心肌酶谱升高的临床解读-ppt课件.pptx

心脏标志物升高的心脏标志物升高的临床解读临床解读1心脏标志物心脏标志物第一类：反映心脏损伤的标志物ASTLDHCK、CK-MBcTn、hscTn第二类：反映心脏功能的标志物BNPANP第三类：反映心血管炎症疾病的标志物CRP、hsCRP2临床诊断用心肌酶的选择原则临床诊断用心肌酶的选择原则1.有较高的组织/血清酶活力比，这样轻微的组织损伤也能得到明显的指标变化2.组织损害时能较快的释放，以便早期诊断3.生物半衰期较长，否则难以捕获4.测定方法简单易行，试剂稳定廉价第三代心肌酶cTnIcTnT第二代心肌酶CK-MB第一代心肌酶AST、LDHMb、CK3心肌细胞心肌细胞蛋白或酶的大小、亚细胞分布、生物半衰期决定了生物标志物出现在血循环中的方式和速度，以及在血清内持续的时间4血清心肌损伤标志物变化曲线血清心肌损伤标志物变化曲线肌红蛋白（Mb）起病2小时内升高，12小时达高峰，24-48小时恢复正常。出现最早，敏感性强，特异性差，是心肌梗死早期诊断的良好指标。5血清心肌损伤标志物变化曲线血清心肌损伤标志物变化曲线肌酸激酶同工酶CK-MB在起病后4小时内增高，16-24小时达高峰，3-4日恢复正常。敏感性弱于肌钙蛋白，诊断的特异性较高，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。6血清心肌损伤标志物变化曲线血清心肌损伤标志物变化曲线肌钙蛋白（cTn）发病3-4小时即可升高，11-24小时达高峰，7-10天恢复正常。特异性强，持续时间长，对心肌梗死的早期诊断和发病后较晚就诊的病人均有意义。7心肌梗死诊断指南关于酶学指标的心肌梗死诊断指南关于酶学指标的变迁变迁p1999年以前的指南沿用AST、ALT、LDH、CK等酶学指标p 2001年，我国“急性心肌梗死诊断和治疗指南”CK-MB仍为诊断“金标准”，最少应是正常上限值的2倍p2007年，ESC/ACCF/AHA/WHFUniversal Definition of Myocardial Infarction明确指出心脏标志物以cTn最佳p2010年，我国“急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南”cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物由于CK广泛分布于骨骼肌，缺乏特异性，因此不再推荐用于诊断AMIAST、LDH及其同工酶对诊断AMI特异性差，也不再推荐用于诊断AMI8肌酸激酶（肌酸激酶（CKCK）和肌酸激酶同工酶）和肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）CK广泛存在于各种组织中，与ATP的再生有关，此酶的功能是在生理水平上维持细胞内ATP的浓度。CK由M和B两个亚单位组成，组合成三种同工酶：CK-MMCK-MBCK-BB在细胞线粒体内还有另一种同工酶，称之为CK-Mt。9组织CK活性活性(IU/g)同工同工酶组成成(%)CK-MMCK-MBCK-BB骨骼肌250098.91.10.06腓肠肌70-8218-300脑55502.797.3心47378.7201.3左心室48-6034-48乳头肌46-5640-51小肠11211-137-978-80大肠1383-40-196肾328-12088-92前列腺11434-392-659-60肝0.600100子宫1155-162-2064-93胎盘00100甲状腺4-260-173-9610CKCK和和CK-MBCK-MB正常人血液中大部分是CK-MM，少量CK-MB（2%），而CK-BB极少.在急性心肌梗死时，血清中CK-MB可增高10-25倍，超过CK总活力增高的倍数（10-12倍）在非心肌梗死疾病中，CK-MB也可以增高，但占总CK的百分比常低于心梗发生时的百分比。11CKCK和和CK-MBCK-MB临床应用中，除测定CK和CK-MB的活性外，还应注意CK-MB/总CK25%，甚至大于CK的活性：应注意假阳性的可能无论CK-MB绝对活性增高还是百分CK-MB界限值的诊断标准对于心肌梗死、心肌病的诊断，均不适用于14岁以下病员。