细菌性脑膜炎(hn09).ppt

1细菌性脑膜炎安徽医科大学第一附属医院安徽医科大学第一附属医院 江晓平江晓平2概况概况发病机理发病机理致病菌种类致病菌种类治疗治疗治疗原则治疗原则抗菌药物选择抗菌药物选择预后预后预防预防3概概 况况4概概 况况 细菌性脑膜炎又称细菌性脑膜炎又称化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎（purulent meningitis,简称化脑），系由简称化脑），系由各种化脓性细菌感染引起的脑膜炎症。各种化脓性细菌感染引起的脑膜炎症。小儿，尤其是婴幼儿常见。小儿，尤其是婴幼儿常见。5概况概况 自从自从1805对细菌性脑膜炎（对细菌性脑膜炎（bacterial meningitis）开始认识到开始认识到20世纪初期，细世纪初期，细菌性脑膜炎一直是一种严重危害人类健康菌性脑膜炎一直是一种严重危害人类健康的疾病，尽管的疾病，尽管20世纪世纪30年代后抗菌药物在年代后抗菌药物在临床运用使得许多病例获得治愈，临床运用使得许多病例获得治愈，其病死其病死率已由率已由5090降至降至20以下，但仍面以下，但仍面临着一些临着一些严峻的问题严峻的问题。6 严峻的问题严峻的问题菌种变迁：菌种变迁：由于受到由于受到疫苗接种疫苗接种和在临床和在临床上导致病人上导致病人免疫力下降免疫力下降的状况增加等许的状况增加等许多因素的影响，目前细菌性脑膜炎的致多因素的影响，目前细菌性脑膜炎的致病菌的种类较以前已发生明显变化，而病菌的种类较以前已发生明显变化，而且将且将不断出现新的变化不断出现新的变化。概况概况7 严峻的问题严峻的问题耐药问题：耐药问题：抗生素的广泛使用，使得细菌抗生素的广泛使用，使得细菌耐药性日趋严重，给治疗带来一定的困难耐药性日趋严重，给治疗带来一定的困难 病死率仍很高：据最近报道，成年人病死率仍很高：据最近报道，成年人细菌性脑膜炎的平均病死率大于细菌性脑膜炎的平均病死率大于20%，新，新生儿病死率更高生儿病死率更高。概况概况8发病机理发病机理9v细菌性脑膜炎的感染部位细菌性脑膜炎的感染部位 人脑有三层膜包被，由外向内依次为人脑有三层膜包被，由外向内依次为硬硬脑膜脑膜、蛛网膜蛛网膜及及软脑膜软脑膜。化脓性脑膜炎是。化脓性脑膜炎是软软脑膜脑膜及及蛛网膜蛛网膜因细菌感染而发生的化脓性改因细菌感染而发生的化脓性改变，并使脑脊液产生炎症性变化。变，并使脑脊液产生炎症性变化。发病机理发病机理10硬脑膜硬脑膜蛛网膜粒蛛网膜粒软脑膜软脑膜脉络丛脉络丛软脑膜软脑膜11发病机理发病机理v细菌抵达脑膜的途径细菌抵达脑膜的途径：l外伤外伤l手术手术l淋巴淋巴l血流播散血流播散12发病机理发病机理 通常脑膜炎是由菌血症发展而来通常脑膜炎是由菌血症发展而来 细菌细菌 上呼吸道等侵入上呼吸道等侵入 血流血流 中枢神经系统血管中枢神经系统血管 在该处形成局部在该处形成局部血栓血栓 释放出细菌栓子释放出细菌栓子 破坏血破坏血脑屏障脑屏障 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎13细菌性脑膜炎的细菌性脑膜炎的致病菌种类致病菌种类14细菌性脑膜炎的致病菌种类细菌性脑膜炎的致病菌种类总体现状总体现状l种类繁多：因地区、地点、年龄而不同种类繁多：因地区、地点、年龄而不同l有别于其它组织有别于其它组织l病原菌的构成较前有明显变化病原菌的构成较前有明显变化l条件致病有日渐增多趋势条件致病有日渐增多趋势15细菌性脑膜炎的致病菌种类细菌性脑膜炎的致病菌种类l病原菌种类受多种因素影响：病原菌种类受多种因素影响：1.