正常范围内，心界无扩大，心率79次/分，律齐， 心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部略膨隆，未见肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下无触及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢详见专科检查。神经系统检查：各,生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况
  脊柱生理曲度存在，四肢发育正常。腰椎活动度降低，腰肌板滞，仰卧挺腹试验（+），左下肢直腿抬高试验50°阳性，L3-5棘突间及左侧旁开2cm处压痛明显，腰骶叩击征（+），股神经牵拉试验（－），“4”字试验（－），梨状肌紧张试验（－），屈髋屈膝试验（－），双下肢肌容积、肌力及肌张力均正常，膝反射、跟腱反射及感觉均无异常，巴氏征（－）。
辅助检查：DR片显示：1.腰椎骨质增生、腰3楔行压缩，腰3.、4、5轻度突出
2.腰椎退行性改变

初步诊断：
中医诊断：腰痛
中医分型：气滞血瘀
西医诊断：腰椎间盘突出症。

医生签名：

首次病程记录
2016-6-21 17:45
患者，女，83岁，务农，以“腰腿部疼痛不适5年，加重5天余” 为主诉2016年6月21日17时收住入院。
一、病例特点
1、患者为83岁；中老年女性；因“腰腿部疼痛不适5年，加重5天余。”入院。
2、5年前，无明显诱因出现腰部疼痛，放射至下肢疼痛麻木，5天前加重，就诊于当地私人诊所，给予口服药物治疗（具体用药及剂量不详），疗效欠佳，故来我院中医科门诊就诊，经检查后以“腰痛（椎间盘突出症）”收住我科。现症见：神清，精神欠佳，腰部疼痛，痛有定处，日轻夜重，痛如针刺，不能转侧，舌质暗紫，脉涩。
3、中医体查 ：神清，精神欠佳，腰部疼痛，痛有定处，日轻夜重，痛如针刺，不能转侧，舌质暗紫，脉涩。
4、西医体查：T:36.6℃ P: 79次/分 R:18次/分 Bp:110/60mmHg 神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，形体一般，平卧位，查体合作。专科情况：脊柱生理曲度存在，四肢发育正常。腰椎活动度降低，腰肌板滞，仰卧挺腹试验（+），左下肢直腿抬高试验50°阳性，L3-5棘突间及左侧旁开2cm处压痛明显，腰骶叩击征（+），股神经牵拉试验（－），“4”字试验（－），梨状肌紧张试验（－），屈髋屈膝试验（－），双下肢肌容积、肌力及肌张力均正常，膝反射、跟腱反射及感觉均无异常，巴氏征（－）。 5、辅助检查： DR片显示：1.腰椎骨质增生、腰3.、4、5轻度突出。
二、拟珍讨论
1、初步诊断： 中医诊断：腰痛 气滞血瘀
西医诊断：1、腰椎间盘突出症
2、诊断依据：中医诊断依据：患者，男，52岁，腰腿部疼痛不适3年，加重10天余，痛处拒按，神清，精神欠佳，故辨病为“腰痛”，证属“气滞血瘀”证。患者无腰部外伤史，既往体健，病程短，痛处固定拒按，舌质暗紫，脉弦为气滞血瘀之征象。本病位在腰椎，病性属实证。 西医诊断依据： 1、病史：腰部疼痛不适3年，加重10天余，2、查体：腰椎活动度降低，腰肌板滞，仰卧挺腹试验（+），左下肢直腿抬高试验50°阳性，L3-5棘突间及左侧旁开2cm处压痛明显，腰骶叩击征（+），股神经牵拉试验（－），“4”字试验（－），梨状肌紧张试验（－），屈髋屈膝试验（－），双下肢肌容积、肌力及肌张力均正常，膝反射、跟腱反射及感觉均无异常，巴氏征（－）。辅助检查：DR片显示：1.腰椎骨质增生、腰3楔行压缩、腰3.、4、5轻度突出。 2.腰椎退行性改变
3、鉴别诊断：西医鉴别诊断，本病当与梨状肌综合征相鉴别：二者均可出现下肢疼痛、麻木，直腿抬高试验均阳性；后者多无腰痛，主症见梨状肌紧张、压痛明显经，患侧直腿抬高30°~60°时疼痛逐渐加重，超过60°时疼痛反而减轻，且梨状肌紧张试验（+）。腰椎影像检查无明显异常征象，局部神经阻滞可缓解症状。中医鉴别诊断：本证应与肾虚腰痛鉴别，后者多为中老年，身体羸弱，或久病体虚，且喜温喜按，遇劳更甚，卧则减轻，故不难与本症鉴别.
三、诊疗计划：
1、按腰椎间盘突出症常规护理。
2、完善相关检查。
3、西医给予脱水消肿营养，活血等支持治疗。
4、中医治疗：以活血化瘀，通络止痛为治则。
5、根据患者舌苔脉象，辨证为淤血性腰痛，给予身痛逐淤汤加减以活血化瘀，通络止痛，方药组成：
羌活12g 独活6g 秦艽10g 没药10g
地龙10g 当归15g 川芎10g 桃仁15g
红花10g 醋元胡15g 醋香附12g 川牛膝30g
杜仲15g 甘草6g
6、予腰部推拿、中频脉冲电治疗、艾法、穴位注射等对症治疗。

