ICD-10临床版.ppt

BJ-DRG使用的“诊断术语及分类”ICD-10临床版DRGs组编码DRGs组名称ICD与DRGs的关系定义DRGs分组分组处理维护定义临床版诊断名称ICD-10临床版代码内容内容WHO-ICD临床版家族诊断命名术语诊疗记录信息疾病、就诊、健康状态重点涉及ICD概述ICD发展历史发展历史 1853年Jacques Bertillon（雅克雅克贝蒂荣）贝蒂荣）建立一个死亡原因分类方法 1893年国际统计学会接受Bertillon死因分类法,建议每十年修订一次 1946年世界卫生组织接管，自第六次修订本开始融入疾病分类 1975年发布“国际疾病分类第九次修订本”，简称ICD-9 1992年发布“疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本”，简称为ICD-10 源于死因分类法，逐渐融入疾病分类，统计标准所有疾病及健康状态传染病和寄生虫病 AB肿瘤 CD症状,体征，检验异常 R影响健康状态、保健接触 Z特殊目的编码 U系统和局部疾病血液、造血、免疫机制病血液、造血、免疫机制病 D D内分泌、营养、代谢病内分泌、营养、代谢病 E E精神、行为障碍精神、行为障碍 F F神经系统疾病神经系统疾病 G G眼及附属器官病眼及附属器官病 H H耳、乳突病耳、乳突病 H H循环系统病循环系统病 I I呼吸系统病呼吸系统病 J J消化系统病消化系统病 K K皮肤、皮下组织病皮肤、皮下组织病 L L肌肉、骨骼、结缔组织病肌肉、骨骼、结缔组织病 M M泌尿生殖系统病泌尿生殖系统病 N N妊娠、分娩、产褥期妊娠、分娩、产褥期 O O围生期情况围生期情况 P P先天畸形、变形、染色体异先天畸形、变形、染色体异常常 Q Q损伤、中毒后果损伤、中毒后果 STST统计编码基本原则：全包容、全互斥对任何一种疾病一定可以找到一个类，而且只能找到一个类ICD分类原理急性风湿热急性风湿热慢性风湿性心脏病慢性风湿性心脏病高血压病高血压病缺血性心脏病缺血性心脏病肺源性心脏病和肺循环疾病肺源性心脏病和肺循环疾病其他类型的心脏病其他类型的心脏病脑血管病脑血管病动脉、小动脉和毛细血管疾病动脉、小动脉和毛细血管疾病静脉、淋巴管和淋巴结疾病，不可归类在他静脉、淋巴管和淋巴结疾病，不可归类在他处者处者循环系统其他和未特指的疾患循环系统其他和未特指的疾患心绞痛心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死随后性心肌梗死随后性心肌梗死急性心肌梗死后的某些近期并发症急性心肌梗死后的某些近期并发症其他急性缺血性心脏病其他急性缺血性心脏病慢性缺血性心脏病慢性缺血性心脏病前壁急性透壁性心肌梗死前壁急性透壁性心肌梗死I21.0下壁急性透壁性心肌梗死下壁急性透壁性心肌梗死I21.1其他部位的急性透壁心肌梗死其他部位的急性透壁心肌梗死I21.2未特指部位的急性透壁性心肌梗死未特指部位的急性透壁性心肌梗死I21.3急性心内膜下心肌梗死急性心内膜下心肌梗死I21.4急性心肌梗死，未特指急性心肌梗死，未特指I21.9循环系统病类目亚目指定类目和亚目的依据？ICD分类原理ICD分类原理分类划分依据，称为分类轴心，包括：病因部位 病理临床表现，包括：症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性发病时间等ICD分类原理D50D53营养性贫血D55D59溶血性贫血D60D64再生障碍性及其他贫血D65D69凝血缺陷、紫癜和其他出血性情况D70D77血液和造血器官的其他疾病J01急性鼻窦炎J01.0急性上颌窦炎J01.1急性额窦炎J01.2急性筛窦炎J01.3急性蝶窦炎J01.4急性全鼻窦炎J01.8其他的急性鼻窦炎J01.9未特指的急性鼻窦炎J12病毒性肺炎，不可归类在他处者J13链球菌性肺炎J14流感嗜血杆菌性肺炎J15细菌性肺炎，不可归类在他处者J16其他传染性病原体引起的肺炎，不可归类在他处者J18肺炎，病原体未特指超类的补集架构举例类目补集架构举例亚目补集架构举例单一诊断的多类关联消除方法：“不包括”声明急性 风湿性 心包炎I01风湿热伴有心脏受累I30急性心包炎I30急性心包炎包 括:急性心包积液不包括:风湿性心包炎（急性）(I01.0)I01.0急性风湿性心包炎在I00中的任何情况伴有心包炎风湿性心包炎（急性）不包括:当未特指为风湿性(I30.