IV期肿瘤患者的放疗ppt课件.ppt

晚期恶性肿瘤的放疗1.IV期恶性肿瘤的治疗现状化疗：基本治疗策略分子靶向治疗：朝阳产业免疫治疗：始终有理并值得期待的手段放疗：局部姑息性减症治疗其他（中医中药扶正治疗、最佳支持治疗）2.IV期恶性肿瘤的放疗脑转移的放疗骨转移的放疗Oligometastases的放疗3.脑转移最常见的原发部位是肺，其次是乳腺；原发与继发肿瘤的发生率之比约1:10；大、小脑发生率之比约6:1；主要好发于灰白质交界处；4.脑转移RPA分级与生存关系RPARPA分分分分级级条件条件条件条件MSTMST（月）（月）（月）（月）百分比百分比百分比百分比（%）I IKPS70KPS70、年年龄龄6565岁岁、原、原发发灶控制、无灶控制、无颅颅外外转转移病移病变变7.17.12020II IIKPS70KPS70、一个或多个下列因、一个或多个下列因素：年素：年龄龄 6565岁岁、原、原发发灶未灶未控、有控、有颅颅外外转转移病移病变变4.24.26565IIIIIIKPS KPS 70702.32.31515Gaspal L,et al,IJROBP 1997;37:7455.脑转移的生存（根据RPA分层）Class1Class2Class3MONTHS FROM ONCOLOGY10080604002004812162024PERCENT ALIVEGaspal L,et al,IJROBP 1997;37:7456.非RPA预后因素颅内病灶数及大小内病灶数及大小原原发部位部位从原从原发灶确灶确诊到出到出现脑转移的移的时间颅内内转移部位移部位神神经功能是否改功能是否改变照射照射剂量量肿瘤反瘤反应情况情况性性别和和对类固醇治固醇治疗的反的反应可能也是可能也是预后因素后因素7.性别因素对总生存的影响Videtic GMM et al.2009 IJROBP 2009,75:1141 8.全脑放射治疗（WBRT）常用的照射剂量：30Gy/10Fx、40Gy/20Fx、50Gy/25Fx非常规的照射：10Gy/1Fx、12Gy/2Fx未证明肾细胞癌或黑色素瘤有好处9.Harwood et al.(77)Kurtz et al.(81)Borgelt et al.(81)Borgelt et al.(81)Chatani et al.(85)Haie-Meder et al.(93)Priestman et al.(96)Murray et al.(97)Randomization(Total Dose/Fractions)30/10 vs.10/130/10 vs.50/2010/1 vs.30/10 vs.40/2012/2 vs.20/530/10 vs.50/2018/3 vs.36/6 vs.43/1330/10 vs.12/254.4/34 vs.30/10MST(months)4.0-4.33.9-4.24.2-4.82.8-3.03.0-4.04.2-5.32.5-2.84.5全全脑放射治放射治疗（WBRT）1012551386470216445StudyN不同的分割方式，相同的不同的分割方式，相同的结果！果！10.Graded Prognostic AssessmentGPAGPA评评分分分分0 00.50.51 1年年龄龄606050-5950-595050KPSKPS707070-8070-8090-10090-100转转移数移数3 32-32-31 1颅颅外外转转移移存在存在不确定不确定无无11.SIR评估标准评评分分分分0 01 12 2年年龄龄6060515159595050卡氏卡氏评评分分5050606070707070全身全身肿肿瘤状况瘤状况 疾病疾病进进展展部分部分缓缓解或疾解或疾病病稳稳定定完全完全临临床床缓缓解解或无疾病或无疾病证证据据最大最大肿肿瘤体瘤体积积（CMCM3）13135 513135 5脑转脑转移数移数332 21 112.13.SRSWBRT的多因素分析Sneed PK,et al,IJROBP;2002,53:510-526,14.SRSWBRT的影响因素Aoyama,et al，JAMA.2006;295:248315.SRSWBRT疗效比较237例例脑转移接受移接受SRSWBRT，其中肺其中肺34.2，乳腺，乳腺13.9中位生存期中位生存期8.5个月个月1、2-3、和、和4个个转移瘤的中位生存期分移瘤的中位生存期分别为8.5、9.4和和6.7个月个月年年龄65和和65岁的中位生存期分的中位生存期分别为7.8和和9.0个月（个月（P=0.008）KPS80和和70KPS70（周）（周）（周）（周）8 838380.0050.0053030天死亡率天死亡率天死亡率天死亡率4%4%4%4%3030天天天天发发病率病率病率病率17%17%8%8%结论结论:S+WBRT:S+WBRT，有生存，有生存，有生存，有生存获获益益益益Patchell RA Patchell RA 等，等，等，等，NEJM,1990;322:494NEJM,1990;322:49420.手术+SRS/SRT的疗效30例脑转移患者接受手术切除SRS/SRTSRS15-18Gy，SRT22-27.5Gy/4-6Fx4例(13.3%)原位复发，19例（63）异位发生，一年颅内无复发生存82，一年颅内无新转移31，67无神经损伤生存，一年总生存率51，14例（47）接受WBRT作为挽救治疗。