重症医学科中医如何干预.ppt

重症医学科中医如何干预 ICU中患者特点致病因素多样，病情危重。经常合并有多种基础疾病，极易出现MODS。多种中医症候并存。多种中医证型交错。中医治疗？能否使用中医进行干预？中医如何干预？能否保证中医干预的疗效？如何把握中医干预的切入点？对原发病的干预。从疾病的某个病理生理环节着手。从影响患者预后的并发症进行干预。从疾病的某一个阶段，整体把握其基本病机，从而进行辨证治疗。在临床实践中我们从以下四个方面着手:原发病的干预 一、重症胰腺炎 重症胰腺炎治法：清、下、活、益柴胡柴胡25g 25g 黄芩黄芩15g 15g 赤芍赤芍15g 15g 厚朴厚朴15g 15g 枳枳实实15g 15g 大黄大黄30g 30g 芒硝芒硝30g 30g 丹参丹参30g 30g 乳香乳香5g 5g 没没药药5g 5g 当当归归15g 15g 甘草甘草10g10g腹腔引流液血性者：腹腔引流液血性者：上方加三七上方加三七15g15g、仙、仙鹤鹤草草25g25g、藕、藕节节20g20g，甚者加晒参，甚者加晒参20g20g。方药：大柴胡汤合活络效灵丹加味 结局结局结局结局人数人数人数人数死亡死亡死亡死亡自动出院自动出院自动出院自动出院痊愈痊愈痊愈痊愈1717 2 2 1 11414近3年我科收治的重症胰腺炎情况:结果 消化道大出血上消化道大出血生晒参生晒参30g 30g 干姜干姜15g 15g 炒白炒白术术30g 30g 炙甘草炙甘草60g 60g 半夏、白及粉等量打成超微半夏、白及粉等量打成超微细细粉粉备备用用煎服法：加水煎沸后煎服法：加水煎沸后30min30min，取汁，取汁400ml,400ml,每次每次100ml100ml加半夏、白及粉加半夏、白及粉10g10g，口服或鼻，口服或鼻饲饲 qidqid方药：理中汤加半夏白及散 结局结局结局结局例数例数例数例数死亡死亡死亡死亡手术手术手术手术痊愈痊愈痊愈痊愈1515 0 02 2(胃癌胃癌1 1，溃疡，溃疡1)1)1313近3年我科收治的非门脉高压性上消化道大出血共计15例，其中消化性溃疡9例，胃癌2例，其他4例。年龄45-89岁。结果 下消化道大出血黄芩黄芩15g 15g 生地生地15g 15g 炒白炒白术术30g 30g 制附片制附片30g 30g 阿胶阿胶15g 15g 代赭石代赭石30g 30g 地地榆榆炭炭30g 30g 血余炭血余炭20g 20g 甘草甘草10g10g煎服法：附片先煎煎服法：附片先煎0.5h0.5h，余，余药药再煎沸后再煎沸后30min30min，取汁，取汁400ml,400ml,每次每次100ml100ml，（阿胶，（阿胶烊化冲服）口服或鼻烊化冲服）口服或鼻饲饲 qidqid方药：黄土汤加味 结局结局结局结局例数例数例数例数死亡死亡死亡死亡转院转院转院转院痊愈痊愈痊愈痊愈7 7 1 1 1 1 5 5近3年我科收治的下消化道大出血共计7例，其中缺血性肠病2例，抗生素相关性腹泻1例，不明原因4例，年龄73-85岁。结果 从疾病的某个病理生理环节着手 二、感染性休克感染性休克的基本病理生理基础 感染炎症氧输送障碍氧利用障碍感染性休克组织细胞缺氧氧输送障碍氧利用障碍器官功能不全器官衰竭感染性休克的基本病理生理基础 感染性休克氧输送障碍 毛细血管渗漏血管张力障碍微循环血液瘀滞有效循环血容量不足低血压低灌注感染性休克 氧利用障碍 微循环真毛细血管开放细胞内线粒体氧利用障碍组织细胞氧利用障碍ScvO2正常代酸乳酸增高感染性休克毛细血管渗漏细胞水平的氧利用障碍现代医学未能解决的问题按水肿治疗中医治疗？感染性休克中广泛的毛细血管渗漏必然会出现组织显性或非显性水肿。