高尿酸血症与痛风管理指南ppt课件.pptx

高尿酸血症与痛风管理指南高尿酸血症与痛风管理指南山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院风湿科风湿科宋立军宋立军Gout has been calledGout has been called“king of diseases”“king of diseases”病中之王病中之王 “disease of kings”“disease of kings”王者之病王者之病2020世纪世纪8080年代以来，随着我国人民生活水平的不断提高，高年代以来，随着我国人民生活水平的不断提高，高尿酸血症（尿酸血症（hyperuricemia,HUAhyperuricemia,HUA）的患病）的患病 率呈逐年上升趋率呈逐年上升趋势，特别是在经济发达的城市和沿海势，特别是在经济发达的城市和沿海 地区，地区，H U AH U A患病率达患病率达5%5%23.5%23.5%，接近西方发达，接近西方发达 国家的水平。国家的水平。H U AH U A与痛风之间密不可分，并且是代谢性疾病（糖尿病、与痛风之间密不可分，并且是代谢性疾病（糖尿病、代谢综合征、高脂血症等）、慢性肾病、代谢综合征、高脂血症等）、慢性肾病、心血管疾病、脑心血管疾病、脑卒中的独立危险因素。卒中的独立危险因素。痛风是一组异质性疾病群，目前只见于人类，包括以下几方痛风是一组异质性疾病群，目前只见于人类，包括以下几方面：面：高尿酸血症高尿酸血症急性痛风性关节炎反复发作急性痛风性关节炎反复发作尿酸盐单水晶体在关节及其周围的聚集（痛风石）尿酸盐单水晶体在关节及其周围的聚集（痛风石）肾脏病变肾脏病变尿酸结石尿酸结石一、一、HUAHUA的流行病学及其危害的流行病学及其危害H U AH U A的流行总体呈现逐年升高的趋势，男性高的流行总体呈现逐年升高的趋势，男性高 于女性，且于女性，且有一定的地区差异，南方和沿海经济发达有一定的地区差异，南方和沿海经济发达 地区较同期国内地区较同期国内其他地区患病率高，可能与该地区居其他地区患病率高，可能与该地区居 民摄入过多高嘌呤的民摄入过多高嘌呤的海产品、动物内脏、肉类食品以海产品、动物内脏、肉类食品以 及大量饮用啤酒等因素有及大量饮用啤酒等因素有关。关。H U AH U A的的 患病人群呈现越来越年轻化的趋势。患病人群呈现越来越年轻化的趋势。2009 2009 年山东年山东H U AH U A患病率为患病率为16.7%16.7%。在在HUAHUA高流行的同时，大量的研究证据凸显了高流行的同时，大量的研究证据凸显了HUA HUA 的危害。的危害。HUAHUA与代谢综合征（与代谢综合征（metabolic syndrome,MSmetabolic syndrome,MS）、）、2 2型糖尿病型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DMtype 2 diabetes mellitus,T2DM）、高血压、心血管疾）、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等病、慢性肾病、痛风等 密切相关，是这些疾病发生发展的密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素独立危险因素。HUAHUA是是T2D MT2D M发生发展的独立危险因素，发生发展的独立危险因素，T2D M T2D M 发病风险随着发病风险随着SUASUA水平的升高而增加。水平的升高而增加。一项国内的研究发现，一项国内的研究发现，HUAHUA者发生糖尿病的风险较者发生糖尿病的风险较S UAS UA正常正常 者增加者增加95%95%。SUASUA是高血压发病的独立危险因素，二者可能存是高血压发病的独立危险因素，二者可能存 在因果关系。在因果关系。尿酸与肾动脉性高血压相关，尤其是使尿酸与肾动脉性高血压相关，尤其是使 用利尿剂者。用利尿剂者。S U AS U A水平每增加水平每增加60 m o l/L60 m o l/L，高血压，高血压 发病相对危险增发病相对危险增加加13%13%。S U AS U A可预测心血管及全因死亡，是预测心血管可预测心血管及全因死亡，是预测心血管 事件发生的事件发生的独立危险因素。独立危险因素。M e t aM e t a分析结果显示，分析结果显示，在校正了年龄、性别、高血压、糖在校正了年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟和高胆尿病、吸烟和高胆 固醇血症因素后，固醇血症因素后，HUAHUA患者的冠心病总体患者的冠心病总体发生风险为发生风险为1.091.09，HUAHUA患者患者CHD CHD 死亡的风险为死亡的风险为1.161.16。