-)ICD分类原理ICD-10的第三卷通过查看主导词的所有限定找出全部关联ICD分类ICD分类原理ICD分类原理面向病例的复杂情况处理方法为实现每份记录统计一次，并尽量提供更丰富信息ICD-10设置了一些规则和编码方法，包括：主要情况确定原则 联合编码 合并编码 ICD分类原理主要情况 在医疗事件结束时所诊断的、造成病人需要治疗或调查的主要原因 如果这样的情况不止一种，那么就要选择使用资源最大的那一种情况 如果未做出诊断，那么主要症状、异常所见或问题应被选为主要情况其它情况医疗事件期间同时存在或发生并影响到病人处理的那些问题与早先事件有关而与当前事件没有关系的情况不应记录例如：2型糖尿病，急性心肌梗死，主要情况为：急性心肌梗死 主要情况与主要诊断？对那些在一个具体的器官或部位中同时包含根本的一般性疾病和临床表现信息的诊断性陈述使用两个编码。主编码用于根本疾病，并用（+）做标记；选择性附加编码则用于临床表现并用星号（*)做标记ICD分类原理联合编码星、剑号双重编码糖尿病性视网膜病变 E14.371+H36.0*E14.3+未特指的糖尿病，伴有眼的并发症H36.0 糖尿病视网膜病主要、附加编码急性大肠杆菌性膀胱炎 N30.0 B96.2 急性膀胱炎 主要情况编码 N30.0大肠肝菌作为疾病的原因 附加编码 B96.2合并编码上消化道出血 K92.204十二指肠溃疡 K26.901十二指肠溃疡伴出血 K26.402ICD分类原理指定类，”不包括”，主要情况选择，联合编码，合并编码等设计因素导致ICD分类的复杂性，导致非职业编码员编码难度ICD分类原理医生可以编码吗？ICD编码问题高编码（upcoding,overcoding）或称过度编码，指缺乏临床证据条件下选择病情较重或较清晰诊断的编码在病种支付体制下，高编码是最常见的骗取支付行为，例如：美国的HCA医院系统就因高编码等问题被处罚上亿美元高编码多为故意，但有技术水平因素，例如将陈旧性脑梗死按急性脑梗死编码医保等支付机构和评价机构比医院更注意高编码问题ICD编码问题低编码（downcoding）或称编码不足，指可以精确细致编码，但故意采用宽泛编码，包括少编、漏编其它诊断及漏编操作或手术操作编码数量不足在西方国家，有些病种支付和绩效管理方案只涉及特殊病种，小诊所为了避免被严格审计，故意选择宽泛编码避开特殊病种。例如：子宫平滑肌瘤D25.901 子宫良性肿瘤D26.901采用DRGS条件下如果发现低编码，主要考虑编码员技术水平低，其直接后果是病例被分入低费率组，造成医院收入减少，因此医院更重视低编码问题医生直接编码容易造成低编码，例如白内障H25H25老年性白内障老年性白内障H25.0H25.0老年性初期白内障老年性初期白内障H25.1H25.1老年核性白内障老年核性白内障H25.2H25.2老年性白内障，莫尔加尼型老年性白内障，莫尔加尼型H25.8H25.8其他的老年性白内障其他的老年性白内障H25.9H25.9未特指的老年性白内障未特指的老年性白内障H26H26其他白内障其他白内障H26.0H26.0婴儿、幼年和老年前期白内障婴儿、幼年和老年前期白内障H26.1H26.1外伤性白内障外伤性白内障H26.2H26.2并发性白内障并发性白内障H26.3H26.3药物性白内障药物性白内障H26.4H26.4后发性白内障后发性白内障H26.8H26.8其他特指的白内障其他特指的白内障H26.9H26.9未特指的白内障未特指的白内障 