疫苗的接种情况疫苗的接种情况2.地区（如发达国家和发展中国家）地区（如发达国家和发展中国家）3.地点（如院内和社区）地点（如院内和社区）4.年龄年龄5.抗生素的滥用抗生素的滥用161.疫苗接种的影响（疫苗接种的影响（1）1986年年，美国疾病控制中心（，美国疾病控制中心（CDC）的统计结果是的统计结果是l流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 45%l肺炎链球菌肺炎链球菌18%l脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌 14%细菌性脑膜炎的致病菌种类细菌性脑膜炎的致病菌种类17 1995年年美国的统计结果是：美国的统计结果是：l肺炎链球菌，占肺炎链球菌，占47%l脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌25%lB组链球菌组链球菌12%l产单核细胞李斯特菌产单核细胞李斯特菌8%l流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 7%细菌性脑膜炎的致病菌种类细菌性脑膜炎的致病菌种类流感嗜血杆菌疫苗接种前后流感嗜血杆菌疫苗接种前后细菌性脑膜炎致病菌种变化细菌性脑膜炎致病菌种变化19 该资料估计在美国该资料估计在美国1995年由这年由这3种病原菌引起的脑膜炎为种病原菌引起的脑膜炎为4544例，相例，相比比1986年的年的9948例下降了例下降了54%。细菌性脑膜炎的致病菌种类细菌性脑膜炎的致病菌种类流感嗜血杆菌疫苗接种前后流感嗜血杆菌疫苗接种前后细菌性脑膜炎发病数变化细菌性脑膜炎发病数变化211.疫苗接种的影响（疫苗接种的影响（2）20世世纪纪80年年代代前前，我我国国脑脑膜膜炎炎双双球球菌菌感感染染率率很很高高，流流脑脑呈呈周周期期性性流流行行。84年年开开始始广广泛泛接接种种流流脑脑疫疫苗苗后后，流流脑脑在细菌性脑膜炎中的比例大幅度下降在细菌性脑膜炎中的比例大幅度下降细菌性脑膜炎的致病菌种类细菌性脑膜炎的致病菌种类22流脑疫苗接种对流脑发病数的影响流脑疫苗接种对流脑发病数的影响细菌性脑膜炎的致病菌种类细菌性脑膜炎的致病菌种类232.地区性的差异（地区性的差异（1）就就世世界界范范围围来来说说，目目前前在在绝绝大大多多数数国国家家或或地地区区，总总的的社社区区获获得得性性细细菌菌性性脑脑膜膜炎炎，脑脑膜膜炎炎双双球球菌菌占占首首位位，但但在在一一些些国国家家或或地地区区流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌脑脑膜膜炎炎有有上上升升趋趋势势。少少数数国家流感嗜血杆菌脑膜炎占首位。国家流感嗜血杆菌脑膜炎占首位。细菌性脑膜炎的致病菌种类细菌性脑膜炎的致病菌种类24意大利、保加利亚、冰岛细菌性意大利、保加利亚、冰岛细菌性脑膜炎致病菌种脑膜炎致病菌种25流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌脑膜炎的发病率脑膜炎的发病率地区性差异地区性差异2.