09脊柱和骨盆骨折.ppt

宋跃明 四川大学华西医院骨科脊柱骨折及脊髓损伤世世界界屋屋脊脊从猿到人的演化从猿到人的演化生生 理理 弯弯 曲曲l共共4个：前凸：个：前凸：2个个 后凸：后凸：2个个l颈：颈：前凸前凸 20-40l胸：胸：后凸后凸 20-40l腰：腰：前凸前凸 30-50l骶尾：骶尾：后凸后凸All Right Reserved 解 剖 概 要 SP=C7+T12+L5+Sc5+4=33 4个生理弯屈 关节突关节/椎体间关节 前纵Lig/后纵Lig/黄Lig/棘 棘上Lig/棘间Lig 脊髓下端平L1下缘或L3 胸腰段（T11-L2）极易骨折 （固定与活动交界部）。脊柱结构及生物力学功能脊柱结构图脊柱运动节段（FSU）FSU相邻两节段椎体及椎间小关节及诸多韧带结构三维六自由度运动基本点 以FSU上椎体的中心为原点引出三条互相垂直的轴 Y轴 伸、缩和旋转。X轴 前屈、后伸和侧移 Z轴 侧屈和前后移。Z轴Y轴X轴在三条轴上同时运动 耦合运动表明：1、作用于脊柱一个方向上的力可 引起不同方向的位移 2、脊柱可以在一个方向上处于稳 定状态，而在另一方面上不稳 定。脊椎分柱理论两柱概念前柱椎体的实体柱抗压缩后柱围绕神经管的空心柱-抗张力基于解剖学概念脊椎分柱理论 三柱概念前柱前纵韧带椎体前半纤维环前半中柱后纵韧带椎体后半纤维环后半不仅是基于解剖更是概念性的基于生物力学研究后柱椎弓黄韧带关节突关节囊棘间韧带1、脊柱脊髓损伤是骨科最常见的创伤之一脊柱脊髓损伤是骨科最常见的创伤之一2、发达国家、发达国家SCI的发生率为的发生率为28.3-45人人/百万人百万人/年年3、我国为、我国为6.7人人/百万人百万人/年，且中青年居多。年，且中青年居多。脊柱骨折的分类脊柱骨折的分类l稳定性稳定性l损伤的机制损伤的机制l病理解剖病理解剖Panjabi&WhiteAllen et alAO thoracolumbar脊柱骨折的分类l1931 1931 Watson-Jones Watson-Jonesl1948 1948 ChanceChancel19491949 Nicoll Nicolll19621962 Holdsworth Holdsworthl1983 1983 DenisDenisl19841984 Ferguson Ferguson andand AllenAllenl19941994 Magerl/AOMagerl/AO一、按受伤机制一、按受伤机制（Denis 1983Denis 1983）压缩骨折压缩骨折lType A-双终板双终板 lType B-上终板上终板lType C-下终板下终板lType D-无终板无终板型压缩50%,后方韧带复合结构破型三柱均损伤爆裂骨折Type A-双终板 Type B-上终板Type C-下终板Type D-爆裂旋转 Type E-爆裂侧曲 不能分级与稳定性无关Denis 1983Denis 1983安全带骨折Type A-单节段骨损伤Type B-单节段纤维性结构Type C-双节段,骨性中柱Type D-双节段,纤维性中柱骨折脱位Type A-屈曲旋转Type B-剪切Type C-屈曲分离Denis 1983二、按部位按损伤和程度分类1、颈椎骨折脱位 颈椎半脱位 颈椎椎体骨折：C5-7骨折多见 颈椎脱位 环枢椎骨折与脱位二、按损伤部位和程度分类2、胸腰椎骨折脱位 椎体单纯压缩骨折 椎体粉碎压缩骨折 椎体骨折脱位3、附件骨折 椎弓峡部骨折脊椎滑脱脱三、按骨折的稳定性分类 稳定性骨折 1、单纯性压缩骨折 2、压缩高度 30o-椎体高度 50%-退行性改变 不稳定爆裂型（A3）骨折后凸可引起明显畸形严重疼痛畸形畸形A3与B1区别较困难A3B1思考生物力学前柱前路手术和不稳定 前路手术前路手术 前柱承担力学传导前柱承担力学传导骨折类型？如何治疗？骨折类型？如何治疗？骨折骨折类型类型？如？如何治何治疗？疗？B 型骨折型骨折屈曲脱位+不全的上部爆裂B1.2.1+A3.1.1不稳定B 型前路减压是否恰当？C 型骨折型骨折l均不稳定均不稳定手术治疗是唯一选择手术治疗是唯一选择神经损害发生率高神经损害发生率高C 型骨折的手术治疗型骨折的手术治疗l先行后路手术先行后路手术-恢复脊柱的序列恢复脊柱的序列！对神经损害 手术能否改善结果前路减压是否更好？或后路复位、前路减压重建更好？A 型骨折伴旋转 C1.1骨折类型？