IgA肾病诊断ppt课件.ppt

病历病历现病史 患者刘xx，女，27岁主诉：双下肢水肿10余天现病史：10余天前无明显诱因出现双下肢水肿双下肢水肿双下肢水肿双下肢水肿，伴眼睑水肿眼睑水肿眼睑水肿眼睑水肿，小便泡小便泡小便泡小便泡沫增多沫增多沫增多沫增多，小便量减少，无发热、尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿、排尿困难，无腰痛、腹痛、胸闷、憋气，无皮疹、关节疼痛等。来诊前使用了百令胶囊及利尿剂，双下肢水肿较前减轻。体重增加约3kg。既往史：慢性胃炎病史10余年，偶有腹痛等不适，未予正规治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史无长期外地居住史，无烟酒等不良嗜好，无工业粉尘、毒物、放射性物质接触史月经婚育史：15岁（45/60）2013.4.8，既往月经不规律，无痛经，24岁结婚，育有1子，产后5月。否认家族遗传病病史既往史体格检查 眼睑水肿眼睑水肿眼睑水肿眼睑水肿，结膜无出血，巩膜无黄染甲状腺不大双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。肝肾区无叩痛，移动性浊音（-）双下肢凹陷性水肿双下肢凹陷性水肿辅助检查尿常规示红细胞90.4/ul，尿潜血+，尿蛋白4+血清白蛋白23.9g/l血脂示总胆固醇11.41mmol/l，低密度脂蛋白7.19mmol/l；肾功示BUN3.65mmol/l，Cr49umol/l。由肝实质细胞合成，3555g/L，小于20g/L时，由于胶体渗透压降低常可见水肿。6.2mmol/L为高胆固醇血为高胆固醇血症症BUN：2.56.4mmol/L，SCr：70.7132.6mol/L，在摄入食物及体内分解代谢比较稳定的情况下，在摄入食物及体内分解代谢比较稳定的情况下，其肌酐和尿素氮的血浓度取决于肾排泄能力，其肌酐和尿素氮的血浓度取决于肾排泄能力，反映了肾小球滤过功能的损害程度。反映了肾小球滤过功能的损害程度。1、肾病综合症2、慢性胃炎 2014-06-112014-06-112014-06-112014-06-111.大便常规大便常规（-）2.血沉血沉ESR 34.00mm/h 体液免疫系列体液免疫系列体液免疫系列体液免疫系列+C+C+C+C反应蛋白反应蛋白反应蛋白反应蛋白+ANA+ANA+ANA+ANA测定测定测定测定+抗双股抗双股抗双股抗双股DNADNADNADNA抗体抗体抗体抗体 ANCAANCAANCAANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）（抗中性粒细胞胞浆抗体）（抗中性粒细胞胞浆抗体）（抗中性粒细胞胞浆抗体）阳性（大于阳性（大于1:10），），见于系统性红斑狼疮、见于系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病、混合性结缔组织病、类风湿关节炎、类风湿关节炎、SLE，直接作用于肾小球抗原，直接作用于肾小球抗原造成造成SLE患者的肾损害患者的肾损害是由肝脏生成的血浆蛋白，是由肝脏生成的血浆蛋白，主要被当作炎症的指标主要被当作炎症的指标ANCA的靶抗原，蛋白的靶抗原，蛋白酶酶3(PR3)，髓过氧化物，髓过氧化物酶酶(MPO)，阳性见于血管，阳性见于血管炎、自身免疫性肝病、炎、自身免疫性肝病、结缔组织病结缔组织病泌尿系彩超泌尿系彩超泌尿系彩超泌尿系彩超 未见明显异常未见明显异常未见明显异常未见明显异常 2014-06-122014-06-122014-06-122014-06-12 IgA肾病（弥漫轻度系膜增生）肾病（弥漫轻度系膜增生）2014-06-122014-06-122014-06-122014-06-12肾脏穿刺肾脏穿刺+活检活检近端肾小管重吸收功能近端肾小管重吸收功能蛋白尿！