(科内讲课)肝脏的影像学解剖及CT诊断.ppt

肝 脏的影像解剖及CT诊断乌海市人民医院影像科张志强肿瘤及肿瘤样病变肿瘤及肿瘤样病变肝脏的解剖（概述）肝脏是人体内最大的腺体我国成人肝脏的重量约在1300克左右胎儿和新生儿的肝相对较大，体积约占腹腔容积的一半以上肝脏的大小约为：25.8cm（左右径）15.2cm（上下径）5.8cm（前后径）肝脏的解剖肝呈不规则的楔形分上下两面，前、后、左、右四缘肝上面膨隆，与膈面相接触，称为膈面肝下面邻接一些器官，称为脏面肝膈面上有矢状位的镰状韧带，将肝分为左右两叶肝脏的分段（以肝静脉分段）左、中、右肝静脉汇入腔静脉，将肝脏分为四部分肝中静脉将肝脏分为左右叶；肝左静脉将左肝分为内外段；肝右静脉将肝分为前后段。肝脏的分段（以门静脉分段）门V的分支进入各肝段的中央门V左右分支主干的平面将左肝内外段和右肝前后段分为上下段 肝脏的分段（八段分法）肝脏的八段命名尾叶尾叶段段右叶前下段右叶前下段段段左叶外上段左叶外上段段段右叶后下段右叶后下段段段左叶外下段左叶外下段段段右叶后上段右叶后上段段段左叶内侧段左叶内侧段（也可分为内上、内（也可分为内上、内下亚段）下亚段）段段右叶前上段右叶前上段段段肝脏八段分法肝脏的断层解剖第二肝门下部层面第一肝门层面胆囊层面第二肝门层面第二肝门层面第二肝门层面第一肝门层面第一肝门层面第一肝门层面胆囊层面胆囊层面胆囊层面肝脏的血供肝为双重供血：75-80%来自门静脉，20-25%来自肝动脉肝血管循环：造影剂循环至肝动脉约15s,至门静脉45s肝增强分期：分三期肝肿瘤供血肝脏增强扫描分期根据主动脉与下腔静脉的密度差，肝增强分为三期：动脉期-注射开始后20-30sec，主动脉与下腔静脉CT值30Hu门静脉期-注射开始后40-50sec，主动脉与下腔静脉CT值差10-30Hu平衡期(延迟期)-注药后2-3min，对比剂在细胞间隙的血管内外间达到均衡。主动脉与下腔静脉CT值差40Hu；中度：肝/脾CT比值0.7，肝内血管显示不清,CT值20-40Hu；重度：肝脏密度显著降低甚至呈负值，肝/脾CT比值0.5,CT值20Hu。脂肪肝脂肪肝弥漫性脂肪肝：广泛、均匀一致的密度减低。局限性脂肪肝：境界不鲜明的低密度区，如地图状，少数呈圆形或类圆形低密度区。脂肪肝脂肪肝肝岛：在弥漫脂肪肝低密度影中，正常未脂肪化肝组织。CT表现为岛状高密度影，CT平扫、增强扫描均为高密度影，内有正常血管通过呈片状，无占位效应。弥漫性脂肪肝肝实质CT值约为20HU弥漫性脂肪肝局限性脂肪肝肝岛肝岛局限性脂肪肝肝岛肝岛肝硬化定义：肝硬化是以肝细胞变性，坏死，纤维组织增生以及假小叶和再生结节形成，导致肝脏结构紊乱为特征的病理过程。分为门静脉性肝硬化；坏死后性（肝细胞性）肝硬化；胆汁性肝硬化肝硬化（按病理形态区分）小结节型相当于门静脉性肝硬化；结节直径1CM大结节型相当于坏死后性肝硬化；结节直径13CM混合型多为坏死后性肝硬化。大小结节共同存在。肝硬化CT表现早期部分肝硬化可能表现正常，或仅为肝体积增大。多见于脂肪肝引起的肝硬化和胆汁性肝硬化中晚期肝脏体积缩小，肝右叶明显。肝脏各叶比例失调，肝左叶或右叶缩小，肝尾叶增大；肝脏轮廓的变化 肝边缘不规整，凹凸不平，成分叶状。肝裂增宽；肝硬化CT表现增强扫描 肝脏密度不均，可见等或略高密度的小结节，后逐渐趋于均匀。