清代郑钦安认为水肿是由于患者元阳不足，阴邪（水饮）弥漫所致。主张用潜阳丹（砂仁、附子、龟板、甘草）治疗水肿。传统上中医认为感染性休克为阳气欲决所致的厥脱。中医治疗感染性休克制附子制附子30g 30g 砂仁砂仁15g 15g 龟龟板板30g 30g 炙甘草炙甘草60g 60g 干姜干姜15g 15g 麻黄麻黄15g15g煎服法：附片先煎煎服法：附片先煎0.5h,0.5h,余余药药再煎沸后再煎沸后20min20min，取汁，取汁400ml,400ml,每次每次100ml100ml，口服或鼻，口服或鼻饲饲 qidqid方药：潜阳丹加味 研究目的：明确复研究目的：明确复苏苏合合剂对剂对感染性休克血流感染性休克血流动动力学的影响力学的影响1 12 221例感染性休克患者随机分为治疗组和对照组。对照组施以内科基础治疗，治疗组在对照组基础上加用复苏合剂（以潜阳丹为主方，砂仁、附子、龟板、干姜、麻黄、炙甘草）经治疗后CVP8mmHg时为监测起始时间点（T0），治疗24小时（T24）、48小时（T48）、72小时（T72）CVP、CI、EVLWI、SVRI、GEDVI等指标的变化。复苏合剂对感染性休克血流动力学及相关因素影响的研究中国中西医结合急救杂志，2010，17（6）：337-339本研究结果显示：一、感染性休克治疗过程中使用复苏合剂可以明显增加CI，GEDVI；二、复苏合剂可以明显降低EVLWI；三、使用复苏合剂对感染性休克患者的CVP、SVRI影响不明显；四、在降低28天病死率方面，二者无统计学差异，但复苏合剂显示出减少病死率的趋势。结论复苏合剂可以降低EVLWI，增加CI，GEDVI，而对CVP、SVRI、28天病死率影响不明显。结果中国中西医结合急救杂志，2010，17（6）：337-339目的：探讨感染性休克早期液体复苏时加味潜阳丹对血管外肺水及相关因素影响的研究。方法：48例感染性休克患者随机分为治疗组和对照组，以液体复苏至患者CVP8mmHg作为复苏终点，监测液体复苏结束后即刻(T0)、8h(T8)、16h(T16)、24h(T24)的CVP、CI、EVLWI、SVRI、GEDVI、氧合指数(PaO2FiO2)等指标的变化。中药加味潜阳丹对感染性休克早期液体复苏时血管外肺水及相关因素的影响中国中西医结合杂志，2011，31（2）：200-203 结果中药组在治疗T8、T16、T24时心排血指数（CI），全心舒张末期容积指数（GEDVI）、氧合指数(PaO2FiO2)明显增加；中药组在治疗T8、T16、T24时可明显降低血管外肺水指数（EVLWI）；中药组与对照组两组同时间点中心静脉压（CVP）、体循环阻力指数（SVRI）比较，差异均无统计学差异；两组28天病死率相比，中药组可明显降低患者的病死率，差异具有统计学差异。结论潜阳丹可以降低EVLWI、28天病死率，增加CI，GEDVI，而对CVP、SVRI影响不明显。结果中国中西医结合杂志，2011，31（2）：200-203 肺外源性急性呼吸窘迫综合征肺外源性急性呼吸窘迫综合征ARDS是全身炎症反应综合征在肺部的严重表现。ARDS的基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。由于肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调,特别是肺内分流明显增加,从而产生严重的低氧血症以及由于肺顺应性降低而导致的呼吸窘迫。从某种程度来讲也可认为是水肿。