CRRT及其护理原创.ppt

CRRT及其护理及其护理SICUSICU：金玉峰：金玉峰2一一.概念及基本原理概念及基本原理二二.CRRT的液体配置与抗凝的液体配置与抗凝三三.CRRT上机操作上机操作四四.CRRT的报警及处理的报警及处理CRRT3CRRT=ContinuousRenalReplacementTherapyCRRT 连续性血液净化连续性血液净化CBP血液滤过血液滤过Hemofiltration 肾替代治疗肾替代治疗RRTCRRT4静脉静脉动脉动脉 CRRTCRRTCRRTCRRT是模拟肾小球排尿的方式、是模拟肾小球排尿的方式、是模拟肾小球排尿的方式、是模拟肾小球排尿的方式、连续缓慢的排除水分，在几小时连续缓慢的排除水分，在几小时连续缓慢的排除水分，在几小时连续缓慢的排除水分，在几小时,甚甚甚甚至几天的时间，体液中的溶质通过透至几天的时间，体液中的溶质通过透至几天的时间，体液中的溶质通过透至几天的时间，体液中的溶质通过透析、过滤或液体置换进行排除。更符析、过滤或液体置换进行排除。更符析、过滤或液体置换进行排除。更符析、过滤或液体置换进行排除。更符合生理状态，较好地维持血流动力学合生理状态，较好地维持血流动力学合生理状态，较好地维持血流动力学合生理状态，较好地维持血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；稳定；容量波动小；溶质清除率高；稳定；容量波动小；溶质清除率高；稳定；容量波动小；溶质清除率高；511 mars 2024 Year,Legal owner5 Remove excess fluidRegulate acid/base balanceRemove waste products and toxinsUrea CreatinineRegulate electrolyte levelsRetention of essential compoundsAlbumin,HemoglobinBasic 4 The Dialyzer;Gambro Basic Manual CRRT的功能6CRRT治疗主要是模仿人的自然肾脏功能治疗主要是模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤出连续性的滤出和再吸收和再吸收)生理、温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电生理、温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸醶度平衡等解质平衡和酸醶度平衡等 使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力力为身体机能的恢复创有利条件为身体机能的恢复创有利条件保护器官免受进一步的损害保护器官免受进一步的损害CRRT病理生理指征7液体过负荷保持水平衡代谢产物堆积（氮质血症）严重的酸碱失衡严重的电解质紊乱严重的组织器官水肿炎症反应中毒急性高热CRRT临床指征8血流动力学不稳定的ARF严重的SIRS重症胰腺炎，烧伤重症感染和感染性休克MODS与ARDS水中毒与急性肺水肿顽固性心衰中毒恶性高热容量治疗受限的ARF/CAFCRRTCRRT设备的管理设备的管理9泵系统泵系统：血泵、超滤泵、置换 液泵、透析液泵、血泵前泵循环管路循环管路：滤器、管路液体液体：置换液、透析液平衡秤系统平衡秤系统监测系统监测系统CRRT的组件10血液过滤器套件血管输入装置 双腔导管抗凝剂溶液加温器CRRT 系统CRRT溶质和液体转运机理11液体转运机理.超滤作用Ultrafiltration溶质转运机理 .弥散作用Diffusion.对流作用Convection.吸附作用Adsorption超滤作用12High PressureLow PressureFluid VolumeReductionTrans Membrane Pressure(TMP)EffluentBlood in压力梯度差形成的液体移动清除水Blood Out弥散作用13溶质移动从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域适于小分子物质（氯化钠、尿素、磷酸、肌酐、尿酸、葡萄糖）Blood inBlood OutHigh ConcentrationLow