S U AS U A每增加每增加60 m o l/L60 m o l/L，与正常，与正常 S U A S U A 相比，相比，C H D C H D 死亡的风险增加死亡的风险增加1 2%1 2%。女性患者。女性患者 的相关性更为显著的相关性更为显著。H U AH U A更是更是 心力衰竭、缺血性卒中发生及死亡的独立危险因心力衰竭、缺血性卒中发生及死亡的独立危险因 素素。SUASUA水平升高可导致急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病和肾水平升高可导致急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病和肾结石，增加发生肾功能衰竭的风险。而肾功能不全又是痛风结石，增加发生肾功能衰竭的风险。而肾功能不全又是痛风的重要危险因素。的重要危险因素。大量研究证实，大量研究证实，随着随着SUASUA的增高，慢性肾病（的增高，慢性肾病（CKDCKD）、糖尿）、糖尿病肾病的患病率显著增加，而生存率显著下降，而且，病肾病的患病率显著增加，而生存率显著下降，而且，SUASUA也是急慢性肾功能衰竭发生及预后差的强有力的预测因素。也是急慢性肾功能衰竭发生及预后差的强有力的预测因素。而肾功能不全，而肾功能不全，eGFR60 m l/min/1.73 meGFR420 mol/L420 mol/L，女，女 性性360 mol/L360 mol/L。分型诊断：分型诊断：H U AH U A患者低嘌呤饮食患者低嘌呤饮食5 5天后，留取天后，留取24h24h尿检测尿尿检测尿尿酸水平。尿酸水平。根据根据S U AS U A水平和尿尿酸排泄水平和尿尿酸排泄 情况分为以下三型：情况分为以下三型：（一）尿酸排泄不良型：尿酸排泄（一）尿酸排泄不良型：尿酸排泄0.48 mgkg0.48 mgkg-1-1hh-1-1，尿尿酸清除率酸清除率6.2 ml/min0.51 mgkg0.51 mgkg-1-1hh-1-1，尿尿酸清除率酸清除率6.2 ml/min6.2 ml/min（三）混合型：尿酸排泄（三）混合型：尿酸排泄0.51 mgkg0.51 mgkg-1-1hh-1-1，尿酸清除率，尿酸清除率6.2 ml/min10%10%为尿酸生成过多型为尿酸生成过多型5%5%为尿酸排泄不良型，为尿酸排泄不良型，5%5%10%10%为混合型。为混合型。临床研究结果显示，临床研究结果显示，90%90%的原发性的原发性HUAHUA属于尿酸排泄不良型属于尿酸排泄不良型临床特点临床特点asymptomatic hyperuricemiaasymptomatic hyperuricemia无症状高尿酸血症无症状高尿酸血症acute gouty arthritisacute gouty arthritis急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎intercritical gout intercritical gout or or interval gout interval gout 间歇期痛风间歇期痛风chronic gouty arthritischronic gouty arthritis慢性痛风性关节炎慢性痛风性关节炎2012版ACR痛风管理指南痛风管理的基础性建议痛风管理的基础性建议痛风患者应该学习合理的饮食习惯和生活习惯痛风患者应该学习合理的饮食习惯和生活习惯需要避免引起继发性高尿酸血症的因素需要避免引起继发性高尿酸血症的因素除非必须，否则避免使用引起尿酸增高的药物除非必须，否则避免使用引起尿酸增高的药物需要评估痛风的严重程度（是否有痛风石，痛风的发作次数需要评估痛风的严重程度（是否有痛风石，痛风的发作次数等等）等等）痛风的非药物治疗痛风的非药物治疗指南首先强调了患者宣教的重要性，单纯饮食及生活方式干指南首先强调了患者宣教的重要性，单纯饮食及生活方式干预可在一定程度上起到降尿酸和（或）预防急性痛风关节炎预可在一定程度上起到降尿酸和（或）预防急性痛风关节炎发作的作用。发作的作用。饮食控制饮食控制 限制短时间内大量摄入富含嘌呤的食物，限制富含嘌呤限制短时间内大量摄入富含嘌呤的食物，限制富含嘌呤的肉类、海鲜及果糖饮料的摄入，推荐低脂或脱脂乳制品和的肉类、海鲜及果糖饮料的摄入，推荐低脂或脱脂乳制品和蔬菜；蔬菜；减少酒精摄入（特别是啤酒、白酒和烈酒），避免酗酒，减少酒精摄入（特别是啤酒、白酒和烈酒），避免酗酒，疾病活动的患者须戒酒，尤其是药物无法有效控制病情进展疾病活动的患者须戒酒，尤其是药物无法有效控制病情进展及慢性痛风性关节炎患者。