中国抗癌协会治疗指南与规范—-乳腺癌全身治疗解读ppt课件.pptx

中国抗癌协会治疗指南与规范(2015版)乳腺癌全身治疗部分解读 PP-GC-CN-0113中国乳腺癌流行病学每年仍有约21万新发患者，死亡4.5万发病率增加的速度是全球水平的两倍2008年发病率：约为10-60/100,000,预计2021年发病率：100/100,000诊断中位年龄：45-55岁2个发病高峰：55-59岁&75-79岁JNCI2008;100(19):1352-60.Chinesecancerregistryannualreport,2012.14012010080604020005-915-1925-2935-3945-4955-5965-6975-7985+全国全国城市城市农村农村城市城市全国全国农村农村年龄年龄 (岁岁)十万分之十万分之中国抗癌协会治疗指南规范(2015版)背景目的：提高我国乳腺癌诊治的整体水平要求：权威性、共识性，既顺应国际发展潮流(定期更新)，又符合国情产生方法：提出草案 2006.06 专家评审 2006.09 共识会议 2006.11 07版发布及巡讲 2007.04-2007.12 09版修订 2008.10 11版修订 2011.04 13版修订 2013.05 15版修订 2015.07 主要内容乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南乳腺癌新辅助化疗临床指南复发及转移性乳腺癌全身治疗临床指南内分泌治疗指南化疗的临床指南HER-2阳性晚期乳腺癌治疗的临床指南终末期乳腺癌姑息性治疗临床指南乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南乳腺癌术后辅助全身治疗的选择原原则：乳腺癌：乳腺癌术后后辅助全身治助全身治疗的的选择应基于复基于复发风险(表表1)个体化个体化评估估与与肿瘤病理分子分型瘤病理分子分型(表表2)及及对不同治不同治疗方案方案(表表3)的反的反应性性乳腺癌术后复发风险分组该表可供全面评估患者手术以后的复发风险的高低，是制定全身辅助治疗方案的重要依据乳腺癌术后辅助全身治疗的选择乳腺癌分子分型的标志物检测和判定乳腺癌术后辅助全身治疗的选择指南：医生根据治指南：医生根据治疗的反的反应性并同性并同时参考患者的参考患者的术后复后复发风险选择相相应治治疗不同分子分型的推荐治疗乳腺癌术后辅助化疗的临床指南适适应证1.1.浸浸润性性肿瘤大于瘤大于2cm2.2.淋巴淋巴结阳性阳性3.3.激素受体阴性激素受体阴性4.HER-2阳性阳性(对T1a以下患者目前无明以下患者目前无明确确证据推荐使用据推荐使用辅助化助化疗)5.5.组织学分学分级为3级禁忌禁忌证1.1.妊娠期：妊娠早、中期患者，妊娠期：妊娠早、中期患者，应慎慎重重选择化化疗2.2.年年老体弱且伴有老体弱且伴有严重内重内脏器器质性病性病变患者患者乳腺癌术后辅助化疗的临床指南变化2013 vs.2015差差别所在所在20132015适适应证辅助化助化疗方案的制定方案的制定应综合考合考虑肿瘤瘤的的临床病理学特征、床病理学特征、患者方面的因素患者方面的因素和患者的意愿以及化和患者的意愿以及化疗可能的可能的获益和益和由之由之带来的不良反来的不良反应等等以上以上单个指个指标并非化并非化疗的的强制适制适应证辅助化助化疗方案的制定方案的制定应综合考合考虑上述上述肿瘤的瘤的临床床病理学特征病理学特征、患者生理条件和、患者生理条件和基基础疾患、疾患、患者的意愿，以及化患者的意愿，以及化疗可能可能获益与由之益与由之带来的不良反来的不良反应等等辅助化助化疗方案与方案与注意事注意事项一般推荐首次一般推荐首次给药剂量不得低于推荐量不得低于推荐剂量的量的85%一般推荐首次一般推荐首次给药剂量量应按推荐按推