12横纹肌溶解横纹肌溶解CK：31246.2U/L；CK-MB：689U/LCK-MB/总CK 2.2%13颅脑外伤颅脑外伤CK：1956.3U/L；CK-MB：94U/LCK-MB/总CK 4.8%14重症肌无力重症肌无力CK：1489.5U/L；CK-MB：114U/LCK-MB/总CK 7.6%15肝硬化肝硬化CK：52.1U/L；CK-MB：38U/LCK-MB/总CK 72.9%16大面积脑梗塞大面积脑梗塞CK：47.5U/L；CK-MB：79U/LCK-MB/总CK 166%17Impossible！临床中，当CK-MB/总CK 25%，甚至大于CK的活性时，应注意假阳性的可能18CKCK活性的检测活性的检测uDGKC法ADP+肌酸激酶 ATP+肌酸 NADP+葡萄糖-6-磷酸 NAPDH测定NADPH在340nm处的吸光度u免疫抑制法假设血中只有CK-MB和CK-MM：血清+抗CK-M亚单位的多克隆抗体 检测CK-B亚单位活性结果2 CK-MB活力CK己糖激酶葡萄糖-6-磷酸脱氢酶CK-MB活性的检测19CK-MBCK-MB活性高于活性高于CKCK的原因分析的原因分析1.血清中存在多量CK-BB如颅脑损伤患者，血清CK-BB明显升高，其高低与脑损伤范围的大小及死亡率的高低相一致脑血管意外及脑手术后内胚层来源的肿瘤，如前列腺癌（89%）2.CK过高，不能完全被抗人CK-MM抗体封闭，从而造成CK-MB测定值高于其真值3.溶血，对CK和CK-MB产生正干扰。20CK-MBCK-MB活性高于活性高于CKCK的原因分析的原因分析4.血清中存在巨CK（M-CK），其M亚基不能被抗人CK-MM抗体封闭，其活性累加于B亚基M-CK-I：释出的CK-BB在血清中与Ig聚合的结果。M-CK-II：主要来自肝脏或肿瘤组织，是CK-Mt在细胞严重损伤后，释放入血中聚合而成的巨分子酶。-见于恶性肿瘤、肝硬化、心脏病、高脂血症等病人的血清-常是病情恶化、预后不佳的标志，但亦有随疾病恢复而自行消失者。5.严重脂血增加漫反射，使透光度减低，干扰结果。21CK-MBCK-MB的临床应用的临床应用诊断AMI不稳定型心绞痛的预后判断缺血性心肌损伤的危险分层监测溶栓效果，确定再灌注：CK-MB峰值前移（14小时内）再梗死的判断估计梗死范围22*x upper limit of normal*x upper limit of normal CK-MBCK-MB升高水平同升高水平同ACSACS患者患者6 6个月死亡率关系个月死亡率关系Alexander JH et al.Alexander JH et al.CirculationCirculation.1999;Suppl 1:1-629.1999;Suppl 1:1-629.4.9%4.9%5.7%5.7%9.2%9.2%12.6%12.6%14.5%14.5%19.9%19.9%(n=5,681)(n=5,681)(n=1,098)(n=1,098)(n=294)(n=294)(n=302)(n=249)(n=211)(n=302)(n=249)(n=211)Normal Normal 1-2 1-2*2-3 2-3*3-5 3-5*5-10 5-10*10 10*CK-MB CK-MB 水平水平水平水平23肌钙蛋白（肌钙蛋白（CTNCTN）24CTNCTN作为心脏损伤标志物的优点作为心脏损伤标志物的优点1.cTnT和cTnI均为心肌特异性2.兼有CK-MB升高较早和LDH诊断时间窗长的优点。3.心肌中cTn的含量高于CK，因此心肌损伤时敏感性更高，可以检测微小损伤4.血中浓度与心肌损伤范围相关性较好，可用于判断病情轻重25p2007年Universal Definition of Myocardial Infarction（ACC/AHA/ESC/WHF）p2010年我国“急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南”（中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会）p2012年Third Universal Definition of Myocardial Infarction(ESC/ACC/HAH/WHF)26心肌梗死的临床分类心肌梗死的临床分类1型：自发性心肌梗死，由1次原发性冠状动脉事件（例如斑块侵蚀及破裂、裂隙或夹层）引起2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死，例如冠状动脉痉挛、贫血、呼衰、心律失常、高血压、低血压2012年Third Universal Definition of Myocardial Infarction(ESC/ACC/HAH/WHF)27心肌梗死的临床分类心肌梗死的临床分类3型：突发、未预料的心脏性死亡，包括心脏停跳，但死亡发生于可取得血样本之前或血中生物标志物出现之前。