及慢性痛风性关节炎患者。研究人员将食物建议分为三类：避免食用、限制食用和鼓励研究人员将食物建议分为三类：避免食用、限制食用和鼓励食用。食用。客观的说，这些建议都是来自某些孤立的临床研究，而不是客观的说，这些建议都是来自某些孤立的临床研究，而不是大规模多中心临床研究或大规模多中心临床研究或metameta分析。分析。关于某些食物（樱桃、坚果和豆类）的建议研究人员也有分关于某些食物（樱桃、坚果和豆类）的建议研究人员也有分歧。歧。避免食用：避免食用：富含高嘌呤的动物内脏、果糖含量高的甜食饮料富含高嘌呤的动物内脏、果糖含量高的甜食饮料和汽水。痛风发作期间避免饮酒，非发作期间也需严格限酒。和汽水。痛风发作期间避免饮酒，非发作期间也需严格限酒。限制食用：限制食用：牛肉、羊肉、猪肉、嘌呤含量高的海鲜（沙丁鱼牛肉、羊肉、猪肉、嘌呤含量高的海鲜（沙丁鱼和贝壳类）、自然很甜的果汁、食盐和酒（尤其是啤酒）和贝壳类）、自然很甜的果汁、食盐和酒（尤其是啤酒）。鼓励食用：鼓励食用：低脂乳制品和蔬菜低脂乳制品和蔬菜。急性急性痛风性关节炎发作的基本治疗原则痛风性关节炎发作的基本治疗原则急性痛风性关节炎发作急性痛风性关节炎发作必须采取药物治疗必须采取药物治疗必须采取药物治疗必须采取药物治疗，且最好在发病之，且最好在发病之初的初的2424小时内开始。如果在小时内开始。如果在ULTULT过程中出现急性痛风性关节过程中出现急性痛风性关节炎发作，不须暂停降尿酸药物。炎发作，不须暂停降尿酸药物。要让患者知道诱发痛风性关节炎急性发作的原因，一旦发作，要让患者知道诱发痛风性关节炎急性发作的原因，一旦发作，患者应知晓基本处理原则；患者应知晓基本处理原则；要让患者认识到痛风是体内尿酸过度积累所致，只有进行有要让患者认识到痛风是体内尿酸过度积累所致，只有进行有效的效的ULTULT，才能达到理想疗效。，才能达到理想疗效。急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎1.1.急性痛风发作急性痛风发作2424小时内开始药物治疗小时内开始药物治疗。2.2.降尿酸药物需要继续服用降尿酸药物需要继续服用。3.3.非甾体类抗炎药（非甾体类抗炎药（NSAIDNSAID）、糖皮质激素和口服秋水仙碱）、糖皮质激素和口服秋水仙碱是痛风急性发作期的一线推荐用药。如果发作严重，则可联是痛风急性发作期的一线推荐用药。如果发作严重，则可联合使用这些药物。不过不建议合使用这些药物。不过不建议NSAIDNSAID和糖皮质激素联用，因和糖皮质激素联用，因为这两个要的胃肠道副作用会叠加，有一定风险为这两个要的胃肠道副作用会叠加，有一定风险。4.4.在疼痛的关节可以采用冰块外敷在疼痛的关节可以采用冰块外敷。5.5.为预防痛风发作，降尿酸治疗的同时可以同时使用为预防痛风发作，降尿酸治疗的同时可以同时使用NSAIDNSAID或秋水仙碱，如果这两个药物有禁忌症或患者不能耐受，则或秋水仙碱，如果这两个药物有禁忌症或患者不能耐受，则可以考虑使用强的松等糖皮质激素替代。可以考虑使用强的松等糖皮质激素替代。acute gouty arthritisacute gouty arthritisThe timing of therapy initiation is more important The timing of therapy initiation is more important than the choice of drugthan the choice of drugWith any of these agents,the sooner the drug is With any of these agents,the sooner the drug is started,the more rapidly a complete response will started,the more rapidly a complete response will be attainedbe attainedNSAIDNSAID的使用的使用 服用服用NSAIDNSAID应遵循应遵循FDAFDA或欧洲药物管理局（或欧洲药物管理局（EMAEMA）批准的剂量足量服）批准的剂量足量服用。在传统用。在传统NSAIDNSAID不耐受或有禁忌时，可使用环氧合酶不耐受或有禁忌时，可使用环氧合酶2 2（COX-2COX-2）抑制剂，如塞来昔布等，但也有专家指出，抑制剂，如塞来昔布等，但也有专家指出，COX-2COX-2抑制剂治疗急性抑制剂治疗急性痛风性关节炎的风险效益比并不清楚，应用时须慎重。