WHO三阶梯癌症止痛工作回顾ppt课件.ppt
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1、WHO三阶梯癌症止痛工作回顾三阶梯癌症止痛工作回顾1982:米兰:米兰 WHO癌症疼痛治疗指南(起草)。癌症疼痛治疗指南(起草)。1984:日内瓦:日内瓦 WHO癌症疼痛治疗指南(定稿)。癌症疼痛治疗指南(定稿)。1990.11:广州:广州 中国与中国与WHO举办首次研讨会。举办首次研讨会。1991.4:卫生部药发(卫生部药发(91)第)第12号:号:“关于在我国开展癌症病人止痛三阶梯治疗关于在我国开展癌症病人止痛三阶梯治疗”工作的通知。工作的通知。1993.5:卫生部药发(卫生部药发(93)第)第22号:号:“关于下达癌症三阶梯疗法指导原则关于下达癌症三阶梯疗法指导原则”的通知。的通知。19
2、90至今:全国举办培训班或研讨会逾百次。至今:全国举办培训班或研讨会逾百次。WHO三阶梯癌症止痛工作回顾三阶梯癌症止痛工作回顾麻醉品的供应问题麻醉品的供应问题1986.10:(86)卫药字第)卫药字第86号文件:号文件:1.晚期癌症病人剧痛可申领晚期癌症病人剧痛可申领“麻醉药品供麻醉药品供 应卡应卡”。2.医生开麻醉药品处方一次不超过医生开麻醉药品处方一次不超过5日常日常 用量。用量。1998.11:国药监安(国药监安(98)160号文件:号文件:“关于癌症病人使用吗啡极量问题关于癌症病人使用吗啡极量问题”的通知的通知 对癌症病人镇痛使用吗啡,应有医师根据病情对癌症病人镇痛使用吗啡,应有医师根
3、据病情 需要和耐受情况决定剂量,即不受药典中关于需要和耐受情况决定剂量,即不受药典中关于 吗啡极量的限制。吗啡极量的限制。WHO三阶梯癌症止痛工作回顾三阶梯癌症止痛工作回顾麻醉品的供应问题麻醉品的供应问题1999.6:国管安(国管安(99)48号文件:号文件:“关于癌症治疗使用麻醉药品有关问题关于癌症治疗使用麻醉药品有关问题”的通知:的通知:1.申领麻醉卡。申领麻醉卡。2.癌症治疗使用麻醉药品控、缓制剂时,癌症治疗使用麻醉药品控、缓制剂时,每张每张 处方不得超过处方不得超过15日常用量。日常用量。3.对癌症病人镇痛使用吗啡,应由医师根对癌症病人镇痛使用吗啡,应由医师根据病据病 情需要和耐受情况
4、决定剂量。情需要和耐受情况决定剂量。WHO三阶梯癌症止痛工作回顾三阶梯癌症止痛工作回顾麻醉品的供应问题麻醉品的供应问题国际禁毒公约的二大宗旨:国际禁毒公约的二大宗旨:麻醉药品有成瘾性麻醉药品有成瘾性必须进行管制,必须进行管制,防止发生流弊。防止发生流弊。麻醉药品有强的镇痛效果,是临床上不麻醉药品有强的镇痛效果,是临床上不可缺少的镇痛药可缺少的镇痛药必须确保它的医疗必须确保它的医疗供应。供应。麻醉药品的消耗麻醉药品的消耗WHO将吗啡消耗量数字作为衡量一个国将吗啡消耗量数字作为衡量一个国家贯彻家贯彻癌症三阶梯止痛方案癌症三阶梯止痛方案的一项重的一项重要指标,根据各国吗啡消耗量数字大小划要指标,根据
5、各国吗啡消耗量数字大小划分为高、中、低三个档次:分为高、中、低三个档次:高:(高:(10/人)。人)。中:(中:(110/人)人)。低:(低:(1/人)人)。麻醉药品的消耗麻醉药品的消耗吗啡吗啡 发达国家发达国家 发展中国发展中国家家 消耗量消耗量 n n 高高 10/人人 16(61.5)4(7.4)中中 110/人人 9(34.6)25(46.3)低低 1/人人 1(3.8)25(46.3)*我国吗啡消耗量为我国吗啡消耗量为0.087/人。人。要达到中档至少需要增加要达到中档至少需要增加10倍以上。倍以上。麻醉药品的消耗麻醉药品的消耗二类国家在二类国家在1998年吗啡消耗量比较年吗啡消耗量
