新癌症三阶梯镇痛疗法课件.ppt

1 杨学林杨学林2009-08-27 麻醉性镇痛药在癌痛及特殊人群中的合理应用及管理本讲内容本讲内容1.癌痛的定义癌痛的定义 2癌痛的发生现状癌痛的发生现状3.癌痛涉及的问题癌痛涉及的问题 4.癌痛的原因和分类癌痛的原因和分类5.缓解癌痛的有效方案缓解癌痛的有效方案 6.实施有效镇痛的基本原则实施有效镇痛的基本原则7.癌痛程度评估意义、步骤、方法癌痛程度评估意义、步骤、方法 8.癌痛疗效评估癌痛疗效评估9.癌痛综合治疗原则、目标癌痛综合治疗原则、目标 10.癌痛综合治疗模式癌痛综合治疗模式11.WHO三阶梯镇痛疗法及其重要原则三阶梯镇痛疗法及其重要原则12.一、二、三阶梯药物及辅助药简介一、二、三阶梯药物及辅助药简介13.阿片类药物剂量滴定及调整阿片类药物剂量滴定及调整 14.阿片类药物剂量换算阿片类药物剂量换算15.吗啡类药增、减量及停药原则吗啡类药增、减量及停药原则 16.特殊类型癌痛的处理特殊类型癌痛的处理17.特殊人群癌痛治疗的注意事项特殊人群癌痛治疗的注意事项 18.麻醉性镇痛药的管理麻醉性镇痛药的管理 序 言1.麻醉性镇痛药是一类受国家法律严格监控的特殊药麻醉性镇痛药是一类受国家法律严格监控的特殊药品，具有良好的镇痛效果，其合理使用可有效地解除品，具有良好的镇痛效果，其合理使用可有效地解除癌痛患者的痛苦，改善生活质量，延长生存期。癌痛患者的痛苦，改善生活质量，延长生存期。2.麻醉性镇痛药是麻醉性镇痛药是WHO三阶梯止痛方案中止痛效果最三阶梯止痛方案中止痛效果最强的重要药物。对于中重度癌痛具有无可取代的地位。强的重要药物。对于中重度癌痛具有无可取代的地位。3.能否实现有效的镇痛，能否实现有效的镇痛，“三阶梯三阶梯”疗法是金标准。疗法是金标准。4.能否实现让癌痛患者无痛为衡量一个国家医疗水平能否实现让癌痛患者无痛为衡量一个国家医疗水平的重要标志之一。的重要标志之一。5.麻醉性镇痛剂在癌痛中的合理应用及管理备受关注麻醉性镇痛剂在癌痛中的合理应用及管理备受关注和重要。和重要。一一.疼痛的定义（疼痛的定义（1 1）u1.国际疼痛协会（国际疼痛协会（IASP）:疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随有现存的或潜在的组织损伤。感受，伴随有现存的或潜在的组织损伤。u2.NCCN指南：指南：疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。损伤相关联的感觉和情绪体验。癌痛的定义癌痛的定义/概念（概念（2 2）癌症疼痛（简称癌症疼痛（简称“癌痛癌痛”）是由癌症本身）是由癌症本身或与癌症治疗（包括手术、放疗、化疗等）或与癌症治疗（包括手术、放疗、化疗等）有关的以及精神、心理和社会等原因所致有关的以及精神、心理和社会等原因所致的疼痛。的疼痛。癌痛的定义癌痛的定义/概念（概念（3 3）癌痛除了具有一般疼痛的性质外，往往是癌痛除了具有一般疼痛的性质外，往往是一种一种“总疼痛总疼痛”，即除了癌肿本身所引起，即除了癌肿本身所引起的疼痛外，还包括癌转移、治疗所致副作的疼痛外，还包括癌转移、治疗所致副作用、合并的疾病和患者的精神、心理、社用、合并的疾病和患者的精神、心理、社会、经济等因素，最终形成一种多因素的、会、经济等因素，最终形成一种多因素的、复杂的、甚至是严重的顽固性疼痛。复杂的、甚至是严重的顽固性疼痛。二二.癌痛的发生现状（癌痛的发生现状（1 1）1、群体现状、群体现状早期约早期约1/31/3患者有慢性疼痛。患者有慢性疼痛。晚期则有晚期则有707090%90%者有不同程度疼痛者有不同程度疼痛（急、慢性）。（急、慢性）。50%50%有中到重度疼痛，有中到重度疼痛，30%30%重度甚至剧痛。重度甚至剧痛。每天受癌痛困扰者：全世界每天受癌痛困扰者：全世界300300500500万，万，中国中国100100多万。多万。癌痛的发生现状（癌痛的发生现状（2 2）2 2、诊断时据其原发部位不同：、诊断时据其原发部位不同：20 2050%50%经历过疼痛，晚期者可高达经历过疼痛，晚期者可高达75%75%。3 3、就严重程度而言：、就严重程度而言：中或重度占中或重度占404050%50%；非常严重或剧痛；非常严重或剧痛 25 2530%30%。4 4、癌痛缓解率：、癌痛缓解率：按按WHO方法评价仅有方法评价仅有707071%71%。三三.