痛风性关节炎的风险效益比并不清楚，应用时须慎重。患者须坚持使用患者须坚持使用NSAIDNSAID直至急性关节炎发作完全缓解。同时患有其直至急性关节炎发作完全缓解。同时患有其他疾病或有肝肾功能损害的患者应酌情减量。他疾病或有肝肾功能损害的患者应酌情减量。秋水仙碱的使用秋水仙碱的使用 指南推荐发作后指南推荐发作后36363636小时内小时内小时内小时内 服用秋水仙碱。服用秋水仙碱。鉴于其不良反应明显，目前更倾向于小剂量治疗，即起始剂鉴于其不良反应明显，目前更倾向于小剂量治疗，即起始剂量为量为1.2 mg1.2 mg，1 1小时后再服用小时后再服用0.6 mg0.6 mg，1212小时后按预防性抗小时后按预防性抗炎治疗剂量（炎治疗剂量（0.6 mg qd0.6 mg qd或或0.6 mg bid0.6 mg bid）直至症状完全缓）直至症状完全缓解。解。中、重度肾功能不全患者须减量。中、重度肾功能不全患者须减量。糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用 指南推荐糖皮质激素可用于控制急性痛风性关节炎症状指南推荐糖皮质激素可用于控制急性痛风性关节炎症状;1212个大关节受累者可予关节腔内注射个大关节受累者可予关节腔内注射；多关节受累或关节位置不宜接受关节腔注射者可口服泼尼松多关节受累或关节位置不宜接受关节腔注射者可口服泼尼松；不能口服泼尼松者可予静脉或肌肉注射甲泼尼龙不能口服泼尼松者可予静脉或肌肉注射甲泼尼龙。初始治疗无效的急性痛风性关节炎初始治疗无效的急性痛风性关节炎指南中将疗效不理想定义为指南中将疗效不理想定义为2424小时内小时内VASVAS改善改善20%20%或或2424小时小时后后VASVAS改善改善50%50%。考虑急性痛风性关节炎诊断是否正确；考虑急性痛风性关节炎诊断是否正确；若诊断无误，可尝试换另一类单药或加用一种药物联合治疗。若诊断无误，可尝试换另一类单药或加用一种药物联合治疗。目前已开始试用生物制剂治疗难治性痛风性关节炎，但白细目前已开始试用生物制剂治疗难治性痛风性关节炎，但白细胞介素胞介素1 1抑制剂的疗效尚未得到专家一致肯定。抑制剂的疗效尚未得到专家一致肯定。降尿酸治疗降尿酸治疗非药物治疗适用于所有患者，经非药物治疗血尿酸（非药物治疗适用于所有患者，经非药物治疗血尿酸（SUASUA）仍仍7 mg/dl7 mg/dl者，应予药物者，应予药物治疗治疗。降尿酸药物治疗建议降尿酸药物治疗建议1.1.凡是确诊有凡是确诊有痛风石痛风石痛风石痛风石的痛风患者都可以使用降尿酸药物（别的痛风患者都可以使用降尿酸药物（别嘌醇等）治疗嘌醇等）治疗2.2.频繁发作的痛风（频繁发作的痛风（每年发作大于等于每年发作大于等于每年发作大于等于每年发作大于等于2 2 2 2次次次次）患者也可以使）患者也可以使用此类药物用此类药物3.3.痛风痛风合并慢性肾病合并慢性肾病合并慢性肾病合并慢性肾病（2 2期或以上）或者过去有过期或以上）或者过去有过尿路结石尿路结石尿路结石尿路结石的患者也被推荐使用此类药物的患者也被推荐使用此类药物4.4.最低最低治疗目标治疗目标治疗目标治疗目标是将血清尿素水平降低到是将血清尿素水平降低到6mg/dl6mg/dl以下，对于以下，对于痛风性关节炎症状长期不缓解或有痛风石的患者，痛风性关节炎症状长期不缓解或有痛风石的患者，SUASUA应应5 5 mg/dlmg/dl。5.5.推荐推荐别嘌醇或非布索坦为一线降尿酸用药别嘌醇或非布索坦为一线降尿酸用药别嘌醇或非布索坦为一线降尿酸用药别嘌醇或非布索坦为一线降尿酸用药对对XOIXOI有禁忌或不耐受者可换用促尿酸排泄药，但肌酐清除有禁忌或不耐受者可换用促尿酸排泄药，但肌酐清除率（率（CCrCCr）50 ml/min50 ml/min者不宜使用。者不宜使用。6.6.如果痛风已经发作则需要考虑如果痛风已经发作则需要考虑联合使用联合使用联合使用联合使用降尿酸药物和抗炎降尿酸药物和抗炎药物药物与传统观念不同，指南指出，在急性痛风性关节炎发作期，与传统观念不同，指南指出，在急性痛风性关节炎发作期，在恰当抗炎治疗后，可开始在恰当抗炎治疗后，可开始ULTULT。7.7.