应对耐药菌-我们应如何经验性选择抗感染药物.ppt

应对耐耐药菌菌,我我们如何如何经验性性选择抗感染抗感染药物？物？1.22我我们已已经陷入了陷入了耐耐药菌的烽火菌的烽火战国国时代！代！2.2011年70年前的过去 2005年 珍爱每一个母亲和儿童抗菌素耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用，Antimicrobial resistance:no action today,no cure tomorrow2006年 通力合作，增进健康 2007年 国际卫生安全 应对气候变化，保护人类健康城市化，公共卫生面临的一个挑战2008年2009年2010年拯救生命，加强医院应对紧急情况的能力WHO世界卫生日主题变迁2011年，年，WHO世界世界卫生日主生日主题为“抗菌素耐抗菌素耐药性性”1、http:/www.who.int/world-health-day/previous/zh/3.NO ESKAPE-无法逃避n nEnterococcus faecium 屎屎肠球菌球菌n nStaphylococcus aureus(MRSA)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌(MRSA)n nKlebsiella pneumonia -Clostridium difficile肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌-难辨梭菌辨梭菌n nAcinetobacter baumannii 鲍曼不曼不动杆菌杆菌n nPseudomonas aeruginosa 铜绿假假单胞菌胞菌n nEnterobacter species 肠杆菌科杆菌科4.内容n多重耐多重耐药、广泛耐、广泛耐药和泛耐和泛耐药细菌的基本定菌的基本定义n临床感染的主要革床感染的主要革兰阳性菌、耐阳性菌、耐药现状、状、药物物选择n临床感染的主要革床感染的主要革兰阴性菌的耐阴性菌的耐药现状、状、药物物选择n应对耐耐药菌，我菌，我们能做什么？能做什么？5.一、多重耐一、多重耐药、广泛耐、广泛耐药和泛耐和泛耐药细菌的基本定菌的基本定义（2011欧美共欧美共识）n多重耐多重耐药细菌（菌（multi-drug resistant bacteria,MDR）多重耐）多重耐药细菌指菌指细菌菌对常用抗菌常用抗菌药物主要分物主要分类中的中的3类或以上耐或以上耐药。抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟）抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南）含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂氟喹诺酮类氨基糖苷类n广泛耐广泛耐药细菌（菌（extensively drug resistant,XDR）广泛耐）广泛耐药细菌指菌指细菌菌对常用抗菌常用抗菌药物几乎全部耐物几乎全部耐药，革，革兰阴性杆菌阴性杆菌仅对黏菌素和替加黏菌素和替加环素敏感；素敏感；革革兰阳性球菌阳性球菌仅对糖糖肽类和利奈和利奈唑胺敏感。胺敏感。n泛耐泛耐药细菌（菌（pandrug-resistant bacteria,PDR）泛耐）泛耐药细菌指菌指细菌菌对所有分所有分类常用抗菌常用抗菌药物全部耐物全部耐药。6.临床具体耐药细菌的定义标准耐耐药肠杆菌科杆菌科细菌的定菌的定义标准准n肠杆菌科细菌对任何一种第三代、第四代头孢菌素或氨曲南耐药；确定为产ESBL，对任何一种碳青霉烯类耐药，即判定为MDR。n肠杆菌科细菌对第三代、第四代头孢菌素或氨曲南、加酶抑制剂、碳青霉烯类均耐药，仅对多黏菌素和替加环素敏感，为XDR。n肠杆菌科细菌对第三代、第四代头孢菌素或氨曲南、加酶抑制剂、碳青霉烯类、多黏菌素和替加环素全部耐药，为PDR。7.肠杆菌科细菌 埃希菌属埃希菌属大大肠杆菌杆菌 枸枸橼酸杆菌属酸杆菌属 沙沙门菌属菌属变形杆菌属形杆菌属普通；奇异普通；奇异克雷伯菌属克雷伯菌属 肺克肺克摩根菌属摩根菌属摩氏摩根菌摩氏摩根菌肠杆菌属杆菌属阴沟；阴沟；产气气 志志贺菌属菌属 沙雷菌属沙雷菌属粘粘质沙雷沙雷 8.耐耐药铜绿假假单胞菌的定胞菌的定义标准准 具有抗具有抗铜绿假假单胞菌活性的抗菌胞菌活性的抗菌药物包括：物包括：n1头孢类（头孢吡吡肟、头孢他他啶）。）。n2.碳青霉碳青霉烯类（亚胺培南、美胺培南、美罗培南）。培南）。n3.氟氟喹诺酮类（左氧氟沙星、（左氧氟沙星、环丙沙星）。丙沙星）。n4.氨基糖苷氨基糖苷类（阿米卡星）。（阿米卡星）。n5.