子宫肉瘤诊治进展.ppt

子宫肉瘤是一种少见的恶性程度较高的女性生殖肿瘤，肉瘤为中胚叶肿瘤，可来自子宫的肌层、子宫内膜间质、结缔组织、上皮或血管，也可为上述多种成分的混合性肿瘤。1发生率发生率是一种少见的肿瘤。国内文献报道占女性生殖道恶性肿瘤的0.832.25，国外文献报道占子宫恶性肿瘤的35，占整个人群的1.7/10万。肉瘤可生长在子宫的各个部位，宫体部远较宫颈为多，约1015:1。2流行病学流行病学1、发生年龄、发生年龄 子宫肉瘤好发于中年妇女，绝经前后。国内文献报道发病年龄1774岁，平均年龄5051岁。国外文献报道中位年龄55岁。子宫平滑肌肉瘤的发生年龄较其他二类为轻。2、与口服避孕药的关系及雌激素的关系、与口服避孕药的关系及雌激素的关系 长期口服避孕药（大于15年），子宫肉瘤的发生危险性增加，主要是子宫平滑肌肉瘤。长期使用非避孕类的雌激素也增加子宫肉瘤的危险性，主要是苗勒氏管混合瘤。也有文献报道部分平滑肌肉瘤内组织内存在雌、孕激素受体，为雌激素依赖性肿瘤，血中雌激素水平较正常对照组为高。3、与体重指数的关系、与体重指数的关系 流行病学研究发现，高体重指数（body mass index,BMI）的妇女（BMI27.5kg/m2），子宫肉瘤发生率增加，包括各种类型的子宫肉瘤。BMI85其发生子宫肉瘤为正常对照组的二倍。在这部分患者中雌激素水平增高，有多种机制。雄烯二酮在外周脂肪组织中的转化，非蛋白结合雌激素的增加，雌二醇的降解代谢下降。4、与吸烟的关系、与吸烟的关系 吸烟者子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤危险性低，可能吸烟者可干扰雌激素的产生与代谢。5、与种族的关系、与种族的关系 黑种人群中发生子宫肉瘤者高于对照组。6、与经济地位的关系与经济地位的关系 子宫平滑肌肉瘤少见于社会经济地位较高的，苗勒氏管混合瘤见于社会经济地位较低的。三、病因学三、病因学1、非拮抗的雌激素与子宫肉瘤的发生有关、非拮抗的雌激素与子宫肉瘤的发生有关 a、流行病学研究的证据；b、血浆雌激素水平；c、肿瘤组织中存在雌、孕激素受体。2、肿瘤基因的作用、肿瘤基因的作用 文献报道：3256子宫肉瘤存在P53基因的突变，2432检测到k-ras基因的突变。四、分类四、分类 以前的分类，首先由Oben(1959)提出，根据肿瘤发源部位及细胞形态。一 平滑肌肉瘤二间质肉瘤 1、同源纯型（子宫内膜间质肉瘤、淋巴管间质肌瘤、散状肉瘤）2、异源纯型（横纹肌、软骨、骨、脂肪）3、同源混合型（癌肉瘤）4、异源混合型分类分类三血管肉瘤（血管内皮瘤、血管外皮细胞瘤）四淋巴瘤五未分类肉瘤分类分类美国妇癌协会（GOG）分类：根据组织学分类，大部分的子宫肉瘤都能归类与此四类。1、子宫平滑肌肉瘤2、子宫内膜间质肉瘤3、混合型同源苗勒氏肉瘤（癌肉瘤）4、混合型异源苗勒氏肉瘤（中胚叶混合瘤）分类分类上海医科大学出版社（1996年第一版）妇产科病理分类：1、子宫平滑肌肉瘤2、子宫内膜间质肉瘤3、恶性苗勒氏管混合瘤癌肉瘤（肿瘤由癌及肉瘤组成，两者都来自于正常存在于子宫的组织）（同源性肿瘤）恶性中胚叶混合瘤（肿瘤由癌及肉瘤组成，但肉瘤中混有子宫异源的中胚叶组织参与）（异源性肿瘤）分类以子宫平滑肌肉瘤最多见，占5070，其次为恶性苗勒氏管混合瘤，少见者为子宫内膜间质肉瘤。国外文献报道也以子宫平滑肌肉瘤为最多见。五、病理特点一、子宫平滑肌肉瘤一、子宫平滑肌肉瘤起源：可来自肌层的平滑肌纤维，也可来自原有的平滑肌瘤。肉眼形态：肉眼形态：（1）象平滑肌瘤样生长，肌壁间占2/3，黏膜下1/5，浆膜下1/10。