小儿颅脑损伤-讲课.ppt

小 儿 颅 脑 损 伤 小儿神经外科小儿神经外科学是治疗儿童（15岁以下）中枢神经系统疾病的外科学，主要包括有先天畸形、颅脑外伤、脑肿瘤、脑血管疾病、脊髓疾病、癫痫等与神经系统有关的疾病。由于儿童自身生长发育的生理特点，故小儿神经外外科学是一门有完整体系的学科，不仅仅是成人神经外科学的缩影。在处理小儿神经外科疾病时要考虑到小儿在生理、解剖、病理、免疫上的特点。小儿颅脑损伤小儿处于生长发育阶段，往往活动多而且缺少自制和自我保护能力，且头颅与躯体的比例较成人大，故其颅脑外伤的机会也较多。同时由于小儿神经系统发育尚未成熟，脑功能的稳定性差，而且主诉与现病史不易明确，神经系统各项检查也难以获得满意的结果，所以在临床上容易误诊、漏诊。受伤特点 1.报道 70%90%小儿颅脑损伤是由坠跌和车祸所致,可发生在任何时间和地点。2.性别与年龄：男：女2：1 学龄前期和学龄期儿童占83.11%。3.外伤和损伤程度常不成正比例 无论小儿受伤的外力如何，都应严密观察受伤特点4.颅内压增加和大脑皮层受刺击，易出现呕吐和抽搐5.小儿外伤性颅内血肿特点：主要来自静脉系统，硬膜外血肿占一半以上6.婴幼儿头伤后，头皮血肿合并颅内血肿，失血 性贫血或休克是一主要临床表现，前囟膨隆是颅内压增高的重要体征。8.水、电解质和酸碱平衡紊乱多见9.预后优于成人 小儿脑处于发育期，生长代谢十分旺盛，其代偿性和可塑性较强，损伤后经正确诊断，综合治疗,预后良好。一、小儿头皮下的血肿小儿头皮各层之间结合比较松 血管比较丰富帽状腱膜下组织疏松-帽状腱膜下血肿易蔓延到整个头皮下骨膜与颅骨容易分离 小儿全身血容量少-极易发生失血性休克处理原则处理前注意事项：1.必须除外颅内损伤 2.止血，输血 3.头皮局部情况处理方法 血肿穿刺+条型胶布贴压（适合婴儿皮下血肿）血肿穿刺+帽式绷带包扎(适合额、颞、枕部皮下 血肿)血肿穿刺+石膏帽或弹力绷带（适合帽状腱膜下 血肿）二、小儿颅骨骨折 1.小儿颅骨较薄，富于弹性，伤后易变形，如果超过了弹性限度时发生崩裂，就会造成骨折 2.骨折多表现为线性骨折或凹陷骨折。当凹陷骨折深度超过0.5cm时均需要手术复位。3.6个月以下的婴幼儿多发生“乒乓球”样凹陷性骨折，骨折呈半圆形凹陷，对此无须处理，数月后骨折可恢复。凹陷性骨折1.较多见。一般有明确头颅损伤病史，头颅X线和CT扫描能够确诊。可能损伤脑组织、静脉窦。凹陷性骨折2.小儿凹陷性骨折的手术指征(1)凹陷深度超过 0.5cm，直径 2cm；(2)开放性凹陷性骨折；凹陷性骨折(3)凹陷性骨折合并：手术指征的颅内血肿；导致颅内压增高；致肢体功能障碍；诱发癫痫发作，局部EEG有异常改变凹陷性骨折3.小儿凹陷性骨折的手术方法（1）凹陷骨折复位术（2）颅骨碎片一期植入（3）颅骨碎片摘除凹陷骨折复位术三、小儿颅内血肿 发生率较成人低，血肿类型与年龄有关，婴幼儿易发生硬脑膜下积液，随年龄增长多发生硬膜下血肿小儿颅内血肿临床表现较轻，脑疝症状出现较晚，但往往病情变化急骤，一旦瞳孔散大，迅即进入濒危状态。儿童脑组织代偿能力强，但脑功能稳定性差，脑压迫时多缺乏典型症状。1、硬膜外血肿发生率较成人低，原因如下：血管弹性较大，损伤时不易破裂；颅骨质软，骨折不易形成锋利的边缘而损伤血管；颅骨的血管沟较浅，尤其是脑膜中动脉沟，骨折时不易撕裂血管；骨缝处硬脑膜与颅骨坚实粘连，不易分离小儿硬膜外血肿1.