别嘌醇别嘌醇方案方案推荐初始剂量推荐初始剂量100 mg/d100 mg/d（慢性肾脏病（慢性肾脏病4 4期及以上者为期及以上者为50 50 mg/dmg/d）；）；每每2525周渐加量；维持最大治疗剂量（周渐加量；维持最大治疗剂量（300 300 mg/dmg/d）使）使SUASUA降至目标值以下，降至目标值以下，肾功能不全者，只要对其充肾功能不全者，只要对其充肾功能不全者，只要对其充肾功能不全者，只要对其充分宣教及规律监测药物毒性反应，也可按此剂量治疗分宣教及规律监测药物毒性反应，也可按此剂量治疗分宣教及规律监测药物毒性反应，也可按此剂量治疗分宣教及规律监测药物毒性反应，也可按此剂量治疗；美国；美国食品与药物管理局（食品与药物管理局（FDAFDA）推荐的别嘌醇和非布索坦最大剂）推荐的别嘌醇和非布索坦最大剂量分别为量分别为800 mg/d800 mg/d和和80 mg/d80 mg/d，考虑到指南的全球应用，在，考虑到指南的全球应用，在此将非布索坦最大剂量调整为此将非布索坦最大剂量调整为120 mg/d120 mg/d。建议用药前筛查人白细胞抗原（建议用药前筛查人白细胞抗原（HLAHLA）-B*5801-B*5801基因型。研究基因型。研究证实，汉族人群证实，汉族人群HLA-B*5801HLA-B*5801基因频率较高，且该基因阳性是基因频率较高，且该基因阳性是别嘌醇过敏高危因素之一，故在国内对其进行筛查或为预防别嘌醇过敏高危因素之一，故在国内对其进行筛查或为预防别嘌醇过敏有效手段。别嘌醇过敏有效手段。8.8.丙磺舒是促进尿酸排泄的最佳选择丙磺舒是促进尿酸排泄的最佳选择丙磺舒是促进尿酸排泄的最佳选择丙磺舒是促进尿酸排泄的最佳选择其他包括其他包括非诺贝特和氯沙坦非诺贝特和氯沙坦非诺贝特和氯沙坦非诺贝特和氯沙坦；尿结石病史为此类药物禁忌证；尿结石病史为此类药物禁忌证；CCrCCr50 ml/min50 ml/min时不宜将丙磺舒作为一线用药；时不宜将丙磺舒作为一线用药；用药前及用用药前及用用药前及用用药前及用药中须监测尿液中尿酸浓度药中须监测尿液中尿酸浓度药中须监测尿液中尿酸浓度药中须监测尿液中尿酸浓度；通过增加液体摄入、碱化尿液；通过增加液体摄入、碱化尿液及监测尿液及监测尿液pHpH值预防尿结石形成。值预防尿结石形成。9.9.如果尿酸水平顽固性增高，则可以考虑联用黄嘌呤氧化酶如果尿酸水平顽固性增高，则可以考虑联用黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌醇或布索坦）和促进尿酸排泄的药物（如丙磺抑制剂（别嘌醇或布索坦）和促进尿酸排泄的药物（如丙磺舒）舒）20122012年年ACRACR痛风治疗指南和中华医学会风湿病学分会痛风诊疗指痛风治疗指南和中华医学会风湿病学分会痛风诊疗指南南的的不同不同1 1、一线降尿酸药选择：、一线降尿酸药选择：ACRACR指南推荐的一线降尿酸药是别嘌醇和非布索坦，非布索坦首次作为一线药推荐，丙指南推荐的一线降尿酸药是别嘌醇和非布索坦，非布索坦首次作为一线药推荐，丙磺舒是至少对一种黄嘌呤氧化酶抑制剂禁忌或不能耐受，才作为一线的促尿酸排泄药磺舒是至少对一种黄嘌呤氧化酶抑制剂禁忌或不能耐受，才作为一线的促尿酸排泄药;而中国指南未推荐非布索坦，而中国指南未推荐非布索坦，中国指南推荐的苯溴马隆，中国指南推荐的苯溴马隆，ACRACR指南未推荐指南未推荐(美国没上市美国没上市)。有尿路结石史和尿尿酸升高者，有尿路结石史和尿尿酸升高者，ACRACR指南禁用促尿酸排泄药，而中国指南推荐尿路结石指南禁用促尿酸排泄药，而中国指南推荐尿路结石史者慎用，尿尿酸升高者未提及。史者慎用，尿尿酸升高者未提及。2 2、开始降尿酸时间：、开始降尿酸时间：ACRACR指南建议在开始有效抗炎止痛后就可开始降尿酸治疗指南建议在开始有效抗炎止痛后就可开始降尿酸治疗;中国指南建议在急性发作中国指南建议在急性发作平息平息后开始降尿酸治疗。后开始降尿酸治疗。3 3、用别嘌醇前检测、用别嘌醇前检测B-5801B-5801基因：基因：ACRACR指南建议在高危人群指南建议在高危人群(包括汉族人群包括汉族人群)中，用别嘌醇治疗中，用别嘌醇治疗前检测前检测HLA-B5801HLA-B5801基因，避免发生致死性过敏反应基因，避免发生致死性过敏反应;中国指南未提及。中国指南未提及。4 4、痛风关节炎急性发作的抗炎镇痛药选择：、痛风关节炎急性发作的抗炎镇痛药选择：ACRACR指南推荐指南推荐NSAIDsNSAIDs、秋水仙碱和糖皮质激素，、秋水仙碱和糖皮质激素，3 3种药同等推种药同等推荐，医师根据患者偏好、以前治疗反应、合并症综合考虑荐，医师根据患者偏好、以前治疗反应、合并症综合考虑;中国指南建议糖皮质激素用于不能耐受中国指南建议糖皮质激素用于不能耐受NSAIDsNSAIDs和秋水仙碱或和秋水仙碱或肾功能不全者。肾功能不全者。