爱爱医资源-儿科学第八版教材配套课件儿科病史采集和体格检查.ppt

儿科学2儿儿科病史采集和体格检查科病史采集和体格检查33病史采集和体格检查病史采集和体格检查儿科病史采集、记录和体格检查在内容、程序、方儿科病史采集、记录和体格检查在内容、程序、方法以及分析判断等方面具有自身的特点。法以及分析判断等方面具有自身的特点。要运用系统医学知识、临床基本技能及正确的临床要运用系统医学知识、临床基本技能及正确的临床系统思维规范地采集病史和进行体格检查并正规书系统思维规范地采集病史和进行体格检查并正规书写病历写病历。病历记录则是最重要的医疗证据。病历记录则是最重要的医疗证据。4儿科病史采集和记录要点儿科病史采集和记录要点病史采集要准确。病史采集要准确。态度和蔼亲切，语言通俗易懂；注重态度和蔼亲切，语言通俗易懂；注重与家长的沟通。与家长的沟通。尊重家长和孩子的隐私并为其保密尊重家长和孩子的隐私并为其保密切不可先入为主，切不可先入为主，不能用暗示的言语不能用暗示的言语或语气来诱导家长或语气来诱导家长。5成人与儿科问诊内容成人与儿科问诊内容成人n一般项目n主诉n现病史n既往史n系统回顾n婚姻史n月经史n家族史儿童n一般项目n主诉n现病史n既往史n个人史(出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史）n家族史n传染病接触史6儿科问诊的特殊性儿科问诊的特殊性可靠？可靠？无法表达或表达不确切无法表达或表达不确切婴幼儿；婴幼儿；隐瞒病情隐瞒病情恐惧心理；恐惧心理；夸大病情夸大病情希望引起医生重视希望引起医生重视间接提供间接提供可靠性受观察能力、密切程可靠性受观察能力、密切程度影响；度影响；供史者多供史者多不同感受、不同时段。不同感受、不同时段。7病史采集病史采集 1.一般项目一般项目姓姓名名、性性别别、年年龄龄（采采用用实实际际年年龄龄：新新生生儿儿天天数，婴儿：月数，数，婴儿：月数，1岁以上：几岁几个月）岁以上：几岁几个月）种种族族、父父母母或或抚抚养养人人的的姓姓名名、职职业业、年年龄龄、文文化化程程度度、家家庭庭住住址址及及（或或）其其他他联联系系方方式式（如如电电话话）病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。8病史采集病史采集2.主诉主诉（代主诉）（代主诉）用用病病史史提提供供者者的的语语言言概概括括主主要要症症状状或或体征及其体征及其时间时间。例例如如：“间间歇歇腹腹痛痛3天天”、“发发热热5天天，咳咳 嗽嗽 3天天”。简简 明明 扼扼 要要、重重 点点 突突 出出 主诉导致第一诊断主诉导致第一诊断9病史采集病史采集 3.现病史现病史为为病病历历的的主主要要部部分分。详详细细描描述述，围围绕绕主主诉诉展展开开的的，即主要症状发生、发展和诊治经过。即主要症状发生、发展和诊治经过。包包括括：主主要要症症状状特特点点：发发病病时时间间；有有无无诱诱因因；症症状状的的特特征征：例例如如咳咳嗽嗽的的询询问问包包括括：时时间间，诱诱因因，持持续续性性/间间断断性性、剧剧烈烈/轻轻咳咳、单单声声/连连续续性性、有有无无鸡鸡鸣鸣样样吼声、有无伴随症状等；吼声、有无伴随症状等；有鉴别意义的症状，包括阴性症状；有鉴别意义的症状，包括阴性症状；10病史采集病史采集 3.现病史现病史病病后后小小儿儿一一般般情情况况，如如精精神神状状态态、吃吃奶奶或或食食欲欲情情况况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状；大小便、睡眠等以及其他系统的症状；已经做过的检查和结果；已经做过的检查和结果；已已经经进进行行治治疗疗的的病病人人要要询询问问用用药药的的情情况况，如如药药物物名名称称、剂剂量量、给给药药方方法法、时时间间、治治疗疗的的效效果果及及有有无无不不良反应等。