荐剂量使量使用，若有特殊情况需用，若有特殊情况需调整整时不得低于推不得低于推荐荐剂量的量的85%激素受体阴性的激素受体阴性的绝经前患者前患者未提及未提及激素受体阴性的激素受体阴性的绝经前患者前患者在在辅助化助化疗期期间可考可考虑使用卵巢功能使用卵巢功能抑制抑制药物保物保护患者的卵巢功能患者的卵巢功能推荐化推荐化疗前前12周周给药，化，化疗结束后束后2周周给予最后一予最后一剂药物物乳腺癌术后辅助内分泌治疗临床指南适应证激素受体ER和(或)PR阳性的乳腺癌患者治疗前谈话辅助内分泌治疗的目的是降低肿瘤复发率，提高总生存率内分泌治疗的不良反应内分泌治疗与其他辅助治疗的次序辅助内分泌治疗与化疗同时应用可能会降低疗效一般在化疗之后使用，但可以和放射治疗以及曲妥珠单抗治疗同时应用乳腺癌术后辅助内分泌治疗临床指南绝经前：他莫昔芬，卵巢功能抑制加他莫昔芬，卵巢功能抑制加第三代AI使用他莫昔芬的患者，治疗期间注意避孕，并每半年至1年行1次妇科检查，通过B超了解子宫内膜厚度。服用他莫昔芬5年后，患者仍处于绝经前状态，部分患者(如高危复发)可考虑延长服用至10年如患者应用他莫昔芬5年后处于绝经后状态，可继续服用AI剂5年，或停止用药卵巢去势(手术、放疗、药物2-5年)高度风险且化疗后未导致闭经的患者，可同时与他莫昔芬联合应用卵巢去势后也可考虑与第三代AI剂联合应用不愿意接受辅助化疗的中度风险患者，可同时与他莫昔芬联合应用对他莫昔芬有禁忌者肿瘤方面瘤方面复复发风险高或需要使用高或需要使用辅助化助化疗患者方面患者方面相相对年年轻(如小于如小于35岁)、在完成、在完成辅助化助化疗后仍未后仍未绝经的病例的病例乳腺癌术后辅助内分泌治疗临床指南2013 vs.2015差差别所在所在20132015绝经前患者前患者辅助内分泌助内分泌治治疗方案与注意事方案与注意事项一般情况下，首一般情况下，首选他莫昔芬他莫昔芬20mg/d5年年辅助内分泌治助内分泌治疗有有3种种选择：他莫昔芬，卵巢功：他莫昔芬，卵巢功能抑制加他莫昔芬，卵巢功能抑制加第三代能抑制加他莫昔芬，卵巢功能抑制加第三代AI(淡化他莫昔芬首淡化他莫昔芬首选地位地位)选择需要考需要考虑两方面的因素：两方面的因素：肿瘤方面，复瘤方面，复发风险高或需要使用高或需要使用辅助化助化疗；患者方面，相；患者方面，相对年年轻(如小于如小于35岁)、在完成、在完成辅助化助化疗后仍未后仍未绝经的病例的病例(突出两大考突出两大考虑因素因素)卵巢去卵巢去势联合第三代合第三代AI：但：但目前尚无充分目前尚无充分证据据显示芳香示芳香化化酶抑制抑制剂联合卵巢功能抑合卵巢功能抑制将制将优于他莫昔芬于他莫昔芬联合卵巢合卵巢功能抑制功能抑制卵巢去卵巢去势联合第三代合第三代AI：TEXT与与SOFT联合分析提示合分析提示卵巢去卵巢去势联合第三代芳香化合第三代芳香化酶抑制抑制剂优于卵巢去于卵巢去势联合三苯氧胺合三苯氧胺药物性卵巢去物性卵巢去势，目前推荐，目前推荐的治的治疗时间是是23年年药物性卵巢去物性卵巢去势，目前推荐的治，目前推荐的治疗时间是是25年年TEXT&SOFT：研究设计目的：评估绝经前激素受体阳性乳腺癌女性最佳的内分泌治疗，即辅助AI(依西美坦)联合OFS较他莫昔芬联合OFS改善DFS分层因素：研究、化疗、淋巴结状态入组：入组：2003年年11月月-2011年年4月月绝经前绝经前手术后手术后12周周计划计划OFS无计划化疗或计划化疗无计划化疗或计划化疗绝经前绝经前手术后手术后12周周无化疗无化疗或或化疗后化疗后8个月保持绝经前状态个月保持绝经前状态随随机机随随机机TEXT(N=2672)他莫昔芬他莫昔芬+OFS5年年依西美坦依西美坦+OFS5年年SOFT(N=3066)他莫昔芬他莫昔芬+OFS5年年依西美坦依西美坦+OFS5年年他莫昔芬他莫昔芬5年年合并分析合并分析(N=4690)他莫昔芬他莫昔芬+OFS5年年依西美坦依西美坦+OFS5年年中位随访中位随访5.7年年OFS=卵巢功能抑制卵巢功能抑制TEXT=TamoxifenandExemestaneTrialSOFT=SuppressionofOvarianFunctionTrialPaganiO,etal.2014ASCOAbstractLBA1.TEXT&SOFT：依西美坦联合OFS改善DFSDFS(%)时间时间 (年年)依西美坦依西美坦+OFS(n=2346)他莫昔芬他莫昔芬+OFS(n=2344)P=0.0002HR=0.72(0.60-0.85)91.1%87.3%10080604020001234565年年DFS相差相差3.8%中位随访5.7年PaganiO,etal.2014ASCOAbstractLBA1.TEXT&SOFT 安全性PaganiO,etal.2014ASCOAbstractLBA1.依西美坦+OFS(n=2318)他莫昔芬+OFS(n=2325)CTCAEv3.01-4级3-4级1-4级3-4级抑郁(%)503.8504.4肌肉骨骼(%)8911765.2骨质疏松(T-2.5)(%)39(13)0.425(6)0.3骨折(%)6.81.35.20.8高血压(%)236.5227.3心肌缺血/梗死(%)0.70.30.30.1血栓形成/栓塞(%)1.00.82.21.9CNS缺血(%)0.70.30.30.1CNS出血(%)0.60.10.90.1热潮红(%)92109312出汗(%)55-59-阴道干燥(%)52-47-性欲减退(%)45-41-精神性性交困难(%)312.3261.4尿失禁(%)130.3180.3相比于他莫昔芬联合OFS，依西美坦联合OFS显著改善DFS，且安全性无差异，是绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者的治疗新选择乳腺癌术后辅助内分泌治疗临床指南绝经后：第三代AI可以向所有绝经后的ER和(或)PR阳性患者推荐，尤其是具备以下因素的患者：高度复发风险患者对他莫昔芬有禁忌的患者或使用他莫昔芬出现中、重度不良反应的患者使用他莫昔芬20 mg/d5年后的高度风险患者AI：一开始就应用5年他莫昔芬治疗23年后再转用AI剂满5年或直接改用AI剂满5年他莫昔芬用满5年之后再继续应用5年AI剂AI剂应用23年后改用他莫昔芬用满5年乳腺癌术后辅助曲妥珠单抗治疗临床指南适适应证*1.1.原原发浸浸润灶大于灶大于1.0cmHER-2阳性阳性时，推荐使用曲妥珠推荐使用曲妥珠单抗抗2.2.原原发肿瘤在瘤在0.5cm1.0cm时，可考，可考虑使用使用3.3.不考不考虑不超不超过0.5cm的浸的浸润性性HER-2阳性阳性肿瘤瘤应用用辅助曲妥珠助曲妥珠单抗抗相相对禁忌禁忌证1.1.治治疗前前LVEF50岁岁 (n-92)CR+PR(n=143)SD(n=88)内脏转移内脏转移 (n=155)非内脏转移非内脏转移 (n=76)HR+(n=172)HR-(n=59)1(n=70)2(n=161)(n=231)绝经状态绝经状态体力状态体力状态年龄年龄PG化疗缓解化疗缓解疾病类型疾病类型肿瘤亚型肿瘤亚型转移数量转移数量总体总体HR维持治疗组更好维持治疗组更好观察组更好观察组更好ParkYH,etal.JClinOncol.2013;31(14):1732-9.随机前后的不良反应对比(3级)ParkYH,etal.JClinOncol.2013;31(14):1732-9.