老年性白内障（未成熟期）H25.001幼年期白内障H26.003前极白内障H25.002婴儿期白内障H26.004冠状老年性白内障H25.003发育性白内障H26.005皮质性老年性白内障H25.004外伤性白内障H26.101点状老年性白内障H25.005并发性白内障H26.201后极白内障H25.006虹膜异色性白内障H26.202老年性白内障（初发期）H25.007青光眼性白内障H26.203老年性白内障（成熟期）H25.008慢性虹膜睫状体炎白内障H26.205后囊膜下白内障H25.009激素性白内障H26.301核硬化性白内障H25.101中毒性白内障H26.302棕色白内障H25.102药物性白内障H26.303核性老年性白内障H25.103后发性白内障H26.401莫尔加尼型老年性白内障 H25.201继发性白内障H26.402老年性白内障（过熟期）H25.202膜性白内障H26.403老年性白内障H25.901放射性白内障H26.801早老性白内障H26.001混合性白内障H26.802青年期白内障H26.002白内障H26.901白内障H26.901ICD编码问题-低编码举例ICD编码问题主要诊断选择失当违反主要诊断选择原则导致得到错误的主要情况编码医生不了解主要诊断选择原则编码员未根据主要情况原则调整编码顺序或无权限调整ICD编码问题编码失匹配与多重编码违约主要诊断与手术操作不匹配其它诊断与手术操作不匹配损伤中毒原因与后果编码肿瘤临床诊断与病理编码附加编码注释需求腹股沟直疝 K40.904单侧腹股沟直疝修补术 53.01001腹股沟斜疝合并直疝 K40.905腹股沟直疝-斜疝修补术 53.13001ICD扩展与北京临床版ICD扩展国际疾病分类系统的建立目的是“允许不同国家或地区以及不同时间收集到的死亡和疾病数据进行系统地记录、分析、解释和比较。”“ICD既不打算也不适用于为不同的临床项目做索引。ICD在用于财务方面的研究上，如开账单或资源分配，也有某些限制”疾病和有关健康问题的国际统计分类疾病和有关健康问题的国际统计分类 第十次修订本第十次修订本第二卷第二卷 第第2页页ICD扩展-内扩展-ICD家族K00.0无牙症牙齿发育不全少牙畸形无牙症K00.001牙齿发育不全K00.002牙齿缺少K00.003ICD扩展-内扩展-ICD家族K00.0无牙K00.00部分无牙K00.01完全无牙K00.09无牙，未特指国家国家统计版统计版临床版本临床版本美国美国ICD-9ICD-9ICD-10ICD-10H-ICDAH-ICDA（ICD-8 ICD-8 医院版）医院版）ICD-9-CMICD-10-CMICD-10-CM（方案尚未实行）（方案尚未实行）澳大利亚澳大利亚ICD-9ICD-9ICD-10ICD-10ICD-9-CMICD-9-CM（澳大利亚引入版）（澳大利亚引入版）ICD-10-AM德国德国ICD-9ICD-9ICD-10ICD-10ICD-10-GM加拿大加拿大ICD-9ICD-9ICD-10ICD-10ICD-9-CMICD-9-CM（加拿大引入版）（加拿大引入版）ICD-10-CAICD扩展-外扩展-不同国家修订版举例ICD在中国的应用 1990年，卫生部卫医司字（90）第15号，关于医院使用统一的病案首页的通知，要求使用ICD-9 1993年，国家技术监督局：疾病分类与代码：GB/T14396-1993，等效采用世界卫生组织 WHO-(ICD-9)2001年，中华人民共和国卫生部,卫医发【2001】286号,关于修订下发住院病案首页的通知,明确要求,住院病案首页填写要采用ICD-10和ICD-9-CM3 2001年，国家技术监督局：疾病分类与代码 GB/T 14396-2001 