5 5、分层治疗的强调：、分层治疗的强调：ACRACR指南强调分层治疗，痛风关节炎根据疼痛程度及受累关指南强调分层治疗，痛风关节炎根据疼痛程度及受累关节数，决定选单药还是联合治疗，对联合治疗方案也做了建节数，决定选单药还是联合治疗，对联合治疗方案也做了建议议;中国指南未强调分层治疗。中国指南未强调分层治疗。6 6、痛风发作的预防：、痛风发作的预防：ACR ACR 指南将小剂量强的松或强的松龙可用于对秋水仙碱和指南将小剂量强的松或强的松龙可用于对秋水仙碱和NSAIDsNSAIDs不能耐受、有禁忌证、无效的患者预防痛风复发不能耐受、有禁忌证、无效的患者预防痛风复发;中国指南未提及。中国指南未提及。药物不良事件药物不良事件指南强调要注意共患病或药物间相互作用导致的药物毒性增指南强调要注意共患病或药物间相互作用导致的药物毒性增加。加。如痛风患者伴中、重度肾功能不全或肝病时，应注意如痛风患者伴中、重度肾功能不全或肝病时，应注意NSAIDNSAID、COX-2COX-2抑制剂或秋水仙碱的毒性；抑制剂或秋水仙碱的毒性；伴消化道溃疡、感染或糖尿病时，应注意糖皮质激素的不良伴消化道溃疡、感染或糖尿病时，应注意糖皮质激素的不良反应；反应；在进行抗凝或抗血小板聚集治疗时，再用在进行抗凝或抗血小板聚集治疗时，再用NSAIDNSAID要注意药物要注意药物间的相互作用。间的相互作用。高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识中华医学会内分泌学分会中华医学会内分泌学分会HUAHUA患者患者SUASUA的控制目标及干预治疗切点的控制目标及干预治疗切点控制目标：控制目标：SUA360 mol/LSUA360 mol/L（对于有痛风发作（对于有痛风发作的患者，的患者，SUA300 SUA420 mol/L420 mol/L（男性），（男性），360 360 mol/Lmol/L（女性）。女性）。鉴于大量研究证实鉴于大量研究证实SUASUA水平超过正常范围或者正常高限时，多种伴水平超过正常范围或者正常高限时，多种伴发症的发生风险增加，建发症的发生风险增加，建 议对于议对于HUAHUA合并心血管危险因素和心血合并心血管危险因素和心血管疾病者，应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗，使管疾病者，应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗，使SUASUA长期控长期控制在制在360 mol/L7.0p H7.0易形成草酸钙及其他类结石。易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过因此碱化尿液过 程中要检测尿程中要检测尿pHpH。常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。口服碳酸氢钠（小苏打）：每次口服碳酸氢钠（小苏打）：每次1 g1 g，每日每日3 3次。次。枸橼酸钾钠合剂枸橼酸钾钠合剂ShohlShohl溶液（枸橼酸钾溶液（枸橼酸钾140 g140 g，枸橼酸钠枸橼酸钠98 g98 g，加蒸馏水至，加蒸馏水至1000 m l1000 m l）：每次）：每次101030m l30m l，每日，每日3 3次。次。（二）积极治疗与（二）积极治疗与SUASUA升高相关的代谢性及心血升高相关的代谢性及心血 管危险因素管危险因素积极控制肥胖、积极控制肥胖、MSMS、T2DMT2DM、高血压、高脂血症、高血压、高脂血症、CHDCHD或卒中、或卒中、慢性肾病等。慢性肾病等。二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议优先选择。优先选择。（三）痛风的治疗路径（三）痛风的治疗路径确诊痛风后确诊痛风后SUASUA的控制目标要低于诊断标准，即均要长期控的控制目标要低于诊断标准，即均要长期控制到制到360 m o l/L360 m o l/L，以维持在尿酸单钠的饱和点之下，以维持在尿酸单钠的饱和点之下，而且有证据显示而且有证据显示S U A300 m o l/LS U A300 m o l/L将防止痛风反复发作。将防止痛风反复发作。因此建议，只要痛风诊断确立，待急性症状缓解（因此建议，只要痛风诊断确立，待急性症状缓解（22周）周）后开始降尿酸治疗；也可在后开始降尿酸治疗；也可在 急性期抗炎治疗的基础上立即急性期抗炎治疗的基础上立即开始降尿酸治疗，维持开始降尿酸治疗，维持 SUASUA在目标范围内。在目标范围内。（四）（四）HUAHUA治疗路径治疗路径（五）降尿酸药物的选择（五）降尿酸药物的选择1.1.