直肠癌查房.ppt

直肠癌护理查房 直肠癌 直肠癌：是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位。中国人直肠癌与西方人比较，有三个流行病学特点：直肠癌比结肠癌发生率高，约1.5:1；低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的65%75%；绝大多数癌肿可在直肠指检时触及；年青人（30岁）直肠癌比例高，约10%15%。直肠癌根治性切除术后总的5年生存率在60%左右，早期直肠癌术后的5年生存率为80%90%。同时由于消化道缝合器的应用，使许多原来需要作肠造口的直肠癌病人免去了人工肛门的苦恼，提高了病人的生活质量。直肠解剖直肠癌的病因病理1.病因：直肠癌的发病原因尚不清楚，包括：饮食及致癌物质，直肠慢性炎症，遗传易感性，以及癌前期疾病如家族性肠息肉病、直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤。2.大体分型：也可区分为肿块型、浸润型、溃疡型三型。溃疡型：多见，占50%以上。形状为圆形或卵圆型，中心陷凹，边缘凸起，向肠壁深层生长并向周围浸润。早期可有溃疡，易出血，此型分化程度较低，转移较早。肿块型：亦称髓样癌、花菜型癌。向肠腔内突出，肿块增大时表面可产生溃疡，向周围浸润少，预后较好。浸润型癌：亦称硬癌或狭窄型癌。癌肿沿肠壁浸润，使肠腔狭窄，分化程度低，转移早而预后差。直肠癌的病因与病理3.组织学分类腺癌：结、直肠腺癌细胞主要是柱状细胞、粘液分泌细胞和未分化细胞，进一步分类主要为管状腺癌和乳头状腺癌。腺鳞癌：亦称腺棘细胞癌，肿瘤由腺癌细胞和鳞癌细胞构成。其分化多为中度至低度。腺鳞癌和鳞癌主要见于直肠下段和肛管，较少见。直肠癌的病因和病理4.扩散与转移直接浸润：癌肿首先直接向肛管周围及肠壁深层浸润生长，向肠壁纵轴浸润发生较晚。淋巴转移：是主要的转移途径。上段直肠癌向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移。发生逆行性转移的现象非常少见。血行转移：癌肿浸入静脉后沿门静脉转移至肝，也可由髂静脉转移至肺、骨和脑等。种植转移：直肠癌种植转移的机会较少，上段直肠偶尔有种植转移发生。临床表现直肠癌早期无明显症状，癌肿破溃形成溃疡或感染时才出现症状。1.直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变；便前肛门有下坠感、里急后重、排便不尽感，晚期有下腹痛。2.肠腔狭窄症状：癌肿侵犯致肠管狭窄，初时大便变形、变细，当造成肠管部分梗阻后，有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不完全性肠梗阻表现。3.癌肿破溃感染症状：大便表面带血及粘液，甚至脓血便。实验室检查1.大便潜血检查：可作为大规模普查或一定年龄组高危人群的初筛手段，阳性者再作进一步检查。2.直肠指诊：是诊断直肠癌最重要的方法。凡病人有便血，排便习惯改变，大便变形等症状，均应行直肠指诊。直肠指诊可检查癌肿的部位，距肛缘的距离及癌肿的大小、范围、固定程度与周围组织的关系等。3.内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜检查。是诊断直肠癌最有效、可靠的方法。4.影像学检查：钡剂灌肠检查腔内B超CT检查等主要治疗1.直肠癌根治性手术：凡能切除的直肠癌，又无其他手术禁忌症，都应今早实行直肠癌根治术。手术方式的选择根据癌肿所在的部位、大小、活动度等因素综合判断，包括：局部切除术：适用于早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌。腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：适用于腹膜返折以下的直肠癌。经腹直肠癌切除术（Dixon手术）：适用于直肠癌下缘距肛缘5cm以上的直肠癌v经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）：适用于身体状况差，不能耐受Miles手术或因急性肠梗阻不宜行Dixon手术病人。2.姑息性手术：晚期直肠癌病人若排便困难或发生肠梗阻，可行乙状结肠双腔造口。3.非手术治疗：化疗、放射治疗、局部治疗、其他治疗病史汇报床号：22床姓名：陈志信性别：男年龄：63岁主诉：反复腹痛、便血、肛门坠痛3周余西医诊断：直肠癌中医诊断：锁肛痔/湿热蕴结证 辨证分型：患者因忧思抑郁，脾胃不和，湿热蕴结，日久化毒，乘虚下注，侵淫肠道，气滞血瘀，湿毒瘀滞凝结而成肿瘤；或饮食不洁，久泻久痢，息肉虫积，损伤脾胃，运化失司，湿热内生，热毒蕴结，留注大肠，蕴毒积聚，结而为肿。