加加酶抑制抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦、舒巴坦、哌拉西林拉西林-他他唑巴坦）。巴坦）。n6.多黏菌素。多黏菌素。n除多黏菌素外，除多黏菌素外，15类中中3类耐耐药的的细菌菌为MDR；15类全部耐全部耐药，但，但对多黏菌素仍敏感的菌株多黏菌素仍敏感的菌株为XDR；16类（包括多黏菌素）全部耐（包括多黏菌素）全部耐药的的细菌菌为PDR。9.耐耐药鲍曼不曼不动杆菌的定杆菌的定义标准准 对鲍曼不曼不动杆菌有活性的抗菌杆菌有活性的抗菌药物包括：物包括：n1.头孢类（头孢吡吡肟、头孢他他啶）。）。n2.碳青霉碳青霉烯类（亚胺培南、美胺培南、美罗培南）。培南）。n3.氟氟喹诺酮类（左氧氟沙星、（左氧氟沙星、环丙沙星）。丙沙星）。n4.氨基糖苷氨基糖苷类（阿米卡星）。（阿米卡星）。n5.加加酶抑制抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦、舒巴坦、哌拉西林拉西林-他他唑巴坦）。巴坦）。n6.多黏菌素。多黏菌素。n7.替加替加环素。素。n除除67多黏菌素和替加多黏菌素和替加环素外，素外，15类中中3类耐耐药的的细菌菌为MDR；15类全部耐全部耐药，但，但对多黏菌素和替加多黏菌素和替加环素仍敏感的菌株素仍敏感的菌株为XDR；17类（包括多黏菌素和替加（包括多黏菌素和替加环素）全部耐素）全部耐药的的细菌菌为PDR。10.主要非发酵菌种类汪复，汪复，张婴元元.实用抗感染治用抗感染治疗学学 2004 假假单胞菌属胞菌属铜绿假假单胞菌胞菌非非发酵菌酵菌 不不动杆菌属杆菌属 鲍曼不曼不动杆菌杆菌窄食窄食单胞菌属胞菌属嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌胞菌伯克霍伯克霍尔德菌属德菌属洋葱伯克霍洋葱伯克霍尔德菌德菌产碱杆菌属碱杆菌属 黄杆菌属黄杆菌属脑膜膜败血黄杆菌血黄杆菌 11.耐耐药金黄色葡萄球菌的定金黄色葡萄球菌的定义标准准n耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)金黄色葡萄球菌如果对甲氧西林、苯唑西林或头孢西丁耐药称为MRSA，MRSA对全部-内酰胺类、包括碳青霉烯类和加酶抑制剂均耐药，即为MDR。n金黄色葡萄球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物全部耐药，仅对糖肽类和利奈唑胺敏感，为XDR。n金黄色葡萄球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物全部耐药，包括对糖肽类和利奈唑胺也耐药，为PDR。12.耐耐药肠球菌的定球菌的定义标准准n肠球菌对青霉素、氟喹诺酮耐药，同时对氨基糖苷类高水平耐药，为MDR。n肠球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物全部耐药，仅对糖肽类和利奈唑胺敏感，为XDR。n肠球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物全部耐药，包括对糖肽类和利奈唑胺也耐药，为PDR。13.14二、二、临床感染的主要革床感染的主要革兰阳性菌及耐阳性菌及耐药菌菌n葡萄球菌属葡萄球菌属n金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌,包括包括MRSAMRSAn凝固凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌(CNS)(CNS)，包括，包括MRCNSMRCNSn链球菌属球菌属n肺炎肺炎链球菌球菌,包括包括PRSPPRSPn溶血性溶血性链球菌球菌n化化脓性性链球菌球菌n肠球菌属球菌属n粪肠球菌球菌n屎屎肠球菌球菌,包括包括VREVRE14.葡萄球菌属概述葡萄球菌属概述 属微球菌科，目前包括属微球菌科，目前包括3232种种凝固凝固酶阳性：阳性：金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 中中间葡萄球菌葡萄球菌 家畜葡萄球菌家畜葡萄球菌 等等凝固凝固酶阴性（阴性（CNS)CNS)：表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌 溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌 模仿葡萄球菌模仿葡萄球菌 人型葡萄球菌人型葡萄球菌 头状葡萄球菌状葡萄球菌 木糖葡萄球菌木糖葡萄球菌 等等15.