恶性肿瘤和静脉血栓栓塞症PPT课件.ppt

1恶性性肿瘤与静脉血栓栓塞症瘤与静脉血栓栓塞症 首首 都都 医医 科科 大大 学学 附附 属属 北北 京京 朝朝 阳阳 医医 院院北北京京呼呼吸吸疾疾病病研研究究所所王王 辰辰2010年年12月月24日日2VTE:DVT+PTEn肺血栓栓塞症（肺栓塞）是肺血栓栓塞症（肺栓塞）是临床多床多发病病n深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)中中1/21/3发生肺栓塞生肺栓塞n病情病情严重，若不及重，若不及时诊治，病死率可达治，病死率可达2530%肺栓塞致肺栓塞致严重呼吸循重呼吸循环障碍障碍DVT脱落是肺栓塞主要原因脱落是肺栓塞主要原因3VTE的危的危险因素因素p遗传性危性危险因素因素p继发性危性危险因素因素n手手术n创伤n恶性性肿瘤瘤n脑卒中卒中n充血性心力衰竭充血性心力衰竭n长期卧床期卧床n妊娠妊娠/产褥期褥期n高高龄n肥胖肥胖n静脉曲静脉曲张n中心静脉置管中心静脉置管n口服避孕口服避孕药n既往既往VTE史史长途旅行途旅行 4肿瘤患者瘤患者发生生VTE的危的危险因素因素p肿瘤患者瘤患者VTE危危险因素分析因素分析n患者的基患者的基础情况：情况：高高龄、肥胖、基、肥胖、基础疾病、是否卧床、既往疾病、是否卧床、既往VTE病史病史n恶性性肿瘤的因素：瘤的因素：肿瘤瘤类型型肿瘤分期瘤分期肿瘤部位瘤部位n治治疗相关的危相关的危险因素因素手手术化化疗或激素治或激素治疗中心静脉置管中心静脉置管Mandala M,et al.Crit Rev Oncol Hematol.2006;59:194204.5肿瘤患者瘤患者VTE发生情况生情况p一般人群一般人群DVT与与PTE发生率：生率：0.1%和和0.05%p肿瘤患者瘤患者VTE患病率平均增加患病率平均增加4-7倍倍n肿瘤部位瘤部位胰腺、胃、胰腺、胃、脑、肾、子、子宫、肺、卵巢、肺、卵巢 有研究有研究报道了不同道了不同肿瘤瘤VTE患病率，胰腺癌患病率，胰腺癌12.1%；颅内内肿瘤：瘤：9.5%；子；子宫癌：癌：9%；肾癌：癌：7.6%；胃癌：；胃癌：7.4%n肿瘤瘤类型：肺癌中：腺癌可能高于型：肺癌中：腺癌可能高于鳞癌癌n肿瘤分期：晚期瘤分期：晚期肿瘤瘤VTE患病率增加患病率增加Prandoni P,et al.Lancet Oncol 2005;6:401106肿瘤患者瘤患者VTE发生情况生情况p肿瘤治瘤治疗相关的相关的VTE高危因素高危因素n化化疗：研究表明，接收化：研究表明，接收化疗的的肿瘤患者与不化瘤患者与不化疗相比，相比，VTE风险明明显增加，增加，OR（比（比值比）：比）：2.0-6.2n手手术：常：常见的的VTE高危因素高危因素n中心静脉置管中心静脉置管研究研究报道：有症状的道：有症状的中心静脉中心静脉导管相关管相关血栓血栓发生率生率：0.3-27%Imberti D,et al.Thrombosis Research.2009,(124)e32e407肿瘤合并瘤合并VTE对患者生存期的影响患者生存期的影响201510500102030405060708090100Survival(%of patients)肿瘤合并瘤合并 VTEVTE单纯肿瘤瘤yearsLevitan,et