抑制尿酸合成的药物抑制尿酸合成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOIXOI）XOIXOI抑制尿酸合成，包括别嘌呤醇及非布索坦。抑制尿酸合成，包括别嘌呤醇及非布索坦。别嘌呤醇及其代谢产物氧嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化别嘌呤醇及其代谢产物氧嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化 酶的酶的活性（后者能使次黄嘌呤转为黄嘌呤，再使黄嘌活性（后者能使次黄嘌呤转为黄嘌呤，再使黄嘌 呤转变成呤转变成尿酸），使尿酸生成减少。尿酸），使尿酸生成减少。1.1 1.1 别嘌呤醇：适应证：别嘌呤醇：适应证：慢性原发性或继发性痛风的治疗，慢性原发性或继发性痛风的治疗，防止防止急性痛风发作时，急性痛风发作时，须同时应用秋水仙碱或其他消炎药，尤其是在治疗开始的几须同时应用秋水仙碱或其他消炎药，尤其是在治疗开始的几个月内；个月内；用于治疗伴有或不伴有痛风症状的尿酸性肾病；用于治疗伴有或不伴有痛风症状的尿酸性肾病；用于反复发作性尿酸结石患者；用于反复发作性尿酸结石患者；用于预防白血病、用于预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后继淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后继发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等。发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等。不良反应：包括胃肠道症状、皮疹、肝功能损不良反应：包括胃肠道症状、皮疹、肝功能损 害、骨髓抑害、骨髓抑制等，应予监测。大约制等，应予监测。大约5%5%患者不能耐患者不能耐 受。偶有发生严重受。偶有发生严重的的“别嘌呤醇超敏反应综合征别嘌呤醇超敏反应综合征”。禁忌证：对别嘌呤醇过敏、严重肝肾功能不全和禁忌证：对别嘌呤醇过敏、严重肝肾功能不全和 明显血细明显血细胞低下者、孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。胞低下者、孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。密切监测别嘌呤醇的超敏反应。主要发生在最初使用的几个密切监测别嘌呤醇的超敏反应。主要发生在最初使用的几个月内，最常见的是剥脱性皮炎。使用噻嗪类利尿剂及肾功能月内，最常见的是剥脱性皮炎。使用噻嗪类利尿剂及肾功能不全是超敏反应的危险因素。不全是超敏反应的危险因素。超敏超敏 反应在美国发生率是反应在美国发生率是1100011000，比较严重的有，比较严重的有Stevens-Stevens-JohnsonJohnson综合征、中毒性表皮坏死松解症、系统性疾病（嗜综合征、中毒性表皮坏死松解症、系统性疾病（嗜酸性粒细胞增多症、脉管炎以及主要器官的疾病），文献报酸性粒细胞增多症、脉管炎以及主要器官的疾病），文献报道死亡率达道死亡率达20%20%25%25%。已有研究证明别嘌呤醇相关的严重超敏反应与已有研究证明别嘌呤醇相关的严重超敏反应与 白细胞抗原白细胞抗原 HLA-B*5801HLA-B*5801密切相关密切相关。朝鲜族朝鲜族CKD 3 CKD 3 期患者（期患者（H L A-B*5801H L A-B*5801等位基因频率为等位基因频率为12%12%）或者是或者是 中国汉族、泰国人（中国汉族、泰国人（H L A-B*5801H L A-B*5801等位基因频率为等位基因频率为6%-8%6%-8%）中）中HLA-B*5801HLA-B*5801阳性者比白人高（白人阳性者比白人高（白人HLA-B*5801HLA-B*5801等等位基因频率仅为位基因频率仅为2%2%），发生超敏反应的风），发生超敏反应的风 险更大。险更大。因此，亚裔人群在使用别嘌呤醇前，应该进因此，亚裔人群在使用别嘌呤醇前，应该进 行行H L A-H L A-B*5801B*5801快速快速PCRPCR检测，而检测，而20082008年我国台湾地年我国台湾地 区已经对于准备区已经对于准备使用别嘌呤醇的患者实施该基因的检使用别嘌呤醇的患者实施该基因的检 测，对于结果阳性的测，对于结果阳性的患者禁止使用，因此建议有条件时在用药前先进行基因检测。患者禁止使用，因此建议有条件时在用药前先进行基因检测。