蛋白尿！2014-06-132014-06-132014-06-132014-06-13 尿液分析尿液分析尿液分析尿液分析血尿：红细胞血尿：红细胞3/HP蛋白尿：尿总蛋白排泄率蛋白尿：尿总蛋白排泄率150mg/24h，1.5g/24h（少量），（少量），1.53.5g/24h（中量），（中量），3.5g/24h（大量）（大量）尿液分析尿液分析 2014-06-142014-06-142014-06-142014-06-14 2014-06-152014-06-152014-06-152014-06-15尿液分析尿液分析尿液分析尿液分析IgA肾病肾病17 IgA IgA IgA IgA肾病肾病肾病肾病(IgA nephropathyIgA nephropathy，IgAN)IgAN)是一免疫病理学诊是一免疫病理学诊断病名。断病名。特征：特征：特征：特征：肾小球系膜区或肾小球系膜区或/和毛细血管壁有弥漫性的和毛细血管壁有弥漫性的IgAIgA或以或以IgAIgA为主的免疫复合物沉积为主的免疫复合物沉积，这种病变伴随着不同程度的局，这种病变伴随着不同程度的局灶性或弥漫性系膜增生。灶性或弥漫性系膜增生。临床特点：临床特点：临床特点：临床特点：反复发作性肉眼反复发作性肉眼血尿血尿或镜下血尿，可伴有不同或镜下血尿，可伴有不同程度程度蛋白尿蛋白尿，部分病人出现严重的，部分病人出现严重的高血压高血压和和慢性肾功能不慢性肾功能不全全。一、定义一、定义18 IgAN有原发性及继发性之分。有原发性及继发性之分。原发性原发性原发性原发性者目前病因不明者；者目前病因不明者；继发性继发性继发性继发性指继发于其它系统性疾病：指继发于其它系统性疾病：如如紫紫癜癜性性肾肾炎炎、狼狼疮疮肾肾、肝肝硬硬化化、HIV感感染染、血血清清阴性脊柱关节炎、肿瘤、麻风病、家族性阴性脊柱关节炎、肿瘤、麻风病、家族性IgA肾病。肾病。二、病因二、病因19循环中的免疫复合物在肾脏内沉积，激活补体而致肾损害循环中的免疫复合物在肾脏内沉积，激活补体而致肾损害IgAN数量异常数量异常结构异常结构异常O-糖基半乳糖糖基半乳糖（Gm）缺陷的异）缺陷的异常糖基化常糖基化IgA1分子，分子，不能被脱唾液酸糖不能被脱唾液酸糖蛋白受体识别肝细蛋白受体识别肝细胞无法清除胞无法清除以免疫复合物存在，以免疫复合物存在，沉积于肾小球系膜区，沉积于肾小球系膜区，体积较大，能顺利通体积较大，能顺利通过肾小球毛细血管内过肾小球毛细血管内皮窗，沉积于肾小球皮窗，沉积于肾小球系膜区系膜区系膜细胞增殖系膜细胞增殖分泌系膜基质、分泌系膜基质、细胞因子细胞因子肾小球炎症反应肾小球炎症反应三、发病机制三、发病机制20三、病理三、病理（一）光镜（一）光镜系膜细胞增生和系膜外基质增多系膜细胞增生和系膜外基质增多肾小球硬化、萎缩和间质纤维化肾小球硬化、萎缩和间质纤维化新月体形成，有时伴炎细胞浸润新月体形成，有时伴炎细胞浸润IgAIgA肾病的肾病的LeeLee分级系统标准分级系统标准 级别级别 肾小球改变肾小球改变 肾小管间质改变肾小管间质改变I I 绝大多数正常，偶尔绝大多数正常，偶尔轻度系膜轻度系膜 无无 增宽增宽（节段）伴或不伴细胞增生（节段）伴或不伴细胞增生 II II 局灶局灶系膜增殖和硬化系膜增殖和硬化（小于（小于50%50%），），无无 罕见小新月体罕见小新月体 III III 弥漫弥漫系膜增殖和增宽系膜增殖和增宽（偶尔局（偶尔局 局灶间质水肿、偶见细胞局灶间质水肿、偶见细胞 灶节段），偶见小新月体和粘连灶节段），偶见小新月体和粘连 浸润，罕见小管萎缩浸润，罕见小管萎缩。IV IV 重度弥漫增生和硬化重度弥漫增生和硬化，部分或，部分或 小管萎缩，间质浸润，小管萎缩，间质浸润，全部肾小球硬化，可见全部肾小球硬化，可见新月体新月体 偶见间质泡沫细胞。偶见间质泡沫细胞。