葡萄球菌属概述葡萄球菌属概述葡萄球菌在自然中分布广泛葡萄球菌在自然中分布广泛亦是人体寄殖菌：亦是人体寄殖菌：金葡菌多金葡菌多见于鼻前庭、会阴（正常人于鼻前庭、会阴（正常人25%）所有人皮肤均寄殖表葡等其它葡萄球菌所有人皮肤均寄殖表葡等其它葡萄球菌在无芽胞菌中抵抗力最在无芽胞菌中抵抗力最强：耐耐热、耐干燥、耐、耐干燥、耐盐、易、易对消毒消毒剂耐耐药16.1、凝固、凝固酶（coagulase）2、葡萄球菌溶血素（、葡萄球菌溶血素（staphylolysin）3、杀白白细胞素（胞素（leukocidin）4、肠毒素（毒素（enterotoxin）5、表皮剥脱毒素（、表皮剥脱毒素（exfoliative toxin,exfoliatin）6、毒性休克、毒性休克综合征毒素合征毒素-1（toxic shock syndrome toxin 1，TSST-1）金黄色葡萄球菌致病性金黄色葡萄球菌致病性17.Necrotizing pneumoniaEndocarditisOsteomyelitisStaphylococcus aureus Deep-Seated Infections18.1.凝固凝固酶（coagulase）作用：作用：能使人血能使人血浆发生凝集生凝集特点：特点：耐耐热；易被蛋白；易被蛋白酶分解破坏分解破坏分分类：游离凝固游离凝固酶-类似凝血似凝血酶原原样物物质，经激活后激活后可使血可使血浆中中纤维蛋白原蛋白原转变成成纤维蛋白。保蛋白。保护病病菌免受菌免受杀菌物菌物质破坏，同破坏，同时可使葡萄球菌感染易可使葡萄球菌感染易于局限化。于局限化。葡萄球菌致病性葡萄球菌致病性19.结合凝固合凝固酶-结合在菌体表面，与血合在菌体表面，与血浆中中纤维蛋白原蛋白原结合后可使血合后可使血浆凝固在菌体表面，阻碍吞噬凝固在菌体表面，阻碍吞噬细胞的吞胞的吞噬，即使被吞噬也不易被噬，即使被吞噬也不易被杀灭。脓液粘稠液粘稠易局限易局限形成形成脓栓栓凝固凝固酶阳性葡萄球菌感染特点阳性葡萄球菌感染特点 1.凝固凝固酶（coagulase）葡萄球菌致病性葡萄球菌致病性20.2.葡萄球菌溶血素（葡萄球菌溶血素（staphylolysin）n对人人类有致病作用的主要是有致病作用的主要是溶血素溶血素n生物学活性生物学活性较广泛广泛n（1）对多种哺乳多种哺乳动物物红细胞有溶血作用；胞有溶血作用；n（2）破坏白）破坏白细胞、血小板、肝胞、血小板、肝细胞等多种胞等多种组织细胞；胞；n（3）引起小血管收）引起小血管收缩，导致局部缺血、坏死；致局部缺血、坏死；n（4）属外毒素，抗原性）属外毒素，抗原性强，经甲甲醛处理可制成理可制成类毒毒素。素。葡萄球菌致病性葡萄球菌致病性21.细胞死亡胞死亡运运动能力能力丧失、胞内失、胞内颗粒排出粒排出攻攻击中性粒中性粒细胞和巨噬胞和巨噬细胞胞 3.杀白白细胞素（胞素（leukocidin）作用作用 意意义：破坏吞噬破坏吞噬细胞，增胞，增强病菌侵病菌侵袭力力葡萄球菌致病性葡萄球菌致病性22.n特点：外毒素，特点：外毒素，耐耐热100 30min、抵抗抵抗消化道蛋白消化道蛋白酶的水解作用的水解作用n可引起急性胃可引起急性胃肠炎即食物中毒炎即食物中毒n容易容易污染牛奶、肉染牛奶、肉类等食物等食物 4.肠毒素（毒素（enterotoxin）葡萄球菌致病性葡萄球菌致病性23.5.表皮剥脱毒素（表皮剥脱毒素（exfoliative toxin）n特点：是一种外毒素，有两个血清型（特点：是一种外毒素，有两个血清型（A型型-耐耐热、B型型-不耐不耐热）n作用：作用：裂解表皮裂解表皮组织的棘状的棘状颗粒粒层表表 皮与真皮脱离皮与真皮脱离烫伤样皮肤皮肤综合征合征葡萄球菌致病性葡萄球菌致病性24.6.6.毒性休克毒性休克综合征毒素合征毒素-1-1n引起中毒性休克引起中毒性休克 起病急起病急骤，高，高热、低血、低血压、休克、皮疹、多器官、休克、皮疹、多器官损害。害。n致病机理致病机理:毒素作毒素作为一种超抗原可以激活多一种超抗原可以激活多个个T细胞，致使大量胞，致使大量细胞因子胞因子释放可以放可以产生极生极强免疫效免疫效应的的TSST-1。葡萄球菌致病性葡萄球菌致病性25.MRSA概概 述述nMRSA:Methicillin-resistant Staphylococcus aureus（耐甲（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）氧西林金黄色葡萄球菌）nMRSA被列被列为世界三大最世界三大最难解决感染性疾患的第一位解决感染性疾患的第一位(获得性免疫得性免疫缺陷缺陷综合征合征;乙型肝炎乙型肝炎)n到上世到上世纪80年代后期就已成年代后期就已成为全球全球发生率最高的医院内感染病原生率最高的医院内感染病原菌之一菌之一 26.MRSA的的历史史n抗生素前抗生素前时代代:金黄色葡菌球菌所致死亡率金黄色葡菌球菌所致死亡率 90%n1941:青霉素青霉素应用于抗感染治用于抗感染治疗n1944:耐青霉素耐青霉素的金葡菌出的金葡菌出现n1960:抑制青霉素抑制青霉素酶的新青霉素的新青霉素(甲氧西林甲氧西林)临床床应用用n1961:MRSA(耐甲氧西林耐甲氧西林金葡菌金葡菌)出出现n1988:MRSA分离率分离率 2.4%n1991:MRSA分离率分离率 29%n1996:出出现万古霉素中介万古霉素中介的金葡菌的金葡菌n1998:社区社区获得性得性MRSA感染感染出出现现n2002:耐万古霉素耐万古霉素的金葡菌的金葡菌(VRSA)出出现27.