（2）有清楚的假包膜，但也可弥漫生长，与肌层没有界限。病理特点 （3）肿瘤呈单个生长，有时可以是多个平滑肌瘤中一个或数个有肉瘤变。（4）切面松而嫩，呈鱼肉状，大部分伴出血坏死。（5）肉瘤发展可浸润至周围肌层，甚至穿破浆膜而扩散至盆腔。病理特点组织形态组织形态：(1)核裂相5/10HF (2)细胞异型性 (3)肿瘤可以浸润至周围肌层，血管、内膜及颈管当肌瘤内部分肌细胞恶变者称肌瘤肉瘤变，整个肌瘤都恶变的则称平滑肌肉瘤 病理特点二、子宫内膜间质肉瘤二、子宫内膜间质肉瘤 来源：子宫内膜的间质细胞。大多发生在绝经后，但在生育年龄和儿童都可发生。占生殖道恶性肿瘤的0.2。病理特点内膜间质细胞增生与分化好的间质肉瘤在刮宫标本中是难以区分的，两者的不同，主要根据为是否对周围组织有浸润。自良性到恶性可以分为3类：内膜结节。5年生存率100，是属于良性的。子宫内膜间质肌病（淋巴管内间质肌病），5年生存率84，属于低度恶性。内膜间质肉瘤，恶性程度颇高，5年生存率55病理特点1、低度恶性间质、低度恶性间质有人认为：这类肿瘤与卵巢激素有一定关系，肿瘤细胞对孕激素有反应，可以发生蜕膜样变，卵巢切除后病灶可以萎缩。肉眼形态特点：内膜可形成单个或多个息肉状肿块，有时充填整个宫腔，基底宽，浸润肌层。组织形态特点：增生的内膜间质细胞侵入肌层的肌束间，核分裂相10/10HP,甚至可达2030/HP.病理特点三、恶性苗勒氏管混合瘤三、恶性苗勒氏管混合瘤包括癌肉瘤和恶性中胚叶混合瘤。肉眼形态：肿瘤生长于子宫内膜，常见于子宫后壁，呈息肉状向宫腔突出。可以是多发性，可呈分叶状，数公分大小，有时象黏膜下肌瘤样充填宫腔，或可向宫颈口坠出。组织形态：有癌和肉瘤两种成分，癌的成分往往是内膜样腺癌（90），也可以是透亮细胞型、黏液杯状细胞型，少数情况下可以是鳞癌。六、分期（FIGO）期：病灶局限在宫体期：病灶浸润至宫颈期：病灶浸润子宫外盆腔内器官期：病灶浸润至腹腔内器官或远处转移七、临床表现七、临床表现一、症状一、症状：1、阴道异常流血。为本病主要临床表现。在绝经前病人以月经量多、经期延长、阴道不规则出血为主，绝经后病人则表现为绝经后阴道流血。国内文献报道45.178.2，国外文献报道达70左右。临床表现临床表现2、腹块。文献报道以腹块为主要症状者占1425。子宫肌瘤恶变者往往肿块在短期内迅速增长，有时可感到阴道内有肿块突出。国内文献报道42.5病人有迅速增大的包块。3、腹痛。也是常见的症状之一。由于肉瘤发展快，生长迅速，患者常感腹胀隐痛。4、阴道分泌物增多。可呈浆液性、血性，若合并感染，可呈脓性或恶臭。临床表现临床表现 5、压迫症状。当肿块压迫膀胱或直肠，可表现为尿频、尿急和尿潴留、大便困难、里急后重、6、其它症状、如转移症状。二、体征二、体征：1、子宫明显增大，外形不规则，呈结节状，实质便软，占（5560）可为616cm大小.临床表现2、也有部分患者表现为子宫正常大小。3、如肉瘤从宫腔脱出阴道口或宫颈口时，检查可发现紫红色肿块，表面充血，合并感染时可有脓性分泌物。4、晚期病例，盆腔肿块可浸润盆壁固定。八、诊断因子宫肉瘤较少见，其临床表现与生殖到其他恶性肿瘤有类似之处，缺乏特异性，故早期诊断有一定的困难。故对下列症状应予重视：1、绝经前后妇女或幼女有阴道不规则出血伴子宫增大者。2、以往曾接受过放射治疗的病人，子宫突然增大伴有异常阴道流血者。诊断3、子宫肌瘤在短期内迅速增大，尤其绝经后的肌瘤患者，应考虑肉瘤变的可能。4、悬于阴道内或宫颈长出的赘生物取下后均应作组织切片检查。5、作肌瘤摘除术时，遇肌瘤与周围组织粘连剥离困难者应想到肉瘤变可能。