地区性的差异（地区性的差异（2）引引起起婴婴幼幼儿儿和和儿儿童童的的其其它它革革兰兰氏氏阴阴性性（G）杆杆菌菌脑脑膜膜炎炎的的菌菌种种同同样样存存在在明明显显差差异异，在在发发达达国国家家主主要要是是大大肠肠埃埃希希菌菌，而而发发展展中中国国家家主主要要是是克克雷雷伯伯菌菌属属和和沙沙门门氏氏菌菌属属，前前者者多多由由神神经经外外科科手手术术和和尿尿路路畸畸形形引引起起，而而后后者者主主要要由由腹腹泻泻疾疾病病和营养不良引起有关。和营养不良引起有关。细菌性脑膜炎的致病菌种类细菌性脑膜炎的致病菌种类272.地区性的差异（地区性的差异（3）对于同一种细菌不同地区也存在型对于同一种细菌不同地区也存在型的差异，如脑膜炎双球菌，在多数的差异，如脑膜炎双球菌，在多数发达发达国家国家以血清以血清B和和C群群为主，而在为主，而在中国中国和和非洲萨哈拉周围的国家以非洲萨哈拉周围的国家以A群群占优势。占优势。细菌性脑膜炎的致病菌种类细菌性脑膜炎的致病菌种类28我国引起化脓性脑膜炎的常见我国引起化脓性脑膜炎的常见细菌细菌l肺炎链球菌肺炎链球菌l脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌 l流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌l大肠杆菌等大肠杆菌等G杆菌杆菌l金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌l凝固酶阴性的葡萄球菌凝固酶阴性的葡萄球菌lB组溶血性链球菌组溶血性链球菌 l大肠埃希菌大肠埃希菌社区获得性社区获得性医院内感染医院内感染新生儿新生儿80、90年代我院化脑致病菌种变化年代我院化脑致病菌种变化15758313.不同人群细菌性脑膜炎的致病菌种不同人群细菌性脑膜炎的致病菌种细菌性脑膜炎的致病菌种类细菌性脑膜炎的致病菌种类新生儿新生儿婴幼儿和儿童婴幼儿和儿童成人成人院内感染院内感染再发性细菌性脑膜炎再发性细菌性脑膜炎部分治疗性部分治疗性32新生儿新生儿菌脑的致病菌种类菌脑的致病菌种类大肠埃希菌占首位大肠埃希菌占首位B群链球菌群链球菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌33婴幼儿和儿童婴幼儿和儿童菌脑的致病菌种类菌脑的致病菌种类l5岁以下的多以岁以下的多以流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌占首位占首位l5岁至岁至15岁间多以岁间多以脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌占首位，占首位，l已接种流感嗜血杆菌疫苗的国家主要的已接种流感嗜血杆菌疫苗的国家主要的致病菌是脑膜炎双球菌、肺炎链球菌致病菌是脑膜炎双球菌、肺炎链球菌34成人成人菌脑的致病菌种类菌脑的致病菌种类l成人成人细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎的致病菌占第一位是的致病菌占第一位是肺肺炎链球菌炎链球菌，但我国台湾省文献报道以肺炎，但我国台湾省文献报道以肺炎克雷伯菌占首位克雷伯菌占首位l脑膜炎双球菌、金黄色葡萄球菌、产单核脑膜炎双球菌、金黄色葡萄球菌、产单核细胞李斯特菌也是较常见的病原菌。细胞李斯特菌也是较常见的病原菌。35院内感染院内感染菌脑的致病菌种类菌脑的致病菌种类l年年龄龄对对致致病病菌菌种种类类的的影影响响不不明明显显，且且致致病病菌种类同院外感染有着明显不同。