al.Medicine(Baltimore)1999;78:28591.8VTE的的诊断断p临床床实用的用的诊断策略：疑断策略：疑诊、确、确诊、求因、求因p疑疑诊n危危险因素的分析因素的分析n症状：症状：PTE的症状：可以无明的症状：可以无明显症状，最常症状，最常见的症状：呼吸困的症状：呼吸困难（88.6%），），咳嗽、胸痛、咯血、咳嗽、胸痛、咯血、晕厥厥DVT的症状：可以无症状，下肢的症状：可以无症状，下肢肿痛痛n体征：体征：PTE的体征：可以无任何阳性体征，可表的体征：可以无任何阳性体征，可表现为：心：心动过速、呼吸速、呼吸频率率增加、增加、发绀、P2增增强等等DVT的体征：的体征：可以无任何体征，双可以无任何体征，双侧肢体不肢体不对称称肿胀有一定提示价有一定提示价值9VTE的的诊断断p疑疑诊p血气分析：血气分析：PaO2降低，降低，PaCO2降低降低pD-二聚体：敏感性高，特异性差，二聚体：敏感性高，特异性差，500g/L(ELISA方法方法)对急急性性PTE具有排除价具有排除价值p心心电图：也缺乏特异性，有一定提示价：也缺乏特异性，有一定提示价值，须动态观察察最常最常见表表现包括：包括：窦性心性心动过速，速，ST-T改改变（尤其是（尤其是V1-V3导联常常见）其他表其他表现：顺钟向向转位、位、电轴右偏、右束支右偏、右束支传导阻滞等阻滞等10VTE的的诊断断急性急性PTE患者患者11VTE的的诊断断p胸片：胸片：l多数多数PTE患者存患者存在异常表在异常表现l无特异性无特异性l需要仔需要仔细阅片片如：区域性肺血如：区域性肺血管管纹理稀疏；胸理稀疏；胸腔腔积液等液等12VTE的的诊断断同一患者的同一患者的CTPA表表现13VTE的的诊断断p确确诊辅助助检查操作的操作的规范化范化p超声超声检查：n血管加血管加压超声：超声：n心心脏超声超声检查：右心形：右心形态、功能，肺、功能，肺动脉脉pCTPA（或（或联合合CTV）pV/Q扫描描p血管造影（肺血管造影（肺动脉造影、肢体静脉造影）脉造影、肢体静脉造影）14肿瘤相关瘤相关VTE的的诊断断问题p与其他与其他VTE的的诊断方案相同。断方案相同。p需要注意：需要注意：p肿瘤患者瘤患者VTE危危险因素增加，提高意因素增加，提高意识p肿瘤与血栓的关系：瘤与血栓的关系：肿瘤可以瘤可以导致血栓形成致血栓形成 血栓形成可能是血栓形成可能是肿瘤的前瘤的前驱信号信号特特发性性VTE患者，一年内患者，一年内恶性性肿瘤的瘤的发现率增加率增加2-3倍，以胰腺癌、大倍，以胰腺癌、大肠癌、前列腺癌和肺癌多癌、前列腺癌和肺癌多见Mandala M,et al.Eur J Cancer.2009,(4 5):6 5 7 3152024/3/11 周一15.16VTE的治的治疗p抗凝治抗凝治疗p溶栓治溶栓治疗p手手术治治疗p介入治介入治疗u对VTE（尤其是（尤其是PTE）患者，）患者，诊断后，断后，应尽快尽快进行病情行病情评估，以决定估，以决定处理方案：理方案：l大面大面积肺栓塞肺栓塞l次大面次大面积肺栓塞肺栓塞l非大面非大面积肺栓塞肺栓塞l高危高危组l中危中危组l低危低危险组溶栓治溶栓治疗溶栓或抗凝溶栓或抗凝抗凝治抗凝治疗17VTE的治的治疗p抗凝治抗凝治疗nVTE最基本的治最基本的治疗方法方法n药物：普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸物：普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、华法林法林n方案的方案的选择：对于确于确诊的的VTE患者，初始治患者，初始治疗可可应用皮下注射用皮下注射LMWH、静脉、静脉输入入UFH、皮下、皮下注射注射UFH、或者皮下注射磺达肝癸、或者皮下注射磺达肝癸钠，至少，至少5天；天；对于确于确诊的的VTE患者，推荐在患者，推荐在应用肝素或低分子肝素的用肝素或低分子肝素的24h内内应用用华法林，法林，监测INR