耐耐药金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌(MRSA)(MRSA)成成为全球需面全球需面对的公共的公共卫生生问题Hajo Grundmann et al.Emergence and resurgence of meticillin-resistant staphylococcus aureus as a public-health threat.Lancet.2006;368:874-885.朱德妹等。2010年中国CHINET细菌耐药性监测。中国感染与化疗杂志。2011；11(5):321-329.中国MRSA检出率为51.7%！全球范围内各国或地区MRSA发病率28.我国金黄色葡萄球菌中我国金黄色葡萄球菌中MRSA和凝固和凝固酶阴性葡萄球菌中阴性葡萄球菌中MRCNS的的检出率分出率分别高达高达51.7%和和74.8%金黄色葡萄球菌中MRSA和凝固酶阴性葡萄球菌中MRCNS的检出率朱德妹等。2010年中国CHINET细菌耐药性监测。中国感染与化疗杂志。2011；11(5):321-329检出率（%）金黄色葡萄球菌N=4452凝固酶阴性葡萄球菌N=3078MRSAMRCNS29.MRSAMRSA感染患者的死亡率感染患者的死亡率显著高于非著高于非MRSAMRSA感染感染 MRSA感染患者与非MRSA感染患者1年内死亡率(%)Delaney JC et al.Mortality after infection with methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA)diagnosed in the community.BMC Medicine 2008,6:2N=1439N=14090死亡率(%)30.1.Boyce JM.Clin Updates Infect Dis.2003;6:1-6MRSA感染高危因素感染高危因素 既既既既往往往往使使使使用用用用过过抗抗抗抗生生生生素素素素，特特特特别别是是是是：氟氟喹诺酮类/氨氨基基糖糖苷苷类/头孢菌素菌素类长期住院期住院ICU患者患者严重基重基础疾病疾病皮炎皮炎,如湿疹如湿疹烧伤病房患者病房患者胰胰岛素依素依赖型糖尿病型糖尿病长期腹膜透析期腹膜透析/血液透析血液透析静脉注射毒品静脉注射毒品31.抗菌抗菌药物使用与物使用与 MRSA滞后滞后时间大大环内内酯类 13月月第三代第三代头孢菌素菌素 4 7 月月氟氟喹诺酮类 4 5月月MRSA 流行率流行率大大环内内酯类、第三代、第三代头孢菌素和氟菌素和氟喹诺酮消耗消耗量量总和和Aberdeen,UK 1996-2000Monnet et al.Emerg Infect Dis 2004;10:1432-4132.细菌感染治菌感染治疗病原体特异性治病原体特异性治疗n基于培养治基于培养治疗n基于基于药敏敏试验治治疗经验性抗菌治性抗菌治疗n治治疗取决于当地流行病学取决于当地流行病学感染相关病原体及其感染相关病原体及其药敏敏n经验性治性治疗广泛覆盖广泛覆盖广广谱药物治物治疗33.Adapted from Kollef MH et al.Chest.1999;115:462-474.ATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med.2005;171:388-416.“选择起始适当抗生素治疗(例如，获得正确的第一时间抗生素治疗)是治疗严重感染住院病人的一个重要方面。”ATS/IDSA指南Kollef 和同事评估抗菌治疗不足对死亡率影响的一项研究抗生素治疗不足(n=169)抗生素治疗充足 (n=486)0102030405060各种原因的死亡率感染相关死亡率2442*18Hospital Mortality(%)52*P2 mg/mL占优势的MRSA分离株，替代药剂,例如达托霉素,应该应用(A-II).38CID 2009;49:14538.Circulation 2005;111;e394-e434AHA-IDSA 感染性心内膜炎表14 培养阴性心内膜炎包括巴尔通体心内膜炎的治疗方案剂量*和途径持续时间 周推荐级别假体瓣膜（早期，1年）万古霉素 加硫酸庆大霉素 加头孢吡肟 加 