不良事件不良事件(%)第第1-6周期周期第第6周期以后周期以后维持维持(n=116)观察观察(n=115)P值值维持维持(n=116)观察观察(n=115)P值值中性粒细胞减少中性粒细胞减少69.067.80.5761.20.90.0001血小板减少血小板减少0.00.90.500.90.00.50贫血贫血2.65.20.330.90.00.50氮质血症氮质血症 0.00.0NS4.30.00.06AST0.00.0NS0.90.90.10ALT3.41.70.680.00.0NS粒缺性发热粒缺性发热0.02.60.120.00.0NS呕吐呕吐0.01.70.250.90.90.10神经病神经病(3级级)3.41.70.683.41.70.682或或3级神经病变级神经病变27.633.90.3042.215.70.0001晚期乳腺癌化疗的临床指南注意事项标准的药物治疗为应用一个治疗方案直至疾病进展换药，但由于缺乏总生存期方面的差异，应该采用长期化疗还是短期化疗后停药或维持治疗需权衡疗效、药物不良反应和患者生活质量蒽环类药物有心脏毒性，使用时须评估LVEF，至少每3个月1次如果患者使用蒽环类药物期间发生有临床症状的心脏毒性、或虽无症状但LVEF45%或较基线下降大于15%，需先停药，充分评估患者的心脏功能，后续治疗应该慎重尽管早期有临床试验提示同时使用右丙亚胺和蒽环类药物可能会降低化疗的客观有效率，但是荟萃分析显示右丙亚胺会引起较重的粒细胞减少，而并未降低化疗的疗效，且可降低约70%的心力衰竭发生率晚期乳腺癌化疗的临床指南变化2013 vs.2015差差别所在所在20132015适适应证具具备以下以下1个因素即可考个因素即可考虑首首选化化疗：1.激素受体阴性激素受体阴性2.有症状的内有症状的内脏转移移3.激素受体阳性但激素受体阳性但对内分泌治内分泌治疗耐耐药4.年年龄6个月1个可测量的病灶(RECIST)ECOG PS1足够骨髓、肝肾功能生存期预计超过12周既往无严重的心、肺、肝、肾疾病治疗至疾病进展或8个周期；每8周进行一次疾病评价 GT 组紫杉醇 175 mg/m 2(3 hr)D1健择 1250 mg/m2)D1,8 GP 组健择 1250 mg/m2 D1，8顺铂 75 mg/m2(3 hr)D1主要终点：PFS次要终点：ORR，OS,安全性HuX,etal.LancetOncol.2015March18.GP vs GT实验结果:探索性分析显示PFS,ORR均有显著差异，得到一个优效结果ORRs:67.9%(76/112)vs.50.4%(58/115),P=0.008mPFS,232 vs.194 days,P=0.009;HR 0.692,95%CI 0.523-0.915mOS,672 vs.556 days,P=0.611HuX,etal.LancetOncol.2015March18.HER-2阳性的晚期乳腺癌治疗的临床指南适适应证HER-2/neu阳性的复阳性的复发或或转移性乳移性乳腺癌腺癌相相对禁忌禁忌证1.1.治治疗前前LVEF50%2.2.同同时进行蒽行蒽环类化化疗3.3.治治疗过程中，程中，LVEF较基基线下降小下降小于等于于等于15%治治疗前前谈话1.1.在常在常规化化疗的基的基础上加用曲妥珠上加用曲妥珠单抗不但可以提高客抗不但可以提高客观有效率和中位有效率和中位PFS，而且可延，而且可延长患者的患者的总生存期生存期2.2.曲妥珠曲妥珠单抗是一种生物靶向制抗是一种生物靶向制剂，经10年以上的年以上的临床床应用用总体安全性良好，但有可能影响心体安全性良好，但有可能影响心脏射血功能和增加充血性心力衰竭的机会射血功能和增加充血性心力衰竭的机会3.3.曲妥珠曲妥珠单抗价格抗价格贵，HER-2/neu状状态确确认的重要性及其的重要性及其检测费用用HER-2阳性的晚期乳腺癌治疗的临床指南治疗前准备准确的HER-2/neu检测有条件尽量行转移灶的再次活检，以证实转移灶的HER-2状态是否有转变。