，当，当连续两天两天INR达达2.0-3.0时，可停用肝素，可停用肝素类抗凝抗凝药；对于于临床高度疑似床高度疑似VTE的患者，只要无抗凝禁忌的患者，只要无抗凝禁忌证，在等待，在等待检查结果的同果的同时，即，即应进行抗凝治行抗凝治疗n治治疗疗程：根据患者再程：根据患者再发血栓与出血危血栓与出血危险的的评估，个体化，估，个体化，3个月个月-终生生18VTE的治的治疗p溶栓治溶栓治疗n适适应证：急性大面：急性大面积肺栓塞，某些急性次大面肺栓塞，某些急性次大面积肺栓塞患者肺栓塞患者n国内常用国内常用药物：尿激物：尿激酶、rt-PAn溶栓治溶栓治疗的用的用药方案：方案：lACCP和和ESC推荐的溶栓治推荐的溶栓治疗方案：方案：尿激尿激酶300万万U/2hrt-PA100mg/2hu关于溶栓治关于溶栓治疗时间：研究表明，：研究表明，2h较12h或或24h方案，血栓溶解更迅方案，血栓溶解更迅速，出血速，出血发生率更低生率更低u关于关于药物物剂量：源于量：源于对急性冠脉急性冠脉综合征的溶栓治合征的溶栓治疗方案，缺少研究方案，缺少研究19nACCP和和ESC指南推荐指南推荐 rt-PA 溶栓方案溶栓方案剂量量为100mg n基于基于临床，提出床，提出50mg溶栓方案假溶栓方案假说n进行全国行全国临床多中心随机床多中心随机对照照试验加以加以验证p有效性：有效性：50mg方案与方案与传统100mg方案相同方案相同p安全性：安全性：50mg方案出血副作用小方案出血副作用小 明确明确50mg溶栓方案溶栓方案为临床适用方案床适用方案国内研究：提出国内研究：提出50 mg rt-PA溶栓新方案溶栓新方案Pulmonary artery obstruction score change on 14-dayBMI(kg/m2)20CHEST reviewers major comments:n“This is an excellently reported and executed test of a clinically useful and important hypothesis.”“这项研究出色地研究出色地报道与道与验证了了临床上床上 一个一个实用与重要的假用与重要的假说。”n“This information would be genera-lizable outside China to the world and could change practice.”“该研究研究结论不不仅对中国，而且中国，而且对世界世界 具有普遍适用性具有普遍适用性,并会就此改并会就此改变临床治床治 疗实践。践。”该研究研究对于肺栓塞治于肺栓塞治疗具有重要的具有重要的实际意意义21VTE的治的治疗p国内关于尿激国内关于尿激酶溶栓治溶栓治疗方案的研究方案的研究n研究方案：研究方案：UK12h组：4400U/kg尿激尿激酶静脉注射静脉注射10分分钟，继以以2200U/(kgh)持持续静点静点12小小时；UK2h组：20000U/kg尿激尿激酶持持续静点静点2小小时。u结果：果：UK12h与与UK2h方案方案疗效相仿效相仿 二者均可作二者均可作为国人国人标准治准治疗方案方案22肿瘤相关瘤相关VTE的治的治疗p肿瘤合并瘤合并VTE患者的特点患者的特点l肿瘤患者瘤患者VTE复复发的几率的几率较非非肿瘤患者明瘤患者明显增加增加l某些某些肿瘤患者，出血的瘤患者，出血的风险增加增加抗栓治抗栓治疗方案的适当方案的适当调整整n抗凝治抗凝治疗：初始抗凝治初始抗凝治疗方案：与非方案：与非肿瘤患者相同瘤患者相同长期抗凝治期抗凝治疗疗程：程：对合并合并恶性性肿瘤的瘤的VTE患者，由于患者，由于VTE复复发的几率明的几率明显增加，推荐增加，推荐长期期应用抗凝治用抗凝治疗（除非（除非肿瘤已被切除），推荐在最初瘤已被切除），推荐在最初36月月应用用LMWH治治疗n溶栓治溶栓治疗：肿瘤并非溶栓治瘤并非溶栓治疗的禁忌的禁忌证Mandala