ConcentrationDialysateEffluent对流作用14对流是在正向跨膜压的左右下,溶质随溶剂通过半透膜主要清除中大分子物质(多肽、微球蛋白、肌球蛋白、白介素、肿瘤坏死因子等）High PressureLow Pressure吸附作用15有些膜材料带有吸附特性发生在膜表面的吸附如果分子能通过膜表皮,更大规模的吸附发生在膜的深层CRRT 常用治疗方式16SCUF-Slow Continuous UltraFiltrationCVVH-Continuous Veno-Venous HemofiltrationCVVHD-Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF-Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltrationTherapy Options-SCUF医学课件17Slow Continuous UltrafiltrationAccessAccessReturnReturnEffluentEffluentPRISMATherapy Options-CVVH18Continuous Veno-Venous HemofiltrationReplacementReplacement(pre or post dilutionpre or post dilution)AccessAccessReturnReturnEffluentEffluentPRISMANo dialysatedialysate滤器前稀释 pre-dilution19ReplacementReplacementAccessAccessReturnReturnEffluentEffluentPRISMA减低血液浓度，减少出现凝减低血液浓度，减少出现凝血，延长治疗时间血，延长治疗时间无抗凝血治疗首选无抗凝血治疗首选可用较高的超滤率可用较高的超滤率(增加置增加置换量换量)滤出液化学检测数据滤出液化学检测数据不能不能正正确代表真正血浆里离子成份确代表真正血浆里离子成份清除效率比后稀治疗低清除效率比后稀治疗低 30%30%滤器后稀释 post-dilution20ReplacementReplacementAccessAccessReturnReturnEffluentEffluentPRISMA滤器内血液浓缩，增加出滤器内血液浓缩，增加出现凝血，治疗时间短现凝血，治疗时间短只可用较低的超滤率只可用较低的超滤率(置换置换量较少量较少)需要抗凝血需要抗凝血(使用抗凝血剂使用抗凝血剂如肝素如肝素)滤出液化学检测数据反影滤出液化学检测数据反影真正血浆里离子成份真正血浆里离子成份清除效率比前稀治疗高清除效率比前稀治疗高30%Therapy Options-CVVHD21Continuous Veno-Venous HemodialysisPRISMAS AccessAccessReturnReturnEffluentEffluentDialysateDialysate透析液透析液Therapy Options-CVVHDF22ContinuousVeno-VenousHemodiafiltrationReplacementReplacement(pre or post dilutionpre or post dilution)DialysateDialysatePRISMA AccessAccessReturnReturnEffluentEffluent滤器相关定义23l通透性（通透性（permeability）：半透膜对于溶质分子）：半透膜对于溶质分子的清除能力的清除能力.主要决定于膜孔数目其次决定于膜主要决定于膜孔数目其次决定于膜孔径大小孔径大小.目前以对目前以对2微球蛋白清除率来表示，微球蛋白清除率来表示，20ml/min称为高通透膜称为高通透膜l通量（通量（flux）：半透膜对溶剂（水分子）清除能）：半透膜对溶剂（水分子）清除能力。力。20ml/h/mmHg的的 滤器称为高通量滤器滤器称为高通量滤器l截留分子量（截留分子量（molecular weight cut off）：平均）：平均膜孔直径滤出的溶质分子量膜孔直径滤出的溶质分子量滤器分类24根据半透膜材料分类根据半透膜材料分类根据半透膜结构分类25凝胶状凝胶状泡沫状泡沫状指状物指状物PS,PAAN69,PMMA2611 mars 2024 Year,Legal owner26 肾小小球球有有效效 滤过压?CRRT有有效效滤过压?