良反应等。11病史采集病史采集 4.个人史个人史包括出生史、喂养史、生长发育史，包括出生史、喂养史、生长发育史，根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。有侧重详略。12病史采集病史采集 4.个人史个人史（1）出生史：母孕期的情况；孕周，第几胎第几产，）出生史：母孕期的情况；孕周，第几胎第几产，出生体重；生产方式，出生体重；生产方式，Apgar评分情况，评分情况，出生时有出生时有无窒息或产伤等。无窒息或产伤等。新生儿和小婴儿疑有中枢神经系新生儿和小婴儿疑有中枢神经系统发育不全或智能发育迟缓等患儿，更应详细了解统发育不全或智能发育迟缓等患儿，更应详细了解围生期的有关情况。围生期的有关情况。13病史采集病史采集 4.个人史个人史（2）喂养史：母乳喂养）喂养史：母乳喂养/人工喂养人工喂养/混合喂养，配制混合喂养，配制方法，喂哺次数及量，方法，喂哺次数及量，添加辅食时间、品种及数添加辅食时间、品种及数量，量，断奶时间，进食及大、小便情况。年长儿还断奶时间，进食及大、小便情况。年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。14病史采集病史采集 4.个人史个人史（3）生长发育史：）生长发育史：发育过程中何时能抬头、会笑、发育过程中何时能抬头、会笑、坐、立和走路等；前囟关闭及乳牙萌出的时间等；坐、立和走路等；前囟关闭及乳牙萌出的时间等；学龄儿童：在校学习成绩和行为表现等。学龄儿童：在校学习成绩和行为表现等。常用的指标有：体重和身高以及增长情况。常用的指标有：体重和身高以及增长情况。15病史采集病史采集 5.既往史既往史（1）既往患病史：既往患过的疾病、患病时间和治疗）既往患病史：既往患过的疾病、患病时间和治疗结果结果;着重了解传染病史；药物或食物过敏史。在年着重了解传染病史；药物或食物过敏史。在年长儿或疑难病例，应进行系统回顾。长儿或疑难病例，应进行系统回顾。（2）预防接种史：常规接种的疫苗）预防接种史：常规接种的疫苗(何时、何种、具体何时、何种、具体次数，有无反应）；非常规的疫苗等。次数，有无反应）；非常规的疫苗等。16病史采集病史采集 6.家族史家族史有无家族遗传性疾病；父母是否近亲结婚（死亡者有无家族遗传性疾病；父母是否近亲结婚（死亡者应了解原因和死亡年龄）。应了解原因和死亡年龄）。家庭成员的健康状况、家庭经济情况、居住环境、家庭成员的健康状况、家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。17儿童计划免疫程序儿童计划免疫程序（卫生部）（卫生部）n出生 BCG/乙肝疫苗n1个月 乙肝疫苗n2个月 脊髓灰质炎糖丸n3个月 脊髓灰质炎糖丸/百白破混合制剂n4个月 脊髓灰质炎糖丸/百白破混合制剂n5个月 百白破混合制剂n6个月 乙肝疫苗n8个月 麻疹减毒活疫苗n1.52岁 百白破混合制剂复种n4岁 脊髓灰质炎糖丸复种n7岁 百白破复种/麻疹疫苗复种n12岁 乙肝疫苗复种18儿童预防接种儿童预防接种（计划外）（计划外）乙型脑炎疫苗乙型脑炎疫苗流行性脑脊髓膜炎疫苗流行性脑脊髓膜炎疫苗风疹疫苗风疹疫苗流感疫苗流感疫苗腮腺炎疫苗腮腺炎疫苗甲型肝炎疫苗甲型肝炎疫苗19病史采集病史采集 7.传染病接触史传染病接触史疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者的治疗经过和转归、患儿与该患者的接触方式和的治疗经过和转归、患儿与该患者的接触方式和时间等。肝炎、结核、麻疹、水痘、手足口病等传染时间等。肝炎、结核、麻疹、水痘、手足口病等传染病。病。