6、比较国家国家 人人 口口 吗啡消耗量吗啡消耗量 类别类别 n 人数(百万)人数(百万)均值均值*A261028.95130.11972719.1790.4B542393.18969.920910.879.6C11243.73836.31080.0870.005*A:发达国家B:发展中国家C:中国*A/B=22.0A/C=220.3B/C=10.0调研时间调研时间199219971998例数例数15431555病人来源病人来源 三省市肿瘤医院(三省市肿瘤医院(3)和)和 31省市肿瘤医院和综合医院省市肿瘤医院和综合医院 综合医院(综合医院(6)住院病人)住院病人疼痛例数疼痛例数 789(51.1
7、%)958(61.6%)不同病期疼痛发生的比例不同病期疼痛发生的比例早期早期30.0%中期中期50.6%晚期晚期66.4%疼痛的程度疼痛的程度轻度轻度57.7%53.8%中度中度30.7%27.3%重度重度11.6%5.3%剧烈剧烈0.7%疼痛原因疼痛原因 主要由癌症引起主要由癌症引起 78.6%85.1%和癌症有关和癌症有关6.0%10.7%由治疗引起由治疗引起8.2%22.9%和癌症无关的疼痛和癌症无关的疼痛 7.2%2.9%有两种以上的原因有两种以上的原因 6.7%精神原因精神原因13.9%我国癌痛两次调研的结果上海市癌痛调研结果上海市癌痛调研结果(1999)医师组(人)医师组(人)患者
8、组(人)患者组(人)例数例数 1115 923中重度疼痛中重度疼痛 发生率发生率 80.5 71疼痛缓解率疼痛缓解率 84 83上海市癌痛调研结果上海市癌痛调研结果影响疼痛控制因素影响疼痛控制因素 医医师师 患者患者n%n%病人怕成瘾,未按病人怕成瘾,未按时用药时用药74386.2担心成瘾尽量不使用担心成瘾尽量不使用止痛药止痛药29452.2医生用药剂量不足医生用药剂量不足61471.2药剂不好药剂不好15143.1药物品种少,缺药药物品种少,缺药849.7剂量不足剂量不足10431.8药品管理控制严药品管理控制严56665.7因注射方式因注射方式4013.3付反应:恶心呕吐付反应:恶心呕吐1
9、0612.3付反应付反应9328.1费用太贵费用太贵485.6费用太贵费用太贵5818.2上海市癌痛调研结果上海市癌痛调研结果三阶梯治疗原则三阶梯治疗原则口服给药者:口服给药者:65.5 肌注:肌注:18.8按时给药者:按时给药者:50.5 按需给药:按需给药:49.5按阶梯给药:强阿片类用药占按阶梯给药:强阿片类用药占50.9用药个体化:剂量不足者用药个体化:剂量不足者71.2三阶梯镇痛方案及原则三阶梯镇痛方案及原则弱阿片类药物弱阿片类药物辅助药物辅助药物弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物疼
10、痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度基本原则:基本原则:1、按阶梯给药、按阶梯给药2、无创给药、无创给药3、按时给药、按时给药4、个体化、个体化5、注意具体细节、注意具体细节WHO设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的作用设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的作用神经阻断、姑息手术神经阻断、姑息手术与部分切除术,与部分切除术,15硬膜外和鞘内止痛药硬膜外和鞘内止痛药26静脉和皮下用药静脉和皮下用药520口服、经皮和直肠用药口服、经皮和直肠用药7580Hiraga,Mizuguchi,and Takeda,1991;Portenoy,1993;Ventafridda,Caracenl,and Gamb
