危重患者的管理及护理措施.ppt

危重患者的管理及危重患者的管理及 护理措施护理措施 骨外科三病区骨外科三病区 吕秀萍吕秀萍什么是危重病人？病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危重病人的病情随时可能变化,如果抢救及时,护理得当，病人可能转危为安,反之,即可发生生命危险。因此对危重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作。危重病人的共同特征：病情重、身体虚弱；病情变化快、有时在几分钟内即可死亡；多有不同程度的意识障碍；多为卧床病人；一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化；多不能进食或不能经口进食。一、病情观察病情病情观察：（概念）察：（概念）即即护理人理人员在工作中在工作中积极启极启动视、听、听、嗅、触等嗅、触等感感觉器官器官及及辅助工具助工具来来获得得有关病人有关病人及其情境的及其情境的信息信息过程。程。要要 求求：整体性、：整体性、连续性性观察病情察病情变化是化是护理工作的一理工作的一项重要内容，是一重要内容，是一项系系统工工程，它程，它贯穿于穿于护理的全理的全过程。程。危重病人的病情监测一般观察呼吸功能的监测循环功能的监测肾脏功能的监测中枢神经系统的监测肝脏功能监测凝血机制的监测内分泌代谢功能的监测免疫功能、水电解质酸碱渗透压的监测危重病人的病情监测一般观察表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势、步态与体位呕吐物与排泄物睡眠（1）常见的典型面容急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。皮肤与粘膜 贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发克病 人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现为一肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面 水肿。观察生命体征观察生命体征T TP PR RBPBP体温低于35或突然升高达40以上脉搏60次/min 或140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或潮式呼吸成人40次/min或8次/min舒张压持续95mmHg 以上或收缩压持续90mmHg 以下或血压时高时低危重病人观察的危重病人观察的内容内容 意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚正常人 凡能影响大脑功能的疾病，均会凡能影响大脑功能的疾病，均会引起引起不同程度的意识改变不同程度的意识改变，这种状，这种状态称为意识障碍。态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安、意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等思维混乱、语言表达能力减退等意识障 碍 一般可分为一般可分为：嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊昏睡昏睡 昏迷昏迷:浅昏迷、深昏迷浅昏迷、深昏迷意识障碍的程度观察观察意识意识 浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷意识意识大部分丧失，无自主运动大部分丧失，无自主运动完全丧失完全丧失外界刺激外界刺激对一般刺激均无反应对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应各种刺激均无反应深浅反射深浅反射各种反射均存在各种反射均存在深浅反射均消失深浅反射均消失生命体征生命体征一般无明显改变一般无明显改变呼吸不规则，呼吸不规则，血压可有下降，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环仅能维持呼吸与循环的最基本功能的最基本功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留观察瞳孔观察瞳孔 正常瞳孔:1 1、瞳孔的大小、瞳孔的大小与对称性与对称性 ：正常瞳孔呈圆：正常瞳孔呈圆形，两侧等大形，两侧等大 等圆，位置居中，边缘整等圆，位置居中，边缘整齐，直径为齐，直径为2-5mm.2-5mm.异常瞳孔2mm2mm瞳孔缩小瞳孔缩小 1mm5mm5mm瞳孔散大瞳孔散大散大缩小单侧缩小不等大(3)对光反应危重病人的病情监测肾脏功能的监测尿量是肾功能改变最直接的指标尿量30ml/h，为肾血流 灌注不足尿量400ml/24h，为一定程度肾功能损害尿量100ml/24h，肾衰竭的基础诊断依据尿常规、尿渗透压血、尿肌酐水平血清肌酐清除率肾小球滤过率（GFR）；钠排泄分数（FENa）、肾衰指数（RFI）、自由水清除率（CH2O）等危重患者的护理勤记录勤思考勤询问勤观察勤巡视五勤危重病人的护理呼吸道护理清理呼吸道无效清理呼吸道无效低效性呼吸形态低效性呼吸形态不能维持自主呼吸不能维持自主呼吸呼吸机依赖呼吸机依赖 潜在危险：窒息潜在危险：窒息 误吸误吸维持良好气体交换维持良好气体交换危重病人的护理呼吸道护理1、观察呼吸方式、频率、深度、节律、咳嗽、咳痰、痰量、性状、有无咯血、胸痛、有无缺氧、发绀、鼻翼煽动、反常呼吸、胸廓是否对称。