ICU患者发热(1)PPT课件.ppt

ICU 患者之发热患者之发热 1-发热的定义发热的定义n发热被定义为体温的上升。发热被定义为体温的上升。n 正常温度是正常温度是36.8+-0.4C。n 24小时内体温波动于小时内体温波动于0.6C范围内，早上最范围内，早上最低，午后或傍晚最高。低，午后或傍晚最高。n1998年，重症医学会和美国感染疾病学会建议：年，重症医学会和美国感染疾病学会建议：在在ICU的病人温度大于的病人温度大于38.3C被认被认为是发热。为是发热。2-ICU病房各种环境因素可以改变体病房各种环境因素可以改变体温：灯光、空调、冲洗引流、持温：灯光、空调、冲洗引流、持续血液滤过等。续血液滤过等。3-发热机制发热机制n发热是由多种细胞因子的释发热是由多种细胞因子的释 放引起的放引起的-尤其是白细胞介素尤其是白细胞介素 1-B，肿瘤坏死因子，和白，肿瘤坏死因子，和白细细胞介素胞介素-6，它们它们可以上调环氧合酶可以上调环氧合酶-2的表达，引起下丘脑前列的表达，引起下丘脑前列腺素腺素E2的分泌。的分泌。PGE2与位于下丘脑视前区神与位于下丘脑视前区神经元的前列腺素受体结合。尽管经元的前列腺素受体结合。尽管PGE2受体有受体有四个亚型，仅仅四个亚型，仅仅PGE2受体受体3对对IL-1B、脂多糖、脂多糖、或或PGE2应答引起发热。应答引起发热。4-发热机制发热机制nEPR3的激活引起大量神经递的激活引起大量神经递n质的释放和生理学改变，从而引起体温上升。质的释放和生理学改变，从而引起体温上升。nNSAIDs如阿司匹林和布洛芬的退热作用是因如阿司匹林和布洛芬的退热作用是因为抑制了中枢神经系统为抑制了中枢神经系统COX-2依赖的依赖的PGE2的的合成。氨基酚退热可能只是对合成。氨基酚退热可能只是对COX-2抑制，仍抑制，仍然是有争议的。然是有争议的。5-体温测量方法体温测量方法体温可以通过口腔、腋窝、直肠等部位用水银温度计来测量。这些体温可以通过口腔、腋窝、直肠等部位用水银温度计来测量。这些传统的方法，大部分被更安全、更卫生的方法取代，包括传统的方法，大部分被更安全、更卫生的方法取代，包括肺动脉导肺动脉导管、膀胱内导管、食道探头、直肠探头，管、膀胱内导管、食道探头、直肠探头，也可通过红外线探测器测也可通过红外线探测器测量鼓膜温度。还可以用温度敏感器测量前额皮肤温度。量鼓膜温度。还可以用温度敏感器测量前额皮肤温度。6-ICU中评估新发感染的关键因素中评估新发感染的关键因素n发热是感染的主要表现。因此发热开始即应仔发热是感染的主要表现。因此发热开始即应仔细评估，寻找感染源。评估应该完全，包括病细评估，寻找感染源。评估应该完全，包括病史。例如，中枢神经系统感染应该注意是否有史。例如，中枢神经系统感染应该注意是否有过中枢神经系统操作。同理，如果病人近来有过中枢神经系统操作。同理，如果病人近来有过胃肠道手术，临床医生应该高度怀疑腹腔内过胃肠道手术，临床医生应该高度怀疑腹腔内感染。感染。7-ICU中评估新发感染的关键因素中评估新发感染的关键因素熟悉病史，尤其是注意可能引起发热的原因。熟悉病史，尤其是注意可能引起发热的原因。仔细的体格检查。尤其是外科伤口，寻找有无压疮，近期行胸骨切开术的住院病人，评估仔细的体格检查。尤其是外科伤口，寻找有无压疮，近期行胸骨切开术的住院病人，评估胸骨的稳定性。仔细的腹部查体。胸骨的稳定性。仔细的腹部查体。获得近期的胸片检查，寻找新的侵润或扩散的证据。获得近期的胸片检查，寻找新的侵润或扩散的证据。获得实验室资料。最起码，应该包括外周白细胞计数和血、尿培养。如果患者是获得实验室资料。最起码，应该包括外周白细胞计数和血、尿培养。如果患者是气管插管或气管切开，获取痰标本进行革兰染色。在一些医院，痰是常规送培养的。而其气管插管或气管切开，获取痰标本进行革兰染色。在一些医院，痰是常规送培养的。而其他一些医院，通过支气管镜或盲目的方法进行肺泡灌洗或支气管刷取获得较准确的微生物他一些医院，通过支气管镜或盲目的方法进行肺泡灌洗或支气管刷取获得较准确的微生物学依据。学依据。8-ICU中评估新发感染的关键因素中评估新发感染的关键因素中心静脉导管大于中心静脉导管大于96小时应该拔除，并且导管尖端送培养。