癌痛所涉及的问题癌痛所涉及的问题1 1、造成癌痛的原因（略）、造成癌痛的原因（略）；2 2、癌痛未缓解的原因（略）、癌痛未缓解的原因（略）；3 3、癌痛未缓解的影响（略）、癌痛未缓解的影响（略）；4 4、有效癌痛治疗的障碍（、有效癌痛治疗的障碍（、与医务人、与医务人员有关的问题，员有关的问题，、与病人有关的问题，、与病人有关的问题，、与医疗卫生系统有关的问题）；、与医疗卫生系统有关的问题）；5 5、如何达到较好的疼痛缓解。、如何达到较好的疼痛缓解。四四.癌痛的原因（癌痛的原因（1 1）1 1、直接由瘤肿引起（、直接由瘤肿引起（707080%80%）：）：（1 1）肿瘤压迫；）肿瘤压迫；（2 2）骨侵犯；）骨侵犯；（3 3）神经侵犯；）神经侵犯；（4 4）血管阻塞或侵犯；）血管阻塞或侵犯；（5 5）粘膜溃疡或受累；）粘膜溃疡或受累；（6 6）中空或实质脏器的管道系统梗塞。）中空或实质脏器的管道系统梗塞。四四.癌痛的原因（癌痛的原因（2 2）2 2、与癌症有关的疼痛综合征（、与癌症有关的疼痛综合征（10%10%）：）：（1 1）、副肿瘤性综合征；）、副肿瘤性综合征；（2 2）、伴有全身症状的疼痛（如褥疮、直）、伴有全身症状的疼痛（如褥疮、直肠或膀胱痉挛、便秘等）；肠或膀胱痉挛、便秘等）；（3 3）、其他如褥疮或带状疱疹后神经痛。、其他如褥疮或带状疱疹后神经痛。四四.癌痛的原因（癌痛的原因（3 3）3 3、诊断或治疗过程引起的疼痛（、诊断或治疗过程引起的疼痛（101020%20%）：）：（1 1）、与操作有关的疼痛（如骨穿、活检）、与操作有关的疼痛（如骨穿、活检等）；等）；（2 2）、手术后疼痛和术后综合征（如乳癌）、手术后疼痛和术后综合征（如乳癌根治术后、开胸术后、截肢术后综合征）；根治术后、开胸术后、截肢术后综合征）；（3 3）、）、N损伤及炎症引起的疼痛（如损伤及炎症引起的疼痛（如N丛或丛或脊脊N损伤、粘膜炎、肠炎）；损伤、粘膜炎、肠炎）；（4 4）、化疗后（粘膜炎、）、化疗后（粘膜炎、外周外周N病变、无病变、无菌性坏死）。菌性坏死）。4 4、与恶性肿瘤或其治疗无关的疼痛、与恶性肿瘤或其治疗无关的疼痛（10%10%）。）。五五.癌痛的分类（癌痛的分类（1 1）1 1、按疼痛出现与时间的关系分类、按疼痛出现与时间的关系分类急性痛：有明确的开始时间，持续时间较急性痛：有明确的开始时间，持续时间较短；短；慢性痛：指持续时间在慢性痛：指持续时间在3 3个月以上的疼痛。个月以上的疼痛。（1 1）急性癌痛：直接与癌肿诊治有关）急性癌痛：直接与癌肿诊治有关的急性疼痛或因癌肿生长迅速而突发的的急性疼痛或因癌肿生长迅速而突发的疼痛。疼痛。（2 2）慢性癌痛：由于癌肿进展压迫脏）慢性癌痛：由于癌肿进展压迫脏器或其包膜膨大，压迫、侵犯器或其包膜膨大，压迫、侵犯N而引起的而引起的疼痛。疼痛。五五.癌痛的分类（癌痛的分类（2 2）2 2、按解剖学及生理学分类、按解剖学及生理学分类 （1 1）躯体痛（略）躯体痛（略）（2 2）内脏痛（略）内脏痛（略）（3 3）神经痛（略）神经痛（略）五五.癌痛的分类（癌痛的分类（3 3）3.按病理学特征分类：按病理学特征分类：（1 1）伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛 （2 2）神经病理性疼痛神经病理性疼痛 （或两类的混合型疼痛）（或两类的混合型疼痛）五五.癌痛的分类（癌痛的分类（4 4）4、按临床原因分类：、按临床原因分类：（1）癌肿本身引起的疼痛：）癌肿本身引起的疼痛：约约78.78.6%。包括癌肿侵润、压迫；侵犯血管、包括癌肿侵润、压迫；侵犯血管、N、内脏、内脏、骨骼；皮肤和软组织转移；颅内压升高等。骨骼；皮肤和软组织转移；颅内压升高等。（2）与癌肿相关的疼痛：）与癌肿相关的疼痛：约约6%6%。如癌性膀胱炎症，病理性骨折、空腔脏器穿如癌性膀胱炎症，病理性骨折、空腔脏器穿孔、梗阻，长期衰弱不能活动，褥疮等。孔、梗阻，长期衰弱不能活动，褥疮等。五五.癌痛的分类（癌痛的分类（4 4）（3 3）与癌症治疗有关的疼痛：）与癌症治疗有关的疼痛：约约8.2%8.2%。包括：手术后引起的脏器粘连、癜痕、包括：手术后引起的脏器粘连、癜痕、N损伤、患肢痛；化疗后引起的粘膜损伤、损伤、患肢痛；化疗后引起的粘膜损伤、栓塞性静脉炎、中毒性周围栓塞性静脉炎、中毒性周围N病变、口腔病变、口腔炎；放疗后局部损害、周围炎；放疗后局部损害、周围N损伤、纤维损伤、纤维化、放射性脊髓炎等。化、放射性脊髓炎等。（4 4）与癌症无关的疼痛：）与癌症无关的疼痛：约约7.2%7.2%。