20体格检查体格检查（一）注意事项（一）注意事项1.和患儿建立良好的关系；和患儿建立良好的关系；2.增加患儿的安全感；可坐或躺在家长的怀里检查，增加患儿的安全感；可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿的体位；检查者顺应患儿的体位；3.检查的顺序灵活掌握。安静时先行心、肺听诊或腹检查的顺序灵活掌握。安静时先行心、肺听诊或腹部触诊等易受哭闹影响的项目；对患儿有刺激的部部触诊等易受哭闹影响的项目；对患儿有刺激的部位最后查，如口腔、咽部、有疼痛的部位等；位最后查，如口腔、咽部、有疼痛的部位等；21体格检查体格检查（一）注意事项（一）注意事项4.态度和蔼，动作轻柔，双手温暖。注意保暖；照顾年态度和蔼，动作轻柔，双手温暖。注意保暖；照顾年长儿害羞心理和自尊心；长儿害羞心理和自尊心；5.急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位，全面的体格检查最好在病情稍稳定病有关的部位，全面的体格检查最好在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查；后进行，也可边抢救边检查；6.防止交叉感染。防止交叉感染。22体格检查体格检查（二）检查方法（二）检查方法1.1.一般状况一般状况营养发育情况、神志、表情、对周围事营养发育情况、神志、表情、对周围事物的反应、皮肤颜色、体位、行走姿势和孩子的语物的反应、皮肤颜色、体位、行走姿势和孩子的语言能力等。言能力等。232.2.一般测量一般测量包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、体重、包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、体重、头围、胸围等。头围、胸围等。（1）体温：）体温：腋下测温法。腋下测温法。口腔测温法，用于神志清口腔测温法，用于神志清楚而且配合的楚而且配合的6岁以上小儿。岁以上小儿。肛门内测温法，肛门内测温法，1岁以内岁以内小儿、不合作儿童及昏迷、休克患儿可采用此方法。小儿、不合作儿童及昏迷、休克患儿可采用此方法。耳内测温法：准确、快速。耳内测温法：准确、快速。体格检查体格检查（二）检查方法（二）检查方法242.2.一般测量一般测量（2）呼吸、脉搏）呼吸、脉搏：应在小儿安静时进行。要同时观察：应在小儿安静时进行。要同时观察呼吸的节律和深浅。年长儿选择较浅的动脉如桡动呼吸的节律和深浅。年长儿选择较浅的动脉如桡动脉来检查脉搏，婴幼儿亦可检查股动脉或通过心脏脉来检查脉搏，婴幼儿亦可检查股动脉或通过心脏听诊来对比检测。要注意脉搏的速率、节律、强弱听诊来对比检测。要注意脉搏的速率、节律、强弱及紧张度。及紧张度。体格检查体格检查（二）检查方法（二）检查方法25体格检查体格检查各年龄小儿呼吸、脉搏（次数各年龄小儿呼吸、脉搏（次数/分）分）年龄年龄呼吸呼吸脉搏脉搏呼吸呼吸脉搏脉搏 新生儿新生儿40451201401 31 1岁岁30401101301 31 41 13 3岁岁25301001201 31 44 47 7岁岁2025801001 48 81414岁岁182070901 426体格检查体格检查（二）检查方法（二）检查方法2.2.一般测量一般测量（3）血压）血压不同年龄不同年龄不同宽度袖带（应为上臂长度的不同宽度袖带（应为上臂长度的1/22/3）。严重）。严重贫血、水肿及明显低温，可影响观察结果。贫血、水肿及明显低温，可影响观察结果。新生儿：心电监护仪或简易潮红法。新生儿：心电监护仪或简易潮红法。小儿血压正常值公式：收缩压（小儿血压正常值公式：收缩压（mmHg）=80+（年龄（年龄2）；舒张）；舒张压为收缩压的压为收缩压的2/3。