小儿硬膜外血肿特点（1）最多见；（2）男性多于女性；（3）随年龄增加其发病率逐渐上升，学龄期最为常见小儿硬膜外血肿（4）原发性脑损伤很轻或缺如；（5）血源主要来自静脉系统；多伴有颅骨线 形骨折；（6）以额部、顶部、颞部、枕部较多见。（7）小儿硬膜外血肿若能及时诊断、正确处理，预后好。小儿硬膜外血肿临床表现l意识障碍 l呕 吐 l贫血貌 年龄越小越明显，面色苍白或土l 灰色，实验室检查血色素和红细l 胞计数下降。l前囟膨隆l肢体瘫痪l一侧瞳孔散大2、硬膜下血肿发生率较成人高；出血来源多见于静脉和静脉窦的撕裂或动脉破裂；治疗可经前囟外侧角穿刺，前囟已闭的小儿或血肿已凝固者需开颅清除血肿。3、慢性硬膜下血肿婴幼儿双侧慢性硬膜下血肿的发生率比成人高；通过CT扫描检查可予以确诊；慢性硬膜下血肿会形成包膜，包膜会妨碍脑组织的发育，应行开颅手术，将血肿连同包膜一同切除。四、小儿脑损伤脑震荡脑挫裂伤1、脑震荡短暂的意识障碍；逆行性遗忘；无明显阳性的临床表现。2、脑挫裂伤 小儿颅骨软、颅底解剖结构相对平坦、蛛网膜下腔较成人窄，脑组织在颅内可活动的幅度小，脑挫裂伤相对成人较少见。由于小儿脑皮层尚处于发育阶段，发生脑挫裂伤后的恢复明显好于成人。由于小儿脑组织血流量大，血脑屏障发育不完善，通透性高，因此脑损伤后脑水肿较成人严重。五、小儿颅脑损伤的救治特点根据小儿自身及颅脑损伤的临床特点，其治疗有特殊性，主要有以下几个方面：1、监测各项指标小儿生命体症及生理平衡易受外界环境及病理伤害的影响，监测各项指标显得尤为重要；主要有动态监测颅内压、血糖、血气、渗透压、电解质、尿量等；对于重型小儿颅脑损伤患者最好有设备精良的小儿ICU病房。2、注意纠正低血容量或休克小儿血容量少、头部血容量在体内占的比例大，对失血耐受性及对血压调节能力均差，所以易发生低血容量性休克；发生低血容量性休克后，使脑灌注压降低，加重脑缺血缺氧，引起一系列继发性脑损害。3、急性期高血糖的防治颅脑外伤后高血糖是导致小儿早期死亡或致残的重要原因之一治疗原则：积极抢救治疗原发性和继发性脑损伤是有效控制血糖的关键；严格控制外源性葡萄糖的摄入 尽量使 用低糖溶液。4、癫痫防治小儿神经系统处在发育阶段，对颅内血肿脑挫裂伤等刺激的抑制能力低，故比成人易发生癫痫；急性期可用肌注或静脉用抗癫痫药，后改为口服。5、重视康复期治疗小儿对外伤的修复能力较强，如能度过急性期 多能恢复较快，预后较好；康复期治疗可应用神经营养剂治疗，以兴奋神经功能，增强脑代谢作用，促进脑血液循环；加强营养和功能锻炼，促进机体的恢复；小儿神经外科常用药物用量甲氧氯普胺（胃复安、灭吐灵）口服每日0.2-0.3mg/kg，分3次饭前半小时服。im/iv0.1-0.15mg/kg，tid。西米替丁 10-15mg/kg，分4次饭前口服。id 10mg/kg，每日2-3次。奥美拉唑（洛赛克）0.4-0.8mg/kg，每日晨起口服一次2周一疗程。小儿神经外科常用药物用量多巴胺 id 2.5-10ug/kg/min。多巴酚丁胺2.5-10ug/kg/min。硝普钠 每次1mg/kg（5ug/ml），避光，心衰0.5-0.8ug/kg/min。可渐增不超过3ug/kg/min。