利福平30mg/Kg每24h静注分成2次相等剂量3mg/Kg每24h静注/肌注分成3次相等剂量6g/24h静注分成3次相等剂量900mg/24h口服/静注分成3次相等剂量6622小儿剂量：万古霉素40mg/Kg每24h静注分成2或3次相等剂量；庆大霉素3mg/Kg每24h静注/肌注分成3次相等剂量；头孢吡肟150mg/Kg每24h静注分成3次相等剂量；利福平20mg/Kg每24h口服/静注分成3次相等剂量假体瓣膜（晚期，1年）639.nMRSA是医院机构 cSSTI 的主导原因nSSTI经验性抗生素治疗需要覆盖耐药菌 n住院或对适当广谱抗菌治疗无反应n abx选择基于革兰染色、培养和药敏40IDSA指南：cSSTI治疗Stevens DL.et al.Clin Infect Dis.2005;41:1373-1406.Stevens DL.et al.Clin Infect Dis.2005;41:1373-1406.选择选择抗抗MRSAMRSA药药物物万古霉素万古霉素,利奈利奈唑唑胺或达托霉素胺或达托霉素经验经验性抗生素治性抗生素治疗疗金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌检检测测可能糟糕的可能糟糕的错误错误40.IDSA 2004化脓性脑膜炎经验性抗生素治疗Clinical Infectious Diseases 2004;39:126784诱发因素常见致病菌抗菌治疗年龄1月1-23月2-50岁50岁无乳链球菌，大肠杆菌，单核细胞增多性李斯特氏菌，克雷伯菌属肺炎链球菌，脑膜炎奈瑟菌，无乳链球菌，流感嗜血杆菌，大肠杆菌脑膜炎奈瑟菌，肺炎链球菌肺炎链球菌，脑膜炎奈瑟菌，单核细胞增多性李斯特氏菌需氧革兰阴性菌头部创伤 颅底骨折 穿透性创伤 后神经外科 脑脊液分流 肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，A族-溶血性链球菌金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌（特别是表皮葡萄球菌），需氧革兰阴性细菌（包括铜绿假单胞菌）需氧革兰阴性细菌（包括铜绿假单胞菌），金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌（特别是表皮葡萄球菌）凝固酶阴性葡萄球菌（特别是表皮葡萄球菌），金黄色葡萄球菌，需氧革兰阴性细菌（包括铜绿假单胞菌），痤疮丙酸杆菌氨苄西林加头孢他啶或氨苄西林加一个氨基糖苷类万古霉素加一个三代头孢菌素a,b万古霉素加一个三代头孢菌素a,b万古霉素加氨苄西林加一个三代头孢菌素a,b万古霉素加一个第三代头孢菌素a万古霉素加头孢吡肟，万古霉素加头孢他啶，或万古霉素加美洛培南万古霉素加头孢吡肟，万古霉素加头孢他啶，或万古霉素加美洛培南万古霉素加头孢吡肟，c万古霉素加头孢他啶，c或万古霉素加美洛培南c41.基于敏感性基于敏感性治治疗葡萄球菌感染葡萄球菌感染n青霉素敏感青霉素敏感（14天天34(37.4)9(9.9)5.43(2.4212.20)0.001入住入住ICU13(14.3)1(1.1)1.92(1.92117.27)0.001胃造口胃造口术/经鼻胃鼻胃管管29(31.9)10(11.0)3.79(1.728.36)0.001尿路插管尿路插管32(35.2)6(6.6)7.68(3.0219.53)0.001中心静脉内插管中心静脉内插管45(49.5)14(15.4)5.38(2.6710.86)0.001机械通气机械通气15(16.5)1(1.1)17.76(2.29137.59)0.001既往抗菌治既往抗菌治疗58(63.7)16(17.6)14天天4.入住入住ICU5.插管插管(包括胃造口包括胃造口术/经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管管)6.机械通气机械通气Ann Hematol.2012 Jan;91(1):115-21.J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310316产ESBL肠杆菌感染的高危因素杆菌感染的高危因素55.56产ESBL菌株感染的抗菌菌株感染的抗菌药物物选择n碳青霉碳青霉烯类（亚胺培南、美胺培南、美罗培南、帕尼培南）培南、帕尼培南）为最有效的最有效的药物物n根据根据药敏可敏可选用用酶抑制抑制剂合合剂(头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦)、头霉素霉素类、氨基糖苷氨基糖苷类（如阿米卡星）、氟（如阿米卡星）、氟喹诺酮类（如（如环丙沙星、左丙沙星、左氧氟沙星等）氧氟沙星等）国国际上有作者不主上有作者不主张使用使用头霉素治霉素治疗产ESBLs菌感染，因菌感染，因为这些菌株可以合并外膜蛋白表达降低，些菌株可以合并外膜蛋白表达降低，导致耐致耐药。