27体格检查体格检查（二）检查方法（二）检查方法3.3.皮肤和皮下组织皮肤和皮下组织应在自然光线下；在保暖的前提下应在自然光线下；在保暖的前提下（有无苍白、黄染、发绀、潮红、皮疹、色素沉着等，（有无苍白、黄染、发绀、潮红、皮疹、色素沉着等，注意毛发、触摸皮肤弹性、皮下组织及脂肪的厚度、注意毛发、触摸皮肤弹性、皮下组织及脂肪的厚度、水肿及水肿性质等。水肿及水肿性质等。4.4.淋巴结淋巴结大小、数目、活动度、质地、有无粘连和大小、数目、活动度、质地、有无粘连和（或）压痛等。（或）压痛等。28体格检查体格检查（二）检查方法（二）检查方法5.5.头部头部（1）头颅：大小、形状，头围；前囟大小及紧张度、有无凹陷或）头颅：大小、形状，头围；前囟大小及紧张度、有无凹陷或隆起；枕秃和颅骨软化、血肿或颅骨缺损等。隆起；枕秃和颅骨软化、血肿或颅骨缺损等。（2）面部：特殊面容、眼距，鼻梁、双耳位置和形状等。）面部：特殊面容、眼距，鼻梁、双耳位置和形状等。（3）眼、耳、鼻：眼睑、眼球、结膜、角膜、瞳孔、对光反射等。）眼、耳、鼻：眼睑、眼球、结膜、角膜、瞳孔、对光反射等。双外耳道分泌物、红肿及牵拉痛；耳镜检查鼓膜情况。鼻形、双外耳道分泌物、红肿及牵拉痛；耳镜检查鼓膜情况。鼻形、鼻翼扇动、鼻腔分泌物及通气情况。鼻翼扇动、鼻腔分泌物及通气情况。29体格检查体格检查（二）检查方法（二）检查方法5.5.头部头部（4）口腔：口唇色泽、口腔内颊黏膜、牙龈、硬腭等，）口腔：口唇色泽、口腔内颊黏膜、牙龈、硬腭等，腮腺开口处有无红肿及分泌物，牙齿数目及龋齿数，腮腺开口处有无红肿及分泌物，牙齿数目及龋齿数，舌质、舌苔颜色。咽部检查放在体格检查最后进行，舌质、舌苔颜色。咽部检查放在体格检查最后进行，观察双侧扁桃体及咽部。观察双侧扁桃体及咽部。30体格检查体格检查（二）检查方法（二）检查方法6.6.颈部颈部颈部是否软，有无斜颈、短颈或颈蹼等畸形，颈椎颈部是否软，有无斜颈、短颈或颈蹼等畸形，颈椎活动情况；活动情况；甲状腺有无肿大，气管位置；甲状腺有无肿大，气管位置；颈静脉充盈及搏动情况，有无颈肌张力增高或弛缓颈静脉充盈及搏动情况，有无颈肌张力增高或弛缓等。等。31体格检查体格检查（二）检查方法（二）检查方法7.7.胸部胸部（1）胸廓）胸廓：注意有无鸡胸、漏斗胸、肋骨串珠、注意有无鸡胸、漏斗胸、肋骨串珠、肋膈沟、肋缘外翻等佝偻病的体征；胸廓两侧肋膈沟、肋缘外翻等佝偻病的体征；胸廓两侧是否对称，心前区有无隆起，有无桶状胸，肋是否对称，心前区有无隆起，有无桶状胸，肋间隙饱满、凹陷、增宽或变窄等。间隙饱满、凹陷、增宽或变窄等。32体格检查体格检查7.胸部（2）肺：）肺：视诊：呼吸频率、节律、呼吸困难和呼吸深浅改变；视诊：呼吸频率、节律、呼吸困难和呼吸深浅改变；触诊：在年幼儿可利用啼哭或说话时进行；触诊：在年幼儿可利用啼哭或说话时进行；叩诊：用力要轻或可用直接叩诊法；叩诊：用力要轻或可用直接叩诊法；听诊：呈支气管肺泡呼吸音，注意听腋下、肩胛间听诊：呈支气管肺泡呼吸音，注意听腋下、肩胛间区及肩胛下区。区及肩胛下区。33体格检查体格检查7.胸部（3）心：）心：视诊：心前区隆起、心尖搏动强弱和范围等；视诊：心前区隆起、心尖搏动强弱和范围等；触诊：心尖搏动的位置、震颤；触诊：心尖搏动的位置、震颤；叩诊：心界（叩诊：心界（3岁以内：一般只叩心脏左右界）；岁以内：一般只叩心脏左右界）；听诊：安静环境。小儿时期听诊：安静环境。小儿时期P2A2。学龄前期及学龄。学龄前期及学龄儿童可听到生理性收缩期杂音或窦性心律不齐。儿童可听到生理性收缩期杂音或窦性心律不齐。