高血压危象平均1-3ug/kg/min。小儿神经外科常用药物用量肾上腺素 过敏性休克im/iv/ih，每次0.02-0.03mg/kg。心跳骤停静注或心内注射每次0.01-0.03mg/kg，加生理盐水稀释后注入。支气管哮喘im/ih成人0.2-0.5mg，每小时重复一次。局部组织出血用浸有0.1%本品的纱布填充于出血处。小儿神经外科常用药物用量来比林（赖氨匹林）每日10-20mg/kg，肌注或静滴。对乙酰氨基酚 口服每次10-15mg/kg，每日3-4次。2个月以下不宜使用。布洛芬 口服20-40mg/kg，分3-4次，饭时服用。复方氨基比林 每次0.05ml/kg，肌注。苯巴比妥（鲁米钠）镇静、抗惊厥口服每次1-2mg/kg，每日3次，肌注每次3-5mg/kg，每日3次。HIE止痉静注负荷量20mg/kg，12小时后维持量3-5mg/kg/d。退黄每日5mg/kg，分3次口服。地西泮（安定）口服每次0.1mg/kg，每日3次。肌注、静注每次0.3-0.5mg/kg。苯妥英钠 癫痫大发作和精神运动性发作，口服30KG以下每日5-8mg/kg，分2-3次；30KG以上每次50-100mg，每日2-3次。卡马西平 对伴有精神症状的癫痫尤为适宜，还用于癫痫复杂部分性发作，口服每日5-20mg/kg，开始5mg/kg，发作停止后减量，维持量10-20mg/kg。乙琥胺 小发作首选，口服每日20mg/kg，分2次。丙戊酸钠 精神性发作首选，对原发性大发作及小发作疗效好，还可用于顽固性呃逆。开始每日15mg/kg分3次口服，以后每周增加5-10mg/kg，直至发作控制，但不超过40mg/kg。小儿神经外科常用药物用量尼可刹米（可拉明）中枢性呼衰，皮下、肌注、静注，每次10-15mg/kg，必要时30分钟到4小时重复一次。退黄75-100mg/kg分2-3次口服。洛贝林（山梗菜碱）皮下、肌注、静注每次0.1-1mg/kg，必要时30分钟重复一次。二甲弗林（回苏灵）肌注、静注，每次0.1-0.2mg/kg，用GS稀释后缓慢注射。盐酸氯丙嗪（利眠灵）过度兴奋者，口服每次5mg/kg，不能控制每次增加1mg/kg。镇静、催眠、抗惊厥、镇痛、镇吐、顽固性呃逆，静注每次0.5-1mg/kg，用于百日咳或脑病口服或肌注每次1-2mg/kg，每日2-3次，疗程1-2周。盐酸氨溴索（菲得欣50ml/30mg）1.5-2ml/kg，分两次静脉滴注。小儿神经外科常用药物用量呋塞米（速尿）口服每次2-3mg/kg，每日2-3次。肌注或静滴每次1-2mg/kg，每日1-2次。氢氯噻嗪（双克）口服0.5-1mg/kg，每日1-2次。螺内酯（安体舒通）排钠潴钾，口服每次0.5mg/kg，每日2-3次。20%甘露醇 降颅压1.25-2.5ml/kg，q4-q8h慢注或静滴。甘露醇 3-5ML/KG/次 新生儿3ML/KG/次,SB 5ML/KG 新生儿2-3ML/KG 10%GS-GA 2ML/KG酚磺乙胺（止血敏）口服10mg/kg，每日3次。肌注或静注30mg/kg或每次0.125-0.25g，每日1-2次。胰岛素（正规）皮下每日0.5-1mg/kg，分3次，三餐前15-30分钟。异丙嗪（非那根）口服、肌注、静滴每次0.5-1mg/kg，每日一到三次。谢 谢！