等效采用世界卫生组织 WHO-(ICD-10)国内ICD-10的主要分类工具 疾病和有关健康问题的国际统计分类 第十次修订本 国际疾病分类（ICD-10）应用指导手册 GB/T14396-2001 国家推荐标准国内ICD-10的主要分类工具疾病和有关健康问题的国际统计分类 第十次修订本中译本北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心于1996年5月，根据WHO 1992年出版的国际疾病分类第十次修订本，翻译完成三卷书2005年世界卫生组织在日内瓦正式出版国际疾病分类第十次修订本(ICD-10)第二版后，北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心董景五，于2008年6月编译出版了对应的第二版中译本国内ICD-10的主要分类工具国际疾病分类（ICD-10）应用指导手册是卫生部统计信息中心委托北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心于2001年7月编辑完成的一套工具书。收集了北京、广东、四川、黑龙江省及军队系统的几家有较大影响医院的数据库（其中每一数据库的用户都有数百家医院），经过整理、核对、筛选完成，汇集了大约10000条疾病条目 国内ICD-10的主要分类工具 GB/T14396-2001 国家推荐标准 是国家技术监督局1993年5月14日批准，国家标准局1993年颁布，1994年1月1日实施的国家推荐标准GB/T14396-93的2001年修订版,等效采用世界卫生组织 WHO-（ICD-10），共收录12157条中文分类说明2005年8月，12家北京大学附属医院和教学医院加入北京DRGS课题组，启动国际疾病分类(ICD-10)北京临床版的研发工作，后全市很多二级以上医院参与2007年，北京市卫生局,京卫医字【2007】17号通知,要求按照国际疾病分类（ICD-10）临床版填报住院病案首页2008年1月起，北京二级以上医院统一使用ICD-10临床版ICD-10北京临床版的研发ICD-10北京临床版的研发目的规范北京地区医院疾病分类编码工作，提高编码水平，使编码数据质量满足卫生统计要求匹配北京DRGs分组模型，确保疾病分类编码数据质量符合北京DRGs分组工作要求技术策略通过细化代码提高编码精度，增大信息量通过建立实际诊断名称层，构建编码员与医生的直观沟通桥梁，使疾病分类工作前移到医生，尽最大可能规范病案首页的诊断名称医院实际诊断名称库国际疾病分类(ICD-10)临床版市卫信息中心名称库统编教材第六版ICD-10CMICD-10北京临床版的研发ICD-10北京临床版组成 编码字典库 编码表文档 编码索引编码诊断名称A00.901霍乱实际诊断名称及编码表(枚举定义)编码的分类文字描述或称编码说明体现的定义项,避免错误选择例如：”结石性肾盂肾炎”很可能被以”肾盂肾炎”后编到这里ICD-10北京临床版的特点通过分类归属编码的枚举表，约束并规范编码和诊断名称，控制编码质量 B49xx12+G02.1*真菌性脑膜炎只允许使用标准字典库名称和编码，不得擅自增加编码和名称，确需增加者需要通过维护机制严格向国际标准兼容ICD-10北京临床版的特点ICD-10北京临床版扩展结果从国标的1万2千可用编码扩充到2万多编码ICD-10北京临床版扩展结果C41.0颅骨和面骨恶性肿瘤C41.01颅面骨恶性肿瘤颅面骨恶性肿瘤C41.010颞骨恶性肿瘤C41.011蝶骨恶性肿瘤C41.012顶骨恶性肿瘤C41.013眶骨恶性肿瘤C41.014枕骨恶性肿瘤C41.015额骨恶性肿瘤C41.016筛骨恶性肿瘤C41.017颅骨恶性肿瘤C41.018斜坡恶性肿瘤C41.019C41.02颌面骨恶性肿瘤颌面骨恶性肿瘤C41.021颧骨恶性肿瘤C41.022鼻骨恶性肿瘤C41.023犁骨恶性肿瘤C41.025鼻甲骨恶性肿瘤C41.026上颌骨恶性肿瘤C41.027临床版编码原则临床版编码原则 