34体格检查体格检查各年龄小儿心界各年龄小儿心界年年 龄龄左界左界右界右界1岁左乳左乳线外外1 2cm沿右胸骨旁沿右胸骨旁线14岁左乳左乳线外外1cm右胸骨旁右胸骨旁线与右胸骨与右胸骨线之之间512岁左乳左乳线上或乳上或乳线内内0.5 1cm接近右胸骨接近右胸骨线12岁左乳左乳线内内0.5 1cm右胸骨右胸骨线3535体格检查体格检查 8.腹部 视诊：肠型或肠蠕动波，新生儿应注意脐部有无分泌视诊：肠型或肠蠕动波，新生儿应注意脐部有无分泌物、出血、炎症，脐疝大小。物、出血、炎症，脐疝大小。触诊：争取小儿的合作触诊：争取小儿的合作;检查者的手应温暖、动作轻柔。检查者的手应温暖、动作轻柔。检查有无压痛时主要观察小儿表情反应。正常婴幼儿检查有无压痛时主要观察小儿表情反应。正常婴幼儿肝脏肝脏:肋缘下肋缘下1 2cm处；处；6 7岁后不应在肋下触及。小婴岁后不应在肋下触及。小婴儿偶可触及脾脏边缘。儿偶可触及脾脏边缘。3636体格检查体格检查 8.腹部 叩诊叩诊:可采用直接叩诊或间接叩诊法，其检查内容与成可采用直接叩诊或间接叩诊法，其检查内容与成人相同。人相同。听诊听诊:有时可闻及肠鸣音亢进，如有血管杂音时应注有时可闻及肠鸣音亢进，如有血管杂音时应注意杂音的性质、强弱及部位。意杂音的性质、强弱及部位。3737体格检查体格检查 9.脊柱和四肢 有无畸形、躯干与四肢的比例和佝偻病体征，如有无畸形、躯干与四肢的比例和佝偻病体征，如“O”形或形或“X”形腿、手镯、脚镯样变、脊柱侧弯等。形腿、手镯、脚镯样变、脊柱侧弯等。手、足指（趾）有无杵状指、多指（趾）畸形等。手、足指（趾）有无杵状指、多指（趾）畸形等。3838体格检查体格检查10.会阴、肛门和外生殖器 观察有无畸形（如先天性无肛、尿道下裂、两性畸形）观察有无畸形（如先天性无肛、尿道下裂、两性畸形）、肛裂；、肛裂；女孩：有无阴道分泌物、畸形；女孩：有无阴道分泌物、畸形；男孩：有无隐睾、包皮过长、过紧、鞘膜积液和腹股男孩：有无隐睾、包皮过长、过紧、鞘膜积液和腹股沟疝等。沟疝等。3939体格检查体格检查 11.神经系统 根据病种、病情、年龄等选择必要的检查。根据病种、病情、年龄等选择必要的检查。（1）一般检查：观察小儿的神志、精神状态、面）一般检查：观察小儿的神志、精神状态、面部表情、反应灵敏度、动作语言能力、有无异常部表情、反应灵敏度、动作语言能力、有无异常行为等。行为等。4040体格检查体格检查 11.神经系统（2）神经反射：新生儿期特有的反射如吸吮反射、拥抱）神经反射：新生儿期特有的反射如吸吮反射、拥抱反射、握持发射是否存在。有些神经反射有其年龄特点，反射、握持发射是否存在。有些神经反射有其年龄特点，如新生儿和小婴儿期提睾反射、腹壁反射较弱或不能引如新生儿和小婴儿期提睾反射、腹壁反射较弱或不能引出，出，但跟腱反射亢进，并可出现踝阵挛但跟腱反射亢进，并可出现踝阵挛；2岁以下的小岁以下的小儿儿Babinski征可呈阳性，征可呈阳性，但一侧阳性，另一侧阴性则有但一侧阳性，另一侧阴性则有临床意义。临床意义。4141体格检查体格检查 11.神经系统（3）脑膜刺激征：如颈部有无抵抗、）脑膜刺激征：如颈部有无抵抗、Kernig征和征和Brudzinski征是否阳性，检查方法同成人，由于小儿征是否阳性，检查方法同成人，由于小儿不配合，要反复检查才能正确判定。生后头几个月不配合，要反复检查才能正确判定。生后头几个月Kernig征和征和Brudzinski征可阳性。因此，征可阳性。因此，在解释检查在解释检查结果的意义时一定要根据病情、结合年龄特点全面考结果的意义时一定要根据病情、结合年龄特点全面考虑。虑。4242（三）体格检查记录方法（三）体格检查记录方法体格检查项目虽然在检查时无一定顺序，但结果记录应体格检查项目虽然在检查时无一定顺序，但结果记录应按上述顺序书写；按上述顺序书写；不仅记录阳性体征，重要阴性体征结果也要记。不仅记录阳性体征，重要阴性体征结果也要记。