患者因“反复腹痛、便血、肛周坠痛3周余”，于2015年12月31日11时47分入我科。医嘱予禁食水，抗炎、营养支持等对症治疗。入院西医诊断：直肠癌二、既往史：既往体健，无食物、药物过敏史，无外伤、其他手术及输血史，否认高血压、心脏病、糖尿病史，否认传染病史。三、查体：T36.9 P：86次/分 R：21 次/分 BP：140/92mmHg 神情，精神可；皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大；心肺（）；腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹未及压痛及反跳痛，Murphy（），肝脾肾区无叩击痛；移动浊音阴性，肠鸣音35次/分；脊柱（），NS（）。另胸膝位距肛缘3cm处69点方向约2.5cm*2.5cm质硬团块，亚蒂，菜花状，有明显触痛，指套染血。四、病程进展：2015.12.31 11:47患者因反复腹痛、便血、肛门坠痛3周余入住我科2016.1.4 16:00拟定于1.5行Miles术，遵医嘱予清洁灌肠2016.1.5 11:30患者在全麻下行Miles术，术后安返病房，保留尿管及骶前引流管各一根，遵医嘱予心电监护，氧气持续应用，并予抗炎、补液、止血、营养等对症治疗2016.1.5 14:00患者诉切口疼痛难忍，遵医嘱予氯诺昔康8mg静推st后症状较前减轻2016.1.5 16:10患者造瘘口开放中，予造瘘袋应用，引流出少量淡红色粪汁样液体2016.1.5 16:15患者诉胃脘部不适，遵医嘱予胃复安10mg肌注后症状较前稍缓解2016.1.5.17:43患者诉胃脘部不适较剧，遵医嘱予0.9%NS100ml，格拉司琼9ml静滴，指测血糖为11.3mmol/L，并遵医嘱予地西泮5mg肌注后症状较前明显好转2016.1.5 21:32患者再诉切口疼痛不适，遵医嘱予氯诺昔康8mg静推st未见明显好转2016.1.5 22:36患者仍诉疼痛不适，遵医嘱予哌替啶50mg肌注后患者入睡2016.1.7 8:34患者神情，遵医嘱停心电监护、吸氧、禁食水，予半流质饮食护理体检1.生命体征：T36.9 P：86次/分 R：21 次/分 BP：140/92mmHg 神经系统：2.神志：清楚3.瞳孔：等大等圆，光反应灵敏4.肢体活动：自如5.呼吸系统：自主呼吸6.循环系统：心律：窦性，脉搏：有力，微循环情况：末梢循环良好。7.腹部体检：腹平软，未见胃肠型蠕动波，全腹未及压痛及反跳痛8.导管情况：骶前引流管及尿管均通畅在位。管道滑脱危险因素评分：8分。9.一般情况：体型偏瘦，营养一般护理体检1.皮肤：皮肤巩膜未见黄染，未见瘀血、皮疹及蜘蛛痣。皮肤压疮评分：18分2.口腔粘膜：完好无破损3.牙齿：正常4.生活能力：生活基本自理5.睡眠：良好6.二便：大便：肠造瘘 小便：保留尿管7.语言能力：良好8.心理状态：焦虑术前检查报告单术后检查报告单患者管道及引流量 日期日期名称名称1.61.71.81.91.101.111.12骶前引流管淡血性70淡血性30淡血性15淡血性15淡血性少量淡血性少量淡血性少量尿管通畅在位通畅在位通畅在位通畅在位通畅在位通畅在位通畅在位术前护理一般护理：病人术前补充高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化的少渣饮食。对于贫血、低蛋白血症的病人，应给予少量多次输血。对于脱水明显的病人，应注意纠正水、电解质及酸碱平衡的紊乱，以提高病人对手术的耐受力。术日晨放置胃管和留置导尿管，若病人有梗阻症状，应早期放置胃管，减轻腹胀。如癌肿以侵及女病人的阴道后壁，病人术前3日每晚应冲洗阴道。术前护理肠道准备：目的是避免术中污染、术后腹胀和切口感染等。1.传统肠道准备法：控制饮食：术前3日进少渣半流质饮食，术前2日起进流质饮食；清洁肠道：术前3日番泻叶泡茶饮用，术前2日用肥皂液灌肠一次，术前1日晚清洁灌肠。2.全肠道灌洗：病人手术前1214小时开始服用37左右等渗平衡电解质液，造成容量性腹泻，以达到清洁肠道的目的。3.口服甘露醇肠道准备法：病人术前1日午餐后0.52小时内口服5%10%的甘露醇1500ml左右。术前护理情志护理：护理人员应了解病人的情志状况，根据病人具体情况做好安解释工作，真实而技巧地回答病人的问题，解释治疗过程，给予必要的健康教育，尤其是结肠造口的病人。同时帮助病人寻求可能的社会支持，以帮助其增强战胜疾病的信心。