规培讲座高尿酸血症与痛风.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高尿酸血症与痛风,福建医科大学附属第一医院风湿内科 康日辉,高尿酸血症,男性：,416mol/L(7.0mg/dl),女性：,357mol/L(6.0mg/dl),痛风,尿酸盐在组织中沉积导致的临床综合征,关节急性炎症反应,软组织,痛 风,流行病学,发病机制,临床表现,诊断,治疗,男性多见（,5-10,倍），高峰年龄在,50,岁左右,女性多发生在绝经期后,流 行 病 学,高尿酸血症患病率变化趋势,（患病率,%,）,方圻等：中华内科杂志,22,：,434,杜蕙等：中华风湿病学杂志,1998,；,2,（,2,）,高尿酸血症与年龄,北京地区人群,1999,年危险因素抽样调查结果,（年龄：,25-64,岁）,患病率（,%,）,年龄,流行病学,发病机制,临床表现,诊断,治疗,尿酸：嘌呤核苷酸的分解代谢产物,人体尿酸的来源：,外源性,20%,：富含嘌呤或核蛋白的食物,内源性,80%,：氨基酸、核苷酸等代谢产物,尿酸的排泄,外源性尿酸,肾脏排泄,600mg/,日,内源性尿酸,80%,20%,每天产生,750mg,尿酸池,(1200mg),肠内分解,200mg/,日,进入尿酸池,60%,参与代谢,（每天排泄约,5001000mg),2/3,1/3,嘌呤代谢紊乱,使,尿酸排泄减少,尿酸产生过多,高尿酸血症,尿酸盐晶体沉积,痛风,痛风的发病机制,痛风的发病机制,血尿酸急剧波动,血尿酸突然：尿酸结晶在滑液中沉淀尿酸盐；,血尿酸突然：痛风石溶解，释放出不溶性针状结晶。,尿酸盐结晶趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子和水解酶炎症急性发作。,痛风诱因,饮食习惯：饮食无度、饥饿、酗酒和高嘌呤饮食等,劳累、创伤与手术等,药物：噻嗪类利尿剂、环孢菌素,A,、抗痨药等,流行病学,发病机制,临床表现,诊断,治疗,临床表现,痛风前期（无症状高尿酸血症期）,急性期（痛风）,慢性期,常伴冠心病、脑血管和高血压等疾病，约,25,的痛风患者死于心脏和血管意外,痛风前期（无症状高尿酸血症）,尿酸水平,(mg/dl),痛风发病率,9.0 8.0%,7.0,8.9 0.5%,420umol/l,滑液、痛风结节抽吸物：尿酸盐结晶,痛 风,痛 风,X,线检查,软组织肿胀,关节软骨缘破坏,骨质凿蚀样缺损,骨髓内痛风石沉积,痛 风,痛 风,流行病学,发病机制,临床表现,诊断,治疗,诊 断,具备以下三项中一项者可以确诊,关节液有尿酸盐结晶,痛风石,典型的临床表现,Wallace Sletal.Arthritis Rheuma,1977,20:895-900,一,.1976,年,Benevolenskaya,基于流行病学提出的分类标准,至少有,2,次,1,个以上关节的红、肿和痛发作，并在,12,周内缓解的病史（,2,分）；,有第一跖趾关节急性关节炎发作的现在或过去史（,4,分）；,血尿酸高；男性,7mg/dl,女性,6mg/dl(3,分）；,痛风石（,4,分）；,泌尿系结石（,1,分）；,放射线有骨的假性囊肿（,2,分）；,8,分可确诊，,57,分可疑诊断，,4,分可排除。,二,.1990,年,ACR,痛风性关节炎分类标准,1.,急性关节炎发作,1,次以上；,2.1,天内关节炎症达高峰；,3.,寡关节炎发作；,4.,关节发红；,5.,第一跖趾关节肿胀或者疼痛；,6.,单侧第一跖趾关节发作；,7.,单侧跗骨关节炎发作；,8.,可疑或证实的痛风石；,9.,高尿酸血症；,10.,影像学证实的不对称性关节内肿胀；,11.,关节炎的发作可完全缓解。,6,项可确诊。敏感度为,84.8%,，特异度为,92.7%,。,三,.1997,年,ACR,急性痛风性关节炎分类标准,1.,关节液中有特异性尿酸盐结晶，或,2.,用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或,3.,具备以下,12,项,(,临床、实验室、,X,线表现,),中,6,项,（,1,）急性关节炎发作,1,次,（,2,）炎症反应在,1d,内达高峰,（,3,）单关节炎发作,（,4,）可见关节发红,（,5,）第一跖趾关节疼痛或肿胀,（,6,）单侧第一跖趾关节受累,（,7,）单侧跗骨关节受累,（,8,）可疑痛风石,（,9,）高尿酸血症,（,10,）不对称关节内肿胀,(x,线证实,),（,11,）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿,(x,线证实,),（,12,）关节炎发作时关节液微生物培养阴性,四,.2014,年,ACR/EULAR,新的痛风分类标准,在,2014.11.16-11.19,于美国波士顿举行的,ACR,年会上，公布了最新的痛风分类标准初步提案。