药物治疗的基本过程PPT课件.ppt
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1、第三章 药物治疗的基本过程11学习要求掌握:治疗药物选择的原则、处方的一般规则和和注意事项、向患者提供用药指导的基本内容。熟悉:给药方案设计与调整的基本方法。了解:处方的基本结构和类型、药物治疗的程序、患者不依从性的主要类型、常见原因及后果。12第一节 概述13第一步:明确诊断l作出正确的诊断是开始正确治疗的决定性步骤。l有时对于诊断依据不充分的初步诊断,治疗也是必需的。l在诊断不明的情况下盲目对症治疗,有时会造成严重后果,如急腹症。14第二步:确定治疗目标l治疗目标越明确,治疗方案越简单,选择药物就越容易。l治疗目标分为近期目标和远期目标。l治疗目标的确定也是医患双方对治疗结果的期望和对最终
2、治疗结果的评估标准。l若患者对治疗结果的期待与医务人员确定的治疗目标不同,则患者对医务人员产生不信任,从而影响患者对治疗的依从性。15第三步:选择治疗方案l针对一个治疗目标往往有多种治疗方案和多种治疗药物。l需要综合考虑疾病、患者及药物的药理学特征。l确定治疗方案是原则:安全、有效、经济、方便。l确定给药方案还应考虑药物的药动学,如果该患者的消除器官功能,则需对“平均”给药方案进行适当调整。16第四步:开始治疗l开具处方(书写清楚、格式规范)。l向患者提供必要的信息和用药指导:药物的疗效、药物不良反应 药物用法、告诫患者 复诊情况、确认沟通效果。17第五步:监测、评估和干预l在治疗过程中,要监
3、测疗效指标和毒性反应,以评估治疗效果,进行适度干预,决定继续、调整 或终止治疗。l对于一个具体患者,“首选”药物和“标准”方案并不一定产生最佳治疗效果。l目前优化药物治疗最实用的方法仍然是治疗监测治疗的反复尝试。18对治疗的监测方式有两种:被动监测监 测 者 患者本人 监测内容 向患者解释出现治 疗效果的表现,或出 现不良反应时应做 什么。主动监测 医生根据疾病类型、疗程、处方药量 确定复诊时间,进行必要项目的监测。通过监测明确两个基本问题:治疗是否达到预期效果?不良反应是否影响药物治疗?19治疗有效:治疗有效:l用药方案完成,疾病痊愈停止治疗l疾病未愈或为慢性,治疗有效且无不良反应或不良反应
4、不影响治疗继续治疗l出现严重不良反应应检查用药方案、用药指导及患者依从性。A型不良反应需减量或换药;B型往往需要更换药物。110治疗无效:l若治疗无效(不论有无不良反应),应重新检查上述五个步骤及患者依从性,找出治疗失败的原因,提出相应解决方法。若仍不能确定治疗失败的原因,则应停药。l切记:不是所有药物都能立刻停药,有些药物突停会引起反跳或撤药综合征。如:111第二节 药物治疗方案的制订一、治疗药物的选择二、根据药动学参数设计给药方案三、给药方案的制定四、治疗药物监测五、给药方案的调整NEXT112一、治疗药物的选择l 开始选药时,应着眼于各类药物而不是个别药物。l 多数情况下,针对同一个治疗
5、目标仅有2-4类药物有效。l 选药原则:安全、有效、经济、方便。113有效性原则l有效性(efficacy):选药的首要标准。药物必须达到最低有效浓度。许多因素影响患者对药物的反应:年龄 药物代谢器官(肝、肾)的疾病 合用其它药物或食物 对药物的耐受性 影响药物代谢的基因 药物本身的毒副作用114安全性原则l安全性(safety):药物治疗的前提。l“药品安全”是一相对的概念,任何药品的使用都可能存在风险l 上市前药品评价存在局限性l 药品在大范围人群实际应用时,可能发现特异质人群的高风险以及许多未知的、不确定因素带来的影响。上市前研上市前研上市前研上市前研究局限性究局限性究局限性究局限性B
