原发性骨质疏松症诊治指南.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,原发性骨质疏松症诊治指南,原发性骨质疏松症诊治指南原发性骨质疏松症诊治指南,NIH 定义:“骨质疏松是骨强度减少，骨折风险增长的骨骼系统疾病”,Osteoporosis prevention,diagnosis,and therapy.JAMA.;285:785-795.,正常骨组织,骨质疏松骨组织,骨质疏松症,2,骨质疏松发病机理,正常的骨改建过程,3,骨质疏松发病机理,4,骨质疏松的诊断,临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是:,发生了脆性骨折,及/或骨密度低下,日前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段，因此，DXA(骨密度仪）测量值是日前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金原则。,5,脆性骨折,脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如从站高或者不不小于站高跌倒或因其他平常活动而发生的骨折为脆性骨折。,非外伤或轻微外伤就发生的骨折，这是骨强度下降的明确体现，发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。,发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎，髓部，挠、尺骨远端和肱骨近端。其他部位亦可发生骨折。,6,骨质疏松症皮质骨构造特点,骨皮质变薄,髓腔增大,皮质骨表面空隙率增长,皮质骨骨密度减少,成果,抗剪切应力下降,抗扭转应力下降,7,骨质疏松症骨小梁构造特点,陈旧骨清除 新生骨形成,骨膜下小梁骨骨吸取活跃,骨吸取陷窝平均深40-60um(小梁厚度1/3),小梁变薄，穿孔，断裂，缺损，数量下降,小梁间连接构造破坏,微骨折修复能力下降（断裂、缺损）,8,骨质疏松性骨折的病因,骨质量,及超过生理载荷的应力负荷,量的丢失,质的退化,皮质变薄,微结构破坏,骨刚度,弹 性 ,骨,骨,量的丢失,质的退化,骨的物理性,脆性骨折,躯体重力（脊椎）,外伤,、暴力（四肢）,9,视力听力,神经系统功能,运动系统功能,老年人跌倒机率明显,欧洲记录资料：1次/年30%，2次/年15%,骨质疏松性骨折的病因,10,骨质疏松骨折后再次骨折风险高,既往有单次椎骨骨折的患者再次骨折的风险增长5倍,既往有2次以上骨折的患者再次骨折的风险增长12倍,既往有2次以上骨折合并骨量减低的患者再次骨折的,风险增长75倍,Ann Intern Med.1991 Jun 1;114(11):919-23.,11,骨质疏松性骨折是骨质疏松症的最终止果也是最严重的成果,老年髋部骨折20一年内死亡,25恢复到伤前生活质量,55残留不一样程度的功能障碍,死亡重要原因：呼吸道感染、褥疮、血栓、肾衰、痴呆、慢性衰竭等,外科手术只能让少数人能完全恢复至骨折前水平,骨质疏松性骨折的危害,12,骨质疏松性骨折治疗的难点,患者高龄，全身状况衰退，并存症多,免疫功能低下，并发症发生率较高,机体代偿功能差，体能及肢体功能康复缓慢,骨质量差，粉碎骨折多见，固定困难,骨折愈合时间长，负重时间延晚,再骨折发生率高,13,徐莘香,王继萍,白岩.骨质疏松并发骨折的治疗新概念.中华创伤骨科杂志.;7:1101.,骨质疏松骨折存在恶性循环,14,流行病学特点,高患病率,高增长率,高死亡率,高致残率,15,临床体现,渐进,隐匿,骨折后发现,16,脆性骨折,低能量,非暴力,17,新关注（一）：危险原因及风险评估,危险原因,骨质疏松危险原因,骨折危险原因,what?,18,骨质疏松的危险原因,人种,老龄,绝经,母系家族史,低体重,药物（皮质激素等）,疾病（影响骨代谢）,吸烟，过度饮酒、咖啡等,体力活动缺乏,饮食中钙缺乏,维生素,D,缺乏,性腺功能低下,固有原因,非固有原因,19,骨质疏松性骨折临床危险原因,目前吸烟,应用糖皮质激素,类风湿性关节炎,继发性骨质疏松,过度饮酒3单位/日,低骨密度（BMD）,年龄,性别,体重,身高,以往骨折史,父母髋骨骨折,20,新关注（一）：危险原因及风险评估,危险原因,骨质疏松危险原因,骨折危险原因,what?,风险评估,骨质疏松风险评估,骨折风险评估,who?,21,亚洲人骨质疏松自测工具（,OSTA,）,OSTA,指数,=,（体重,-,年龄）,x 0.2,李女士：体重,58kg,，年龄,65,岁,OSTA,指数,=,（,58-65,）,0.2=-1.4,22,OSTA指数鉴定风险级别,风险级别,OSTA,指数,低,-1,中,-1 -4,高,-4,李女士,-1.4,23,年龄、体重及风险级别,40-44,45-49,50-54,55-59,60-64,65-69,70-74,75-79,80-84,85-89,90-94,40-44,45-49,50-54,55-59,60-64,65-69,70-74,75-79,80-84,85-89,90-94,95-99,年,龄,体重（,kg,）,她会发生骨折吗？