小时应该拔除，并且导管尖端送培养。住院病人应用抗生素大于住院病人应用抗生素大于3天，应该分析有无梭状难辨杆菌的出现。天，应该分析有无梭状难辨杆菌的出现。结合病史，综合大量的诊断依据分析，体格检查，实验室结果，尽管应用尽可能合适的抗结合病史，综合大量的诊断依据分析，体格检查，实验室结果，尽管应用尽可能合适的抗生素持续发热，或临床的不稳定性。其他的操作包括胸腔穿刺术，腰椎穿刺术。影像学检生素持续发热，或临床的不稳定性。其他的操作包括胸腔穿刺术，腰椎穿刺术。影像学检查包括腹部或心脏超声，头胸部、腹部的查包括腹部或心脏超声，头胸部、腹部的CT。9-ICU病人常见的感染源病人常见的感染源10-ICU病人常见的感染源病人常见的感染源常见发热的感染原因常见发热的感染原因中枢神经系统中枢神经系统脑膜炎、脑炎、脑脓肿、硬膜外脓肿头颈部头颈部急性化脓性腮腺炎、急性鼻窦炎、咽旁间隙和咽后间隙感染、急性化脓性耳炎心血管心血管导管相关性感染、感染性心内膜炎肺和纵膈肺和纵膈肺炎、脓胸、纵膈炎11-ICU病人常见的感染源病人常见的感染源常见发热的感染原因常见发热的感染原因肝胆和胃肠肝胆和胃肠憩室炎、阑尾炎、腹膜炎（自发性或继发）、腹腔内脓肿、肛周脓肿、胰腺炎、急性胆囊炎、胆管炎、肝脓肿、急性病毒性肝炎 泌尿生殖系统泌尿生殖系统细菌性或真菌性膀胱炎、肾盂肾炎、肾周脓肿、输卵管-卵巢脓肿、子宫内膜炎、前列腺炎乳房乳房乳腺炎、乳房脓肿皮肤和肌肉皮肤和肌肉蜂窝织炎、化脓性伤口感染、坏死性筋膜炎、细菌性肌炎或肌坏死、带状疱疹骨骼系统骨骼系统骨髓炎12-ICU发热发热病人常见的病人常见的非非感染感染因素因素尽管尽管ICU中感染因素引起的发热较常见，大量的非感染因素引起全中感染因素引起的发热较常见，大量的非感染因素引起全身炎症反应，也可以导致发热。身炎症反应，也可以导致发热。有些学者认为非感染因素引起的发热很少超过有些学者认为非感染因素引起的发热很少超过38.9 C，但是缺乏大，但是缺乏大量的数据支持。量的数据支持。尽管如此，感染引起的发热体温很少超过尽管如此，感染引起的发热体温很少超过41.1C。如果出现如此高。如果出现如此高温，则应怀疑恶性高热，恶性综合征或中暑。温，则应怀疑恶性高热，恶性综合征或中暑。13-ICU发热发热病人常见的病人常见的非非感染感染因素因素中枢神经系统中枢神经系统蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死心心心肌梗死、心包炎心肌梗死、心包炎14-ICU发热发热病人常见的病人常见的非非感染感染因素因素肺肺肺不张、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征的增生期肺不张、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征的增生期肝胆和胃肠肝胆和胃肠非结石性胆囊炎、急性胰腺炎、克罗恩病活动期、巨结肠病、酒精非结石性胆囊炎、急性胰腺炎、克罗恩病活动期、巨结肠病、酒精性肝炎性肝炎风湿性疾病风湿性疾病血管炎（如多结节性动脉炎、颞动脉炎、魏格纳综合征）、系统性血管炎（如多结节性动脉炎、颞动脉炎、魏格纳综合征）、系统性红斑狼疮、风湿性关节炎红斑狼疮、风湿性关节炎内分泌内分泌甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能不全、嗜铬细胞瘤甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能不全、嗜铬细胞瘤15-ICU发热发热病人常见的病人常见的非非感染感染因素因素其他其他药物反应（药物热）、输血反应、肿瘤（尤其是淋巴瘤、肝癌、肾药物反应（药物热）、输血反应、肿瘤（尤其是淋巴瘤、肝癌、肾脏细胞癌）、恶性高热、抗精神病药综合征、脏细胞癌）、恶性高热、抗精神病药综合征、5-羟色胺综合征、阿羟色胺综合征、阿片类药物撤药综合征、酒精戒断综合征、一过性细菌入血、创伤后片类药物撤药综合征、酒精戒断综合征、一过性细菌入血、创伤后的失活组织、血肿的失活组织、血肿16-降低体温的方法降低体温的方法一些意见支持一些意见支持，发热不能仅给退热药治疗，因为高热可以增强病人抵抗感染的能力。