（小于（小于45%45%）V V 病变性质类似病变性质类似级，但更严重，级，但更严重，类似类似级病变但更严重。级病变但更严重。肾小球新月体大于肾小球新月体大于45%45%。22Lee I级，轻度系膜增度系膜增宽伴伴细胞增生胞增生Lee II 级，局灶系膜增生和，局灶系膜增生和节段硬化段硬化Lee IV 级，肾小球硬化及新月体形成小球硬化及新月体形成细 胞胞增生增生Lee III 弥漫系膜增殖和增弥漫系膜增殖和增宽Lee V 级，纤维性新月体形成性新月体形成23（二）免疫荧光（二）免疫荧光系膜区有系膜区有IgA沉积沉积（颗粒状或团块样沉积），常伴有（颗粒状或团块样沉积），常伴有C3罕见C1q及C4沉积，常有备解素沉积，提示补体通过旁路活化。24四、临床表现四、临床表现 1 1、好发于儿童和青少年，男性多见。好发于儿童和青少年，男性多见。好发于儿童和青少年，男性多见。好发于儿童和青少年，男性多见。2 2、多多多多数数数数起起起起病病病病前前前前数数数数小小小小时时时时或或或或数数数数日日日日内内内内有有有有上上上上呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道或或或或消消消消化化化化道道道道感感感感染染染染等等等等前前前前驱症状。驱症状。驱症状。驱症状。3 3、主主主主要要要要表表表表现现现现为为为为发发发发作作作作性性性性肉肉肉肉眼眼眼眼血血血血尿尿尿尿或或或或镜镜镜镜下下下下血血血血尿尿尿尿，可可可可持持持持续续续续数数数数小小小小时时时时或或或或数日数日数日数日 4 4、肉眼血尿常为、肉眼血尿常为、肉眼血尿常为、肉眼血尿常为无痛性无痛性无痛性无痛性，可伴少量，可伴少量，可伴少量，可伴少量蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿 5 5、反复发作反复发作反复发作反复发作的特点，间的特点，间歇期长短不一歇期长短不一6、部分患者发病隐匿，多在查体发现、部分患者发病隐匿，多在查体发现 25肾病综合征型肾病综合征型肾病综合征型肾病综合征型/或伴大量蛋白尿型或伴大量蛋白尿型或伴大量蛋白尿型或伴大量蛋白尿型临床表现为临床表现为大量蛋白尿（大量蛋白尿（3.5g/24h）伴伴(或或)不伴不伴低蛋白血症（血浆白蛋白低蛋白血症（血浆白蛋白30g/L）；水肿水肿高高脂脂血血症症（高高胆胆固固醇醇血血症症6.2mmol/L、高高甘甘油油三三酯酯血血症症2.3mmol/L）部分病人有部分病人有高血压及肾功能改变高血压及肾功能改变。此型在小儿此型在小儿IgAN占有一定比例。占有一定比例。261.1.尿液检查：尿液检查：（1 1）尿常规：）尿常规：*大部分病例表现为大部分病例表现为镜下血尿或肉眼血尿镜下血尿或肉眼血尿。（2 2）尿相差显微镜检测：）尿相差显微镜检测：*以以畸形红细胞畸形红细胞为主提示肾小球源性血尿为主提示肾小球源性血尿 （棘型红细胞棘型红细胞5%5%或异性多变型红细胞或异性多变型红细胞70%70%）（3 3）尿尿蛋蛋白白定定量量检检测测（60%60%患患者者伴伴有有少少量量蛋蛋白白尿尿，常常1.0g/24h)1.0g/24h)：尿总蛋白定量检测：尿总蛋白定量检测：2424小时尿总蛋白定量检测小时尿总蛋白定量检测 随机尿的总蛋白随机尿的总蛋白/肌酐比值肌酐比值 尿白蛋白检测尿白蛋白检测 其他尿蛋白检测其他尿蛋白检测五、实验室检查五、实验室检查272.2.血清学检查血清学检查30%-50%IgA30%-50%IgA肾病患者血清肾病患者血清IgAIgA升高升高，以多聚体，以多聚体IgAIgA为主。为主。但非但非IgAIgA肾病所特有：肾病所特有：在紫癜性肾炎、肝脏疾病时血清在紫癜性肾炎、肝脏疾病时血清IgAIgA也可升高。也可升高。3.3.皮肤活检皮肤活检 2050病病人人可可见见IgA、C3、备备解解素素及及纤纤维维素素在在毛毛细细血血管管壁壁沉沉积积，未发现，未发现C1q、C4、IgA分泌片。