医师：

2016-06-22-09：00 主任医师查房记录
今日查房，患者一般情况好，精神可，睡眠好，饮食好，大小便正常，患者诉：腰腿部疼痛，无其他不适。主任医师首次查房看过病人认为患者“腰椎间盘突出症”诊断明确，并指示：1完善相关化验检查。2. 平卧硬板床3. 对症4、加强腰背肌锻炼、中西医活血祛瘀，通经活络，推拿、艾法，中频脉冲电治疗，穴位注射等对症治疗。及时观察患者病情，根据患者病情及时调整治疗方案。遵嘱执行。

医师签字：
2016-06-23-9:00 医师查房记录
今日查房，患者一般情况好，精神可，睡眠好，饮食好，大小便正常，患者诉：腰腿部疼痛稍有好转，无其他不适。继续给予中西医活血祛瘀，通经活络，推拿、艾法，中频脉冲电治疗，等同前对症治疗。及时观察患者病情，根据患者病情及时调整治疗方案。遵嘱执行。
医师签字：

2016-06-24-9:00 医师查房记录
今日查房，患者一般情况好，精神可，睡眠好，饮食好，大小便正常，患者诉：腰腿部疼痛稍有好转，无其他不适。继续给予中西医活血祛瘀，通经活络，推拿、艾法，中频脉冲电治疗、穴位注射等同前对症治疗。及时观察患者病情，根据患者病情及时调整治疗方案。遵嘱执行。
医师签字：

2016-06-26-9:00 医师查房记录
今日查房，患者一般情况好，精神可，睡眠好，饮食好，大小便正常，患者诉：腰腿部疼痛明显减轻，无其他不适。继续给予中西医活血祛瘀，通经活络，推拿、艾法，中频脉冲电治疗，等同前对症治疗。及时观察患者病情，根据患者病情及时调整治疗方案。遵嘱执行。
医师签字：

2016-06-28-09：00 主任医师查房记录
今日查房，患者一般情况好，精神可，睡眠好，饮食好，大小便正常，患者诉：腰腿部明显减轻，无其他不适。主任医师查房看过病人指示继续加强腰背肌锻炼、中西医活血祛瘀，通经活络，推拿、艾法，中频脉冲电治疗，等对症治疗。及时观察患者病情，根据患者病情及时调整治疗方案。遵嘱执行。

医师签字：
2016-06-30-09:00 医师查房记录
今日查房，患者一般情况好，精神可，睡眠好，饮食好，大小便正常，患者诉：腰腿部基本无不适，无其他不适。继续给予中西医活血祛瘀，通经活络，推拿、艾法，中频脉冲电治疗，等同前对症治疗。及时观察患者病情，根据患者病情及时调整治疗方案。遵嘱执行。
医师签字：

2016-07-01-09:00 医师查房记录
今日查房，患者一般情况好，精神可，睡眠好，饮食好，大小便正常，患者诉：腰腿部基本无不适，无其他不适。继续给予中西医活血祛瘀，通经活络，推拿、艾法，中频脉冲电治疗，等同前对症治疗。患者病情好转，要求出院，给予办理出院手续。遵嘱执行。
医师签字：

出 院 小 结
2016-07-01 14：00
患者，女，83岁，于2016-06-21 17:45以“腰腿部疼痛不适5年，加重5天余”为主诉由门诊以“腰椎间盘突出症”为诊断收住我病区，经治好转，于2016-07-01 14:00出院，共住院10天。
入院情况：入院时见：神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，形体一般，平卧位，查体合作。专科情况：脊柱生理曲度存在，四肢发育正常。腰椎活动度降低，腰肌板滞，仰卧挺腹试验（+），左下肢直腿抬高试验50°阳性，L3-5棘突间及左侧旁开2cm处压痛明显，腰骶叩击征（+），股神经牵拉试验（－），“4”字试验（－），梨状肌紧张试验（－），屈髋屈膝试验（－），双下肢肌容积、肌力及肌张力均正常，膝反射、跟腱反射及感觉均无异常，巴氏征（－）。各种生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查： DR片显示：1.腰椎骨质增生、腰3楔行压缩，腰3.、4、5轻度突出
2.腰椎退行性改变
入院诊断：中医诊断：腰疼 气滞血瘀
西医诊断：腰椎间盘突出症
诊疗经过：入院后完善各项入院检查，西医给予脱水消肿营养，活血等支持治疗。 中医以活血化瘀，通络止痛为治则，根据患者舌苔脉象，辨证为淤血性腰痛，给予身痛逐淤汤加减以活血化瘀，通络止痛。予腰部推拿、中频脉冲电治疗、艾法，穴位注射等对症治疗。现患者病情好转，要求出院，给予办理出院手续。
出院诊断：中医诊断：腰疼 气滞血瘀
西医诊断：腰椎间盘突出症
出院情况：现患者病情明显好转。
出院医嘱：1、不适随诊
医师：