Do L;et al.IJROBP.2009;73:486-49121.提高生存质量的措施22.放射外科在脑转移中的地位WBRT+SRS可可显著增加著增加脑转移的局控率（三移的局控率（三项随机随机对照照试验、0项前瞻性研究和七前瞻性研究和七项回回顾性研究）性研究）（I-III类证据）据）单个个颅内内转移灶移灶经WBRT+SRS 治治疗有生存有生存获益，但益，但对多多发转移者移者则无此无此疗效（一效（一项大型随大型随机研究）机研究）（I-III类证据）据）SRS加量可加量可轻度增加度增加颅脑组织损伤对脑转移者不移者不给予予颅脑放放疗，会，会导致局部控制致局部控制率下降（率下降（I-III类证据）据）Mehta MP,et al:IJROBP.2005,.63:3723.结 论对颅外病灶控制的前提下，安全而积极地治疗脑转移可改善其生存状况一类证据支持如下结论：S+WBRTWBRT S+WBRTS SRS+WBRTWBRT SRS+WBRTSRS复发需综合治疗，目前暂无标准方案化疗有一定作用仍需必要的试验研究24.IV期恶性肿瘤的放疗脑转移的放疗骨转移的放疗Oligometastases的放疗25.骨吸收机制26.RANKL的作用机制27.成骨机制28.骨转移最常见的原发部位是乳腺癌和前列腺，约占其晚期患者的65-75%，其次是肺、肾及甲状腺，约为30-40%；中轴骨的发生率高于四肢骨，腰椎骨和盆骨发生率最高；病变骨可表现为溶骨性（肺）、成骨性（前列腺）或混合性（乳腺）；单发骨转移的比率10%；全身治疗策略中化疗，双氯膦酸盐、同位素及相关的内分泌治疗是考虑的选择；29.骨转移的预后因素原发部位及控制情况；转移部位及范围；是否伴有其他脏器受累；一般状况;30.多次分割的随机临床研究比较 作者作者作者作者病例数病例数病例数病例数剂剂量量量量(Gy/Fx)(Gy/Fx)完全完全完全完全缓缓解解解解(%)(%)总缓总缓解解解解(%)(%)病理骨折病理骨折病理骨折病理骨折(%)(%)Tong et al.,1982 Tong et al.,1982 美国美国美国美国（单发单发病灶）病灶）病灶）病灶）266(146)266(146)20/520/540/1540/1553536161828285854 41818Tong et al.,1982 Tong et al.,1982 美国美国美国美国（多（多（多（多发发病灶）病灶）病灶）病灶）750750（613613）15/515/5.20/5.20/525/525/530/1030/10494956564949575787878585838378785 57 79 98 8Hirokawa et al.,1989Hirokawa et al.,1989日本日本日本日本128128（128128）25/525/530/1030/10NANA75757575NANARasmusson et al.,Rasmusson et al.,19951995 丹麦丹麦丹麦丹麦217217（127127）15/315/330/1030/10NANA69696666NANANiewald et al,1996Niewald et al,1996德国德国德国德国100100（100100）20/520/530/1530/1533333131777786868 8131331.单次与多次分割的随机临床研究 作者作者作者作者病例数病例数病例数病例数剂剂量量量量(Gy/Fx)(Gy/Fx)中位生存中位生存中位生存中位生存完全完全完全完全缓缓解解解解总缓总缓解解解解复治率复治率复治率复治率病理骨折病理骨折病理骨折病理骨折Kaasa et Kaasa et al.,2006al.,20063763768/1 vs.8/1 vs.30/1030/109.69.67.17.1NANA无差异无差异16164 44 41111Hartsell et Hartsell et al.,2005al.,20059499498/1 vs.8/1 vs.30/1030/109.19.19.39.3151518186565666618189 95 54 4Kirkbride et Kirkbride et al.,2000al.,20003983988/1 vs.8/1 vs.20/520/5NANA2222292951514848NANANANASteenland et Steenland et al.,1999al.,1999117111718/1 vs.8/1 vs.20/520/57 7373733337272696925257 74 42 2Bone Pain Bone Pain Working Working Party,1999Party,19997617618/1 vs.8/1 vs.20/520/5NANA5757585878787878232310102 211Koswig Et Koswig Et Budach,1999Budach,19991071078/1 vs.8/1 vs.30/1030/10NANA3333313181817878NANANANANielsen et Nielsen et al.,1998al.,19982412418/1 vs.8/1 vs.20/520/5NANA151515157373767621211212NANAGaze et Gaze et al.,1997al.,199726526510/1 vs.10/1 vs.22.5/522.5/5NANA3737474781817676NANANANA32.