ARDS的病理生理 急性呼吸窘迫综合征制附子制附子30g 30g 砂仁砂仁15g 15g 龟龟板板30g 30g 炙甘草炙甘草10 g 10 g 干姜干姜15g 15g 麻黄麻黄10g 10g 姜黄姜黄15g 15g 山慈菇山慈菇20g20g煎服法：附片先煎煎服法：附片先煎0.5h,0.5h,余余药药再煎沸后再煎沸后20min20min，取汁，取汁400ml,400ml,每次每次100ml100ml，口服，口服或鼻或鼻饲饲 qidqid方药：潜阳丹加味中西医结合治疗急性呼吸窘迫综合征疗效评价选择2006年10月-2009年12月收治的符合纳入标准的ARDS患者45例。随机分为治疗组23例、对照组22例，除基础治疗外，治疗组在此基础上加用加味潜阳丹，疗程28天。结果提示：两组带呼吸机时间相比无统计学意义(P0.05)。两组病死率比较，差异具有统计学差异(P0.05)。中国中医药信息杂志，2010，27（9）：73 复苏合剂对ALI/ARDS大鼠肺重量及肺组织病理形态的影响结果显示：模型组大鼠肺重量较对照组大鼠的肺重量大，差异有统计学意义（P0.05）。复苏合剂组药物干预后0.5h、4h、12h大鼠肺重量均较对照组小。两组比较，差异有显著性或非常显著性意义（P0.05，P0.01）。大鼠肺重量的测定结果新中医，2012，44（6）：155-156图1：0h时段对照组大鼠肺组织病理切片可见清晰细胞核，肺间质无水肿。图2：0h时段复苏合剂组(静脉注射脂多糖后)大鼠肺组织病理切片显示：肺脏间质充血水肿明显，肺泡间隔明显加宽，肺泡腔内未见渗出液，病理表现为明显的肺间质水肿。图3：4h时段复苏合剂组肺脏间质充血水肿明显减轻，肺泡间隔变窄，与前者相比较间质性肺水肿明显减轻，但部分区域病变仍较明显。图4：12h时段复苏合剂组肺间质轻度充血水肿，肺泡间隔无明显增宽，间质性肺水肿得到进一步改善。复苏合剂组不同时段肺组织病理学结果病理切片结果显示：复苏合剂组ALI/ARDS大鼠肺间质水肿情况在4h、12h时段较对照组显著的减轻。新中医，2012，44（6）：155-156 从影响患者预后的并发症进行干预 三、抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻(Antibiotic-associated Diarrhea，AAD)是指由于使用广谱抗生素而引起的以腹泻为主要临床症状的肠道菌群失调症。ICU内患者是AAD的易患人群。AAD增加医疗花费，严重影响患者预后。以大便的性状作为辨证依据。抗生素相关性腹泻中药治疗抗生素相关性腹泻的Meta分析根据本系统评价的结果,对AAD患者采用中药或中西医结合治疗较西医治疗具有优势。中国中西医结合急救杂志，2010，17（2）：69-72证型1：阳虚不固（糊状便）治法：温阳止泻 抗生素相关性腹泻制附子制附子30g 30g 熟地熟地20g 20g 怀怀山山药药20g 20g 五味子五味子15g 15g 扁豆扁豆15g 15g 炒白炒白术术20g 20g 吴茱萸吴茱萸10g 10g 茯苓茯苓15g 15g 干姜干姜15g 15g 炙甘草炙甘草15g15g煎服法：附片先煎煎服法：附片先煎0.5h,0.5h,余余药药再煎沸后再煎沸后20min20min，取汁，取汁400ml,400ml,每次每次100ml100ml，口，口服或鼻服或鼻饲饲 qidqid方药：加味胃关煎 抗生素相关性腹泻证型2：风湿相搏、正虚邪犯（水样便）治法：祛风胜湿、扶正止泻 抗生素相关性腹泻 柴胡柴胡15g 15g 枳壳枳壳15g 15g 前胡前胡15g 15g 桔梗桔梗15g15g 独活独活15g 15g 川芎川芎15g 15g 茯苓茯苓20g 20g 羌活羌活20g20g 晒参晒参30g 30g 升麻升麻15g 