(肾小球毛细血管压+囊内液胶体渗透压)-(血浆胶体渗透压+肾小囊内压)中空纤维内压力-(血浆胶体渗透压+中空纤维外压力)临时血管通路的模式27动脉动脉静脉静脉:利用动静脉压力差驱动血液循环利用动静脉压力差驱动血液循环缺点缺点:效率低效率低(平均动脉压平均动脉压8-12Kpa，流量，流量50-120ml/min)并发症多（血栓并发症多（血栓 感染感染 血肿血肿 肢体远端肢体远端缺血）缺血）临时血管通路的模式28静脉静脉静脉：利用血泵驱动循环静脉：利用血泵驱动循环优点：效率高优点：效率高 并发症相对少并发症相对少穿刺部位29股静脉锁骨下静脉颈内静脉 Characteristic GamCath catheter(double lumen)30Fnf arterielle AnsaugffnungenFour holes for venous return Art.InsertStraight venous return prevent stagnation and turbulencesLuer-Lock connectorsKatheterschaftZwischenstckKlemmenPatented ClampsHub Flexible Length of catheterFive holes for blood suctionCatheter tip GamCath-GamCath-导管导管31.Bloodflow 主血管血流方向股静脉 颈静脉 锁骨下静脉 导管性能再循环率32u 与血流量、置管位置、置管深度有关与血流量、置管位置、置管深度有关u 血流量大再循环率高血流量大再循环率高u 股静脉置管比颈内静脉和锁骨下静脉再循环高股静脉置管比颈内静脉和锁骨下静脉再循环高u 将双腔动静脉端倒接明显增加再循环率将双腔动静脉端倒接明显增加再循环率33股静脉置管股静脉置管CRRT液体配置医学课件34置换液：溶质的浓度几乎与血浆相等，需补充与细胞外液相置换液：溶质的浓度几乎与血浆相等，需补充与细胞外液相似的液体似的液体透析液：溶质的浓度几乎与血浆相等透析液：溶质的浓度几乎与血浆相等清除废物保留血浆内清除废物保留血浆内有用的成分有用的成分CRRT液体配置35NS5%GSNaHCO3KCLMgCa理想的抗凝剂36用量少，维持体外循环时间长用量少，维持体外循环时间长不影响或改善血滤器膜的生物相容性不影响或改善血滤器膜的生物相容性抗血栓作用强而抗凝作用弱抗血栓作用强而抗凝作用弱药物作用时间短，且抗凝作用局限药物作用时间短，且抗凝作用局限监测方法简单、方便，最好床旁监测方法简单、方便，最好床旁过量时有拮抗剂过量时有拮抗剂长期使用无严重副反应长期使用无严重副反应常用的抗凝剂37肝素肝素低分子肝素低分子肝素NS冲洗冲洗枸橼酸局部抗凝枸橼酸局部抗凝前列环素前列环素水蛭素水蛭素抗凝监测38实验室监测实验室监测 APTT PT ACT PLT Xa因子因子 钙离子钙离子抗凝监测39临床监测临床监测 临床观察：滤器临床观察：滤器 静脉壶有无凝血静脉壶有无凝血 血栓血栓 压力监测：压力监测：TMP 动脉压动脉压 静脉压静脉压主要环节主要环节40准备、配套安装准备、配套安装上机上机运行中运行中下机下机人：病人、护士人：病人、护士机器：机器：确认是否新病人确认是否新病人选治疗模式选治疗模式安装安装预冲预冲自检自检调整调整连接病人连接病人CRRT前准备41了解患者：了解患者：患者需要患者需要CRRT治疗时常有多个系统的功治疗时常有多个系统的功能不全，需综合评估，个体化护理能不全，需综合评估，个体化护理心：泵功能、容量心：泵功能、容量肺：呼吸、氧合肺：呼吸、氧合神经：神志、意识，原有疾病神经：神志、意识，原有疾病胃肠道：饮食、排便胃肠道：饮食、排便肾脏：原有功能、有无尿量肾脏：原有功能、有无尿量皮肤：局部、全身皮肤：局部、全身精神心理精神心理:加剧了患者的不良情绪（紧张、恐惧不安、否认加剧了患者的不良情绪（紧张、恐惧不安、否认绝望）绝望）护士需要明确的事项42稀释法稀释法配套选择时配套选择时置换液：品种或配方置换液：品种或配方CRRT模式模式抗凝剂抗凝剂 名称名称 负荷量负荷量 维持剂量维持剂量 监测项目及留取标本时间监测项目及留取标本时间允许血流速度、冲洗频率及量允许血流速度、冲洗频率及量平衡要求平衡要求n预充液预充液n置换液置换液n透析液透析液n抗凝剂抗凝剂物品物品43预冲液：生理盐水预冲液：生理盐水1000ml+肝素半支肝素半支置换液：置换液：PRISMA FLEX CVVH时时1袋袋TPE 