如：痛风、骨关节炎、脊椎关节强直、糖如：痛风、骨关节炎、脊椎关节强直、糖尿病、末梢尿病、末梢N痛、动脉瘤等。痛、动脉瘤等。五五.癌痛的分类（癌痛的分类（5 5）常存在多源性、多部位及多性质的疼痛常存在多源性、多部位及多性质的疼痛 81%81%的患者有两种或以上不同性质疼痛。的患者有两种或以上不同性质疼痛。34%34%的患者有三种性质的疼痛。的患者有三种性质的疼痛。我国的调查与此相似。我国的调查与此相似。为癌痛的综合治疗提供了依据。为癌痛的综合治疗提供了依据。六六.缓解癌痛的有效方案缓解癌痛的有效方案 WHO三阶梯癌痛药物治疗方案三阶梯癌痛药物治疗方案为主要支柱；为主要支柱；及及NCCN指南指南为参考。为参考。对三阶梯方案不能有效缓解的少数者，应对三阶梯方案不能有效缓解的少数者，应考虑用第四阶梯治疗和综合治疗（包括药物考虑用第四阶梯治疗和综合治疗（包括药物以外的干预措施，如以外的干预措施，如N阻滞、阻滞、N毁损、毁损、N外科外科手术、中医疗法、物理和心理治疗等）。手术、中医疗法、物理和心理治疗等）。只要遵照该方案指导原则，选用正确的药只要遵照该方案指导原则，选用正确的药物及其正确的剂量、正确的间隔时间、正确物及其正确的剂量、正确的间隔时间、正确的给药途径，可使大多数癌痛缓解。的给药途径，可使大多数癌痛缓解。七七.实施有效镇痛治疗的基本原则实施有效镇痛治疗的基本原则1 1、正确诊断疼痛的性质、部位、病因等；、正确诊断疼痛的性质、部位、病因等；2 2、仔细评估疼痛的强度；、仔细评估疼痛的强度；3 3、斟酌每一种治疗方式和方法；考虑可、斟酌每一种治疗方式和方法；考虑可行性；尽可能采用非侵入性治疗；绝不行性；尽可能采用非侵入性治疗；绝不用安慰剂。用安慰剂。4 4、根据镇痛药物的疗效、副反应、药理、根据镇痛药物的疗效、副反应、药理学和患者的个体情况确定疼痛治疗方案；学和患者的个体情况确定疼痛治疗方案；5 5、考虑影响疼痛治疗的其他因素：身体、考虑影响疼痛治疗的其他因素：身体、心理、社会、文化和精神因素；心理、社会、文化和精神因素；6 6、贯彻总体综合治疗计划；将、贯彻总体综合治疗计划；将WHOWHO“三三阶梯阶梯”镇痛疗法和镇痛疗法和NCCNNCCN指南有机结合。指南有机结合。7 7、对患者进行疼痛的再评估。、对患者进行疼痛的再评估。八八.癌痛评估的意义及要点癌痛评估的意义及要点对癌痛精确、全面的评估是提高癌痛治疗疗效的重要对癌痛精确、全面的评估是提高癌痛治疗疗效的重要环节之一：环节之一：首次评估为诊断和初始治疗计划的依据；首次评估为诊断和初始治疗计划的依据；再次评估为判断疗效和新情况、修改下一步治疗方案再次评估为判断疗效和新情况、修改下一步治疗方案的依据；的依据；保持评估的连续性（动态评估）十分重要。保持评估的连续性（动态评估）十分重要。要点：要点：强调相信病人主诉，鼓励患者自我评估（初始评估）。强调相信病人主诉，鼓励患者自我评估（初始评估）。数字化评估疼痛程度。数字化评估疼痛程度。综合评估（疼痛类型、原因、部位、心理等）。综合评估（疼痛类型、原因、部位、心理等）。动态评估。动态评估。九九.癌痛评估的程序癌痛评估的程序（一）癌痛评估的程序（一）癌痛评估的程序三步骤（国外）三步骤（国外）步骤一：癌痛强度评估步骤一：癌痛强度评估疼痛严重程度010疼痛评分表每次随访评分轻度疼痛13中度疼痛46剧烈度疼痛710轻或中度镇痛药轻或中度镇痛药病人/家庭教育按步骤二、三评估中或强力镇痛药病人/家庭教育72小时内随访急用强力镇痛药病人/家庭教育24小时内随访按步骤二、三评估疼痛严重程度010疼痛评分表每次随访评分（一）癌痛评估的程序（一）癌痛评估的程序三步骤（国外）三步骤（国外）步骤二：癌痛特性评估步骤二：癌痛特性评估（一）癌痛评估的程序（一）癌痛评估的程序三步骤（国外）三步骤（国外）步骤三：癌痛影响的评估步骤三：癌痛影响的评估（二）癌痛评估程序（二）癌痛评估程序七步骤（中国七步骤（中国）（1 1）详记病史，相信病人疼痛主诉；）详记病史，相信病人疼痛主诉；（2 2）疼痛程度评估；）疼痛程度评估；（3 3）疼痛特性评估；）疼痛特性评估；（4 4）评估疼痛所带来的影响；）评估疼痛所带来的影响；（5 5）仔细体检；）仔细体检；（6 6）诊断性检查；）诊断性检查；（7 7）治疗疼痛后的再评估。）治疗疼痛后的再评估。十十.疼痛评估方法疼痛评估方法（一）国外疼痛程度评估方法（一）国外疼痛程度评估方法（1 1）1 1、疼痛强度简易描述量表（、疼痛强度简易描述量表（Verbal rating scale,VRS）病人口述描绘，据其自身疼痛度选择。