结核性脑膜炎的治疗ppt课件.pptx
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1、西京医西京医院神经内科院神经内科冯国栋冯国栋赵钢赵钢Th死平衡结核性脑膜炎治疗进展结核性脑膜炎治疗进展结核性脑膜炎结核性脑膜结核性脑膜炎炎是是由由结结核核 分分枝枝杆杆菌菌引引 起起的的脑脑膜膜和和 脊脊髓髓膜膜的的非非 化脓性化脓性炎症炎症结核性脑膜炎结核性脑膜炎Curr Opin Neurol 2013,26:000000改改良良抗抗酸酸染染色色,-干干扰扰素素释释放放试试验验和和 结结核核分分枝枝杆杆菌菌抗抗原原检检测测为为结结核核性性脑脑膜膜 炎(炎(TBM)的诊断带来)的诊断带来新的希望新的希望(改良抗酸染色)这一令人印象深刻 的结果需要在大规模研究中重复,但 有可能为长期困扰的TB
2、M诊断难题提供 一条简单的解决方案现象1抗结核治疗抗结核治疗效果不佳效果不佳现象2治疗后患者治疗后患者病情反复病情反复现象3病情好转后病情好转后遗留症状遗留症状TBM治疗三大困境抗结核抗结核敌我矛盾炎症炎症自我矛盾本我矛盾并发症并发症TBM治疗三大问题结核性脑膜炎治疗结核性脑膜炎治疗1抗结核治疗抗结核治疗异烟肼异烟肼 利福平利福平乙胺丁醇乙胺丁醇 链霉素链霉素 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 莫西沙星莫西沙星2添加治疗添加治疗糖皮质激素糖皮质激素 英夫利昔英夫利昔 孟鲁司特孟鲁司特 沙利度胺沙利度胺-INF IL-23并发症治疗并发症治疗脑梗死脑梗死 脑积水脑积水低钠血症低钠血症药理药理抗菌机理药代药代血脑
3、屏障药效药效配伍方案毒理毒理副作用敌我矛盾抗结核治疗治疗方案演变治疗方案演变1950200519521974BMRC试验添加R和Z1970 链霉素PAS 异烟肼(H)1954发现了吡嗪酰胺(Z)但产生肝毒性疗程为12至24个月60年代以前的标准治疗方案,基于1952年的药物1970BMRC试验 添加R疗程缩短至9个月标准治疗方案标准治疗方案2个月个月:R,H,Z,E+4 个月个月:R,H疗程缩短至6个月198019601946链霉素首次第一个治疗方案:用于治疗结 核1998批准了利福喷 丁1963发现了利福 平(R)1961发现了乙胺丁醇(E)2009莫西沙星 强化期治疗2014莫西沙星 巩固
4、期治疗2014疗程缩短至4个月WHO抗结核药物分组一线口服抗结核药物一线口服抗结核药物异烟肼(异烟肼(H)利福平(利福平(R)乙胺丁醇乙胺丁醇(E)吡嗪酰胺吡嗪酰胺(Z)此组药物是最有潜力、此组药物是最有潜力、耐受性最好的药物,耐受性最好的药物,只只要实验室证据或要实验室证据或 临床用临床用药史提示它们药史提示它们 有效就应有效就应用用于相应的病人于相应的病人注射用抗结核药物注射用抗结核药物链霉素(链霉素(S)卡那霉卡那霉素(素(Km)丁丁胺卡那胺卡那霉霉素素(A m)卷曲霉卷曲霉素(素(Cm)紫霉素紫霉素(Vi)如果菌株敏感,如果菌株敏感,链霉链霉素通常是素通常是 首选的注首选的注射剂,射剂
5、,卡那霉素及卡那霉素及丁胺卡丁胺卡 那霉素那霉素为为第第二选二选择择,如果对链如果对链霉素和霉素和 卡那霉素耐卡那霉素耐药,药,就应使用卷曲就应使用卷曲霉素霉素氟喹诺酮类药物氟喹诺酮类药物环丙沙星(环丙沙星(Cfx)氧氟沙星(氧氟沙星(Ofx)左左氧氟沙星氧氟沙星(Lfx)莫西沙星莫西沙星(Mfx)加替沙星(加替沙星(Gfx)同等剂量时药效同等剂量时药效从高到低排序从高到低排序莫西沙星加替莫西沙星加替 沙星沙星左氧氟沙左氧氟沙 星星氧氟沙氧氟沙星星环环 丙沙星丙沙星【第1组】【第2组】【第3组】WHO抗结核药物分组抗结核药物分组口服抑菌二线抗结核药物口服抑菌二线抗结核药物 乙硫异烟胺(乙硫异烟