11、a,1990Hiraga,Mizuguchi,and Takeda,1991;Ventafridda,Caracenl,and Gamba,1990Keller,1984;Palce,1993;Portenoy,1993Goisis,Gorini,Ratti,et al.,1989;Hiraga,Mizuguchi,and Takeda,1991;Scug,Zech,and Dorr,1990Takeda,1986;Ventafridda,Caraceni,and Gamba,1990;Walker,Hoskin,Hanks,et al.1988 WHO三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则口服
12、给药口服给药(或透皮等非创伤性治疗途径或透皮等非创伤性治疗途径)l长期服药、口服方便,增加患者自主性。长期服药、口服方便,增加患者自主性。l注注射射给给药药需需别别人人帮帮助助,且且注注射射给给药药后后血血药药浓浓度度易突然升高。容易出现成瘾性及副作用。易突然升高。容易出现成瘾性及副作用。l一些病人有顽固性呕吐,可予透皮或直肠给药一些病人有顽固性呕吐,可予透皮或直肠给药l有有资资料料表表现现,很很少少有有人人需需注注射射给给药药,除除非非在在生生命的最后几天。命的最后几天。WHO三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则l按时给药:按时给药:v目的:目的:v提供平稳的镇痛药物浓度提供平稳的镇痛药物浓
13、度v避免镇痛不足或过量,避免病人对药物剂量避免镇痛不足或过量,避免病人对药物剂量迅速耐受迅速耐受v做法:做法:v按时有规律给药按时有规律给药v不能等到疼痛出现后再使用下一剂量不能等到疼痛出现后再使用下一剂量v下一剂量应在前一剂量药效完全消失前给予下一剂量应在前一剂量药效完全消失前给予WHO三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则l按阶梯给药按阶梯给药v指根据疼痛程度、按阶梯方式顺序使用更指根据疼痛程度、按阶梯方式顺序使用更强的止痛剂(见止痛阶梯图)强的止痛剂(见止痛阶梯图)v首先使用非阿片类药物首先使用非阿片类药物v不能达到止痛者用弱阿片类药物不能达到止痛者用弱阿片类药物v仍不能止痛者,应当使用强
14、阿片类药物仍不能止痛者,应当使用强阿片类药物v非阿片类药物可增强阿片类药物的效果,尤非阿片类药物可增强阿片类药物的效果,尤其对骨痛者其对骨痛者v特殊情况可加用辅助药物特殊情况可加用辅助药物止痛阶梯图止痛阶梯图止痛阶梯图止痛阶梯图lWHO三三阶梯止痛方案梯止痛方案癌痛消失癌痛消失强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物疼痛持续或加重疼痛持续或加重弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛非阿片类镇痛辅助药物辅助药物疼痛持疼痛持续或加重或加重非阿片类药物非阿片类药物辅助药物辅助药物疼疼 痛痛321WHO三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则l个体化给药个体化给药v阿片类药物个体
15、差异很大,没有标准剂量阿片类药物个体差异很大,没有标准剂量v凡能使疼痛得到明显缓解的剂量就是正确剂量凡能使疼痛得到明显缓解的剂量就是正确剂量v对每个癌痛患者均应进行个体剂量滴定:根据对每个癌痛患者均应进行个体剂量滴定:根据病人疼痛情况增加或减少用药剂量。增减剂量病人疼痛情况增加或减少用药剂量。增减剂量范围可按原剂量范围可按原剂量25255050递增或递减递增或递减v任一个体,当其疼痛状态及疼痛感受确定后,任一个体,当其疼痛状态及疼痛感受确定后,其所需阿片类药物剂量及血浓度要求相对恒定其所需阿片类药物剂量及血浓度要求相对恒定WHO三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则l详细观察详细观察 在疼痛治疗
