普外胆囊结石教学查房.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,/10/29,.,*,教学查房,淮南市第一人民医院,普外二病区,1,.,第一阶段,2,.,查房疾病及目的,查房疾病：,急性胆囊炎,查房目的：,掌握急性胆囊炎的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则。,掌握急性胆囊炎的实验室检查及临床意义。,3,.,病史简介,姓名：鲍,XX,性别：男,年龄：,69,岁 入院日期：,2018,年,10,月,15,日,入院诊断：急性胆囊炎伴胆囊结石,主诉：,右上腹疼痛不适,4,小时,现病史：,患者,4,小时前进食晚饭后出现右上腹疼痛不适，呈持续性胀痛，感右侧肩背部酸胀不适，无呕吐腹泻，无畏寒高热，未予特殊治疗，现腹痛持续存在未见好转。病程中患者精神可，未进食，小便基本正常，未解大便。,4,.,既往史：既往有脑梗病史，无明显后遗症；有高血压病史，有,2,型糖尿病病史。,个人史：无吸烟、饮酒史；无疫区居住史。,婚育史：适龄结婚，配偶、子女体健。,家族史：否认家族肿瘤及遗传性疾病史。,体格检查：,生命体征：,T 37.4,，,P 90,次,/,分，,R 20,次,/,分，,BP 150/90mmHg,。,一般情况：营养良好，自主体位，查体合作。,皮肤粘膜：,皮肤巩膜无黄染,，无瘀点瘀斑。,浅表淋巴结：未扪及明显肿大。,头、颈部：颈软，气管居中，甲状腺不大。,胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音。心率,90,次,/,分，律尚齐。,5,.,腹部：,腹略膨，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。右上腹腹肌略紧张，压痛（,+,），反跳痛（,+,），,Murphy,征（,+,）。全腹未触及明显肿块，无移动性浊音，肠鸣音,45,次,/,分。,腹股沟区淋巴结：未触及明显肿大。,其他：四肢、脊柱及神经系统未见明显异常。,6,.,辅助检查,2018-,10-15,急诊检查,：,血常规：,WBC 15.52*109/L,NEUT,92.8,血淀粉酶未见明显异常。,心电图、全胸片未见明显异常。,上腹部,CT,：胆囊饱满，体部及颈部多发大小不等的高密度结石影。,2018-10-16,住院检查：,肝功能：,TBIL 45umol/L DBIL 25umol/L,AST 985u/L ALT 1373u/L,-,GGT 430u/L,肾功能、电解质、血凝未见明显异常。,7,.,腹部CT,8,.,床位规培学员汇报病史,姓名：鲍,XX,性别：男,年龄：,69,岁 入院日期：,2018,年,10,月,15,日,入院诊断：急性胆囊炎伴胆囊结石,主诉：右上腹疼痛不适,4,小时,现病史：,患者,4,小时前进食晚饭后出现右上腹疼痛不适，呈持续性胀痛，感右侧肩背部酸胀不适，无呕吐腹泻，无畏寒高热，未予特殊治疗，现腹痛持续存在未见好转。病程中患者精神可，未进食，小便基本正常，未解大便。,既往史：既往有脑梗病史，无明显后遗症；有高血压病史，有,2,型糖尿病病史。,个人史：无吸烟、饮酒史；无疫区居住史。,婚育史：适龄结婚，配偶、子女体健。,家族史：否认家族肿瘤及遗传性疾病史。,9,.,体格检查,生命体征：,T 37.4,，,P 90,次,/,分，,R 20,次,/,分，,BP 150/90mmHg,。,一般情况：营养良好，自主体位，查体合作。,皮肤粘膜：皮肤巩膜无黄染，无瘀点瘀斑。,浅表淋巴结：未扪及明显肿大。,头、颈部：颈软，气管居中，甲状腺不大。,胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音。心率,90,次,/,分，律尚齐。,腹部：腹略膨，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。右上腹腹肌略紧张，压痛（,+,），反跳痛（,+,），,Murphy,征（,+,）。全腹未触及明显肿块，无移动性浊音，肠鸣音,45,次,/,分。,腹股沟区淋巴结：未触及明显肿大。,其他：四肢、脊柱及神经系统未见明显异常。