nESBLs 阳性菌不阳性菌不选用任何青霉素用任何青霉素类、头孢菌素菌素类及氨曲南及氨曲南56.抗抗GNB producingESBLs抗生素抗生素评介介n碳青霉碳青霉烯类（CARB）对产ESBLs菌最具活性，受孵化效菌最具活性，受孵化效应影响最少；影响最少；临床研究在床研究在ESBLs肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌败血症血症应用用CARB病死率最低病死率最低（3.7%）；）；早年即有研究表明，早年即有研究表明，为控制控制ESBLs医院感染暴医院感染暴发流行，以流行，以CARBon替替代代-CS，其用量增加，其用量增加140%，1年中年中ESBLs下降下降44%，但，但PA对CARB耐耐药增加增加40%；目前；目前NF-GNB对CARB耐耐药率的快速上升很大率的快速上升很大程度上与程度上与过度使用有关；度使用有关；CARB对肠杆菌科杆菌科细菌耐菌耐药开始增加，其作开始增加，其作为治治疗ESBLs最有效最有效选择的地位遭遇挑的地位遭遇挑战;避免避免F-GNB耐耐药选择，厄他培南是治，厄他培南是治疗ESBL的良好的良好选择，但活性略，但活性略低（低（2012年敏感性折点从原来的年敏感性折点从原来的 2.0 改改为 0.25 mg/L)。J Glob Infect Dis.2010 Sep-Dec;2(3):263274.Paterson DL et al.Clin Infect Dis 2004;39:31-7.57.抗抗GNB producing ESBLs抗生素抗生素评介介l-内内酰胺胺-内内酰胺胺酶抑制抑制剂（BLBLI）；）；对单产ESBLs病原菌有效，不用于病原菌有效，不用于严重感染；重感染；阿莫西林阿莫西林/克拉霉素治克拉霉素治疗敏感菌所致社区敏感菌所致社区获得性尿路感得性尿路感染有效；染有效；抗抗CTX-M ESBLs，舒巴坦活性可能更，舒巴坦活性可能更强；抗；抗 SHV and TEM，克拉克拉维酸和舒巴坦可能更酸和舒巴坦可能更为有效。不同研有效。不同研究究结果不尽一致；果不尽一致；BLBLI临床用于治床用于治疗产ESBLs细菌感染尚有一些争菌感染尚有一些争议。58.抗抗GNB producing ESBLs抗生素抗生素评介介n头霉素（霉素（Cephamycins）主要主要药物有物有头孢西丁、西丁、头孢替坦、替坦、头孢美美唑、头孢米米诺，体外有，体外有较高高抗菌活性。抗菌活性。国内研究国内研究显示：示：ESBLs-EC 头孢美美唑敏感率敏感率 74.3%，头孢西丁敏感性西丁敏感性 44.6%（P0.001）；）；ESBLs-Kpn 头孢美美唑敏感率敏感率 67.9%，头孢西丁敏感率西丁敏感率 56.4%（P0.01）；）；国内也有相关国内也有相关报道，道，头孢西丁和西丁和头孢美美唑治治疗ESBLs阳性菌的阳性菌的临床和床和细菌学菌学疗效均无效均无显著性差异；著性差异；n国国际上有作者不主上有作者不主张使用此使用此类药物治物治疗产ESBLs菌感染，因菌感染，因为这些菌些菌株可以合并外膜蛋白表达降低，株可以合并外膜蛋白表达降低，导致耐致耐药。J Glob Infect Dis.2010 Sep-Dec;2(3):263274.中国感染与化疗杂志2006，6（1）：50-5259.抗抗GNB producing ESBLs抗生素抗生素评介介n喹诺酮类（Fluoguinolones，FQs）治治疗产ESBLs菌菌败血症的两血症的两项研究，有一研究，有一项疗效效显著低于著低于CARB,一一项相仿。一般相仿。一般认为FQs泌尿道感染泌尿道感染有效。但近年来耐有效。但近年来耐药严重，而且作重，而且作为ESBLs的相关的相关危危险因受到关注，目前一致主因受到关注，目前一致主张FQs不不应用于治用于治疗ESBLs感染。感染。n氨基糖苷氨基糖苷类（Aminoglycosides,AmGs）如果体外敏感，可以作如果体外敏感，可以作为联合治合治疗用用药，不推荐，不推荐单药用于用于ESBLs感染，特感染，特别是重症感染。是重症感染。60.抗抗GNB producing ESBLs抗生素抗生素评介介n头孢菌素（菌素（Cephalosporin，CS）疗效取决于病原菌的效取决于病原菌的MIC和和ESBLs的的类型；型；CS的的优点是其点是其PK/PD特性易于达到目特性易于达到目标值；一般主一般主张，即使敏感，即使敏感，CS也不也不应该用于用于产ESBLs菌菌感染的治感染的治疗，因，因为CS是是导致致ESBLs的最主要危的最主要危险因因素之一。但是素之一。