2、体位3、翻身、拍背、胸壁震荡、雾化吸入、体位引流。4、吸痰5、无创通气6、气管插管或气管切开7、气道湿化（主动湿化、被动湿化、气道湿化液的间断或持续的注入）8、机械通气（病人、血气分析、呼吸机参数）危重病人的护理循环系统护理组织灌注量改变组织灌注量改变(肾肾、脑、心肺、胃肠、脑、心肺、胃肠或周围血管或周围血管)体液过多体液过多体液不足体液不足有体液不足的危险有体液不足的危险心输出量减少心输出量减少保障氧合与组织灌注保障氧合与组织灌注危重病人的护理循环系统护理1、观察皮肤温度、湿度与色泽:反映周围灌注。2、尿量：判断有效循环血容量的指标。3、加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察,根据生命体征的变化、心电监护的情况、中心静脉压的数值及末梢循环的好坏程度及时采取必要的措施。危重病人的护理消化道护理营养失调：高于机营养失调：高于机 体需要量体需要量营养失调：低于机营养失调：低于机 体需要量体需要量保证营养支持保证营养支持危重病人的护理消化道护理病人的护理病人的护理1、每天定时为患者检查血糖，防止发生代谢紊乱。、每天定时为患者检查血糖，防止发生代谢紊乱。2、观察患者的全身情况、呼吸、循环、体温、脉搏、体重及、观察患者的全身情况、呼吸、循环、体温、脉搏、体重及 营养状况的测定。营养状况的测定。3、输注速度及输液量，准确记录液体出入量。、输注速度及输液量，准确记录液体出入量。危重病人的护理皮肤护理皮肤完全性受损潜在皮肤完整性受损急性神经性病变牵拉活动减少 营养不良不移动失禁医源性因素危重病人的护理皮肤护理鼓励患者尽量进行床上主动活动。定时检查全身皮肤受压处，协助卧床的患者每隔两小时翻身一次，可采左侧卧、右侧卧、俯卧、仰卧等姿势，并记录下来，以作为更换姿势之依据。利用中单搬运、协助翻身或是两人合抱的方式移动患者，不要用拖拉或滑动的方式以减少剪力及摩擦力。将枕头、气垫、棉垫或是羊毛垫等放置在骨突处以分散压力。采坐姿时(如坐在轮椅上)，鼓励并协助患者每1015分钟调整身体重心及变换姿势。使用预防压疮的床或坐垫，如翻身床、气垫床、水床、硅胶软垫等。危重病人的护理皮肤护理随时保持皮肤之弹性、清洁与干燥，使用沐浴油或乳液可维持皮肤的柔软度与完整性。注意营养的摄取，尤其是蛋白质，可促进正氮平衡与组织生长。另外，维他命A、C、叶酸、及矿物质锌、铁、镁等也能协助伤口愈合。床褥保持平整。每次改变体位后，均要检查以确保病人身下无导线等硬物。患者可穿著棉质无接缝的衣物，约束带固定松紧对大小便失禁的患者，在每次大小便后应以中性肥皂清洗干净并以柔软毛巾吸干水分，如床单沾有排泄物应加以更换清洗。危重病人的护理管道护理危重病人护理常规 热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等 卧位与安全：绝对卧床，根据病情摆放合适的体位，勿在血压不稳的情况下随意搬动。根据病情采取合适体位。保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。基础护理 做好三短六洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、口、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。加强皮肤护理，预防压疮。心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。危重患者工作流程 危重患者评估病情（神志、瞳孔、监测生命体征、疼痛、皮肤、排泄物、自理能力等情况）通知医生开通静脉通道做好应急准备 遵医嘱及时协助诊治制定护理计划，落实各项护理措施，评价实施效果评估患者，了解病情、治疗方案及自理能力及时调整护理计划，并组织实施按交接班制度，认真交接并记录危重患者护理应急预案一、患者突发呼吸心跳骤停的护理应急预案一、患者突发呼吸心跳骤停的护理应急预案二、患者发生休克的护理应急预案二、患者发生休克的护理应急预案三、患者发生消化道大出血的护理应急预案三、患者发生消化道大出血的护理应急预案四、患者突发心律失常的护理应急预案四、患者突发心律失常的护理应急预案五、患者发生脑疝的护理应急预案五、患者发生脑疝的护理应急预案六、患者发生糖尿病酮症酸中毒的护理应急预案六、患者发生糖尿病酮症酸中毒的护理应急预案一、患者发生猝死的护理应急预案1、发现猝死，判断、呼叫、发现猝死，判断、呼叫 ；就地徒手心肺复苏；就地徒手心肺复苏2、通知值班医生、科领导及护士长，通知医务处、护理、通知值班医生、科领导及护士长，通知医务处、护理部或总值班及家属。部或总值班及家属。3、遵医嘱实施各种抢救措施、遵医嘱实施各种抢救措施4、抢救无效，应等到家属认可后，再复苏有效继续治疗，、抢救无效，应等到家属认可后，再复苏有效继续治疗，如抢救撤去抢救仪器及药品，行尸体料理。