16、开始后要密切观察疼痛在疼痛治疗开始后要密切观察疼痛缓解情况及不良反应,以获得最佳缓解情况及不良反应,以获得最佳疗效及最小不良反应疗效及最小不良反应非阿片类药物非阿片类药物(常用非甾体类消炎药常用非甾体类消炎药)-抑抑制制前前列列腺腺素素和和某某些些引引起起痛痛感感的的物物质质(缓缓激激肽肽/组织胺组织胺)的合成的合成-阻阻断断痛痛觉觉神神经经末末梢梢的的冲冲动动的的形形成成(外外周周或或中中枢枢)弱弱阿片类药物阿片类药物强阿片类药物强阿片类药物常常用用的的三三阶阶梯梯止止痛痛剂剂 非非 阿阿 片片 类类 止止 痛痛 药药 物物(用用 于于 轻轻 中中 度度 疼疼 痛)痛)弱弱 阿阿 片片 类类
17、 止止 痛痛 药药 物物(用用 于于 中中 度度 疼疼 痛)痛)可待因可待因 -镇痛强度为吗啡的镇痛强度为吗啡的1/12-1/71/12-1/7 -Code30mgAspirin 650mg -Code30mgAspirin 650mg -Code30mg+Aspirin-Code30mg+Aspirin 650mg60mgCode650mg60mgCode强痛定强痛定 -为麻醉性镇痛剂。为麻醉性镇痛剂。-镇痛作用为吗啡的镇痛作用为吗啡的1/31/3。-口服后口服后10-3010-30分钟起效,持续分钟起效,持续3-63-6小时。小时。-不抑制呼吸。不抑制呼吸。-胃肠道反应轻,偶见呕心。胃肠道
18、反应轻,偶见呕心。盐酸曲马多盐酸曲马多 -镇痛剂量镇痛剂量50-100mg50-100mg吗啡吗啡10mg10mg -口服吸收良好口服吸收良好 -呼吸抑制,依赖性均较轻微呼吸抑制,依赖性均较轻微 -非麻醉管理药品。非麻醉管理药品。强强 阿阿 片片 类类 止止 痛痛 药药 物物(用用 于于 中中 重重 度度 疼疼 痛)痛)对哌替啶用于癌痛应有的认识:对哌替啶用于癌痛应有的认识:哌替啶(即度冷丁)不适用于慢性癌痛哌替啶(即度冷丁)不适用于慢性癌痛其镇痛作用其镇痛作用吗啡吗啡1/8-1/101/8-1/10作用时间短(作用时间短(2.5-3.5h2.5-3.5h),吗啡),吗啡4-6h4-6h注射吗
19、啡注射吗啡10mgq4h10mgq4h注射哌替啶注射哌替啶100-150mgq3h100-150mgq3h口服效价低口服效价低反复肌注可致肌肉组织重度纤维化反复肌注可致肌肉组织重度纤维化代谢产物去甲哌替啶镇痛效果代谢产物去甲哌替啶镇痛效果哌替啶的哌替啶的1/21/2代谢产物去甲哌替啶代谢产物去甲哌替啶CNSCNS毒性毒性哌替啶的哌替啶的2 2倍倍代谢产物去甲哌替啶半衰期代谢产物去甲哌替啶半衰期哌替啶的哌替啶的4 4倍倍去甲哌替啶在体内蓄积引起去甲哌替啶在体内蓄积引起CNSCNS症状:烦燥、焦虑、症状:烦燥、焦虑、癫痫发作。癫痫发作。吗啡副作用处理吗啡副作用处理便秘便秘预防措施:预防措施:增加液
20、体量;增加每日纤维摄入量;如果增加液体量;增加每日纤维摄入量;如果可能进行体育锻炼;预防性治疗;预防性可能进行体育锻炼;预防性治疗;预防性轻泻剂和粪便软化剂轻泻剂和粪便软化剂 (番泻叶(番泻叶 Senokot 片,片,2片,每日早片,每日早晨服用或番泻叶晨服用或番泻叶4.59克,泡茶饮)。克,泡茶饮)。吗啡副作用处理吗啡副作用处理便秘便秘如果发生进展性便秘:如果发生进展性便秘:估计发生便秘的原因和严重程度,应用估计发生便秘的原因和严重程度,应用最大剂量的泻剂:最大剂量的泻剂:番泻叶片番泻叶片4片,片,2/日。或舒立通日。或舒立通颗粒颗粒剂剂12 茶匙,晚饭后或早餐前以一杯水送服,茶匙,晚饭后或
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