但是CLSI 2010年修改年修改肠杆菌科杆菌科对头孢菌菌素的敏感性折点，并素的敏感性折点，并规定定临床床实验室不常室不常规检测ESBLs，抗生素使用，抗生素使用仅需参考需参考MIC数数值。61.抗抗GNB producing ESBLs抗生素抗生素评介介n磷霉素（磷霉素（Fosfomycin）治治疗产ESBLs大大肠埃希菌所致复埃希菌所致复杂性或非复性或非复杂性尿路感染性尿路感染有效率达有效率达93.8%，可口服是其，可口服是其优点。点。n呋喃妥因（喃妥因（Nitrofurantion）治治疗产ESBLs大大肠埃希菌和埃希菌和变型杆菌所致急性尿路感染有型杆菌所致急性尿路感染有效。效。n泰莫西林（泰莫西林（Temocillin）替卡西林衍生物，有抗替卡西林衍生物，有抗SHV和和CTX-M型型ESBLs，以及抗，以及抗AmpC酶活性。在英国和比利活性。在英国和比利时上市，上市，证明明对ESBLs-HAP有效。缺点是有效。缺点是对阳性菌、阳性菌、厌氧菌和氧菌和铜绿假假单胞菌无效。胞菌无效。62.抗抗GNB producing ESBLs抗生素抗生素评介介n替甲替甲环素（素（Tigecycline)对产ESBLs菌特菌特别是大是大肠埃希菌很敏感。但埃希菌很敏感。但治治疗HAP/VAP资料不充分，以往料不充分，以往报道道疗效不效不及及亚胺培南，可能与胺培南，可能与剂量不足有关。量不足有关。n多粘菌素（多粘菌素（Polymixias)对产ESBLs和耐碳青霉和耐碳青霉烯肠杆菌科杆菌科细菌菌 有效。有效。63.国内ESBLs菌株感染治疗1.严重感染的病人：碳青霉重感染的病人：碳青霉烯类2.轻中度的感染：可中度的感染：可选择复合制复合制剂（舒普深或特治星），（舒普深或特治星），应用用时剂量量应适当加大；适当加大；疗效不佳效不佳 时可改碳青霉可改碳青霉烯类3.头霉素也可霉素也可应用，但耐用，但耐药比国外比国外严重重4.环丙沙星丙沙星85%左右耐左右耐药；阿米卡星；阿米卡星50%左右耐左右耐药64.65三、中国糖非三、中国糖非发酵菌酵菌耐耐药现状及抗菌治状及抗菌治疗65.铜绿假假单胞菌胞菌(5080株株)对抗菌抗菌药的敏感性的敏感性CHINET 2010汪复,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-32966.20112011年年CHINET 15CHINET 15家医院家医院60126012株株铜绿假假单胞菌耐胞菌耐药率（率（%）67.不不动杆菌属，杆菌属，总菌株数：菌株数：5523汪复,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329.不不动杆菌的耐杆菌的耐药是是临床治床治疗中的挑中的挑战 CHINET 2010 似乎没有一个抗菌药经验性单药治疗不动杆菌是可靠的所有的抗菌素的敏感率都不足50%，值得关注的是：68.耐耐药性逐年增加性逐年增加CRABCRAB是是2121世世纪的耐的耐药哨兵事件，是哨兵事件，是2121世世纪的的MRSAMRSA%year耐耐药性性(CHINET(CHINET数据；不数据；不动杆菌）杆菌）69.20112011年年1515家医院家医院67236723株不株不动杆菌属杆菌属(鲍曼不曼不动88.6%)88.6%)细菌的耐菌的耐药率（率（%）对多黏菌素的耐药率低对亚胺培南、美罗培南的耐药率60%（）对两种舒巴坦合剂的耐药率（40%-60%）对多数抗菌药的耐药率60%70.2012年年 CNINET（耐（耐药率）率）铜绿:IMP 29%，MEP25.5%不不动:IMP 56.7%，MEP54.5%汪 复，等。2012年CHINET耐药监测，待发表。71.Risk FactorRisk Factor forfor PDRPDRnLength of hospital stayLength of hospital staynSurgerySurgerynWoundsWoundsnPrevious infectionPrevious infectionnFecal colonizationFecal colonizationnBroad-spectrum ABx(carbapenem,ciprofloxacin)Broad-spectrum ABx(carbapenem,ciprofloxacin)nIndwelling CVP or FoleyIndwelling CVP or FoleynAdmitted to burn ICUAdmitted to burn ICUnMechanical ventilationMechanical