6、B B BE E E EC C C CD D D DA A A A病例少(病例少(Too few)研究时间短(研究时间短(Too short)试验对象年龄范围窄试验对象年龄范围窄(Too medium-aged)用药条件控制较严用药条件控制较严(Too homogeneous)目的单纯(目的单纯(Too restricted)115药品安全性2121位演员位演员位演员位演员中中中中1818人因人因人因人因药致聋药致聋药致聋药致聋 听力残疾60-80%系药源性伤害不合理使用药物导致耳聋的儿童每年增加3万人116Chp 21959-1961年,欧、日等国使用沙度利胺(反应停)治疗妊娠反应,导致海豹
7、样畸胎10000多例,死亡5000多人药物史上最悲惨的药源性灾害沙利度胺灾难 (thalidomide disaster)11718在我国:马路杀手(以公路交通事故为主)每年“杀害”10万人,瓦斯杀手(以煤矿矿难为主)每年“杀害”1万人左右,每年因药物不良反应住院的病人达250万,住院病人中,每年约有19.2万人死于药物不良反应,药源性疾病的死亡人数竟是主要传染病死亡人数的10倍。1药源性事件2006 年亮菌甲素注射剂 齐二药事件2006年鱼醒草素(钠)注射液事件-过敏性休克 2006年克林霉素磷酸酯注射液欣弗事件2007年广东佰易静注人免疫球蛋白佰易事件2007年培高利特(协良行)撤市事件-
8、心脏瓣膜损害 2007年替加色罗(泽马可)撤市事件-心血管 ADE2007年含钆造影剂的安全性问题-肾源性系统纤维化 2007年注射用甲氨蝶呤华联事件2007年美国14种小儿感冒止咳药撤市-伪麻黄碱、抗组胺药致死2007年硫酸普罗宁(凯西莱)事件-过敏性休克2008年刺五加事件 2008年免疫球蛋白注射剂博雅事件2009年哈药集团“双黄连”致死事件-联合用药119安全性原则l绝对安全不可能,也不符合科学原理,应权衡利弊。理想的药物治疗应有最佳的效益/风险比(benefit/risk ratio),许多新药的治疗风险较高;评价见表3-1。不同的药物治疗患者获益不同,对风险的可接受程度也不一样。如
9、:考虑药物安全性主要着眼于禁忌症和药物相互作用,尤其特殊人群。120新药上市范围 许多人口众多的发达国家 只有少数国家上市 如美国、德国等上市时间 上市多年 新近上市特殊人群应用研究情况 有充分的安全性研究 未进行特殊人群研究药物治疗委员会批准情况 所有成员同意 微弱多数通过药理作用 机制明确,作用单一 机制不明,作用广泛治疗人群范围 逾亿人口 有限人群临床研究证据强度 有多中心随机双盲对照 仅有零星、非对照研 临床研究,资料丰富 究,资料散在替代治疗方案 无 多同时接受新药数量 少 多给药途径 口服 注射给药方案 简单 复杂治疗成本 低廉 高昂产品友好程度 说明书通俗易懂、详尽 说明书晦涩难
10、懂、简略 风险因素 风险低 风险高评价新药治疗风险的常见因素121经济性原则l经济性(economy):以消耗最低的药物成本,实现最佳的治疗效果。药物治疗的经济性的意义:控制药物需求的不合理增长,改变盲目追求新药、高价药的现象;控制有限药物资源的不合理配置,如有些地区或群体存在资源浪费,而有些地区或群体却存在资源紧缺,尤其是那些因经济原因不能得到应有药物治疗的情况;控制被经济利益驱动的不合理过度药物治疗,如一方面个别医院和医生喜欢用进口药或高价药,另一方面某些疗效明确的基本药物或称“老药”因价格低廉,企业停止生产供应。122药物经济学l 药物经济学药物经济学(Pharmacoeconomics
11、):是研究如何利用:是研究如何利用 有限的药物资源实现健康水平最大限度的改善和提高有限的药物资源实现健康水平最大限度的改善和提高 的科学。的科学。l 应应用用现现代代经经济济学学的的研研究究手手段段,结结合合流流行行病病学学、决决策策学学、生生物物统统计计学学等等多多学学科科研研究究成成果果,分分析析不不同同药药物物治治疗疗方方 案案、不不同同医医疗疗或或社社会会服服务务项项目目的的成成本本一一效效益益比比,评评价价其其经经济济学学价价值值的的差差别别,通通过过对对药药物物治治疗疗的的成成本本和和结结果果两两方方面进行鉴别、测量和比较,确定经济的药物治疗方案。面进行鉴别、测量和比较,确定经济的