,低风险,中风险,高风险,李女士,-1.4,24,WHO骨折风险评估措施：FRAX,年龄、性别,体重、身高,以往骨折史,父母髋骨骨折,吸烟,应用糖皮质激素,风湿性关节炎,继发性骨质疏松,过量饮酒,3,单位,/,日,低骨密度（,BMD,）,低体重指数,19kg/m,2,25,FRAX合用人群,年龄：,40,90,，不分性别。,骨密度：低骨量，无骨折。,26,FRAX,评估风险治疗阈值,髋部骨折,3%,任何骨折,20%,髋部骨折,5%,美国：,欧洲：,暂借用国外原则,27,跌倒及其危险原因,环境原因 神经肌肉原因,健康原因 心理原因（恐惊）,28,骨质疏松症诊断,有脆性骨折,骨密度测定,非暴力、轻微外力,发生骨折,WHO推荐原则,T -2.5,29,骨密度测量工具,双能X线吸取测定法（DXA）,外周双能X线吸取测定术（pDXA）,定量计算机断层摄影术（QCT）,30,诊 断,标准,贫血：,Hb110g/L,高血压：,Bp140/90mmHg,骨质疏松：脆性骨折,BMDT-2.5,31,测定骨密度的临床指征,女性65岁以上,男性70岁以上,女性65岁如下,男性70岁如下,无危险原因,年龄：,有危险原因,32,测定骨密度的临床指征,脆性骨折史,脆性骨折家族史,成人、不分性别,33,测定骨密度的临床指征,性激素低下，成年人、不分性别,X,片显示骨疏松,接受骨疏松治疗，进行疗效监测者,34,测定骨密度的临床指征,有影响骨代谢疾病或药物史,IOF测试阳性,OSTA成果-1,35,鉴别诊断,内分泌疾病,库欣综合征,性腺功能低减,甲状腺功能亢进症,原发性甲状旁腺功能亢进症,1,型糖尿病,免疫性疾病,类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,强直性脊柱炎,36,鉴别诊断,恶性肿瘤,多发性骨髓瘤,白血病,药物相关,糖皮质激素过量,左旋甲状腺素过量替代,抗癫痫药物,锂、铝中毒,细胞毒或免疫抑制剂（环孢,A,、他克莫司）,肝素,引起性腺功能低下的药物：芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物等,37,鉴别诊断,胃肠道疾病,慢性肝病（尤其是原发性胆汁性肝硬化）,炎性肠病（尤其是克罗恩氏病）,胃大部切除术,肾脏疾病,肾功能不全或衰竭,遗传性疾病,成骨不全,马凡氏综合征,血色病,高胱氨酸尿症,卟啉病,38,鉴别诊断,其它原因,任何原因维生素,D,不足,酗酒,神经性厌食、营养不良,长期卧床,妊娠及哺乳,慢性阻塞性肺疾病,脑血管意外,器官移植,淀粉样变,多发性硬化,获得性免疫缺陷综合征,39,鉴别诊断,基本试验室检查：,骨骼X线片：关注骨骼的影像学变化及疾病的关系,血、尿常规，肝、肾功能，血糖,钙、磷、碱性磷酸酶,提 示,原发性骨质疏松症血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围,在骨折时血碱性磷酸酶值水平有轻度升高,以上检查发现异常，需要深入检查做鉴别诊断,40,鉴别诊断,深入检查：,血沉、血气,尿钙、磷,25(OH)D、1,25(OH)2D3,甲状旁腺激素,性激素,皮质醇,血尿轻链、肿瘤标志物,其他：放射性核素骨扫描，骨髓穿刺，骨活检,41,新关注（二）：骨质疏松症的诊断,原版（,2006,年）,新版（,2011,年）,脆性骨折,脆性骨折,骨密度测定,骨密度测定,鉴别诊断,新关注,“,二,”,42,原发性骨质疏松的诊断流程,危险原因,T-2.5,-2.5T-1,T-1,治疗,FRAX,基础措施,高风险,中风险,低风险,治疗,酌情治疗,基础措施,BMD,无骨折,治疗,BMD,有骨折,排除其他,化验指标正常,基本检查,化验指标异常,43,骨质疏松的防治方略,基础措施,调整生活方式（营养、运动、阳光等）,骨健康基本补充剂（钙、维生素D）,防止跌倒,药物治疗,44,钙 剂,每日补充,500-600mg,日摄入量,成人,800mg,绝经后妇女、老年人：,1000mg,实际摄入：,400mg,45,一般维生素D推荐剂量,成人：,200,单位（,5,g/d,）,老人：,400-800,单位（,10-20,g/d,）,46,一般维生素D治疗骨疏松,800,1200 IU/d,47,活性维生素,D,（骨化三醇、罗钙全）,增进骨形成,克制骨吸取,增长骨密度,增长肌力和平衡能力,减少骨折风险,48,骨化三醇（罗钙全）,使用方法、用量：0.250.5g/日,监测：血钙、尿钙,49,1,羟基维生素,D,3,（,-,骨化醇）,0.5,1.0,g/,日,50,血中维生素,D,合适水平,25(OH)D,30ng/ml,(75nmol/L),51,新关注（三）：药物治疗,新药,药物应用：适应证、疗效、使用方法、注意,每类药物安全性关注,临床关注问题：,有关联合用药,有关疗效监测,52,药物干预适应症,骨密度T-2.5,骨密度-2.5 