ventilation7272.73铜绿假假单胞菌胞菌n治治疗选择n抗假抗假单胞菌青霉素胞菌青霉素类n哌拉西林、拉西林、哌拉西林拉西林/他他唑巴坦、替卡西林巴坦、替卡西林/克拉克拉维酸酸n抗假抗假单胞菌胞菌头孢菌素菌素类n头孢他他啶、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、头孢吡吡肟n碳青霉碳青霉烯类n亚胺培南、美胺培南、美罗培南、帕尼培南培南、帕尼培南n氨基糖苷氨基糖苷类n庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、异帕米星大霉素、妥布霉素、阿米卡星、异帕米星n氟氟喹诺酮类n环丙沙星、左氧氟沙星丙沙星、左氧氟沙星n除尿路感染外通常除尿路感染外通常联合用合用药，内内酰胺胺类（AG或或FQ），必要），必要时+阿奇霉素以溶解生物膜阿奇霉素以溶解生物膜73.74鲍曼不曼不动杆菌杆菌n治治疗选择n舒巴坦（舒巴坦（头孢哌酮/舒巴坦、氨舒巴坦、氨苄西林西林/舒巴坦舒巴坦）n碳青霉碳青霉烯类n氨基糖苷氨基糖苷类n氟氟喹诺酮类（环丙沙星丙沙星、左氧氟沙星左氧氟沙星）n四四环素素类（米米诺环素素、多西多西环素素）n甘氨甘氨酰环素（素（替加替加环素素）n多粘菌素多粘菌素、粘菌素粘菌素n抗假抗假单胞菌青霉素胞菌青霉素类n抗假抗假单胞菌胞菌头孢菌素菌素类74.75嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌感染胞菌感染抗菌抗菌药物物选择n复方磺胺甲噁复方磺胺甲噁唑（SMZco）n 内内酰胺胺酶抑制抑制剂合合剂n头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦n替卡西林替卡西林-克拉克拉维酸酸n环丙沙星丙沙星n米米诺环素素75.四、四、CRE,KPC,NDM-1现状状76.转引自徐英春等，中国执业药师2013；10（4）：1-877.KPC的全球流行Emerg Infect Dis.2011.17(10):1791878.NDM-1全球流行Emerg Infect Dis.2011.17(10):1791879.80.2024/3/11 周一GONGLU812024/3/11 周一81GONGLU81.应对耐耐药菌，我菌，我们应作什么？作什么？n手手卫生生n消毒隔离消毒隔离n无菌操作，熟无菌操作，熟练操作操作n导管的每日管的每日评估估n抗生素合理使用：定植？抗生素合理使用：定植？污染？感染？替染？感染？替换？n非抗生素措施：液体管理；早期非抗生素措施：液体管理；早期肠内内营养；抗养；抗凝凝82.定植？定植？污染？感染？染？感染？n 污染？染？血培养芽血培养芽孢杆菌、棒状杆菌、座杆菌、棒状杆菌、座疮丙酸杆丙酸杆菌；表葡？菌；表葡？痰培养：痰培养：粪肠球菌？球菌？尿培养阳性，但尿常尿培养阳性，但尿常规正常正常83.n定植或感染？（条件致病菌）定植或感染？（条件致病菌）肠杆菌科：杆菌科：肠道内，也可土壤、水、腐物中（肺克道内，也可土壤、水、腐物中（肺克 可呼可呼吸道中）吸道中）铜绿：广布自然界，医院潮湿：广布自然界，医院潮湿环境，人体皮肤、境，人体皮肤、肠道、道、呼吸道呼吸道 不不动杆菌：广布自然界，人体皮肤、呼吸道、消化道、泌杆菌：广布自然界，人体皮肤、呼吸道、消化道、泌尿生殖道尿生殖道 嗜麦芽窄食假嗜麦芽窄食假单胞菌：广布自然界，人体口咽、胞菌：广布自然界，人体口咽、肠道道 白念：人体皮肤、口咽、上呼吸道、阴道、白念：人体皮肤、口咽、上呼吸道、阴道、肠道道 84.n替替换 治治疗无效后无效后经验性替性替换 目目标替替换 治治疗有效的有效的经验性策略性策略轮换85.BL-BLI具有更低的附加损害MRSAVRE产ESBLs 菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌艰难梭菌第四代头孢菌素碳青霉烯类第三代头孢菌素氟喹诺酮真菌的定植和感染BL-BLI的应用几乎与上述耐药菌的选择无关86.非抗生素措施非抗生素措施液体管理液体管理早期早期肠内内营养养抗凝抗凝87.小小结n细菌耐菌耐药性性发生率生率趋高：今天不采取行高：今天不采取行动，明，明天就无天就无药可用可用n经验治治疗要考要考虑感染部位，机体状感染部位，机体状态，区域，区域细菌流行特点，耐菌流行特点，耐药菌菌n合理使用抗生素刻不容合理使用抗生素刻不容缓：定植、感染、：定植、感染、污染、染、替替换？n非抗生素措施：消毒隔离；液体；非抗生素措施：消毒隔离；液体；肠内内营养；养；抗凝抗凝88.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析89.主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求90.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field91.