,10,.,2018-,10-15,急诊检查,：,血常规：,WBC 15.52*109/L,NEUT,92.8,血淀粉酶未见明显异常。,心电图、全胸片未见明显异常。,上腹部,CT,：胆囊饱满，体部及颈部多发大小不等的高密度结石影。,2018-10-16,住院检查：,肝功能：,TBIL 45umol/L DBIL 25umol/L,AST 985u/L ALT 1373u/L,-,GGT 430u/L,肾功能、电解质、血凝未见明显异常。,辅检：,11,.,其他规培医师补充,患者发病前晚饭进食大量油腻食物。,12,.,床位主治医师补充,患者入院后再次复查血淀粉提示：,血淀粉酶,367u/L,13,.,第二阶段,14,.,查房站位,头侧,床位患者,1.,主持人,2.,经管规培医师,5.,其他规培医师,7.,其他医师,4.,责任护士,3.,经治医生,6.,护士长,进房顺序：1-2-3-4-5-6-7,出房顺序：7-6-4-1-3-2-5,15,.,主查医师纠正病史,既往史：,患者既往有无类似发作史，是否正规治疗？,患者既往有高血压、,2,型糖尿病病史，是否正规使用药物控制血压、血糖，平素血压、血糖水平。,16,.,床边体检,规培医师重点体检查视巩膜有无黄染及腹部压痛、反跳痛、,Murphy,征。,主查医师规范演示,Murphy,征体检。,17,.,床边提问,急性胆囊炎鉴别诊断？,1.,十二指肠溃疡穿孔,2.,急性胰腺炎,3.,高位急性阑尾炎,4.,急性肠梗阻,5.,右肾结石,6.,右侧大叶性肺炎和胸膜炎,7.,冠状动脉病变,18,.,第三阶段,19,.,小结病史,患者，男，,69,岁，主诉“右上腹疼痛不适,4,小时”入院。,病史：,1.,既往,5,年前有类似发作，未正规诊疗。,2.,此次发作前进食油腻饮食。,体检：一般情况可，右上腹腹肌略紧张，压痛（,+,），反,跳痛（,+,），,murphy,征（,+,）。余（,-,）。,辅检：,WBC,NEUT,TBIL,DBIL,AST,ALT,-,GGT,，血淀粉酶有异常升高趋势。,上腹部,CT,提示急性胆囊炎、胆囊结石。,现行治疗：禁食水、抗感染、保肝、营养支持。,20,.,向规培医师提问,1:,诊治是否完善与补充？,分析讨论,21,.,1.,急性胆囊炎伴胆囊结石诊断明确。,2.,根据病史、辅检不排除胆总管结石、胆源性胰腺炎可能。,3.,应当完善,MRCP,、尿淀粉酶等辅检进一步明确诊断，复查腹部,CT,，监测血尿淀粉酶水平变化。,22,.,向规培医师提问,2,：,急性胆囊炎手术治疗的指征,23,.,急性胆囊炎在无手术禁忌情况下拟进行急诊手术，其手术指征有以下几种情况：,胆囊的坏疽、穿孔并发急性腹膜炎；,急性胆囊炎反复急性发作；,急性胆囊炎发作后经过积极保守治疗病情进展恶化。,24,.,向规培医师提问,3,：,该患者目前诊断考虑,“,胆源性胰腺炎,”,可能，,“,胰腺炎,”,血尿淀粉酶水平的变化规律？,25,.,引导规培医师向主查医师提问：,手术时机及手术方式的选择？,26,.,手术时机的选择一般认为应采用早期手术。一般指在发病时间不超过,72,小时的前提下进行手术。,早期手术并不增加手术的死亡率和并发症。,对非手术治疗有效的患者可采用延期手术，一般在,68,周之后进行。,急性期可以采用急诊胆囊造口术。,27,.,诊疗方案,1.,完善,MRCP,、尿淀粉酶等辅检进一步明确诊断，复查腹部,CT,，监测血尿淀粉酶水平变化。,2.,患者经治后腹痛减轻，暂予以继续禁食水、抗感染、保肝、营养支持。,3.,密切关注腹部体征，积极完善术前准备，必要时急诊手术治疗。,28,.,归纳总结,1.,本次教学查房希望诸位可以掌握急性胆囊炎的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则。以及实验室检查及临床意义。,2.,本次教学查房可能内容较为基础，但千里之行始于足下，希望诸位能够以扎实的基础面对以后的学习。,29,.,思考及推荐,1.,患者可能的预后及并发症,2.,如患者行手术治疗，术中可能遇到的情况及处理原则,推荐读物：,胆道外科手术学,梁力建教授主编,30,.,Thank you!,31,.,1/13/2025,32,.,