门脉高压征象：门静脉增粗，脾与胃底区可见迂曲扩张的静脉及侧支循环血管，脾大，腹水 肝硬化肝硬化肝肝硬硬化化并并发发肝肝癌癌肝硬化二、肝脏肿瘤及肿瘤样病变二、肝脏肿瘤及肿瘤样病变肝肿瘤良性肿瘤:肝血管瘤 局灶结节样增生 肝腺瘤恶性肿瘤:肝癌 肝转移瘤肝肿瘤样病变 肝囊肿 肝脓肿肝血管瘤毛细血管性血管瘤：好发于幼儿，常多发、瘤体小，一般在2CM以下；海绵状血管瘤：常单发，直径多在3CM以上。为肝内最常见的良性肿瘤。肝血管瘤病理：海绵状血管瘤多为单发，也可多发。大小各异，小者为数毫米，大者可达10cm以上，超过5cm，称为巨大海面状血管瘤。肿瘤内有扩张的异常血窦组成，内衬单层 的血管内皮细胞。血窦内纤维组织不完全间隔，呈海绵状结构。内充满鲜血。肿瘤内可以有血栓形成，也可以有钙化。肝血管瘤临床表现：一般无临床症状。达到一定大小时，出现腹部肿块。肝区胀疼不适。据统计，极少数肿瘤发生破裂导致肝 内或腹腔内出血，此时，死亡率可高达 80。肝血管瘤CT表现：平扫：界限清楚的圆形或类圆形低密度影，CT值30HU。偶可见到钙化。平扫无明显特异性 增强扫描：两快一慢 注射造影剂的速度要快；开始扫描要快；延迟扫描要长。肝血管瘤（增强扫描）动脉期：边缘开始出现棉絮状或颗粒状强化，同大血管的密度相近。门脉期：病灶强化向中央扩展。造影剂互相融合。延迟扫描：整个肿瘤均匀充填。强化密度高于肝实质，延迟时间一般大于3min。肿瘤中心可无强化的不规则低密度区。代表纤维化或血栓形成。肝脏小血管瘤肝脏小血管瘤肝肝海海绵绵状状血血管管瘤瘤（在在脂脂肪肪肝肝中中需需与与肝肝岛岛鉴鉴别别）肝肝 海海 绵绵 状状 血血 管管 瘤瘤肝肝 海海 绵绵 状状 血血 管管 瘤瘤肝腺瘤病理:常为单个、圆球形，与周围组织分界较清楚，有包膜；由正常肝细胞组成，但排裂紊乱，失去正常肝小叶结构；内含丰富血管但无胆管；偶可见不典型的肝细胞和核分裂。肝腺瘤临床表现：发生于生育期妇女，与口服避孕药关系密切；部分无症状，偶然发现；腹痛、腹块，并可发生大出血肝腺瘤CT表现：平扫：1、呈等或略低密度灶,密度均匀,边缘清楚,可有包膜，平扫易漏诊；2、病灶周围可见“透明环”影，常为特异性表现；（3）病灶中心陈旧出血可呈低密度，新鲜出血密度可不均匀。增强：快进快出或快进慢出。1、早期密度均匀增强，与正常组织对比清楚；2、随后密度下降，呈等密度强化；3、延迟扫描呈低密度。平扫：多较低密度，少数等平扫：多较低密度，少数等平扫：多较低密度，少数等平扫：多较低密度，少数等密度密度密度密度增强：动脉期强化增强：动脉期强化增强：动脉期强化增强：动脉期强化肝腺瘤周围的脂肪变性，肝腺瘤周围的脂肪变性，肝腺瘤周围的脂肪变性，肝腺瘤周围的脂肪变性，CTCT检查显示肿瘤周围的低密度检查显示肿瘤周围的低密度检查显示肿瘤周围的低密度检查显示肿瘤周围的低密度环较有特异性。环较有特异性。环较有特异性。环较有特异性。肝脏腺瘤肿瘤呈均匀强化，强化幅度不如肿瘤呈均匀强化，强化幅度不如FNH，周围血管被挤压，周围血管被挤压F 27岁岁 08年年10月月27日日CT号：号：20087960肝局灶性结节样增生（FNH）概述FNH（Focal Nodular Hyperplasia-局灶性结节性增生）为继血管瘤之后第二常见的肝脏良性肿瘤，约占肝脏原发肿瘤的8%；任何年龄、男女均可发病，好发于30 40岁年 轻女性（男:女 1:21:8）；20%的患者为多发，常伴有脂肪肝，多发FNH如与血管瘤同时存在，被视为FNH综合症；病因不明，多数学者认为血管畸形与血管损伤 为基本发病机制。