菌种类同院外感染有着明显不同。lG杆杆菌菌占占绝绝大大多多数数，主主要要是是肺肺炎炎克克雷雷伯伯菌、铜绿假单胞菌和大肠杆菌等菌、铜绿假单胞菌和大肠杆菌等lG球菌以球菌以凝固酶阴性的葡萄球菌凝固酶阴性的葡萄球菌为主为主l随年代的发展，条件致病菌有增加趋势随年代的发展，条件致病菌有增加趋势36再发性细菌性脑膜炎致病菌种再发性细菌性脑膜炎致病菌种 再发性细菌性脑膜炎再发性细菌性脑膜炎(再发菌脑再发菌脑)指化脓指化脓性脑膜炎治愈后又出现脑膜炎的症状、体性脑膜炎治愈后又出现脑膜炎的症状、体征及脑脊液检查依据的病例，约占化脑的征及脑脊液检查依据的病例，约占化脑的0.282.5。37再发性细菌性脑膜炎的致病菌种再发性细菌性脑膜炎的致病菌种 最常见的致病菌为最常见的致病菌为肺炎链球菌肺炎链球菌（占再（占再发性菌脑的发性菌脑的67.9%），其次为流感嗜血杆），其次为流感嗜血杆菌、大肠杆菌、李斯特菌等。再次发病菌、大肠杆菌、李斯特菌等。再次发病与前次脑膜炎的病原菌可以相同也可以与前次脑膜炎的病原菌可以相同也可以不同，但不同，但多为相同细菌多为相同细菌或相同细菌的不或相同细菌的不同血清型同血清型38部分治疗性脑膜炎的致病菌种部分治疗性脑膜炎的致病菌种 部分治疗性脑膜炎指某些化脓性脑膜部分治疗性脑膜炎指某些化脓性脑膜炎，经一定时间的抗生素治疗，症状、体炎，经一定时间的抗生素治疗，症状、体征趋于好转但未能达痊愈而呈迁延或反复、征趋于好转但未能达痊愈而呈迁延或反复、脑脊液呈非化脓性改变，涂片及培养均为脑脊液呈非化脓性改变，涂片及培养均为阴性的一类脑膜炎。阴性的一类脑膜炎。应根据年龄、地区及应根据年龄、地区及全身状况加以推测致病菌全身状况加以推测致病菌。39细菌性脑膜炎的细菌性脑膜炎的临床表现临床表现40细菌性脑膜炎的临床表现细菌性脑膜炎的临床表现l发热等全身中毒症状发热等全身中毒症状l头痛呕吐等高颅压症状头痛呕吐等高颅压症状l颈抵抗等脑膜刺激征颈抵抗等脑膜刺激征l细菌感染性外周血象改变细菌感染性外周血象改变l脑脊液化脓性改变脑脊液化脓性改变41细菌性脑膜炎的治疗细菌性脑膜炎的治疗42一、根据经验估计病原菌选药一、根据经验估计病原菌选药新生儿新生儿大多是肠道革兰氏阴性杆菌大多是肠道革兰氏阴性杆菌儿童儿童脑膜炎双球菌，流感嗜血杆菌脑膜炎双球菌，流感嗜血杆菌成人成人肺炎链球菌肺炎链球菌院内感染院内感染G G杆菌，葡萄球菌，耐药菌多见杆菌，葡萄球菌，耐药菌多见细菌性脑膜炎的细菌性脑膜炎的抗菌抗菌治疗原则治疗原则43二、保证药物在脑脊液中的有效浓度二、保证药物在脑脊液中的有效浓度1.1.了解常用药物透过血脑屏障的情况了解常用药物透过血脑屏障的情况易于透过血脑屏障的药物易于透过血脑屏障的药物 氯霉素氯霉素、磺胺嘧啶磺胺嘧啶、静注、静注甲氧苄氨嘧啶甲氧苄氨嘧啶（TMPTMP）、）、甲硝唑甲硝唑能较好到达脑脊液，能较好到达脑脊液，保持有效的抗菌浓度。保持有效的抗菌浓度。细菌性脑膜炎的细菌性脑膜炎的抗菌抗菌治疗原则治疗原则44脑膜炎症时较大剂量可达有效浓度的药物脑膜炎症时较大剂量可达有效浓度的药物 青霉素、氨苄西林、羧苄西林、美洛青霉素、氨苄西林、羧苄西林、美洛西林、哌拉西林、头孢噻肟、头孢曲松、西林、哌拉西林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、环丙沙星、磷霉素、亚胺培南头孢他啶、环丙沙星、磷霉素、亚胺培南等。