诊断诊断2、诊断性刮宫的价值、诊断性刮宫的价值 诊刮是早期诊断子宫肉瘤的方法，但必须注意，组织切片检查阳性者可以确诊，结果阴性者，尚不能排除诊断。诊断性刮宫对子宫平滑肌肉瘤诊断价值不大，阳性率低。有文献报道仅1018.2，因平滑肌肉瘤位于子宫肌层内或子宫肌瘤内，早期不易累及子宫内膜，术前诊刮难以取到病变组织。诊断诊断 诊刮在子宫内膜间质肉瘤及恶性苗勒氏管混合瘤中阳性率较高，有文献报道诊刮阳性率较高分别可为100及65.7。这是由于这两种取材及镜健的局限性，有时术前也难以确诊，常误诊为子宫体腺癌。故对可疑病例可重复取材。诊断诊断3、B超（阴道彩超）超（阴道彩超）B超：子宫形态不规则，肉瘤边界不清，侵入肌壁，或多发息肉样突入宫腔。彩色脉冲多普勒超声：子宫肉瘤可表现为子宫动脉充盈，并在肿瘤周围和中央区有新生血管形成，出现舒张血流，并比子宫动脉血流增加。子宫肉瘤肌壁血管阻抗指数（RI）正常。有人提出以0.4为标准，这是由于肿瘤的新生血管由于中层无平滑肌，回引起血流阻力下降和输送比高阻力血管更大的血流量，在多普勒超声上表现高舒张血流和低阻抗。诊断诊断 Kurjark A报道：子宫肉瘤肌壁血管的平均RI较子宫肌瘤明显下降（P0.01），当用RI为0.4时，方法的敏感性为90.9，特异性为99.82，阳性预测值为71.43，阴性预测值为99.96。他认为：经阴道彩色脉冲多普勒超声检查有可能用于区别子宫肉瘤与子宫良性病变。诊断诊断4、术中所见、术中所见 如临床症状及B超高度提示子宫肉瘤者，术中应高度重视，诊断主要依靠术中肉眼所见及冰冻切片检查。若肉眼观察子宫肿瘤呈鱼肉样改变，组织脆，伴有出血坏死，应送冰冻切片检查以明确诊断。九、治疗九、治疗子宫肉瘤的治疗原则子宫肉瘤的治疗原则：目前主张采用综合治疗，以手术治疗为主，放射治疗为辅，术前术后全身或腹腔内应用化疗。最近有人提出使用激素治疗。治疗治疗一一手术治疗手术治疗 对期的子宫肉瘤大多数观点认为手术以全子宫双附件切除为宜，可加大网膜切除，但未作为常规。有文献报道早期病例有1037可大网膜转移，是一个常见的转移部位。目前有作者认为同时可行盆腔淋巴结切除术，文献报道腹膜后淋巴结阳性率3。治疗治疗 但也有作者认为，对早期子宫肉瘤患者尤其是肌瘤肉瘤变者并不需行扩大手术及盆腔淋巴结清扫，因为肉瘤主要由血行播散，过大的手术对预防复发并无作用。文献报道，扩大手术范围及盆腔淋巴清扫并不提高患者的生存率。治疗治疗 因为子宫肉瘤可浸润宫旁组织，血管内常有瘤栓，故如子宫明显增大，子宫颈有肿瘤，子宫旁组织增厚有转移可疑者，对高度恶性的子宫内膜间质肉瘤及恶性中胚叶混合瘤采用广泛性全子宫切除，术中仔细探查腹膜后淋巴结，可疑时可行盆腔淋巴结清扫术，手术结束时可用化疗药物灌洗腹腔、盆腔。治疗治疗 对肿瘤较大的患者可在术前加用全盆腔放射治疗，使瘤体缩小，并通过纤维化阻塞血管床淋巴管床，有利于手术切除，减少医源性播散，提高存活率。治疗治疗二二放射治疗 放射对子宫肉瘤的作用并不十分明确，大多数学者认为敏感性较低。但子宫内膜间质肉瘤相对较敏感，尽管如此，对以下几种情况可考虑放射治疗：1对某些大肿瘤，术前放射可提高手术切除率；2 术后再加盆腔照射对预防局部复发有一定效果；3 对于手术不能取尽的病灶可手术后加用放疗；4 对复发病灶局限于盆腔或腹腔者尽可能再次手术切除转移灶后加用放射治疗；5 对不宜手术者可单用放疗。治疗治疗三三化疗化疗作为主要的综合治疗的方法之一，近年来多主张多种药物联合应用，可于术前应用1疗程使瘤体缩小有利于手术切除。术后辅助化疗目的多在于预防远处转移。