病人口述描绘，据其自身疼痛度选择。需医务人员对关键词汇加以解释和描述，需医务人员对关键词汇加以解释和描述，以使患者理解和口述描绘以使患者理解和口述描绘无痛轻度痛中度痛最痛重度痛剧烈痛（一）国外疼痛程度评估方法（一）国外疼痛程度评估方法（2 2）2 2、视觉模拟量表（、视觉模拟量表（Visual analogue scale VAS）在白纸上画在白纸上画1010cm粗直线（如图）。粗直线（如图）。病人根据自己感受在直线上某一点表病人根据自己感受在直线上某一点表达出来。达出来。用直尺测量从起点到病人确定点的距用直尺测量从起点到病人确定点的距离，以数字表达疼痛强度。离，以数字表达疼痛强度。无痛极度痛（一）国外疼痛程度评估方法（一）国外疼痛程度评估方法（3 3）3 3、0 01010数字疼痛强度量表（数字疼痛强度量表（numerical rating scale NRS）无痛无痛 中度痛中度痛 极度痛极度痛可以口述或书面形成使用。最常用。可以口述或书面形成使用。最常用。可教会病人和家属使用。可详细记录每日可教会病人和家属使用。可详细记录每日变化，利于治疗前后对比。变化，利于治疗前后对比。012345678910(二二)中国疼痛程度评估方法（中国疼痛程度评估方法（1 1）1 1、口头叙述法：根据主诉分四级、口头叙述法：根据主诉分四级 0：无痛；：无痛；：轻度；（虽有痛感但可忍受，睡眠不受：轻度；（虽有痛感但可忍受，睡眠不受 干扰，能正常活动）干扰，能正常活动）：中度；：中度；（疼痛明显，不能忍受，要求止（疼痛明显，不能忍受，要求止痛，痛，睡眠受干扰）睡眠受干扰）：重度；（剧痛可伴有植物：重度；（剧痛可伴有植物N功能紊乱表功能紊乱表现或被现或被 动体位，严重干扰睡眠）动体位，严重干扰睡眠）(二二)中国疼痛程度评估方法（中国疼痛程度评估方法（2 2）2 2、数字评估和视觉模拟画线法：、数字评估和视觉模拟画线法：无痛无痛 轻轻 度度 中度中度 重度重度012345678910(三三)脸谱评分法脸谱评分法0 2 4 6 8 10十一十一.疼痛疗效评价方法（疼痛疗效评价方法（1 1）疼痛疗效评价方法（疼痛疗效评价方法（1 1）1 1、四级法：、四级法：（1 1）显效：疼痛减轻）显效：疼痛减轻2 2度以上。度以上。（2 2）中效：疼痛减轻约）中效：疼痛减轻约1 1度。度。（3 3）微效：疼痛稍减，远不到）微效：疼痛稍减，远不到1 1度。度。（4 4）无效：疼痛无缓解。）无效：疼痛无缓解。十一十一.疼痛疗效评价方法（疼痛疗效评价方法（2 2）疼痛疗效评价方法（疼痛疗效评价方法（2 2）2.2.疼痛缓解的四级法：疼痛缓解的四级法：完全缓解（完全缓解（CR）：）：疼痛完全消失。疼痛完全消失。部分缓解（部分缓解（PR）：）：疼痛明显减轻，睡眠疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活。基本不受干扰，能正常生活。轻度缓解（轻度缓解（MR）疼痛有些减轻，但仍明疼痛有些减轻，但仍明显疼痛，睡眠、生活仍受干扰。显疼痛，睡眠、生活仍受干扰。无效（无效（NR）：）：疼痛无减轻感。疼痛无减轻感。十一十一.疼痛疗效评价方法（疼痛疗效评价方法（3 3）疼痛疗效评价方法（疼痛疗效评价方法（3 3）3.3.疼痛缓解度的五级法：疼痛缓解度的五级法：00度：未缓解（疼痛未减轻）。度：未缓解（疼痛未减轻）。11度：轻度缓解（疼痛约减度：轻度缓解（疼痛约减1/41/4）。）。22度：中度缓解（疼痛约减度：中度缓解（疼痛约减1/2 1/2）。）。33度：明显缓解（疼痛约减度：明显缓解（疼痛约减3/4 3/4）。）。44度：完全缓解（疼痛消失）。度：完全缓解（疼痛消失）。十二十二.癌痛综合治疗的原则（癌痛综合治疗的原则（1 1）1 1、根据癌痛病人机体状况，疼痛的不同程、根据癌痛病人机体状况，疼痛的不同程度、性质及原因，合理地、有计划地应用度、性质及原因，合理地、有计划地应用现有各种治疗手段，尽可能的缓解癌痛及现有各种治疗手段，尽可能的缓解癌痛及其并发症，改善生活质量，提高病人接受其并发症，改善生活质量，提高病人接受抗癌治疗的依从性，以进一步延长其生存抗癌治疗的依从性，以进一步延长其生存期（率）。期（率）。十二十二.癌痛综合治疗的原则（癌痛综合治疗的原则（2 2）2 2、进行癌痛的综合评估和再次评估。、进行癌痛的综合评估和再次评估。3 3、抗癌治疗与止痛结合。、抗癌治疗与止痛结合。4 4、药物止痛与侵袭性干预及其他止痛治疗、药物止痛与侵袭性干预及其他止痛治疗相结合。相结合。