T -1.0，有危险原因,脆性骨折史,OSTA：高风险,FRAX：髋部骨折概率3%,任何部位骨折20%,53,中国SFDA同意,双磷酸盐,降钙素,雌激素,PTH,SERMS,锶盐,活性维生素,D,维生素,K,植物雌激素,中药,按英文字母次序排列,阿仑膦酸钠,依替膦酸钠,伊斑膦酸钠,利噻膦酸钠,唑来膦酸,54,药 物,双磷酸盐,降钙素,雌激素,PTH,SERMS,锶盐,活性维生素,D,维生素,K,植物雌激素,中药,鲑鱼降钙素,鳗鱼降钙素,中国SFDA同意,按英文字母次序排列,55,药 物,双磷酸盐,降钙素,雌激素,PTH,SERMS,锶盐,活性维生素,D,维生素,K,植物雌激素,中药,1,25(OH),2,D,3,(,骨化三醇,),1,-(OH)-D,3,(,-,骨化醇,),中国SFDA同意,按英文字母次序排列,56,各地指南有关治疗药物的推荐,中国,NOF,IOF,澳洲,亚洲,双磷酸盐,降钙素,雌激素,PTH,SERMS,锶盐,活性维生素,D,维生素,K,植物雌激素,中药,双磷酸盐,降钙素,雌激素,SERMS,PTH,RANKL,抑制剂,SERMS,双磷酸盐,PTH,锶盐,降钙素,雌激素,活性维生素,D,双磷酸盐,SERMS,雌激素,Tibolone,钙,维生素,D(,活性,),PTH,锶盐,双磷酸盐,SERMS,雌激素,PTH,锶盐,植物雌激素,降钙素,维生素,D(,活性,),钙,57,阿仑膦酸纳,适应证,绝经后骨质疏松症和糖皮质激素诱发的骨质疏松症，男性骨质疏松症,疗效,增加腰椎和髋部骨密度、降低椎体及非椎体骨折的风险,用法,口服片剂，,70mg,，每周一次；或,10mg,，每日一次；用,200-300ml,白开水送服，用药后,30,分钟内不要平卧，（应站立或坐立）。在此期间也应避免进食牛奶、果汁等饮料及任何食品和药品。,注意,胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用,58,双膦酸盐临床关注问题,上消化道反应,一过性流感样症状,肾功能,下颌骨坏死,非经典性骨折,治疗多久,心房纤颤,规范服用，很少发生,薄膜衣片、静脉,对症处理，一过性（,3,天）,禁用：肌酐清除率,5年，有效、安全,非经典骨折：2年，5/10,000,25年后“停药休假期”,罕见,2,年，,5/10,000,59,雌激素适应证,60岁此前的围绝经和绝经期妇女,尤其是有绝经期症状及泌尿生殖道萎缩者,60,雌激素注意事项,最低有效剂量,安全性监测：乳腺、子宫、心血管,61,有关雌激素治疗安全性关注,有子宫加孕激素，不增长风险,不确定，也许的绝对风险很小,禁忌,绝经初期开始用有益,老年人不用于心血管病防止,不增长体重,更年期发福，需全面管理,禁忌,非口服更好,子宫内膜癌,乳腺癌,心血管病,血栓,体重,62,雷洛昔芬,加重潮热症状,加重血栓风险,63,降钙素,更合用于有疼痛者,按药物阐明书规定确定与否做过敏试验,鼻喷200IU/日等效于皮下或肌注50IU/日,64,甲状旁腺素,rhPTH(1-34),20,g/d,疗程,2,年,防止高血钙,注意骨肉瘤风险,65,锶盐（雷奈酸锶）,2g/日，进食2小时后，睡前,注意观测超敏反应,高静脉血栓(VTE)风险者，慎用,66,维生素,K,2,（甲烯甲萘醌）,羟化酶,羟基谷氨酸,骨钙素,K,2,辅酶,67,植物雌激素,68,中 药,69,联合用药,同步联合方案,序贯联合方案,70,康复治疗,运动为关键,71,指南更新,循证医学,符合国情，便于操作,及时俱进，不停更新,科学性,实用性,先进性,更新知识、规范技能,做高水平的医生,72,IOF,骨质疏松症一分钟测试题,您的父母有无轻微碰撞或跌倒就会发生髋骨骨折的状况？,您与否曾经由于轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨髂？,您常常持续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药物吗？,您的身高与否减少了三厘米（或者超过1英寸）,您常常过度饮酒吗？（超过安全程度）,您每天吸烟超过20支吗？,您常常患痢疾腹泻吗？（由于腹腔疾病或者肠炎而引起？）,女士回答：,您与否在45岁之前就绝经了？,-您曾经有过持续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？,男士回答：您与否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状？,其中一题回答成果为“是”者即为阳性。,73,谢谢！,