3袋袋配套配套20或或50ml注射器注射器1支支100u/ml肝素水肝素水专用机器专用机器预冲预冲医学课件44预冲预冲自检自检主要环节主要环节医学课件45准备、配套安装准备、配套安装上机上机运行中运行中下机下机管道连接46夹闭预冲号的管路动静脉端夹闭预冲号的管路动静脉端连接可靠、安全连接可靠、安全打开管道打开管道开始开始静脉回流方向设置流速时应注意的问题47血流速血流速起始起始100120ml/min逐渐增加逐渐增加180ml/min置换液流速置换液流速前稀释前稀释后稀释后稀释 超滤率超滤率（置换液（置换液+超滤）超滤）/血流速血流速30%避免血液过于浓缩避免血液过于浓缩抗凝剂配制抗凝剂配制走速低于走速低于5ml/h平衡应考虑所有出入量平衡应考虑所有出入量主要环节主要环节48准备、配套安装准备、配套安装上机上机运行中运行中下机下机血液血液滤过的液体平的液体平衡衡49 1小时平衡小时平衡 1小时总入量小时总入量 1小时总出量小时总出量 正平衡：正平衡：1h总入量总入量1h总出量总出量 负平衡：负平衡：1h总入量总入量+50 to-150 mmHg动脉压-350mmHg65原因原因 处理处理动脉管道夹住或扭结动脉管道夹住或扭结手动解决问题手动解决问题,CONTINUE动脉采血导管内凝血动脉采血导管内凝血停机，冲洗配套停机，冲洗配套导管在静脉内位置偏移导管在静脉内位置偏移固定导管，固定导管，病人身体移动病人身体移动恢复，寻找舒适的体位恢复，寻找舒适的体位血液流速过快感受器失灵血液流速过快感受器失灵调整调整POD动脉压力呈极端负压状态动脉压力呈极端负压状态动脉压力极端负压处理医学课件66静音静音寻找原因寻找原因解除解除继续继续静脉压350mmHg67静脉压力呈极端正压状态静脉压力呈极端正压状态确认静脉管道未夹住或扭结确认静脉管道未夹住或扭结静脉导管内凝血静脉导管内凝血导管在静脉内位置偏移导管在静脉内位置偏移病人身体移动病人身体移动血液流速过快感受器失灵血液流速过快感受器失灵TMP68TMP（跨膜压，中空纤维膜两侧压力差）跨膜压，中空纤维膜两侧压力差）TMP=（滤器压滤器压+静脉压静脉压)/2-废液压废液压正常范围正常范围0300mmHg影响影响TMP的因素的因素血流量血流量置换液流速置换液流速脱水量脱水量TMP报警处理69判断真伪判断真伪 TMP=（滤器压滤器压+静脉压静脉压)/2-废液压废液压TMP 300400mmHg 偏高偏高 TMP 400mmHg 以上以上TMP报警处理 SOP 701.静音静音2.减低置换液流速减低置换液流速减低病人每小时脱水量减低病人每小时脱水量增加血流速增加血流速增加抗凝剂用量增加抗凝剂用量3.继续继续处理后无法使处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换配套或停止下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗治疗P71 P（滤器下降压）滤器下降压）P=滤器压滤器压-静脉压静脉压正常范围正常范围 0150mmHgP过高处理721静音静音2降低血流速降低血流速（但仍（但仍100ml/min）3有效：继续有效：继续无有效降低：无有效降低：15min内更换配套或停止治疗内更换配套或停止治疗当当 P已达到已达到250mmHg并不能有效降低时并不能有效降低时请勿回血，以免引起血栓请勿回血，以免引起血栓滤器阻塞73滤器正在阻塞中滤器正在阻塞中 TMP增加的幅度增加的幅度（比最初数值）（比最初数值）增加增加150mmHg P的幅度的幅度（比最初数值）（比最初数值）增加增加100mmHgTMP太高：太高：+350mmHgTMP 过度：过度：+450mmHg（滤膜最高可接受的跨膜压）滤膜最高可接受的跨膜压）滤器凝血滤器凝血1.当当 TMP达到或超过达到或超过450mmHg2.或或 P达到或超过达到或超过+250 mmHg血液中有气泡74原因：原因：气泡气泡配套安装不够紧密配套安装不够紧密气泡捕捉器气泡捕捉器其他：利器其他：利器血液中有气泡处理75FLEX静音静音将气泡赶至将气泡赶至调节液体平面调节液体平面继续继续预防血液中有气泡76预冲时检查预冲时检查无气泡继续无气泡继续有少量小气泡：手动预冲有少量小气泡：手动预冲较多：重新预冲较多：重新预冲冲洗：冲洗：不能离开不能离开其他报警77置换液空置换液空透析液空透析液空抗凝剂空抗凝剂空废液袋满废液袋满仪器晃动仪器晃动Thank You.78Questions