5 5、减少和避免治疗引起的副作用。、减少和避免治疗引起的副作用。十三十三.癌痛综合治疗的目标癌痛综合治疗的目标最初以增加无痛睡眠时间为目标。最初以增加无痛睡眠时间为目标。其次以解除休息时疼痛为目标。其次以解除休息时疼痛为目标。最后以解除站立和活动时疼痛为目标。最后以解除站立和活动时疼痛为目标。十四十四.癌痛的序贯癌痛的序贯/综合治疗模式综合治疗模式 癌癌 痛痛对症治疗非阿片类药、辅助药弱阿片类药、强阿片类药初步治疗局部封闭、物理治疗、心理治疗抗癌治疗放射治疗、激素治疗化学治疗、手术治疗疼痛未缓解继续并调整应用强阿片+弱阿片类药+辅助药疼痛局限于单侧疼痛传导通路阻断继续在医院或家庭综合治疗十五十五.癌痛三（四）阶梯镇痛疗法模式癌痛三（四）阶梯镇痛疗法模式 如疼痛持续或加剧如疼痛持续或加剧 癌痛1、非阿片类 +辅助药2、弱阿片类 +一阶梯如疼痛持续或加剧3、强阿片类 +二阶梯如 疼痛持续或加剧4、N阻滞或毁损 +三阶梯十六十六.WHO.WHO三阶梯镇痛疗法概述三阶梯镇痛疗法概述（1 1）三阶梯镇痛疗法，是世界卫生组织于上世三阶梯镇痛疗法，是世界卫生组织于上世纪纪8080年代初提出的，一种癌痛止痛疗法。年代初提出的，一种癌痛止痛疗法。92年发布三阶梯止痛指导原则年发布三阶梯止痛指导原则.在全世界得到广泛认可和应用。在全世界得到广泛认可和应用。是癌痛治疗的支柱、金标准。是癌痛治疗的支柱、金标准。十六十六.WHO.WHO三阶梯镇痛疗法概述三阶梯镇痛疗法概述（2 2）三阶梯镇痛疗法是指：根据疼痛的不同三阶梯镇痛疗法是指：根据疼痛的不同程度、性质及原因，单独和程度、性质及原因，单独和/或联合应用或联合应用以阿司匹林为代表的非甾体类抗炎药以阿司匹林为代表的非甾体类抗炎药（NSAIDS）、）、以可待因为代表的弱阿片以可待因为代表的弱阿片类药、以吗啡为代表的强阿片类药物，类药、以吗啡为代表的强阿片类药物，配合其他必要的辅助药，能使绝大多数配合其他必要的辅助药，能使绝大多数癌痛患者（癌痛患者（8090%8090%）获得满意缓解。）获得满意缓解。十七十七.轻度癌痛的常用轻度癌痛的常用NSAIDNSAIDS S类类（一阶梯）（一阶梯）药物药物*为COX-2抑制剂十八十八.癌痛的辅助药物（癌痛的辅助药物（1 1）药物药物每日剂量范围每日剂量范围（mg）给药途径给药途径疼痛类型疼痛类型抗惊厥：抗惊厥：卡马西平卡马西平2001600poN源性源性苯妥英钠苯妥英钠300500po抗抑郁：抗抑郁：阿米替林阿米替林1520poN源性源性多喜平多喜平25150po丙米春丙米春20100po曲唑酮曲唑酮赛乐特赛乐特7522520Popo十八十八.癌痛的辅助药物（癌痛的辅助药物（2 2）药物药物每日剂量每日剂量（mg）给药途径给药途径疼痛类型疼痛类型皮质激素：皮质激素：地塞米松地塞米松强的松强的松169640100Po,ivPo脑转移，硬膜外脊髓脑转移，硬膜外脊髓压迫压迫精神抑制药：精神抑制药：甲氧异丁嗪甲氧异丁嗪4080im镇痛、镇静，止呕镇痛、镇静，止呕抗组胺药：抗组胺药：羟嗪羟嗪300450im辅助治疗术后及其他辅助治疗术后及其他的痛；缓解焦虑、失的痛；缓解焦虑、失眠、恶心眠、恶心十八十八.癌痛的辅助药物（癌痛的辅助药物（3 3）药物药物每日剂量每日剂量给药途径给药途径疼痛类型疼痛类型局麻局麻/抗心率失常药：抗心率失常药：利多卡因利多卡因5mg/kgiv,scN源性源性美西律美西律450600mgpo妥卡尼妥卡尼20mg/kgpo精神兴奋药：精神兴奋药：右苯丙胺右苯丙胺510mgpo提高阿片类药提高阿片类药物的镇痛作用，物的镇痛作用，减轻镇静作用减轻镇静作用哌醋甲醇哌醋甲醇1015mgpo十九十九.中度癌痛的常用弱阿片类中度癌痛的常用弱阿片类（二阶梯）（二阶梯）药物药物达宁、丙氧氨酚片、泰诺因、双克因等达宁、丙氧氨酚片、泰诺因、双克因等药名药名每次推荐剂量每次推荐剂量用法用法副作用副作用可待因可待因3060mgPo q46h便秘。便秘。氨酚待因（扑热息痛氨酚待因（扑热息痛500mg+可待因可待因8.4mg）12#Po q46h便秘、肝损害、头便秘、肝损害、头昏、恶心、呕吐。昏、恶心、呕吐。氨酚待因氨酚待因（扑热息痛（扑热息痛300mg+可待因可待因15mg）12#Po q46h强痛定（布桂嗪）强痛定（布桂嗪）3090mg100mgPo q46hIm q68h曲马多曲马多曲吗多控释片曲吗多控释片50100mg150300mgPo q46hPo qd头昏、纳差、恶心、头昏、纳差、恶心、呕吐、多汗等。呕吐、多汗等。