如何治疗？骨折类型？如何治疗？lFemale，48ys，transferred to the local hospital for“dyspnea and losing function of both legs in a traffic accident for one hour”on October 26,2008lPE：1、R 46/min、HR 110/min、BP 86/47mmHg.Having conscious 2、Sensation impairement was found below T4 level,Strength of the lower limb was grade II.3、Uninary and fecal incontinence 病 例 lEmergency X-ray:Bilateral multiple ribs fractures,Hemopneumothorax.Bedside bilateral closed thoracic drainage was done immediately and 3u（600ml)blood was transfused.1 hrs later：R 26/min、P 87/min、BP108/68mmHglMRI:T5.6.7 vertebral body moving backward,resulting vertebral body of T5 in front of T4,Spinal cord shrinkage.Diagnosis 1、T5.6.7 fracture dislocation with incomplete paralysis 2、Hemopneumothorax 3、Bilateral multiple ribs fractures surgical strategiesAnterior approach for fracture reduction,fixation and fusion？Posterior approach for fracture reduction,fixation and fusion？Combined anterior and posterior approach?T4-8 laminectomy and T3.4-8.9.10 pedicle screw fixation and posterolateral fusion was carried out firstly as the general condition get stable.Anterior T4-8 fixation and fusion was done one week laterlStrength of lower extremities improved to grade +level 1 week post-operation,while the urine still can not be controlled.lAnterior T4-8 fixation and Interbody fusion was done one week later.l1 month after the 2nd surgery,strength of lower extrimity improved to grade IV and the ability of uninary or fecal self-control was restored.l3 month post operation,can crutches for walk and no significant obstacles in uninary or fecal control.l6 month post operation,strength improved to grade V and the ability of self-control of uninary or fecal was fully recoved.1 month after the 21 month after the 2ndnd surgery,strength of lower extrimity improved to grade IV surgery,strength of lower extrimity improved to grade IV and the ability of self-control of uninary or fecal was restoredand the ability of self-control of uninary or fecal was restored3D-CT and MRI 3-yrs post-operation show that well fusion and well alignment have been achieved.