,新的痛风分类标准由美国国立卫生研究院和关节炎基金会，以及,ACR,和,EULAR,联合推出。该分类标准突破了现有标准的局限性，纳入最新研究结果，旨在为临床医生和患者的诊疗提供参考。,2014,年,ACR/EULAR,新的痛风分类标准,标准,分类,得分,临床表现,受累关节,踝关节,/,足中段,1,第一跖趾关节,2,症状特征数目（个）,1,1,2,2,3,3,发病病程,单次典型发作,1,反复发作,2,痛风石,存在,4,实验室指标,血清尿酸,6-8mg/dl,2,8-10mg/dl,3,=10mg/dl,4,影像学,超声或双能,CT,存在,4,X,线示痛风侵袭表现,存在,4,该分类标准平衡了敏感性和特异性，总分大于等于,8,分可诊断痛风。,满足以上临床表现、实验室检查、影像学,3,方面的标准，其敏感性、特异性达,92%,和,89%,；若不考虑后,2,项，仅纳入临床表现其敏感性、特异性达,85%,和,78%,。,流行病学,发病机制,临床表现,诊断,治疗,一,.,去除痛风发作的诱因,饮食习惯：饮食无度、饥饿、酗酒和高嘌呤饮食等,劳累、创伤与手术等,药物：噻嗪类利尿剂、环孢菌素,A,、抗痨药等,痛风患者的五个饮食要点：,限制总热量的摄入：肥胖是引起高尿酸血症和痛风的重要原因，控制体重非常重要，每日总热量应比正常人低,10%,左右；,每天补充充足的水分：,2000-3000ml/,日；,限制脂肪摄入：,啤酒,白酒,干白,干红。,不同食物嘌呤的含量,根据食物中嘌呤含量的多少，将食物分为以下四类,:,高嘌呤食物：每,100g,食物中嘌呤含量,150 1000mg,；,中嘌呤食物：每,100g,食物中嘌呤含量,75150mg,；,低嘌呤食物：每,100g,食物中嘌呤含量,75mg,；,无嘌呤食物。,食物中嘌呤的含量规律为：,内脏肉、鱼干豆、坚果叶菜谷类淀粉类、水果,高嘌呤食物：嘌呤含量,150,1000mg,动物肝脏、肾脏、胰脏、脑、沙丁鱼、凤尾鱼、鱼子、虾类、蟹黄、酵母、火锅汤、鸡汤、肉汤、肉馅,中嘌呤食物：嘌呤含量,75,150mg,鲤鱼、带鱼、鳕鱼、鳝鱼、大比目鱼、鲈鱼、梭鱼、鲭鱼、鳗鱼、贝壳类水产,熏火腿、猪肉、牛肉、鸭、鹅、鸽子、鹌鹑、,扁豆、干豆类,(,黄豆、蚕豆等,),低嘌呤食物：嘌呤含量,50,75mg,蘑菇等菌菇类、花菜、芦笋、菠菜、豌豆、四季豆、青豆、菜豆、麦片、鸡肉、羊肉、白鱼、花生、花生酱、豆类及制品,嘌呤含量少或不含嘌呤的食物,精白米、精白面包、馒头、面条、通心粉、苏打饼干、玉米,卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、甘蓝、莴苣、南瓜、西葫芦、西红柿、萝卜、山芋、土豆,各种牛奶、奶酪、酸奶、各种蛋类,各种水果及干果类,各种饮料包括汽水、茶、巧克力、咖啡、可可等,各种油脂、果酱、泡菜、咸菜等,二,.,基础治疗,多运动；,碱化尿液：碳酸氢钠,1.0 tid,三,.,治疗急性痛风性关节炎,1,非甾体抗炎药（,NSAIDs,）：,机理：,抑制组织细胞产生环氧化酶（,COX,），减少,前列腺素的产生，达到消肿止痛的作用，但,不能控制病情的发展；,包括：,塞来昔布、美洛昔康、双氯酚酸、吲哚,美辛、萘普生、布洛芬等。,副作用：,胃肠道,心血管事件,肾,2.,秋水仙碱：越来越少用,治疗剂量接近胃肠反应剂量,0.5mg/2,小时，总量,20ml/min,；,无肾结石。,丙磺舒，羧苯磺胺,0.25Bid 0.51.0gBid,维持量,0.5qd,促进排泄,丙磺舒：少用,治疗误区,血尿酸维持在理想目标值：,300mol/L,（,5md/dl,）,误认为血尿酸水平降为,420,mol/L,（,7mg/dl,),即可,治疗误区：,高嘌呤饮食并非是痛风原发病因，只是痛风发作的诱因。严格限制嘌呤食物的摄入仅能降低血尿酸,1mg/dl,。,内源性尿酸,80%,外源性尿酸,20%,过分依赖严格的饮食控制,小 结,高尿酸血症与痛风的发病率越来越高；,血尿酸应控制在,300umol/l,；,是可防、可控、可治疗的疾病。,谢谢,!,