二十二十.重度癌痛的常用强阿片类重度癌痛的常用强阿片类（三阶梯）（三阶梯）药物药物 （特殊管理药品）特殊管理药品）药名药名半衰期半衰期（h）常用有效剂量常用有效剂量给药给药途径途径作用作用（h）副作用副作用盐酸吗啡盐酸吗啡2.5530mg q46h10mg q46hPoim、iH45便秘、恶心、呕吐、便秘、恶心、呕吐、头昏、呼吸抑制头昏、呼吸抑制盐酸吗啡控释片盐酸吗啡控释片（美非康）（美非康）1030mg q12hPo812同上同上硫酸吗啡控释片硫酸吗啡控释片（美施康定）（美施康定）1030mg q12hPo812同上同上羟考酮控释片羟考酮控释片（奥施康定）（奥施康定）4.5-7.510mg q12h po12同上同上芬太尼透皮贴芬太尼透皮贴（多瑞吉）（多瑞吉）2550ug/h贴皮贴皮72 与吗啡相似但轻与吗啡相似但轻奥施康定（1）中重度疼痛的一线镇痛剂q快速起效，持续强效：1小时内起效，药效持续12小时。q剂量滴定快捷方便：半衰期短，剂量与血药浓度更具 可预测性，易于剂量滴定，23次 服药后即可达到稳态浓度。50奥施康定（奥施康定（2 2）q服用安全，持久获益：服用安全，持久获益：长期服用，有些副作用反而长期服用，有些副作用反而 减少，且疗效不变。减少，且疗效不变。q无封顶效应：无封顶效应：疼痛加重时可增加剂量，无疼痛加重时可增加剂量，无 需增加服药次数或换药。需增加服药次数或换药。q覆盖二、三阶梯，无需中途换药。覆盖二、三阶梯，无需中途换药。二十一二十一.WHO.WHO已摒弃度冷丁作为癌痛用已摒弃度冷丁作为癌痛用药药其原因：其原因：镇痛强度相当于美施康定的镇痛强度相当于美施康定的1/31/31/41/4；成瘾性较高，易产生流弊；成瘾性较高，易产生流弊；作用时间短，仅作用时间短，仅2.52.53.53.5h；中枢神经性反应明显；中枢神经性反应明显；反复注射易导致局部感染、组织纤反复注射易导致局部感染、组织纤维化，增加痛苦，依从性差；维化，增加痛苦，依从性差；无法口服、无法按时给药，不符合无法口服、无法按时给药，不符合三阶梯原则，也无法剂量滴定；三阶梯原则，也无法剂量滴定；综合治疗费用高，综合治疗费用高，15152020元元/天。天。二十二二十二.阿片类药物的给药途径阿片类药物的给药途径1 1、口服、口服2 2、舌下、舌下3 3、直肠、直肠4 4、经皮、经皮5 5、鼻腔、鼻腔6 6、静脉或皮下、静脉或皮下7 7、硬膜外、硬膜外8 8、脑室内、脑室内9 9、自控镇痛泵、自控镇痛泵二十三二十三.WHO.WHO三阶梯镇痛用药原则三阶梯镇痛用药原则五条重要原则：五条重要原则：11、口服给药、口服给药22、按阶梯给药、按阶梯给药33、按时给药、按时给药44、剂量个体化、剂量个体化55、注意具体细节、注意具体细节三阶梯止痛原则（三阶梯止痛原则（1）口服给药口服给药尽量采用口服等无创性和低危险性方法。尽量采用口服等无创性和低危险性方法。优点：优点：方便，可提高生活质量；方便，可提高生活质量；能应能应付各种多发性疼痛；付各种多发性疼痛；效果满意；效果满意；副作副作用小，将耐受性及依赖性减少到最低限度，用小，将耐受性及依赖性减少到最低限度，且免受注射之苦；且免受注射之苦；简单、经济、科学的简单、经济、科学的方法。方法。不能或不愿口服者：贴剂、直肠、不能或不愿口服者：贴剂、直肠、iH。三阶梯止痛原则（三阶梯止痛原则（2 2）定时给药定时给药下一次剂量应在前次剂量效果消失前给下一次剂量应在前次剂量效果消失前给予，以维持有效的血药浓度。予，以维持有效的血药浓度。持续性或反复发作性痛：按持续性或反复发作性痛：按“钟点钟点”给给药。药。“定时给药定时给药”过程中的过程中的“爆发痛爆发痛”：“解救剂量解救剂量”补充（按需给药）。其种类、补充（按需给药）。其种类、剂量仍应按三阶梯原则爬坡。剂量仍应按三阶梯原则爬坡。“解救解救”给药为常规治疗的补充，可每给药为常规治疗的补充，可每1 12 2h口服一次，或每口服一次，或每15153030分钟胃肠外分钟胃肠外途径给予一次，在此基础上据其总量来途径给予一次，在此基础上据其总量来滴定及调整（上调）按时给药所需剂量。滴定及调整（上调）按时给药所需剂量。三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则(3)(3)按阶梯给药按阶梯给药未给予止痛治疗或未按未给予止痛治疗或未按WHO三阶梯疗法治三阶梯疗法治疗者，首先从第一阶梯开始治疗。疗者，首先从第一阶梯开始治疗。只有当标准的第一阶梯治疗无效时才开始只有当标准的第一阶梯治疗无效时才开始第二阶梯的治疗。