规范原则规范原则 只允许使用标准字典库中的名称和编码，不得擅自增加编码和名称，确需增加应通过维护机制规范编码和名称代码含义明确、统一，利于共享代码形态稳定，利于数据应用确保代码支持DRGs入组可使用字典库或选择编码说明文档中灰色部分编码 完整原则完整原则 主要诊断只允许写一条并准确编码，其它诊断必须完整填写并全部编码确保满足DRGS分组对主要诊断的要求，也利于其它统计和检索工作保证数据资料完整，利于使用利于评价复杂度支持DRGs分组对合并症/严重合并症的识别需求临床版编码原则专属原则专属原则病历首页中的其它诊断条目，只用于对患者本人疾病和健康状态的记录，如果需要记录非本人的诊断信息，应当另设条目避免干扰对患者本人健康状态或病情复杂度的判断避免造成数据使用困难和错误 例如：不应将新生儿的先天畸形诊断记入母亲病历首页的其它诊断中 临床版编码原则 肿瘤诊断双编原则肿瘤诊断双编原则 临床版采用临床诊断与病理诊断分开的方式，通过同时使用两个条目达到信息记录完整的目的；与之配套，临床版肿瘤的标准诊断名称也分为临床诊断名称和病理诊断名称，临床诊断名称避免采用病理诊断术语利用病历首页临床诊断与病理诊断分开设计的记录形式，充分提高编码效率双编形式更能满足实际工作需要避免产生太多含病理术语的诊断名称，降低冗余和选择难度 例如：临床诊断不会出现诸如：胃鳞癌、胃腺癌等等，而统一为“胃恶性肿瘤”，组织形态描述通过病理诊断实现临床版编码原则 非病理科病理诊断非病理科病理诊断 病理诊断并不一定需要病理科出具，临床医生根据临床表现也可以做出特定病理诊断，为区分差异，设立“最高诊断依据”标注，因此，如在病理科出具病理报告之前需要及时上报数据则可用临床医生的病理诊断，以避免造成肿瘤诊断信息不完整1临床2X线、CT、超声波、内窥镜等3手术4生化、免疫5细胞学、血片6病理（继发）7病理（原发）8尸检（有病理）9不详良性肿瘤M800000/0良性或恶性未肯定肿瘤M800000/1恶性肿瘤M800000/3转移性肿瘤M800000/6恶性瘤M800001/3继发性肿瘤M800001/6癌症M800002/3癌M801000/3临床版编码原则 分离编码分离编码 有些症状、体征尽管属于某些疾病的表现，但临床需要将其突出表示，因此需要单独编码，甚至于作为主要诊断编码 例如：“疼痛”可作为疼痛科患者的主要诊断，也可以作为肿瘤晚期患者止痛治疗时的附加诊断编码单编 又如：又如：中毒是以中毒诊断为主要诊断，临床表现则需编入其它诊断，如果有药物滥用或药物依赖的诊断也应写入其它诊断 例如：可卡因过量引起昏迷，主要诊断：可卡因中毒（T40.501），其他诊断：昏迷（R40.201），可卡因依赖综合征（F14.201)R52.001 急性疼痛R52.101 慢性顽固性疼痛R52.201 慢性疼痛R52.901 全身疼痛R52.902 疼痛临床版编码原则准确反映临床情况准确反映临床情况 在主要诊断选择原则条件下，主要诊断编码要考虑本次患者诊治情况据实填写，形式化编码原则为次要考虑因素，因此，在特定条件下可用“心衰，消化道出血，冠心病”等作为主要诊断编码。从追求形式正确转向追求信息准确，更好地支持评价与支付工作 有些编码决定于临床医生诊断细节 例如：在骨骼系统存在非正常状态（骨质疏松，局部有骨的肿瘤，非骨的肿瘤压迫骨骼导致骨畸形，骨结核或其它骨髓炎对骨的破坏，尿酸结晶侵蚀等），同时受到明显可致（无骨骼系统异常人）骨折的外伤，是否诊断病理性骨折，取决于医生 又如：骨折的新鲜与陈旧，ICD书以一年为界，而临床多以3-4周分界，临床版以医师书写为准临床版编码原则应用临床版对编码员的要求l 必须在掌握ICD-10编码技术基础上使用临床版l 必须掌握临床版的特殊要求和技术特点l 