FNH CT平扫：平扫：绝大多数绝大多数FNH呈等或稍低密度当病灶为等密呈等或稍低密度当病灶为等密度时，只能通过病灶的肿块效应、中央疤痕低密度等特度时，只能通过病灶的肿块效应、中央疤痕低密度等特点检出病变点检出病变 CT 增强扫描：增强扫描：常规行双期扫描（动脉期、门脉期），常规行双期扫描（动脉期、门脉期），延迟扫描（静注造影剂后延迟扫描（静注造影剂后2-3Min2-3Min）有利于显示中央疤痕）有利于显示中央疤痕延迟强化及病灶周围包膜样边缘强化的特点延迟强化及病灶周围包膜样边缘强化的特点 FNH强化特点强化特点：增强早期（动脉期或门脉早期）迅速增强早期（动脉期或门脉早期）迅速显著显著均一强化，均一强化，随后快速消退随后快速消退，于门脉期晚期或延迟期呈等密度于门脉期晚期或延迟期呈等密度 增强门脉期晚期或延迟期中央疤痕可以强化，肿瘤周增强门脉期晚期或延迟期中央疤痕可以强化，肿瘤周 围可见假包膜样强化围可见假包膜样强化 l快速注入造影剂后，动脉相早期对比度快速注入造影剂后，动脉相早期对比度最好。末梢血管清晰可见。最好。末梢血管清晰可见。70100秒以秒以内达到等对比度。内达到等对比度。FNHM 17 曾服用过激素，无明显症状，以外伤曾服用过激素，无明显症状，以外伤来我院检查发现来我院检查发现FNH肝囊肿病因：属于先天性疾病，目前认为是胚胎期形成的胆管过多，未能及时退化而残留下来形成先天性小胆管丛，出生后随机体发育，小胆管丛持续扩张并相互融合，从而在肝内形成大小不等的囊泡样结构。肝囊肿病理：单发孤立性肝囊肿多发多囊肝 多发肝囊肿常与肾、胰、脾等其他器官的多囊性病变共存肝囊肿CT表现平扫为大小不等的圆形或类圆形低密度区，边界锐利光滑，囊内密度均匀无结构，CT值与水接近（CT值0-15HU）。增强扫描囊肿无强化，囊壁薄而不能显示多囊肝肝囊肿原发性肝癌概述：最常见恶性肿瘤之一（第3位），多见于青壮年，男性多于女性症状：早期缺乏特异症状，可为乏力，食欲减退。晚期出现肝区疼痛，消瘦和不明原因的低热体检：肝大，腹水，黄疸化验：肝功能异常及甲胎蛋白增高 原发性肝癌病理分型：巨块型：单个或多个融合而成，直径大于5cm，周围常有子灶结节型：癌灶直径在cm以内，可为单个或多个弥漫型：整个肝脏弥漫分布细小癌结节混合型：两种以上类型同时存在小肝癌：单个癌结直径小于cm，或多个癌结数目不超过个，其最大直径之和小于cm原发性肝癌诊断肝内局限性或弥漫性低密度肿块，形态呈类圆形或不规则形 肝脏体积增大变形，或局限性隆起，肝门变形移位 肿块内部密度多数不均匀，少数可均匀（小肝癌或结节型）.肿块边界：可清楚（此时提示肿瘤为膨胀性生长并有假包膜形成），也可不清楚（肿瘤为浸润性生长）原发性肝癌.增强扫描：动脉期 癌灶强化（呈高密度），正常肝组织不强化（等密度）“快进快出”静脉期 癌灶呈不均匀低密度，内部常见裂隙状低密度区，正常肝组织强化（高密度）6.肝门及腹膜后淋巴结转移，甚至远处转移7.门静脉或下腔静脉癌栓形成，表现为血管增粗，增强扫描见低密度充盈缺损或不强化8.肝硬化，腹水巨巨块块型型癌栓癌栓原发性肝癌弥漫多结节型弥漫多结节型（混合型）（混合型）小肝癌（快进快出）肝转移瘤转移途径:任何部位的恶性肿瘤均可经门静脉,肝动脉及淋巴途径转移到肝脏,或直接侵犯。