如抢救撤去抢救仪器及药品，行尸体料理。5、对抢救过程进行记录。、对抢救过程进行记录。6、安抚家属及同病室患者。、安抚家属及同病室患者。二、患者发生休克的护理应急预案二、患者发生休克的护理应急预案1、患者发生休克，通知医生、患者发生休克，通知医生2、选择粗大血管，开通静脉通路，遵医嘱补液或合理使用、选择粗大血管，开通静脉通路，遵医嘱补液或合理使用抗生抗生 素，氧气吸入。素，氧气吸入。3、严密观察患者生命体征神志、口唇、未梢循环，注意保、严密观察患者生命体征神志、口唇、未梢循环，注意保暖。暖。4、正确留取标本及时送检、正确留取标本及时送检5、安慰患者和家属，做好心理护理、安慰患者和家属，做好心理护理6、准确、及时记录抢救经过、准确、及时记录抢救经过三、患者发生消化道大出血的护理应急预案三、患者发生消化道大出血的护理应急预案1、患者发生消化道大出血时，守护在患者身边，嘱患者绝患者发生消化道大出血时，守护在患者身边，嘱患者绝对卧床休息，头偏向一侧，立即通知主管医生准备抢救药对卧床休息，头偏向一侧，立即通知主管医生准备抢救药品及物品品及物品2、迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予止血药物及维持、迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予止血药物及维持有效循环血量有效循环血量3、保持呼吸道畅，及时清理血污，保持呼吸道畅，及时清理血污，给予氧气吸给予氧气吸 入。入。4、安慰患者，减轻患者的心理负担安慰患者，减轻患者的心理负担5、遵医嘱进行各种止血治疗，如三腔管压迫止血、冰、遵医嘱进行各种止血治疗，如三腔管压迫止血、冰盐水洗胃等盐水洗胃等6、认真做好护理记录，加强巡视、认真做好护理记录，加强巡视 四、患者突发心律失常的护理应急预案四、患者突发心律失常的护理应急预案1、嘱患者卧床休息，给予氧气吸入，嘱患者卧床休息，、嘱患者卧床休息，给予氧气吸入，嘱患者卧床休息，给予氧气吸入给予氧气吸入2、迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予抗心律失常、迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予抗心律失常药，心电监护。药，心电监护。3、配合医生进行电除颤或安置临时起搏器、配合医生进行电除颤或安置临时起搏器4、密切观察心率、心律、血压、呼吸的变化、密切观察心率、心律、血压、呼吸的变化5、安慰患者，减轻患者的心理负担，妥善固定起搏器安慰患者，减轻患者的心理负担，妥善固定起搏器与导管电极，术侧肢体制动，交待注意事项。与导管电极，术侧肢体制动，交待注意事项。6、认真做好护理记录，加强巡视及交班、认真做好护理记录，加强巡视及交班 五、患者发生脑疝的护理应急预案五、患者发生脑疝的护理应急预案1、立即置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧，患者烦躁时，、立即置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧，患者烦躁时，可行保护性约束，防止坠床可行保护性约束，防止坠床2、立即通知主管医生，并配合抢救，迅速建立有效的静脉、立即通知主管医生，并配合抢救，迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予脱水剂通路，遵医嘱给予脱水剂3、氧气吸入、并保持呼吸道通、氧气吸入、并保持呼吸道通 4、严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化，及时报告医生，必要时做好脑室引流准备和度的变化，及时报告医生，必要时做好脑室引流准备5、患者出现呼吸、心跳停止时，应立即采取胸外心脏患者出现呼吸、心跳停止时，应立即采取胸外心脏按压、气管插管、简易呼吸器或人工呼吸机辅助呼吸按压、气管插管、简易呼吸器或人工呼吸机辅助呼吸等等6、头部放置冰袋或冰帽、头部放置冰袋或冰帽7、认真做好护理记录，加强巡视及交班、认真做好护理记录，加强巡视及交班六、患者发生糖尿病酮症酸中毒的护理应急预案六、患者发生糖尿病酮症酸中毒的护理应急预案1、嘱患者卧床休息，给予氧气吸入。立即通知主管医生，、嘱患者卧床休息，给予氧气吸入。立即通知主管医生，并配合抢救并配合抢救2、迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予胰岛素泵入、迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予胰岛素泵入3、给予心电监护、监测血糖、给予心电监护、监测血糖4、密切观察心率、心律、血压、呼吸的变化、出入液量，、密切观察心率、心律、血压、呼吸的变化、出入液量，并详细记录并详细记录5、患者病情好转，逐渐稳定后，向患者及家属了解发生酮患者病情好转，逐渐稳定后，向患者及家属了解发生酮症中毒的诱因，协助制定有效的预防措施症中毒的诱因，协助制定有效的预防措施6、认真做好护理，加强巡视及交班、认真做好护理，加强巡视及交班