术后护理诊断疼痛：与术后创伤有关焦虑：与恐惧癌症、担心造口影响生活、工作等有关排便形态的改变：与人工肛门有关自理能力缺陷：与手术创伤、术后引流及结肠造口有关自我形象紊乱：与结肠造口的建立和排便方式改变有关舒适度的改变：与术后留置管道有关有引流不畅的危险：与管道脱出、堵塞有关知识缺乏：缺乏结肠造口护理知识潜在并发症切口感染监测生命体征，观察病情变化，注意有无感染的征兆做好术前呼吸道及胃肠道准备鼓励并协助病人有效咳嗽，有效雾化吸入保持伤口敷料清洁干燥和引流管通畅，注意防止造口排出物污染伤口做好个人卫生和保持病室空气流通、清晰，减少探视保证营养的摄入遵医嘱予抗感染治疗潜在并发症吻合口瘘积极做好术前胃肠道准备密切观察病情变化，注意有无吻合口瘘的临床表现维持有效的胃肠减压做好饮食护理一旦发现吻合口瘘的表现应嘱病人立即禁食、胃肠减压；加强抗感染治疗及营养支持；腹腔灌洗和引流；观察生命体征，若出现休克症状，积极抗休克治疗；吻合口瘘需再次手术者，应积极完善术前准备。护理措施P：疼痛I：a.密切观察病人疼痛的性质及程度、耐心向病人做好解释工作，详细讲解疼痛的原因 b.教会病人减轻疼痛的方法，如分散注意力、听音乐等 c.必要时遵医嘱予以止痛，并观察用药后的反应 d.麻醉清醒后改为半卧位0：1.7诉疼痛较前好转护理措施P：焦虑I：a.理解、同情病人的感受，加强心理护理，多于病人交流沟通，倾听病人的诉说嘱其家属多陪伴 b.及时了解患者的需要，帮助解决困难，鼓励病 人与同室病友交流，增强自信心 c.积极配合治疗及护理0：1.11焦虑有所缓解P：排便形态的改变I：a.保持病室环境整洁，空气清新，定时开窗通风，去除病室内不良气味 b.观察患者排便情况，每次大便后及时清理，做好造口护理0：1.12患者掌握自控方法护理措施P：自理能力缺陷I：a.按时巡视病房，满足患者需求 b.做好病人基础护理，将所需物品放置在病人随手可及处 c.鼓励早期下床活动，协助日常生活0：1.11患者生活能自理护理措施P：自我形象紊乱I：a.加强术后心理护理，帮助病人度过这一困难时期，克服心理障碍。b.告知患者外出时，不会影响形象，鼓励患者调整心态，勇敢的面对。c.做好家属的心理疏导，使患者家属给予更多的支持与关爱。0：1.9患者能接受现在形象护理措施P：舒适度的改变I：a.做好生活护理和基础护理，保持患者皮肤和床单位清洁 b.做好专科护理，如管道护理、并发症护理等，防止坠床、压疮，口腔炎等护理并发症发生，妥善固定引流管并保持管道通畅、无菌 c.做好疼痛护理和情志护理0：1.11患者诉不适症状较前好转护理措施P：有引流不畅的危险I a.向患者家属交代各引流管的位置及意义，防止患者自行拔管 b.妥善固定各引流管，将引流袋放置在低于床面的位置，勿牵拉、扭曲、受压，定时挤压引流管，保持通畅，做好班班交接。c.观察引流液的色、质、量并记录0：1.12管道未出现脱出和堵塞的现象护理措施P：知识缺乏I：a.人工肛门的护理：根据造口的大小，选择适合的肛袋，造口一般用于肠蠕动恢复后开放，开放时宜取侧卧位，在人工肛门开放之前，预用塑料薄膜将造口与腹部隔开，以防粪便感染。教会病人及家属正确更换人工肛门袋的操作方法，及自我护理的注意事项，防治各种并发症的发生。b.外出时随身携带23个造口袋，避免进食易引起腹泻的食物 c.做好患者的情志护理，耐心倾听病人主述，了解病人的心理状态交待其回家后要注意起居有常，适寒暖，调饮食，畅情志 0：1.12患者掌握部分相关知识健康教育1.帮助病人及家属了解直肠癌的其前病变，如直肠息肉、腺瘤、溃疡性结肠炎等。2.有规律的生活，鼓励病人参加适量活动和一定的社交活动，保持心情舒畅。3.术后的患者饮食应选择易消化、高蛋白、高糖、低脂肪和低纤维素的食品。坚持少量多餐，进食温和性食物，避免食用刺激性、过敏性、高渗性食品以及过冷、过热、产气性食物，对乳制品敏感性强的患者禁用乳制品。以易消化食物为主，避免太稀或粗纤维太多的食物。多食豆制品、蛋、鱼类等，使大便干燥，便于清洁处理。健康教育4.做好造口护理的宣教：介绍造口护理的方法和护理用品；指导病人出院后扩张造口，每12周一次，持续23个月；若出现造口狭窄，排便困难，及时就诊；指导病人养成习惯性的排便行为。5.清洗局部皮肤、便后用温水坐浴、局部涂擦防湿乳剂或氧化锌软膏等，是肛周皮肤清洁和干燥。教会患者适当掌握活动强度，避免过度活动增加腹压而引起人工肛门黏膜脱出。3.让患者掌握人工肛门袋的应用方法。用肛袋前应以清水将周围皮肤洗净，肛袋松紧适宜，随时清洗，避免感染和产生臭气。健康教育6.指导患者掌握人工肛门的护理，定时扩肛，若发现狭窄或排便困难，及时到医院复查。7.出院后，36个月复查一次，知道病人坚持术后化疗。