应大剂量应用。等。应大剂量应用。细菌性脑膜炎的细菌性脑膜炎的抗菌抗菌治疗原则治疗原则45脑膜炎症时较大剂量可达一定浓度的药物脑膜炎症时较大剂量可达一定浓度的药物 万古霉素、利福平、庆大霉素、头孢万古霉素、利福平、庆大霉素、头孢哌酮、头孢西丁等。可联合应用。哌酮、头孢西丁等。可联合应用。细菌性脑膜炎的细菌性脑膜炎的抗菌抗菌治疗原则治疗原则46脑膜炎症时不能达到有效浓度的药物脑膜炎症时不能达到有效浓度的药物 克林霉素、林可霉素、多粘菌素克林霉素、林可霉素、多粘菌素B B、两性霉素等。不宜静脉用药治疗化脑。两性霉素等。不宜静脉用药治疗化脑。细菌性脑膜炎的细菌性脑膜炎的抗菌抗菌治疗原则治疗原则47二、保证药物在脑脊液中的有效浓度二、保证药物在脑脊液中的有效浓度2.2.大剂量静脉给药不减量大剂量静脉给药不减量 大剂量静脉给药，直到疗程结束，大剂量静脉给药，直到疗程结束，脑膜通透性随病情好转逐渐恢复正常，脑膜通透性随病情好转逐渐恢复正常，因而继续进入脑脊液的药量亦随之减少，因而继续进入脑脊液的药量亦随之减少，不可中途减量不可中途减量及改变给药方法。及改变给药方法。细菌性脑膜炎的细菌性脑膜炎的抗菌抗菌治疗原则治疗原则48二、保证药物在脑脊液中的有效浓度二、保证药物在脑脊液中的有效浓度3.3.鞘内注射鞘内注射 庆大霉素、阿米卡星、多粘菌素庆大霉素、阿米卡星、多粘菌素B B、两两性霉素等药不易到达脑脊液，可采用鞘内性霉素等药不易到达脑脊液，可采用鞘内注射给药。对延误诊治的晚期化脑，脑脊注射给药。对延误诊治的晚期化脑，脑脊液外观有脓块形成，或细菌对抗生素耐药液外观有脓块形成，或细菌对抗生素耐药时，加用鞘内注射抗生素可提高治愈率。时，加用鞘内注射抗生素可提高治愈率。细菌性脑膜炎的细菌性脑膜炎的抗菌抗菌治疗原则治疗原则49二、保证药物在脑脊液中的有效浓度二、保证药物在脑脊液中的有效浓度4.4.脑室内注药脑室内注药 由于存在脑脊液单向循环，对并发脑由于存在脑脊液单向循环，对并发脑室膜炎病儿采用静脉及鞘内注射，药物很室膜炎病儿采用静脉及鞘内注射，药物很难进入脑室，故近年有人主张脑室注药以难进入脑室，故近年有人主张脑室注药以提高疗效。对颅内压明显增高及脑积水病提高疗效。对颅内压明显增高及脑积水病儿，采用侧脑室穿刺注药，同时还可作控儿，采用侧脑室穿刺注药，同时还可作控制性脑脊液引流减压。制性脑脊液引流减压。细菌性脑膜炎的细菌性脑膜炎的抗菌抗菌治疗原则治疗原则 三、保证足够的疗程保证足够的疗程 化脑的预后与治疗密切相关，故应严格化脑的预后与治疗密切相关，故应严格掌握停药指征，即在完成疗程时掌握停药指征，即在完成疗程时症状消失症状消失、退热一周以上退热一周以上，脑脊液细胞数少于脑脊液细胞数少于202010106 6/L L，均为单核细胞，蛋白及糖恢复正常均为单核细胞，蛋白及糖恢复正常（流脑（流脑除外）。一般情况下，完全达到这些标准，除外）。一般情况下，完全达到这些标准，少则需少则需8 81010天，多则需天，多则需1 1月以上，月以上，平均平均2 23 3周周左右。左右。