除此以外，病人接受了退热治疗，则体温便成了不可靠的临床参数。一些意见认为一些意见认为，应该给予发热病人退热药物，包括急性冠脉综合征急性冠脉综合征的病人的病人（如心肌梗死或不稳定型心绞痛），因为发热伴随着心动过速，可以引起心肌氧供与氧耗的失衡。有头部外伤、蛛网膜下腔出头部外伤、蛛网膜下腔出血或中风血或中风的病人，为了阻止温度有关的脑氧耗增加，应该给予退热药物退热。温度大于温度大于40C或有惊厥史的儿童或有惊厥史的儿童也应给予退热药。17-ICU中评估发热可以通过Marik法发发热热的的评评估估18-感染部位及致病菌的评估感染部位及致病菌的评估19-血培养血培养20-血管内导管与发热血管内导管与发热1.至少每日一次检查患者血管内导管的皮肤出口和皮下径路上有无炎症或化脓征象，至少每日一次检查患者血管内导管的皮肤出口和皮下径路上有无炎症或化脓征象，并注意患者是否有静脉血栓或栓塞的征象（并注意患者是否有静脉血栓或栓塞的征象（II)2.导管穿刺点的任何脓性分泌物都需要进行革兰氏染色和培养（导管穿刺点的任何脓性分泌物都需要进行革兰氏染色和培养（II)。3.如果出现导管皮下径路的感染、血栓栓塞、血管损害或脓毒性休克的征象，需要如果出现导管皮下径路的感染、血栓栓塞、血管损害或脓毒性休克的征象，需要拔除血管导管和送培养，并更换部位重新置管（拔除血管导管和送培养，并更换部位重新置管（II级）。级）。4.对于临时的血管内置管，如外周静脉置管、无鞘的中心静脉置管或动脉置管，如对于临时的血管内置管，如外周静脉置管、无鞘的中心静脉置管或动脉置管，如果考虑有导管相关的脓毒症的可能（例如感染源来自细菌定植的导管），则需果考虑有导管相关的脓毒症的可能（例如感染源来自细菌定植的导管），则需拔除全部可疑的导管，并取一段进行培养。也需要进行血培养。对于短期留置拔除全部可疑的导管，并取一段进行培养。也需要进行血培养。对于短期留置的导管，需取皮下的导管，需取皮下5-7 cm的一段进行培养以确定菌血症的来源；对于较短的外的一段进行培养以确定菌血症的来源；对于较短的外周静脉置管或动脉置管，需对导管尖端进行培养；较长的中心静脉导管，取皮周静脉置管或动脉置管，需对导管尖端进行培养；较长的中心静脉导管，取皮下一段和导管尖端进行培养；对于肺动脉导管，导管鞘和导管本身都需要培养下一段和导管尖端进行培养；对于肺动脉导管，导管鞘和导管本身都需要培养（I级）级）。21-肺部感染与肺部感染与ICUICU获得性肺炎获得性肺炎22-中枢神经系统感染中枢神经系统感染23-发热与降钙素原发热与降钙素原发热是全身炎症反应综合征（发热是全身炎症反应综合征（SIRS）的普遍特征，与潜在病因是感染性或非感染）的普遍特征，与潜在病因是感染性或非感染性无关。性无关。前降素原，多肽激素降钙素的前体，被广泛研究，作为循环标志物，可以用来区前降素原，多肽激素降钙素的前体，被广泛研究，作为循环标志物，可以用来区分分ICU的的SIRS或急诊病人的发热因素是感染性还是非感染性。或急诊病人的发热因素是感染性还是非感染性。虽然这种方法被广泛应用，近来的虽然这种方法被广泛应用，近来的meta分析表明他的检验效能很低，用降钙素原分析表明他的检验效能很低，用降钙素原区分重症区分重症SIRS病人是否为感染因素是不可靠的。病人是否为感染因素是不可靠的。与这些结果相反，另外一些近来的与这些结果相反，另外一些近来的meta分析，有较宽泛的纳入标准，表明降钙素分析，有较宽泛的纳入标准，表明降钙素原作为一个很好的生物标记物，可以用于辅助诊断脓毒症、重症脓毒症或感染性原作为一个很好的生物标记物，可以用于辅助诊断脓毒症、重症脓毒症或感染性休克休克。因此，目前可以认为，降钙素原的测定可以用来评估因此，目前可以认为，降钙素原的测定可以用来评估ICU发热病人，但是它不能发热病人，但是它不能取代其他的诊断方法：仔细的体格检查，胸片，痰革兰染色的评估，血、尿、痰取代其他的诊断方法：仔细的体格检查，胸片，痰革兰染色的评估，血、尿、痰或支气管灌洗液的培养。或支气管灌洗液的培养。24-THANKS!THANKS!25-