1.2 1.2 非布索坦：非布索坦：20092009年在美国食品药品监督管理年在美国食品药品监督管理 局（局（FDAFDA）批准了一种治疗批准了一种治疗HUAHUA的痛风药物的痛风药物-非布索坦（非布索坦（FebuxostatFebuxostat，商，商品名品名ULORICULORIC），为非嘌呤类黄嘌），为非嘌呤类黄嘌 呤氧化酶选择性抑制剂。呤氧化酶选择性抑制剂。该药的服用剂量为该药的服用剂量为40 m g40 m g或或80 mg80 mg，每日一次。，每日一次。适应症适应症:适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗。适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗。不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。用法用量用法用量特殊人群特殊人群肝功能不全者：轻、中度肝功能不全（肝功能不全者：轻、中度肝功能不全（Child-PughAChild-PughA、B B级）级）的患者无需调整剂量。尚未进行重度肝功能不全者（的患者无需调整剂量。尚未进行重度肝功能不全者（Child-Child-PughCPughC级）使用非布司他的疗效及安全性研究，因此此类患级）使用非布司他的疗效及安全性研究，因此此类患者应慎用非布司他。者应慎用非布司他。肾功能不全者：轻、中度肾功能不全（肾功能不全者：轻、中度肾功能不全（Clcr30-89ml/minClcr30-89ml/min）的患者无需调整剂量。推荐的非布司他起始剂量为的患者无需调整剂量。推荐的非布司他起始剂量为40mg40mg，每，每日一次。如果日一次。如果2 2周后，血尿酸水平仍不低于周后，血尿酸水平仍不低于6mg/dl6mg/dl，建议剂，建议剂量增至量增至80mg80mg，每日一次。尚无严重肾功能不全，每日一次。尚无严重肾功能不全（Clcr30ml/minClcr3.54 m m o l3.54 m m o l）或有泌尿系）或有泌尿系结石则禁用此类药物结石则禁用此类药物。在溃疡病或肾功能不全者慎用。在溃疡病或肾功能不全者慎用。3.3.尿酸酶（尿酸酶（uricaseuricase）我国目前没有此类药物。我国目前没有此类药物。4.4.联合治疗联合治疗如果单药治疗不能使如果单药治疗不能使S U AS U A控制达标，则可以考控制达标，则可以考 虑联合治疗。虑联合治疗。即即XOIXOI与促尿酸排泄的药物联合，同时与促尿酸排泄的药物联合，同时 其他排尿酸药物也可其他排尿酸药物也可以作为合理补充（在适应证下应以作为合理补充（在适应证下应 用），如氯沙坦、非诺贝用），如氯沙坦、非诺贝特等。特等。氯沙坦、非诺贝特可以辅助降低痛风患者的尿酸水平。氯沙坦、非诺贝特可以辅助降低痛风患者的尿酸水平。高血压患者伴血尿高血压患者伴血尿 酸增高，选用氯沙坦抗高血压的同时，酸增高，选用氯沙坦抗高血压的同时，亦能降低血尿亦能降低血尿 酸；酸；氯沙坦治疗合并血尿酸升高的慢性心功不氯沙坦治疗合并血尿酸升高的慢性心功不 全患者可使血尿全患者可使血尿酸下降。酸下降。非诺贝特可作为治疗高甘油三酯血症伴高尿酸血症的首选。非诺贝特可作为治疗高甘油三酯血症伴高尿酸血症的首选。如果仍不能达标，还如果仍不能达标，还 可以联合培戈洛酶。可以联合培戈洛酶。5.5.降尿酸药应持续使用降尿酸药应持续使用研究证实，持续降尿酸治疗比间断服用者更能有效控制痛风研究证实，持续降尿酸治疗比间断服用者更能有效控制痛风发作发作共识建议在共识建议在S U AS U A达标后应持续达标后应持续 使用，定期监测。使用，定期监测。后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告发布广告等等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPTPPT设计、计划书、策划案、学习课件、各设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面类模板等方方面面，打造，打造全网一站式需求全网一站式需求The user can demonstrate on a projector The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation or computer,or print the presentation and and make make it into a film to be used in a it into a film to be used in a wider fieldwider field