术前术后术中术 后 31月病例 M，60Y，C6-7骨折脱位伴不全四肢瘫1 1、脊柱损伤的类型、脊柱损伤的类型(A(A型型B B型型C C型）型）2 2、手术减压方法、手术减压方法(前方前方/后方后方)3 3、固定器的特点、固定器的特点临床上如何选择手术方法和固定器？应从以下三方面考虑：神神 经经-脊髓脊髓l脊髓属于中枢神经脊髓属于中枢神经系统，从脑干下延系统，从脑干下延伸至伸至L1的大孔。的大孔。l在在L1形成圆锥状形成圆锥状lL1以下脊神经汇聚以下脊神经汇聚成为马尾，其中包成为马尾，其中包含终丝。含终丝。All Right Reserved脊髓损伤的分类脊髓震荡脊髓完全性损伤脊髓不完全性损伤脊髓半侧损伤综合征前脊髓损伤综合征后脊髓损伤综合征中央脊髓损伤综合征脊髓不完全性损伤临床表现与诊断 病史有明显的外伤史 局部畸形、压痛、叩痛 神经系统检查感觉、运动损害脊髓损伤的治疗原则1、MP：改善血流、减轻水肿、抑制过氧化、改善损伤的神经功能。疗效肯定，为ASIA的标准药物。用法：最初1小时用30mg/kg，以后以5.4mg/kg持续24小时2、神经节苷脂：促进神经轴突生长，增加损伤部位轴突存活数目GM-1 50mg-100mg/天15天30天3、抗氧化剂和自由基清除剂包括：VITE等，最近报道21-胺类固醇U-74006F，作用是MP的100倍，是最有前途的药物。药物应用 营养神经、改善微循环，如生长因子电针、按摩 刺激神经恢复、促进 血液和淋巴循环、防 止肢体萎缩和畸形功能锻炼 树立信心、顽强锻炼防治并发症 褥疮 泌尿道感染及结石 便秘 呼吸道感染 体温失调 骨 盆 骨 折 解剖概要组成：髋骨（髂骨、耻骨、坐骨）+骶骨+尾骨作用：保护脏器 躯干与下肢的桥梁 负重及支持 生物力学 主弓：1、骶股弓、2、骶坐弓 副弓：1、耻骨上支和耻骨联合 2、耻骨下支和耻骨联合 骨折分类一、按部位分：骨盆边缘孤立性骨折骨盆环单处骨折骨盆环双处骨折或骨折脱位骶骨及尾骨骨折 骨折分类稳定程度1、稳定性骨折边缘性骨折、骨盆 环 单处骨折、骶骨和尾骨骨折。2、不稳定骨折骨盆环多处骨折、骶 髂关节脱位临床表现严重的外伤史局部有疼痛、肿胀及皮下於血骨盆挤压痛，触及骨擦感骨盆分离挤压试验阳性下肢长度不对称并发症与合并症 腹膜后血肿休克（腹腔内出血鉴别）腹部脏器损伤肝、脾、肾尿道及膀胱损伤直肠、肛管及阴道损伤骶神经丛损伤休克诊 断外伤史症状、体征X线片及CT治疗原则早期救治ABCDEF救治方案（McMurtry 1980）Aairway 保持呼吸通畅 Bbleeding 早期死亡原因，控制出血 Ccenteral nervous system PaCO2 Ddigest 消化系损伤的处理 Eexcretion 泌尿生殖系损伤的处理 Ffracture 骨折的处理骨折处理 边缘性骨折无特殊处理 骨盆环单处骨折卧床休息4周 耻骨联合分离手术固定融合.尾骨骨折手法复位 骶髂关节脱位牵引、固定、融合 骨盆环多处骨折复位、固定固定治疗原则骨盆前后环骨折病例1：男性 33岁 车祸伤 右骶骨骨折 双侧耻骨上下支骨折前环损伤切开复位内固定，复合外固定支架外固定病例2：女性 37岁 车祸伤 右骶骨骨折 双侧耻骨上下支骨折前环损伤切开复位内固定，复合外固定支架外固定病例3：女性 24岁 车祸伤 右骶骨骨折 双侧耻骨上下支骨折 经后路切开复位，椎弓根螺钉内固定 骨盆后环骨折病例4：男性 18岁 车祸伤双侧骶髂关节脱位双侧骶髂关节切开复位内固定骨盆后环骨折病例5：男性 39岁 坠落伤 双侧髋臼前后柱骨折 右侧髋臼骨折切开复位内固定骨盆前后环复杂损伤 病例5：男性 31岁 砸压伤 1、右侧髋臼前后柱骨折，左侧髂骨骨折，骶髂关节脱位 2、右侧髋臼、髂骨骨折，骶髂关节脱位切 开复位内固定