细菌性脑膜炎的细菌性脑膜炎的抗菌抗菌治疗原则治疗原则51肺炎链球菌肺炎链球菌l对青霉素敏感对青霉素敏感青霉素青霉素G或或氨苄西林氨苄西林l对对青青霉霉素素耐耐药药广广谱谱头头孢孢菌菌素素（头头孢孢噻噻肟或头孢曲松）肟或头孢曲松）l对广谱头孢菌素治疗失败者对广谱头孢菌素治疗失败者万古霉素万古霉素 头孢曲松头孢曲松利福平利福平 头孢曲松头孢曲松或或头孢噻肟头孢噻肟联合联合万古霉素万古霉素细菌性脑膜炎的抗菌细菌性脑膜炎的抗菌药物选择药物选择52流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 产产内内酰酰胺胺酶酶的的流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌在在世世界界范范围围内内有有广广泛泛流流行行，1990年年CDC报报告告这这些些菌菌株株已已占占32%。尽尽管管产产超超广广谱谱内内酰酰胺胺酶酶（ESBLs）的的流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌目目前前尚尚未未见见报报道道，但但随随着着第第三三代代头头孢孢菌菌素素广广泛泛使使用用，流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌具具有有潜潜在在产生产生ESBLs的可能。的可能。细菌性脑膜炎的抗菌细菌性脑膜炎的抗菌药物选择药物选择53流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌l目前主张目前主张头孢曲松头孢曲松或或头孢噻肟头孢噻肟l敏感菌也可选敏感菌也可选氨苄西林氨苄西林或或氯霉素氯霉素细菌性脑膜炎的抗菌细菌性脑膜炎的抗菌药物选择药物选择54脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌 脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌20世纪世纪80年代对年代对磺胺药磺胺药普遍耐药，普遍耐药，氯霉素氯霉素耐药也已耐药也已有报道。有报道。细菌性脑膜炎的抗菌细菌性脑膜炎的抗菌药物选择药物选择55 脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌l青霉素青霉素仍是治疗脑膜炎双球菌的首选仍是治疗脑膜炎双球菌的首选l头头孢孢曲曲松松或或头头孢孢噻噻肟肟（青青霉霉素素过过敏敏或或疗效不佳）疗效不佳）细菌性脑膜炎的抗菌细菌性脑膜炎的抗菌药物选择药物选择56金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性葡萄球菌 在我国，很多医院金黄色葡萄球菌在我国，很多医院金黄色葡萄球菌对青霉素耐药率在对青霉素耐药率在90以上，建议严重以上，建议严重病人首选病人首选利福平利福平或或万古霉素万古霉素或或替考拉宁替考拉宁或或利奈唑胺利奈唑胺细菌性脑膜炎的抗菌细菌性脑膜炎的抗菌药物选择药物选择57李斯特菌李斯特菌 氨氨苄苄西西林林和和青青霉霉素素曾曾是是治治疗疗产产单单核核细细胞胞李李斯斯特特菌菌的的选选择择，然然而而，两两种种药药物物在在体体外外对对李李斯斯特特菌菌无无杀杀菌菌作作用用，有有报报道道病病死死率率高高达达30%，推推荐荐氨氨苄苄西西林林（或或青青霉霉素素）加加庆庆大大霉霉素素治治疗疗各各个个年年龄龄段段的的李李斯特菌脑膜炎患者斯特菌脑膜炎患者细菌性脑膜炎的抗菌细菌性脑膜炎的抗菌药物选择药物选择58B组链球菌组链球菌 B组链球菌引起的新生儿脑膜炎组链球菌引起的新生儿脑膜炎氨苄氨苄西林西林加加庆大霉素庆大霉素是治疗的选择，因为这两是治疗的选择，因为这两种药在体外有协同作用。