半身放疗RTOG 78-10：上1/3单次剂量6Gy,中、下1/3的单次剂量为8Gy;总有效率78%，完全缓解率19%；RTOG 82-06：局部放疗半身放疗 单纯局部放疗组和半身放疗联合组的中位进展时间分别为6.3月和12.6月；RTOG 88-08：半身放疗 17.5Gy/7Fx;疗效与单次放疗相当，副反应因治疗时间延长而需增加用药；33.骨转移放疗小结单次8Gy与多次分割放疗疗效相近；短疗程放疗的复治率高于长疗程2-3倍；经治医师评估的缓解率高于患者的自我评价；治疗前疼痛评级中度以下的缓解率更高；尚未发现骨转移放疗疗效与剂量之间的量效关系；目前尚无标准的分割剂量及总剂量34.IV期恶性肿瘤的放疗脑转移的放疗骨转移的放疗 Oligometastases的放疗35.IV期肿瘤分期的不足不同转移形式不同转移部位同一部位不同转移数量应对Oligometastases投入更多的关注！投入更多的关注！36.OligometastasesOligomet.is the state in which the patient shows distant relapse in only a limited number of regions.多数情况下Oligomet.是一种转移的中间状态，积极的治疗将影响患者的转归；有效的化疗可能使部分转移成为Oligomet.或这一状态持续更长时间；SBRT、IMRT对Oligomet.的治疗仍处于探索阶段，尚未列入治疗指南37.作者作者作者作者病例数病例数病例数病例数OS(5-y)OS(5-y)DFS(5-y)DFS(5-y)MS(Mo)MS(Mo)Bakalakos et Bakalakos et al.al.23823829292323Cady et al.Cady et al.24424430%30%Fong et al.Fong et al.1001100137374242Ambiru et al.Ambiru et al.168168262611m 11m(median)(median)Choti et al.Choti et al.226226404020%20%46469393313114%14%3636Wei et al.Wei et al.423423474727%27%5353肠癌肝转移的切除疗效38.非肠癌肝转移的切除疗效39.SBRT选择标准参数参数参数参数标标准准准准患者特征患者特征生活能自理，原生活能自理，原发发灶受控或消失灶受控或消失肿肿瘤特征瘤特征转转移灶少于移灶少于4 4个，理想的个，理想的肿肿瘤直径小于瘤直径小于5 cm,5 cm,源于源于结肠结肠癌、乳癌、乳腺癌、肉瘤及腺癌、肉瘤及肾肾癌等癌等肿肿瘤，同瘤，同时肿时肿瘤要有有清晰的瘤要有有清晰的边边界，且界，且无无隐隐匿播散的匿播散的风险风险。影像学要影像学要求求在首次治在首次治疗计疗计划的影像中，划的影像中，肿肿瘤范瘤范围围可明确界定，或可通可明确界定，或可通过过图图像融合技像融合技术术平台与其他平台与其他图图像像进进行准确融合。行准确融合。剂剂量学要量学要求求必必须须关注关注邻邻近正常近正常组织组织尤其是空腔尤其是空腔组织组织的放射耐受性，的放射耐受性，应应避避免免邻邻近的近的脏脏器如主支气管和胆器如主支气管和胆总总管受到大管受到大剂剂量照射，量照射，剂剂量量应应集中于集中于肿肿瘤内，而其周瘤内，而其周边边区域的区域的剂剂量通量通过过多野照射技多野照射技术术使其使其迅速跌落。迅速跌落。40.肝转移SBRT 疗效41.各类肺转移切除的疗效42.肺转移癌SBRT疗效作者作者作者作者患者数患者数患者数患者数病灶数病灶数病灶数病灶数中位随中位随中位随中位随访访期期期期（月）（月）（月）（月）LCLCBlomgrenBlomgren101014148 892%92%UematsuUematsu222243439 998%98%NakagawaNakagawa14142121101095%95%WulfWulf11118 876%76%（2 2年）年）年）年）NagataNagata9 99 9181867%67%HaraHara14141818121278%78%（1313月）月）月）月）LeeLee19192525181888%88%（1818月）月）月）月）43.一项国际注册临床研究的结果共有5206例进入研究；中位随访36个月；5、10年生存率分别为36%和26%；其中生殖细胞来源的疗效最好，其次为腺癌；Pastorino.U et al,J,Thorac Cardiovasc.Surg.113:37,199744.国际注册临床研究Pastorino.U et al,J,Thorac Cardiovasc.Surg.113:37,199745.小 结 对Oligomet.的积极治疗可使一部分患者的疾病获得缓解，甚至获得长期生存；对Oligomet.的积极治疗也可视作为一种个体化的治疗；对Oligomet.所采用的SBRT,IMRT是对手术治疗结果的肯定和延续并且进一步扩大了治疗的适应症；46.谢谢47.