12、药物治疗方案。123举 例 社区获得性肺炎是儿童比较常见的多发病,合理选择抗菌药物是治疗的关键。本文对86例轻中度儿童社区获得性肺炎分别用头孢唑肟钠和头孢呋辛钠治疗,并进行药物经济学成本-效果分析,旨在保证临床疗效的前提下,降低药物治疗成本,促进合理用药。124结 果两方案总治愈率均在95%以上,临床疗效相近,而头孢呋辛钠方案的成本明显低于头孢唑肟钠治疗方案,同时前者成本-效果比也低于后者,说明头孢呋辛钠用于治疗小儿轻中度社区获得性肺炎,在保证疗效的同时,显著降低了总的医疗费用。经敏感度分析(药品价格下降15%,治疗费、护理费各增加10%,化验费、检查费各增加5%),以上结果并没有改变,说明分
13、析结果可靠。头孢呋辛钠治疗儿童肺炎比头孢唑肟钠经济125方便性原则l 方便性(convenience):在保证治疗效果的前提下,药物的剂型和给药方案应尽量方便,否则会降低患者的依从性。如缓释制剂、透皮制剂、吸入给药(3岁以下小儿不适宜)。126举例:心绞痛患者的药物治疗方案制定 患者,男,50岁。近一个月以来常常在一定体力活动和情绪激动时发生心前区闷痛,休息后很快缓解,心电图检查提示心肌缺血;血脂检查:总胆固醇(TC)5.78mmol/L(正常低于5.20mmol/L),低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)4.02mmol/L(正常低于3.12mmol/L)。无其他疾病史,其他检查无异常。诊断为稳
14、定性心绞痛、高脂血症。请为该患者制定快速终止心绞痛的发作的药物治疗方案。127举例:心绞痛患者的药物治疗方案制定第一步:明确诊断稳定型心绞痛第二步:确定治疗目标尽快终止心绞痛发作第三步:确定治疗方案(1)选药首先选择药物类别:抗心绞痛药有三类(硝酸酯类、受体阻滞剂、钙拮抗剂),根据药效学、药动学特点和选药原则选药。128抗心绞痛药药效学比较药物类别 低前负荷 降低后负荷 降低收缩力 减慢心率硝酸酯 +-受体阻滞剂 +钙拮抗剂 +抗心绞痛药快速起效剂型比较快速起效剂型 有效性 安全性 经济性 方便性硝酸酯(舌下含片)+受体阻滞剂(注射剂)+-钙拮抗剂(注射剂)+-129举例:心绞痛患者的药物治疗
15、方案制定第三步:确定治疗方案(1)选药:硝酸酯(舌下含片)(2)制定给药方案采用标准剂量方案:0.3mg/次,发作时含服。处方及用药指导:疼痛一旦消失即取出口中药片;若疼痛不能缓解,可在5-10min后含服第2片药;若用第2片药后仍然疼痛不止,应者立即就诊。针对特定的适应症和治疗目的,每位治疗者在实践中逐渐总结出自己惯用“个人处方集”。据调查,大多数医生常规处方用药通常仅有40-60种。130二、根据药动学参数设计给药方案l 根据半衰期设计给药方案l根据平均稳态血药浓度设计给药方案l根据稳态血药浓度范围制订给药方案l根据稳态最大浓度或最小浓度设计给药方案l血管外途径给药方案设计1311、根据半
16、衰期设计给药方案(1)t1/2 30min的药物:l治疗指数小 一般静滴给药,如肝素l治疗指数大可分次给药,但给药间隔越大则维持量越大。如青霉素(2)t1/2 在30min8h的药物:l治疗指数大给药间隔1-3个t1/2l治疗指数小给药间隔1个t1/2,或静滴(3)t1/2 在8h24h的药物:l每个t1/2给药1次,初始负荷量可立即达到Css(4)t1/2 在24h的药物:l每天给药1次,初始负荷量可立即达到Css1322、根据平均稳态血药浓度设计给药方案 D=Css CL /F (注:CL=Vd k)=AUC/Css 3、根据稳态血药浓度范围制订给药方案 max=ln(Css)max/(C
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