注意临床版并不是仅仅只有一个字典库，编码说明文档最重要，索引是重要的辅助工具l 研发临床版的目的之一是要求医生了解并参与编码，因此编码员应注意与医生加强沟通协作l 由于临床版不允许任意增加编码，编码员必须认真分析研究所列标准编码及编码间相互关系，在充分了解编码整体设置及编码原则条件下进行编码l 编码员必须关注临床版维护网站发布的最新信息，及时更新编码库，及时了解错误编码解决方法应用临床版应用临床版对医生的要求l临床版在一些医院可以直接作为医生诊断字典库使用l 如果医生希望参与编码，则必须完整了解疾病分类技术和临床版特性，编码时应参考编码说明文档而不是只看字典库l 如果希望使用自备库选择诊断名称填写首页，则自备库字典应请编码员核准编码l 医生应理解，对于一份首页，编码员的编码，无论数量和顺序都可能与医师书写诊断顺序不同l 医生应注意诊断书写的详尽程度和完整程度l 在填写首页时医生应重点掌握主要诊断选择原则，正确选择主要诊断是正确编码的重要前提应用临床版院自备 左侧腹股沟斜疝单侧腹股沟斜疝 K40.903K40.9 单侧或未特指的腹股沟疝,不伴有梗阻或坏疽K40 腹股沟疝K40-K46 疝医生腹股沟疝？医院标准诊断字典库北京临床版国家标准实际诊断名称标准诊断名称疾病分类名称或说明编码层次应用临床版发布修订信息和版本升级例会寻找问题答案，字典库维护，编制手册等收集反馈信息电话收集反馈意见北京公共卫生统计信息平台ICD-10临床版专家组北京市公共卫生信息中心值班员ICD-10临床版邮箱编号编号(日期日期-序号序号)原编码 原名称问题说明建议类型反馈编码反馈名称反馈意见反馈时间收集问题时间收集方式发件人/单位发件人电话问题类别问题上报时间发布时间反馈意见表头临床版维护机制由于采用枚举约束定义，临床版试用磨合期很长，而且离不开实时维护体系但同样因为枚举约束定义才确保了编码质量和稳定性应用临床版52ICD-10临床版应用质量管理督导检查现场有针对性抽病历检查：主要诊断选择其它诊断填写标准名称和编码使用北京市卫生局信息中心研讨会临床版专家组 面对面讨论复杂问题，常见错误分析DRG入组情况检查计算机软件和DRGS分组模型自动检查数据逻辑检查53临床版字典库维护历程总结临床版是为规范疾病分类编码工作，提高编码质量，满足现代化卫生管理需求，通过对世界卫生组织的ICD-10 进行科学扩充，研发出的一个实用版本独特设计与特殊技术需求决定临床版是目前唯一能够支持当前DRGs分组工作的诊断编码标准临床版完全兼容WHO ICD-10，能够确保疾病分类工作的连续性临床版不是简单的增加条目和代码临床版的关键是细化和临床，由之带来编码理论、技术、方法以及编码工作管理的变化临床版使编码工作从编码员单方走向与医生的相互协作，通过工作前移从本质上提高编码准确性进而提高信息质量实施临床版需要建立维护机制编码员编码与医生编码编码员基于医师诊断并面向病例编码，不仅看首页，必要时需要阅读病历，以找到编码依据，例如医生写“脑梗”，编码员就需要阅读影像检查报告决定是否需要编成“腔梗”以翻译比喻编码，编码员不是按单词对译，而是要整句或整段翻译，因此，编码结果无论数量还是顺序都可能与医生写的诊断不同医生可以编码，但必须准确了解编码原理和要求总结国际疾病分类系统有其设计目的，超出适用范围就需要扩充ICD的指定类，”不包括”，主要情况选择，联合编码，合并编码等设计因素导致分类工作的复杂性ICD-10北京临床版是用科学的模型化方法对ICD-10进行本地化并有目的、有针对性地实施扩充而得到的实用版本，已成功应用多年，效果显著只有采用疾病分类北京临床版才能应用BJ-DRGS北京临床版的最大特点是通过诊断名称枚举表约束分类定义从而提高编码精度，通过编码工作前移，医生参与，规范诊断名称书写，增大信息量，提高编码应用价值由于国内医学术语和疾病命名法发展滞后，目前临床版对临床工作支持存在局限性THANKS