常有提示心肌缺血的症状，伴有推测为新的ST段抬高，新出现的LBBB，或冠状动脉造影和（或）病理上冠状动脉有新鲜血栓的证据。4a型：PCI相关性心肌梗死4b型：支架内血栓相关性心肌梗死5型：CABG相关性心肌梗死2012年Third Universal Definition of Myocardial Infarction(ESC/ACC/HAH/WHF)28我国我国20102010急性心肌梗死的诊断标准急性心肌梗死的诊断标准1.心脏生物标志物（cTn）增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位（即正常上限，URL），并有以下至少1项心肌缺血的证据：心肌缺血临床症状心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞心电图出现病理性Q波影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。2.突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的ST段抬高或LBBB、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据，死亡发生在可取得血标本之前，或心脏生物标志物在血中出现之前。摘自2010年我国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南29我国我国20102010急性心肌梗死的诊断标准急性心肌梗死的诊断标准3.在基线cTn正常、接受PCI的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍定为PCI相关的心肌梗死，其中包括1种已经证实的支架血栓形成相关的亚型。4.基线cTn值正常、行冠状动脉旁路移植术（CABG）患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，将心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍并发生新的病理性Q波或新的LBBB，或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据，定义为CABG相关的心肌梗死。5.有AMI的病理学发现。摘自2010年我国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南30心脏标志物的采集心脏标志物的采集建议于入院即刻、2-4小时、6-9小时、12-24小时测定血清心脏标志物。肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物。CK-MB对判断心肌坏死的临床特异性较高，AMI时其测值超过正常上限并有动态变化。摘自2010年我国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南312012201220122012年年年年THIRDTHIRDTHIRDTHIRD UNIVERSALUNIVERSALUNIVERSALUNIVERSAL DEFINITIONDEFINITIONDEFINITIONDEFINITION OFOFOFOF MYOCARDIALMYOCARDIALMYOCARDIALMYOCARDIAL INFARCTIONINFARCTIONINFARCTIONINFARCTION中关于急性心肌梗中关于急性心肌梗中关于急性心肌梗中关于急性心肌梗死诊断标准的变化死诊断标准的变化死诊断标准的变化死诊断标准的变化1.