并可将原手术组织的标本和转移灶标本(蜡块或白片)送往国内有条件的病理科进行复查心功能检查心脏超声或同位素扫描，以前者应用更为普遍签署治疗知情同意书HER-2阳性的晚期乳腺癌治疗的临床指南一线治疗方案的选择和注意事项曲妥珠单抗可联合的化疗药物和方案有紫杉醇联合或不联合卡铂、多西他赛、长春瑞滨和卡培他滨，以及联合多西他赛+帕妥珠单抗HER-2和激素受体同时阳性的晚期乳腺癌患者中，对病情发展较慢或不适合化疗的患者，可以选择曲妥珠单抗联合内分泌治疗使用期间，每3个月检查1次LVEFHER-2阳性的晚期乳腺癌治疗的临床指南二线治疗方案的选择和注意事项在含曲妥珠单抗方案治疗后发生疾病进展的HER-2阳性转移乳腺癌患者中，后续治疗应继续阻滞HER-2通路1.可保留曲妥珠单抗，而更换其他化疗药物，如卡培他滨2.也可换用拉帕替尼加用其他化疗药物，如卡培他滨3.也可停细胞毒药物，而使用两种靶向治疗药物的联合，如拉帕替尼联合曲妥珠单抗，或帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗(目前尚未在国内进行临床试验)4.也可考虑使用TDM-1HER-2阳性的晚期乳腺癌治疗的临床指南2013 vs.2015差差别所在所在20132015治治疗前前谈话如果解救如果解救阶段停用分子靶向治段停用分子靶向治疗，可能会，可能会导致致肿瘤反瘤反弹。在。在经济支付能力方面支付能力方面应与与患者充分沟通患者充分沟通删除除终末期乳腺癌姑息性治疗临床指南终末期乳腺癌姑息性治疗临床指南原原则姑息治姑息治疗是一是一门临床学科，通床学科，通过早期早期识别、积极极评估、控制疼痛和治估、控制疼痛和治疗其他疾病相关其他疾病相关症状，包括躯体、社会心理和心灵的困症状，包括躯体、社会心理和心灵的困扰来来预防和防和缓解身心痛苦，改善因疾病而威解身心痛苦，改善因疾病而威胁生命的患者和他生命的患者和他们家属的生活家属的生活质量量适适应人群人群有未控制的有未控制的肿瘤相关症状，如疼痛、呼吸困瘤相关症状，如疼痛、呼吸困难、厌食和食和恶液液质、恶心呕吐等心呕吐等有与有与肿瘤瘤诊断和治断和治疗相关的中、重度生理和相关的中、重度生理和心理心理问题有有严重的伴重的伴发疾病、精神和社会心理状况疾病、精神和社会心理状况预期生命小于等于期生命小于等于6个月个月患者及家属有患者及家属有对疾病疾病发展展过程了解和参与治程了解和参与治疗决定的需求决定的需求患者及家属有姑息治患者及家属有姑息治疗的需求的需求治治疗前前谈话1.1.与患者及家属沟通，使他与患者及家属沟通，使他们了解了解该疾病疾病发展的自然病程和展的自然病程和预后，抗后，抗肿瘤治瘤治疗的意的意义和可能和可能带来的不良反来的不良反应和并和并发症，理解后症，理解后续治治疗的性的性质和方法和方法2.2.了解患者及家属了解患者及家属对姑息治姑息治疗的的预期和要求，做出相期和要求，做出相应的治的治疗决定和制定具体措施决定和制定具体措施3.3.治治疗过程中反复与患者及家属沟通，及程中反复与患者及家属沟通，及时了解他了解他们的治的治疗预期和要求的期和要求的变化化终末期乳腺癌姑息性治疗临床指南主要措施提供疼痛控制与其他痛苦症状的临床医疗服务，使患者尽可能减轻痛苦维护和尊重生命，把死亡看作一个正常的过程。不提倡放弃治疗和安乐死，也反对过度治疗，既不刻意加速死亡，也不刻意延缓死亡整合患者的精神心理和心灵为一体进行姑息照护提供支持系统，以帮助患者尽可能以积极的态度生活直到死亡。同时帮助患者家属正确对待患者的疾病过程和他们的居丧。运用团队工作满足患者和他们亲人的整体需求，包括居丧服务与咨询同样适用于疾病过程的早中期，主要目的仍然是减轻患者身心痛苦，提高生活质量总结术后辅助全身治疗新辅助化疗复发及转移性乳腺癌全身治疗临床指南内分泌治疗指南化疗的临床指南HER-2阳性晚期乳腺癌治疗的临床指南终末期姑息性治疗指南与临床实际合理结合，遵循指南，超越指南,造福更多患者谢 谢!