然而成人由种药在体外有协同作用。然而成人由B组组链球菌引起的脑膜炎，联合治疗效果未超链球菌引起的脑膜炎，联合治疗效果未超过氨苄西林单用，且病死率主要是受潜在过氨苄西林单用，且病死率主要是受潜在疾病的影响。疾病的影响。细菌性脑膜炎的抗菌细菌性脑膜炎的抗菌药物选择药物选择59沙门氏菌沙门氏菌 沙门氏菌的治疗在沙门氏菌的治疗在80年代以前主要年代以前主要选用氯霉素和或氨苄西林，病死率高达选用氯霉素和或氨苄西林，病死率高达60%80%建议选用建议选用第三代头孢菌素第三代头孢菌素（如头孢（如头孢曲松或头孢噻肟）和曲松或头孢噻肟）和第三代喹诺酮第三代喹诺酮。细菌性脑膜炎的抗菌细菌性脑膜炎的抗菌药物选择药物选择60其它其它G 杆菌杆菌非产非产ESBLs和诱导酶的和诱导酶的G 杆菌：杆菌：头头孢孢曲曲松松（或或头头孢孢噻噻肟肟或或头头孢孢他他啶啶）加加阿米卡星阿米卡星细菌性脑膜炎的抗菌细菌性脑膜炎的抗菌药物选择药物选择61其它其它G 杆菌杆菌 如果属于如果属于院内感染院内感染的，由于其产的，由于其产ESBLs和诱导酶株增多，上述产酶株第三和诱导酶株增多，上述产酶株第三代头孢菌素和氨曲南是无效的，首选应是代头孢菌素和氨曲南是无效的，首选应是碳青霉烯类碳青霉烯类（亚胺培南或美洛培南）。（亚胺培南或美洛培南）。细菌性脑膜炎的抗菌细菌性脑膜炎的抗菌药物选择药物选择62预预 后后与化脑预后有关的因素是：与化脑预后有关的因素是：l患者年龄患者年龄l感染细菌种类感染细菌种类l病情轻重，治疗早晚病情轻重，治疗早晚l有无并发症有无并发症l细菌对抗生素的敏感性等细菌对抗生素的敏感性等63预预 后后l婴幼儿抵抗力差，早期诊断较困难故预后差。婴幼儿抵抗力差，早期诊断较困难故预后差。l新生儿化脑病死率可达新生儿化脑病死率可达65%65%75%75%，特别是宫，特别是宫内感染肠道细菌预后极差。内感染肠道细菌预后极差。l老年人免疫功能低下，夹杂症多，病死率高老年人免疫功能低下，夹杂症多，病死率高达达303064预预 后后l金黄色葡萄球菌及肠道细菌引起者由于金黄色葡萄球菌及肠道细菌引起者由于细菌耐药，治疗困难病死率亦高。细菌耐药，治疗困难病死率亦高。l肺炎链球菌所致化脑病死率可达肺炎链球菌所致化脑病死率可达15%15%25%25%，且易于复发、再发，且易于复发、再发l医院内感染细菌性脑膜炎细菌种类复杂，医院内感染细菌性脑膜炎细菌种类复杂，多为多重耐药菌，治疗效果差多为多重耐药菌，治疗效果差65预预 后后l脑膜炎双球菌所致细菌性脑膜炎病脑膜炎双球菌所致细菌性脑膜炎病死率死率2 21010l流感嗜血杆菌所致细菌性脑膜炎病流感嗜血杆菌所致细菌性脑膜炎病死率死率2 25 566l预防接种的实施预防接种的实施流脑菌苗流脑菌苗流感杆菌菌苗流感杆菌菌苗肺炎链球菌菌苗肺炎链球菌菌苗预预 防防67l现有抗菌药物的合理使用现有抗菌药物的合理使用l对细菌性脑膜炎的发病机理进一步研究对细菌性脑膜炎的发病机理进一步研究l食食物物处处理理和和食食品品安安全全性性措措施施也也可可降降低低李李斯特菌脑膜炎的发病率斯特菌脑膜炎的发病率预预 防防68思考题l社区获得性菌脑常见的致病菌种有哪些社区获得性菌脑常见的致病菌种有哪些？l院内感染菌脑的致病菌种类主要有哪些院内感染菌脑的致病菌种类主要有哪些？l简述细菌性脑膜炎抗菌治疗原则简述细菌性脑膜炎抗菌治疗原则l肺炎链球菌脑膜炎的抗菌药物选择肺炎链球菌脑膜炎的抗菌药物选择69