第二阶梯的治疗。第一阶梯的非阿片类药具有第一阶梯的非阿片类药具有“封顶效应封顶效应”，当使用一种无效时，可增量至最大推荐，当使用一种无效时，可增量至最大推荐剂量，若仍无效，不宜换另一种同类药，剂量，若仍无效，不宜换另一种同类药，应直接升至第二阶梯用药。应直接升至第二阶梯用药。三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则(3)(3)按阶梯给药按阶梯给药第二阶梯药物具有重要用途，方便，易第二阶梯药物具有重要用途，方便，易被接受。被接受。若第二阶梯治疗无效，或出现重度疼痛，若第二阶梯治疗无效，或出现重度疼痛，应进入第三阶梯用药。应进入第三阶梯用药。若就诊时疼痛已达中至重度，可直接用若就诊时疼痛已达中至重度，可直接用第二或第三阶梯治疗，不必从第一阶梯第二或第三阶梯治疗，不必从第一阶梯逐级进行。但其剂量应注意调整。逐级进行。但其剂量应注意调整。三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则(4)(4)剂量个体化剂量个体化剂量个体化剂量个体化因人而异。因人而异。合适剂量合适剂量能满意止痛的剂量。能满意止痛的剂量。标准的推荐剂量标准的推荐剂量可根据每个人的疼痛强可根据每个人的疼痛强度、既往用药史、药理学特点等确定及调度、既往用药史、药理学特点等确定及调整。整。应从小剂量开始，逐步增量直至获得满意应从小剂量开始，逐步增量直至获得满意的癌痛缓解。的癌痛缓解。癌痛处理中，无吗啡极量报道。其有效剂癌痛处理中，无吗啡极量报道。其有效剂量从量从q4h 5mg1000mg以上。以上。三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则(5)(5)注意细节注意细节注意细节及实际效果。注意细节及实际效果。从开始每一阶梯药物的选配、剂量调整及从开始每一阶梯药物的选配、剂量调整及其实际疗效如何。其实际疗效如何。每个阶梯每种药物可能出现的副作用，及每个阶梯每种药物可能出现的副作用，及其及时有效的防治措施。其及时有效的防治措施。目的：获得最好的治疗利目的：获得最好的治疗利/弊比。弊比。二十四二十四.阿片类药物的剂量滴定及调整阿片类药物的剂量滴定及调整（1 1）据据TIME原则，剂量的滴定及调整是成功控原则，剂量的滴定及调整是成功控制癌痛的关键。制癌痛的关键。步骤如下：步骤如下：11、确定初始剂量、确定初始剂量(titrate,T)22、增加每日剂量、增加每日剂量(increase,I)33、处理突发性疼痛、处理突发性疼痛(manage,M)44、提高单次用量、提高单次用量(elevale,E )吗啡的剂量滴定及调整（吗啡的剂量滴定及调整（2 2）1 1、确定、确定初始剂量初始剂量：大多数为：大多数为 30 306060mg/d。普通吗啡：普通吗啡：5 51010mg,q4h(6:00、10:00、14:00、18:00、22:00，末次应增加末次应增加5050100%)100%)。吗啡控释片：吗啡控释片：1010 30 30mg,q12h。普通吗啡片改用吗啡控释片：普通吗啡片改用吗啡控释片：给控释片初始量同时给控释片初始量同时+末次剂量普通片。末次剂量普通片。少数需肌注吗啡过度，肌注少数需肌注吗啡过度，肌注/口服比为口服比为1 1：3 3。吗啡的剂量滴定及调整（吗啡的剂量滴定及调整（3 3）2 2、增加每日剂量：、增加每日剂量：据需要据需要q24h调整一次剂量。调整一次剂量。个体差异及不同用药史，部分需个体差异及不同用药史，部分需2 2天天3 3天剂量滴定，才能完全控制疼痛。天剂量滴定，才能完全控制疼痛。剂量增幅：开始可以为前次的剂量增幅：开始可以为前次的50%50%100%100%，以后应为，以后应为25%33%（1/31/3）50%50%（1/21/2）。）。吗啡的剂量滴定及调整（吗啡的剂量滴定及调整（4 4）3 3、处理突发性疼痛、处理突发性疼痛（“爆发痛爆发痛”）：）：使用普通吗啡：使用普通吗啡：前次用量的前次用量的25%25%（1/41/4）33%33%（1/31/3）。）。使用速效吗啡时：追加一次剂量。使用速效吗啡时：追加一次剂量。使用长效吗啡时：追加一日剂量的使用长效吗啡时：追加一日剂量的1/61/6。吗啡静脉或皮下持续输注时：追加吗啡静脉或皮下持续输注时：追加1 1h量。量。芬太尼贴剂者：追加口服吗啡。芬太尼贴剂者：追加口服吗啡。