经门静脉途径：消化系统的恶性肿瘤；经肝动脉途径：乳腺癌和肺癌。肝转移瘤CT表现:大小,数目和形态表现不一,病变以小而多为特点.(1)CT平扫:大多数为低密度,出血为高密度,少数病灶内有钙化.(2)增强表现:边缘环形强化及“牛眼征”为特征性表现.富血供肿瘤动脉晚期可见不均匀增强.显示病变最清楚则在门脉期.(3)特殊表现:囊性转移瘤,需与单纯囊肿鉴别.肝转移瘤肝转移瘤肝肝转转移移瘤瘤胆胆囊囊癌癌直直接接侵侵犯犯肝肝脏脏肝脓肿细菌性肝脓肿感染途径：（1）经胆道（2）经门静脉（3）邻近器官直接蔓延（4）经肝动脉阿米巴性肝脓肿 继发于阿米巴病，阿米巴原虫经门静脉进入肝脏。肝脓肿细菌性肝脓肿的临床表现：寒战、高热、肝区疼痛和扣击痛、肝肿大；白细胞及中性粒细胞计数升高；全身中毒症状；身体某处的感染史。肝脓肿阿米巴肝脓肿的临床表现：发病前可有痢疾或腹泻史；发热和肝区疼痛；血白细胞和中性粒细胞计数不高；粪便中可找到阿米巴滋养体。肝脓肿CT表现：（1）圆形或椭圆形低密度占位，CT值略高于水而低于正常肝组织，可呈单房或多房，右叶多于左叶。（2）病灶边缘多不清楚，或部分清晰。（3）脓肿周围出现不同密度的环形带，称环征或靶征，可以是单环、双环或三环，环可以是完整的也可以是不完整的。肝脓肿单环：代表脓肿壁，显示周围水肿带不明显；双环：表示脓肿壁周围有水肿带，外环的密度低于内环；三环：除了水肿带外，脓肿壁由两层构成，内层的炎症组织及外层的肉芽组织（中环）。（4）增强扫描，液化区CT值不变，周围环均有不同程度的增强，有的明显高于正常组织；中环强化最明显；（5）多房脓肿：房内单个或多个分隔；（6）病灶内可有气体。肝脓肿外环外环内环内环肝包虫概述：为一种人畜共患的寄生虫病；由棘球绦虫的幼虫寄生于肝脏引起。两种类型：由细粒棘球绦虫虫卵感染引起的囊型包虫病；多见由多房棘球绦虫虫卵感染所致的泡型包虫病。少见肝包虫病理过程：绦虫卵 小肠（孵出六钩蚴）门静脉 肝 发育成肝包虫囊肿包虫囊肿的壁结构：内囊：系棘球蚴本身形成的囊，很薄，由内、外两层组成。（1）内层为生发层，可向囊腔生出生发囊、头节及子囊，囊内的每个头节均可发育成一个包囊。（2）外层为角皮层。外囊：为包围囊虫的肝组织所形成的纤维组织层。肝包虫CT表现：大小不一单发或多发的，圆形或类圆形，有时呈浅分叶轮廓；囊内密度均匀一致水样密度，CT值为-1525HU，增强无强化；囊内囊：母囊内出现子囊，为肝包虫病的特征性表现。多个子囊充满母囊时呈多房状或蜂房状改变，如主要分布在母囊的周边部分则呈车轮状；钙化：外囊壁钙化呈弧形或蛋壳状，囊内容物钙化常呈无定表的条片状；肝包虫母囊破裂分离：（1）内、外囊部分分离显示为“双边征”；（2）内囊完全分离、塌陷并悬浮于囊液中，呈“水上浮莲征”。并发感染：（1）囊内密度增高；（2）囊壁增厚；（3）偶见气泡影或形成气液平面。含头节的囊液破入腹腔内，形成腹腔内包虫囊肿，偶可破入胸腔。肝包虫肝脏内多发的肝脏内多发的囊泡样构造，囊泡样构造，低密度，低密度，CT值值为负。被膜于为负。被膜于肝组织分界明肝组织分界明显，囊泡内的显，囊泡内的分叶轮廓明显分叶轮廓明显肝包虫囊壁发生钙化囊壁发生钙化囊胞内有多个更囊胞内有多个更低密度的小子囊，低密度的小子囊，沿周边排列呈车沿周边排列呈车轮状轮状内内囊囊壁壁及及头头节节无无定定形形钙钙化化