分泌片。Hene等报告等报告IgAN皮肤活检的特异性和敏感性分别为皮肤活检的特异性和敏感性分别为88及及75。284.4.肾脏病理检查肾脏病理检查IgAN最重要的实验室检查是最重要的实验室检查是肾活检肾活检。缺少此项检查，无法确定诊断。缺少此项检查，无法确定诊断。六.诊断1、年轻患者上呼吸道感染的同时或1周内出现肉眼血尿、镜下血尿和（或）蛋白尿2 2、IgAIgA肾病肾病确诊只能依靠肾活检免疫病理检查：29日本肾脏学会对IgAN制定的诊断标准拟诊（80%为IgAN）：血清IgA50ng/ml，持续镜下血尿（尿沉渣检查56个红细胞/高倍视野），蛋白尿肾活检是确诊IgAN的唯一方法。光镜下可以看到局灶、节段到弥漫、球性系膜增生；免疫荧光或免疫组化为以系膜区为主的IgA弥漫沉积，且在所有免疫球蛋白中以IgA沉积为主；电镜可见系膜区为主的电子致密物沉积。并排除紫癜性肾炎、肝硬化和狼疮性肾炎引起的继发性IgAN。301.1.急性链球菌感染后肾小球肾炎（急性链球菌感染后肾小球肾炎（AGNAGN）发病年龄相似蛋白尿、血尿、浮肿及高血压，甚至肾功能损害。IgANAGN与感染关系与感染关系于上感后于上感后13天即出现血尿，天即出现血尿，潜伏期短，反复发作潜伏期短，反复发作链球菌感染后链球菌感染后13周起病，周起病，潜潜伏期长，自愈倾向伏期长，自愈倾向血清学血清学部分患者血清部分患者血清IgA水平增高，水平增高，C3一般正常一般正常血清血清C3下降，下降，IgA水平正常、水平正常、ASO阳性阳性血尿血尿发作性血尿发作性血尿半数以上半数以上AGN有肉眼血尿，但有肉眼血尿，但持续时间较长，可从数天到数持续时间较长，可从数天到数周周预后预后常有血尿反复发作常有血尿反复发作大部分大部分AGN可于病后数月恢复可于病后数月恢复正常正常肾活检病理肾活检病理肾小球系膜细胞增生和系膜肾小球系膜细胞增生和系膜外基质增多外基质增多典型病理表现为毛细血管内增典型病理表现为毛细血管内增生性肾小球肾炎生性肾小球肾炎31七七.鉴别诊断鉴别诊断指的是抗链球菌抗体阳性指的是抗链球菌抗体阳性.风湿病时多数呈现出阳性风湿病时多数呈现出阳性,2 2、非、非IgAIgA系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎表现与IgA肾病相似，从临床上很难鉴别。靠肾活检免疫病理检查鉴别。3.3.其他继发性系膜其他继发性系膜其他继发性系膜其他继发性系膜IgAIgA沉积，例如紫癜性肾炎沉积，例如紫癜性肾炎沉积，例如紫癜性肾炎沉积，例如紫癜性肾炎（HSPNHSPN）l均可表现为血尿、血尿和蛋白尿、肾炎综合征、肾病综合征、急均可表现为血尿、血尿和蛋白尿、肾炎综合征、肾病综合征、急进性肾炎等多种形式；进性肾炎等多种形式；l肾活检可有与原发性肾活检可有与原发性IgAN同样的广泛系膜区同样的广泛系膜区IgA沉积。沉积。l鉴别需靠鉴别需靠临床表现：临床表现：HSPN有典型的皮肤紫癜、黑便、腹痛、关有典型的皮肤紫癜、黑便、腹痛、关节痛、全身血管炎表现。节痛、全身血管炎表现。32薄基底膜肾病薄基底膜肾病 临床表现为持续性镜下血尿（变形红细胞尿），肾功临床表现为持续性镜下血尿（变形红细胞尿），肾功能长期维持在正常范围。能长期维持在正常范围。肾活检免疫荧光肾活检免疫荧光：IgA（），），电镜电镜：肾小球基底膜弥漫变：肾小球基底膜弥漫变薄薄 肾活检肾活检是明确和鉴别疾病的主要手段，是明确和鉴别疾病的主要手段，电镜电镜尤为重要。尤为重要。4.遗传性肾小球疾病331、伴有发热、腰痛和尿中红、白细胞增多的、伴有发热、腰痛和尿中红、白细胞增多的IgA肾病肾病患者易误诊患者易误诊2、反复、反复中段尿细菌培养阴性，抗生素治疗无效中段尿细菌培养阴性，抗生素治疗无效 5.泌尿系感染34谢谢!