M,et al.Crit Rev Oncol Hematol.2006;59:194204.23肿瘤相关瘤相关VTE的治的治疗p颅内内肿瘤合并瘤合并VTE的治的治疗问题n几几项小小样本研究本研究显示：示：颅内原内原发或或转移性移性肿瘤合并瘤合并VTE患者，患者，经抗凝治抗凝治疗，VTE复复发率率0-12%，颅内出血内出血发生率生率0-7%n仔仔细权衡抗栓治衡抗栓治疗与出血的利弊与出血的利弊Schmidt F,et al.J Neurol.2002;249:140912.Mandala M,et al.Crit Rev Oncol Hematol.2006;59:194204.24肿瘤相关瘤相关VTE的治的治疗p中心静脉中心静脉导管相关血栓的治管相关血栓的治疗n抗凝治抗凝治疗：同其他：同其他VTEn溶栓治溶栓治疗：如血栓：如血栓导致中心静脉致中心静脉导管堵塞，可中心静脉管堵塞，可中心静脉导管内滴管内滴注溶栓注溶栓药物物有随机有随机对照研究照研究显示：示：应用用rt-PA2-4mg者，者，89%（25/28）的患者）的患者中心静脉中心静脉导管再通，管再通，应用尿激用尿激酶1万万U者，者，59%（13/22）的患者再）的患者再通通n拔出拔出导管：管：合并血栓后，是否需要立即拔出中心静脉合并血栓后，是否需要立即拔出中心静脉导管，存在争管，存在争议；立即拔出立即拔出导管，是否引起血栓脱落？管，是否引起血栓脱落？合并合并导管相关感染者，管相关感染者，须立即拔出中心静脉立即拔出中心静脉导管管Mandala M,et al.Crit Rev Oncol Hematol.2006;59:194204.25VTE的的预防防pVTE的的预防防nVTE是医院内最常是医院内最常见的、具有潜在危的、具有潜在危险性的、可性的、可预防的疾病防的疾病 n研究研究证实：对VTE高危患者采取一高危患者采取一级预防措施可减少防措施可减少DVT、PE以及致死以及致死性性PE的的发生率，且并未增加出血生率，且并未增加出血风险 p哪些人群需要哪些人群需要预防防VTE？p常常见的需要采取血栓的需要采取血栓预防措施的血栓高危人群：各种手防措施的血栓高危人群：各种手术、外、外伤、骨折、骨折患者、癌症、多种内科疾病住院患者、重症患者、癌症、多种内科疾病住院患者、重症监护治治疗患者等患者等p预防性治防性治疗的方法的方法p抗凝抗凝药物物p机械性机械性预防措施防措施26肿瘤相关瘤相关VTE的的预防防p手手术治治疗的的肿瘤患者瘤患者VTE风险增加增加n研究研究显示，同一部位手示，同一部位手术治治疗的患者，的患者，肿瘤瘤较非非肿瘤患者肺血栓瘤患者肺血栓栓塞症（栓塞症（PTE）患病率增加）患病率增加3倍倍n预防性治防性治疗的方案的方案对于行于行肿瘤切除手瘤切除手术的患者，推荐常的患者，推荐常规给予予预防性抗凝治防性抗凝治疗，推荐，推荐LMWH应用至用至术后后1月左右；月左右；对于神于神经系系统肿瘤手瘤手术患者，小患者，小样本研究本研究显示，示，应用用LMWH预防防VTE安全有效。安全有效。ENOXACAN Study Group.Br J Surg 1997;84:1099103.Bergqvist D,et al.N Engl J Med 2002;346:97580.27祈予指正！祈予指正！282024/3/11 周一28.