针对4a型：PCI相关的心肌梗死基线cTn正常时，生物标志物较99%正常上限值升高3倍PCI后48小时内，cTn升高较99%URL升高5倍并有以下任一表现：经长时间胸痛所证实的长时间缺血（20min）的证据；缺血性ST变化或新发的病理性Q波；血管造影血流限制性并发症的证据，如侧支开放的丧失、持续性慢血流或无复流、栓塞；新发存活心肌丧失或新的局部室壁运动异常的成像证据如果基线值原本已升高，cTn再升高20%并稳定且有下降趋势，也具有诊断价值2012年Third Universal Definition of Myocardial Infarction(ESC/ACC/HAH/WHF)322012201220122012年年年年THIRDTHIRDTHIRDTHIRD UNIVERSALUNIVERSALUNIVERSALUNIVERSAL DEFINITIONDEFINITIONDEFINITIONDEFINITION OFOFOFOF MYOCARDIALMYOCARDIALMYOCARDIALMYOCARDIAL INFARCTIONINFARCTIONINFARCTIONINFARCTION中关于急性心肌梗中关于急性心肌梗中关于急性心肌梗中关于急性心肌梗死诊断标准的变化死诊断标准的变化死诊断标准的变化死诊断标准的变化2.针对4b型：支架内血栓相关性心肌梗死要有冠脉造影或尸检证据，cTn升高1倍即可诊断3.针对5型：CABG相关性心肌梗死基线cTn正常时，生物标志物较99%正常上限值升高5倍于CABG后头48小时，cTn升高较99%URL升高10倍2012年Third Universal Definition of Myocardial Infarction(ESC/ACC/HAH/WHF)332012201220122012年年年年THIRDTHIRDTHIRDTHIRD UNIVERSALUNIVERSALUNIVERSALUNIVERSAL DEFINITIONDEFINITIONDEFINITIONDEFINITION OFOFOFOF MYOCARDIALMYOCARDIALMYOCARDIALMYOCARDIAL INFARCTIONINFARCTIONINFARCTIONINFARCTION中关于急性心肌梗中关于急性心肌梗中关于急性心肌梗中关于急性心肌梗死诊断标准的变化死诊断标准的变化死诊断标准的变化死诊断标准的变化4.再梗塞：急性梗塞后28天内复发的MI推荐立即行cTn检测，在3-6小时后行第二份血标本检测如果初次cTn水平正常，推荐用AMI的诊断标准如果cTn水平升高，第二份血标本cTn值需升高20%及以上5.建议采血时间：入院即刻，3-6小时进行第二份血标本采集，12-24小时重复检测。2012年Third Universal Definition of Myocardial Infarction(ESC/ACC/HAH/WHF)34心肌肌钙蛋白升高的定义心肌肌钙蛋白升高的定义检测值超过正常参考人群（参考上限值）的第99百分位，这个第99百分位界限定为诊断心肌梗死的决定水平，因此又称为“第99百分位法则”。每个检测方法的正常上限第99百分位时的变异系数应当在10%以下。2012年Third Universal Definition of Myocardial Infarction(ESC/ACC/HAH/WHF)3536372012年11月12日美国心脏病学杂志（J AM Coll Cardiol）在线发表了“解读肌钙蛋白升高临床实践意义的专家共识”（ACCF 2012 Expert Consensus Document on Practical Clinical Considerations in the Interpretation of Troponin Elevation），以指导临床医师何时进行肌钙蛋白检测以及如何解读其结果。38肌钙蛋白升高意味着什么？肌钙蛋白升高意味着什么？1.心肌坏死的敏感性和特异性指标，此时肌钙蛋白自心肌细胞释放入血液循环2.肌钙蛋白本身不提示心肌梗死，其与心肌坏死的病因非特异性相关。3.临床许多非缺血性情况下，肌钙蛋白会升高。随着检测水平的敏感性升高，目前可以识别更多导致肌钙蛋白轻微升高的情况ACCF 2012 Expert Consensus Document on Practical Clinical Considerations in the Interpretation of Troponin Elevation39何时应当检测肌钙蛋白水平？