常用的方案有：VAC方案：长春新碱（V）2mg5GS500ml ivgtt(day1)更生霉素（A）400mg+5%500ml ivgtt(day2-5)环磷酰胺 400mg治疗治疗 IAP方案 ifosfamid 阿霉素 60mg1天 顺铂 20mg/m2 5天 Yamawakai-T报道：联合应用此方案后使子宫肉瘤由化疗前的201515缩小为668，肺转移灶消失，而有利于手术切除，因而认为这是一种较有效的化疗方案。Kakimoto-K 认为对局部复发的肿瘤，此方案联合放射治疗有一定疗效。治疗治疗四四激素治疗激素治疗 部分子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤（以低度恶性为主）为内分泌依赖性肿瘤。肿瘤组织经雌、孕激素测定多为阳性。因此有作者提出可用孕激素来治疗，尤其是对晚期的复发患者。十、预后及影响预后的因素十、预后及影响预后的因素 子宫肉瘤预后较差。其预后的影响因素较多，国内外文献报道不一，不同临床期别、不同病理类型其5年存活率不同。国外文献报道，总的2年存活率为51.560，5年存活率差异较大，542.5；国内文献报道2年及5年存活率高于国外，2年存活率87.7，5年存活率64.1。预后及影响预后的因素预后及影响预后的因素影响预后的因素影响预后的因素：1、临床或手术病理分期临床或手术病理分期：是一个重要的预后因素。当病变局限于子宫或宫颈，复发率及生存率无明显下降，复发率明显增加。文献报道：期2年存活率26.6，5年存活率59.2；、期2年存活率13.34（P0.01）。手术分期是最有意义的预后指标。预后及影响预后的因素预后及影响预后的因素2、病理类型、病理类型：子宫肉瘤预后与组织类型有明显关系。文献报道子宫平滑肌肉瘤变者5年生存率100；平滑肌肉瘤的2年及5年生存率74，高度恶性则42；恶性中胚叶混合瘤预后最差，有文献报道5年存活率仅30。预后及影响预后的因素预后及影响预后的因素3、组织学分级（核分裂相）及预后、组织学分级（核分裂相）及预后：细胞形态、细胞异型性程度及核分裂相的多少与预后密切有关，细胞异型性大及核分裂相越多预后越差。有文献报道核分裂相,10/10HP 则5那存活率明显高于核分裂相10/10 HP.预后及影响预后的因素预后及影响预后的因素4、子宫大小、子宫大小：有文献报道，子宫大小与预后有关，当子宫增大明显大于3个月妊娠大小时则5年存活率明显下降。5、术后残留病灶、术后残留病灶：文献报道认为，手术后残留病灶是影响生 存率的独立的预后因素。残留部位常见盆腔、网膜，其预后较差。预后及影响预后的因素预后及影响预后的因素6、肌层浸润及肌层中血管浸润、肌层浸润及肌层中血管浸润：肌层中血管有否浸润与临床分期有关。期者22有浸润，期者则77；有肌层浸润者 期38，期70，而肌层中血管有浸润与转移关系更密切，其预后差。7、绝经、绝经：有文献报道子宫肉瘤发生在绝经前的预后较绝经后好，5年存活率有明显差异，有文献报道分别为56.3、28.9预后及影响预后的因素预后及影响预后的因素8、年龄、年龄：年龄是否作为一个影响因素，文献报道不一。有些观点认为年龄并不影响其预后，而有些报道则认为年龄对子宫内膜间质肉瘤是一个重要的参数，年轻者其预后好。以年龄中位值60岁为界限，确诊时年龄60岁，生存期中值42月，60岁则15个月。预后及影响预后的因素预后及影响预后的因素9、治疗方式与预后、治疗方式与预后：大多数文献报道认为，手术时能较彻底的切除原发病灶及术后联合化疗、放疗等综合治疗者可减少盆腔复发率，延长生存时间。绝大多数文献报道认为，手术方式及术后化疗，放疗并没有显著提高5年存活率。有文献报道，期者病例单纯手术后化疗或放疗其2年及5年生存率与广泛手术后化疗、放疗的二组无显著差异。