吗啡的剂量滴定及调整（吗啡的剂量滴定及调整（5 5）4 4、提高单次用量、提高单次用量（1 1）：）：若镇痛效果不理想，若镇痛效果不理想，2424h后应提高每日量。后应提高每日量。每日用量应通过增加每次剂量而非给药频率每日用量应通过增加每次剂量而非给药频率来实现。由于代谢差异，约来实现。由于代谢差异，约10%者需增加者需增加给药频率。给药频率。、吗啡控释片：、吗啡控释片：逐日递增逐日递增3030mg 60mg 90mg 120mg 180mg 240mg 300mg 400mg 500mg/d逐次递增逐次递增10 20 30 40 60 80 10010 20 30 40 60 80 100mg/次。次。吗啡的剂量滴定及调整（吗啡的剂量滴定及调整（6 6）4 4、提高单次用量（提高单次用量（2 2）：）：、速效吗啡：、速效吗啡：d1常用固定量常用固定量5 51010mg,q4h。痛不缓解或很少缓解，于第痛不缓解或很少缓解，于第2 2次用药之间追加解救量速效次用药之间追加解救量速效吗啡吗啡2.52.55.05.0mg,q4h。次日总固定量次日总固定量=前日总固定量前日总固定量+前日总解救量。前日总解救量。将总固定量分将总固定量分6 6次口服次口服(q4h)。次日解救量为当日总固定量的次日解救量为当日总固定量的10%10%。依次逐日调整直至疼痛消失即可继服，或将稳定的每日口依次逐日调整直至疼痛消失即可继服，或将稳定的每日口服总量分二次改服控释片。服总量分二次改服控释片。吗啡的剂量滴定及调整（吗啡的剂量滴定及调整（7 7）4 4、提高单次用量（提高单次用量（3 3）：、芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）：、芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）：首先将吗啡等效量转换成多瑞吉；首先将吗啡等效量转换成多瑞吉；滴定吗啡达稳定日剂量后，将其口服量（普通片或控滴定吗啡达稳定日剂量后，将其口服量（普通片或控释片）释片）mg/d1/2换算为多瑞吉用量（换算为多瑞吉用量（ug/h,q72h）；）；初次用多瑞吉初次用多瑞吉2525ug/h，同时同时+口服普通吗啡口服普通吗啡1010mg,q4h 23次，有时酌情同时次，有时酌情同时+服一次量吗啡控释片；服一次量吗啡控释片；若用多瑞吉疼痛无缓解或轻微缓解，追若用多瑞吉疼痛无缓解或轻微缓解，追加普通吗啡解救。加普通吗啡解救。72h后计算普通吗啡后计算普通吗啡7272h内总量，取该总内总量，取该总量的量的1/21/2加到首次多瑞吉用量上即得到第加到首次多瑞吉用量上即得到第二贴剂量。二贴剂量。多瑞吉不适于未服用过吗啡者。多瑞吉不适于未服用过吗啡者。二十五二十五.阿片类药物剂量换算阿片类药物剂量换算药物药物吗啡吗啡非胃肠给非胃肠给药药10mg口服口服30mg等效剂量等效剂量非胃肠：口服非胃肠：口服=1：3可待因可待因130mg200mg非胃肠：口服非胃肠：口服=1：1.2 吗啡口服：可待因口服吗啡口服：可待因口服=1：6.5多瑞吉多瑞吉25ug/h（贴剂）贴剂）多瑞吉多瑞吉ug/h q72h=1/2口服吗口服吗啡啡mg/d二十六二十六.多瑞吉与口服吗啡效价比多瑞吉与口服吗啡效价比2.52.5mg/贴（贴（600600ug/日）日）=口服吗啡口服吗啡6060mg 5.0mg/贴（贴（12001200ug/日）日）=口服吗啡口服吗啡120120mg7.57.5mg/贴（贴（18001800ug/日）日）=口服吗啡口服吗啡180180mg10mg/贴（贴（24002400ug/日）日）=口服吗啡口服吗啡240240mg二十七二十七.多瑞吉与口服吗啡等效剂量表多瑞吉与口服吗啡等效剂量表24h口服吗啡剂量（口服吗啡剂量（mg/d）多瑞吉剂量多瑞吉剂量(ug/h)13.5251352245022531475315404100405494125495584150585674175675764200855944250945103442710351124300二十八二十八.吗啡类药增、减量及停药原则吗啡类药增、减量及停药原则（1）循序渐进的原则循序渐进的原则:(一一)增量原则：增量原则：1.只要其镇痛作用大于副作用药物剂量就只要其镇痛作用大于副作用药物剂量就可没有极限。可没有极限。2.2.依疼痛程度逐渐递增，若治疗后依疼痛程度逐渐递增，若治疗后疼痛程疼痛程度度 7 剂量增加剂量增加 50%-100%；5-6 25%-50%；4 25%。二十八二十八.吗啡类药增、减量及停