何时应当检测肌钙蛋白水平？1.由于肌钙蛋白对心梗并非特异，在临床疑诊心梗时才进行肌钙蛋白检测2.肌钙蛋白水平升高应结合临床表现和检查，评估心梗可能性后进行解释。3.对有心梗症状的慢性肾脏病（无论肾损害程度如何）患者，建议应用肌钙蛋白诊断心梗。在终末期肾病患者中，肌钙蛋白水平在6-9小时增加20%应诊断为急性心肌梗死。4.在缺乏特异性接入证据，不推荐非缺血的临床情况进行常规的肌钙蛋白检测，以下情况除外：FDA通过的肌钙蛋白用于CKD患者预后预测用于评价化疗患者药物所致的心肌损伤40肌钙蛋白升高在预后预测中的重要肌钙蛋白升高在预后预测中的重要性性1.无论病因是什么，肌钙蛋白升高提示预后较差。2.对非ST段抬高型的ACS，全面的危险因素评估较单独的危险标志物，具有更好的预测预后的意义，也能更好的指导治疗决策。412012年Third Universal Definition of Myocardial Infarction(ESC/ACC/HAH/WHF)42临床中可能出现肌钙蛋白升高的情况临床中可能出现肌钙蛋白升高的情况临床中可能出现肌钙蛋白升高的情况临床中可能出现肌钙蛋白升高的情况ACCF 2012 Expert Consensus Document on Practical Clinical Considerations in the Interpretation of Troponin Elevation43心力衰竭心力衰竭ADHERE研究显示，以cTnI 1g/L或cTnT 0.1g/L为标准，约6.2%的心衰住院患者肌钙蛋白阳性。肌钙蛋白阳性者住院期间死亡率较高（8.0%vs.2.7%），是死亡的独立危险因素。一项小规模的研究发现，心衰的基础病因影响肌钙蛋白水平。如扩张型心肌病心衰患者的基础肌钙蛋白水平低于缺血性心肌病心衰患者。肌钙蛋白升高的原因目前尚无统一定论，推测可能与心室前负荷增加，引起心肌受牵拉导致肌钙蛋白释出有关。44心包炎和心肌炎心包炎和心肌炎据报道，急性心包炎患者中，肌钙蛋白阳性率为22%-71%。多见于原因不明的心包炎患者，提示存在心肌炎症，可诊断为心包心肌炎。在一项试验中，在有病理活检依据证实为心肌炎的患者中，肌钙蛋白阳性率为34%，并发现在这些患者中，心肌炎慢性迁延更常见。45肺栓塞肺栓塞2007年的一项meta分析指出，急性肺栓塞患者的肌钙蛋白阳性率为10%-77%（中位数为39%），肌钙蛋白升高与患者30天的全因死亡率明显相关（OR:5.24）原因：血氧下降、心输出量下降引起低灌注，冠脉血流减少等cTn变化特点：也可呈动态变化，但与急性心肌梗塞相比，峰值较低，持续时间较短。46慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病肌钙蛋白升高可长期存在，缺乏动态变化。高水平的肌钙蛋白提示预后差，死亡率高原因：心肌微损伤、微梗死对有心梗症状的慢性肾脏病（无论肾损害程度如何）患者，推荐应用肌钙蛋白诊断心梗。在终末期肾病患者中，肌钙蛋白水平在6-9小时增加20%应诊断为急性心肌梗死。47脓毒血症脓毒血症SEPSISSEPSIS综合了1998-2008年的报道，在脓毒血症中，肌钙蛋白的中位发生率为62%，且多为中度升高。肌钙蛋白的升高程度与左室的收缩功能下降程度相关，也与死亡率相关。可能机制：发热、心动过速导致心肌耗氧量增加，低氧、微循环障碍、低血压、贫血致心肌供氧减少，氧的供需失衡引起广泛心肌缺血、坏死。48脑血管病脑血管病包括缺血性、出血性和蛛网膜下腔出血，均可伴随血清肌钙蛋白升高，发生率约18%。可能机制：急性脑血管病可合并心功能不全或肾功能不全肌钙蛋白是死亡的独立预测因子，也是中风严重性的一个替代指标。49对于鉴别缺血性心脏损害与非特异性心对于鉴别缺血性心脏损害与非特异性心脏损害的一点建议脏损害的一点建议1.注意动态监测肌钙蛋白的变化（基线、6-9小时，12-24小时）2.如肌钙蛋白水平相对稳定，倾向于慢性疾病所致，如慢性肾功能不全、心力衰竭、心肌炎、淀粉样变等。3.相反，如果肌钙蛋白水平出现动态变化（NACB推荐，3-6小时复查肌钙蛋白较基线水平升高或降低20%），更倾向于急性心肌梗死的诊断。4.肌钙蛋白升高的最后解释，应结合临床表现及其他实验室检查结果。5051