6、胺(Eto)丙硫丙硫异烟胺(异烟胺(Pto)环丝氨酸(环丝氨酸(Cs)、特立齐酮)、特立齐酮(Trd)对氨基水杨(对氨基水杨(PAS)、氨硫脲、氨硫脲(Th)首选:乙硫异烟胺首选:乙硫异烟胺/丙硫异烟胺丙硫异烟胺 如果不考虑成本、应首先选如果不考虑成本、应首先选用用PAS 如果需要加用如果需要加用2种药物种药物 通常使用通常使用环丝氨酸环丝氨酸 丙硫异烟胺丙硫异烟胺/乙硫异乙硫异烟胺或烟胺或PAS 丙硫异烟胺丙硫异烟胺/乙硫异烟乙硫异烟胺和胺和PAS合合 用胃肠道不良反应发用胃肠道不良反应发生率高,因生率高,因 此只有当此只有当4组内的药组内的药物全部需要物全部需要 加用时,才考虑将这加用时,
7、才考虑将这两个药合用两个药合用【第4组】疗效不确切的抗结核药物疗效不确切的抗结核药物(未(未被被W H O 推荐推荐为为M D R-TB 规药物)规药物)氯法齐明氯法齐明(Cfz)阿莫西林阿莫西林/克克拉维拉维 酸(酸(Amx/Clv)克拉霉素(克拉霉素(Clr)利利奈唑胺(奈唑胺(Lzd)【第5组】常用的细胞内外杀菌药常用的细胞内外杀菌药(全杀菌剂全杀菌剂)有:有:异烟肼异烟肼(H)、利福平、利福平(R)细胞外杀菌药细胞外杀菌药:链霉素链霉素(S)细胞内杀菌药细胞内杀菌药:吡嗪酰胺吡嗪酰胺(z)抑菌药有抑菌药有:乙胺丁醇乙胺丁醇(E)等等 其中异烟肼和吡嗪酰胺均易透过血脑屏障且杀菌其中异烟肼
8、和吡嗪酰胺均易透过血脑屏障且杀菌力很强。力很强。其中异烟肼和利福平疗效最佳,前者干扰结核杆其中异烟肼和利福平疗效最佳,前者干扰结核杆 菌细胞壁的合成,后者阻止结菌细胞壁的合成,后者阻止结核核杆菌杆菌根根据据D N A 制造制造 蛋白质,是抗结核一线药物中的首选。蛋白质,是抗结核一线药物中的首选。药效药效抗菌机理药代药代血脑屏障抗结核药 物正常脑膜炎症脑膜异烟肼异烟肼H90-10090-100利福平利福平R20-3090-100吡吡嗪酰嗪酰胺胺 S90-10090-100乙胺丁醇乙胺丁醇E10-5030-50链霉素链霉素Z20-2510-20抗结核药 物正常脑膜炎症脑膜环丙沙星环丙沙星15-35
9、左氧氟沙左氧氟沙星星60-80莫西沙星莫西沙星70-80对氨基水对氨基水杨酸杨酸10-50利奈唑胺利奈唑胺80-100乙硫异烟胺乙硫异烟胺85-90TuberculousMeningitis:Diagnosis and Treatment Overview治疗方案:1第一阶段第一阶段:强化治疗强化治疗三联加一三联加一2第二阶段第二阶段:巩巩固固治疗治疗二二联联加加一一?利福平利福平乙胺丁醇乙胺丁醇吡嗪酰胺吡嗪酰胺ORGuy E Thwaites,Ronald van Toorn,Johan Schoeman。Tuberculous meningitis:more questions,still
10、 too few answers.Lancet Neurology.经典结核配伍方案 三联加一异烟异烟肼肼300mg/d2530mg/Kg/d450mg/d600mg/d1520mg/Kg/d链霉素链霉素15mg/Kg/d抗结核治疗的困境抗结核治疗的困境 耐药性耐药性单耐药单耐药MDRXDR 副作用副作用肝损害肝损害周围神经损伤周围神经损伤视神经炎视神经炎TBM耐药分析耐药结核配伍方案 无奈选择:增加剂量利福平利福平乙胺丁醇乙胺丁醇吡嗪酰胺吡嗪酰胺Guy E Thwaites,Ronald van Toorn,Johan Schoeman。Tuberculous meningitis:more
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