15g 防防风风15g 15g 乌乌梅梅30g30g 甘草甘草10g10g煎服法：加水煎沸后煎服法：加水煎沸后20min20min，取汁，取汁400ml,400ml,每次每次100ml100ml，口服或鼻，口服或鼻饲饲 qidqid方药：加味人参败毒散 抗生素相关性腹泻中医药治疗抗生素相关性腹泻30例分析实用中西医结合临床，2007，7（5）：20-212008年（四川省中医管理局）及2009年（四川省科技厅）立项进行中医综合方案治疗ICU内抗生素相关性腹泻的疗效评价研究2013年中医综合方案重症监护病房内抗生素相关性腹泻90例临床研究结果显示：两组患者腹泻治疗起效时间比较差异有统计学意义；中医辨证治疗组和西医对照组均具有改善腹泻程度积分的作用，中医辨证治疗组治疗后第3天开始，腹泻程度积分改善均优于对照组。两组患者治疗后综合疗效比较，治疗组优于对照组。以大便性状作为辨治依据实用、有效。方案已在多家中西医医院推广使用。抗生素相关性腹泻 心力衰竭 心主血脉是指心脏推动血液在脉管内运行和脉气约束血液周流于脉管内不溢于脉外。心衰是心脏推动乏力。心脏推动功能的基础是心气（阳），而心气以心血为化源，心血不足则心气不足，久之可发展为心阳不振、水饮凌心、水饮泛滥甚或心（肾）阳欲决。治疗方法补心血为主，辅以益气温阳，佐以理气活血。心力衰竭柴胡柴胡25g 25g 牡蛎牡蛎30g 30g 当当归归20g 20g 川芎川芎15g 15g 生地生地20g 20g 白芍白芍15g 15g 红红毛五加皮毛五加皮50g 50g 酸酸枣枣仁仁50g50g生晒参生晒参20g 20g 玉竹玉竹20g 20g 肉桂肉桂10g10g煎服法：加水煎沸后煎服法：加水煎沸后30min30min，取汁，取汁400ml,400ml,每次每次100ml100ml，口服或鼻口服或鼻饲饲 qidqid方药：加味柴牡四物汤 我科应用于急、慢性心力衰竭 我们正在进行本方的临床和动物实验研究。从疾病的某一个阶段，整体把握其基本病机，进行辨证治疗 四、AECOPDAECOPD合并呼吸衰竭合并呼吸衰竭早期急性发作而且未达到呼吸衰竭阶段时，多为痰饮内蕴，遇外邪而引发内饮，水停胸肺，阻滞气机或水饮射肺，肺失宣降。合并呼吸衰竭时，存在着脾肾阳虚、肾不纳气、水饮泛滥、痰湿内蕴、痰蒙神窍等基本病机。稳定期时，脾肾两虚仍是基本病机。COPD肾不纳气、痰湿内蕴温阳补肾、纳气平喘、理脾涤饮 AECOPD合并呼吸衰竭制附子制附子30g 30g 干姜干姜15g 15g 红红参参20g 20g 山茱萸山茱萸15g15g生生龙龙骨骨20g 20g 生牡蛎生牡蛎20g 20g 磁石磁石20g 20g 生黄芪生黄芪20g20g炒白炒白术术20g 20g 砂仁砂仁20g 20g 法半夏法半夏15g 15g 白白蔻蔻仁仁10g 10g 炙甘草炙甘草10g10g急性加重期用法：每张处方剂量提取200ml以50ml qid 口服或鼻饲。制硫磺胶囊（0.5克/粒），1粒，qd，口服。缓解期用法：每张处方剂量提取200ml以25ml bid 口服或鼻饲。方药：肺衰合剂 AECOPD合并呼吸衰竭中西医结合治疗AECOPD合并呼吸衰竭的疗效评价结果显示，本治疗可降低患者呼吸衰竭病死率及因呼吸衰竭再入院次数，同时可以提高患者的日常生活耐力。深圳中西医结合杂志，2012，22（2）：70-73 2011 2011年，四川省科技年，四川省科技厅厅中西医中西医综综合方案治合方案治疗疗AECOPDAECOPD合并合并呼吸衰竭的呼吸衰竭的疗疗效效评评价研究价研究开始在开始在5 5所中西医三甲医院展开。所中西医三甲医院展开。终终点：全因病死率、呼衰病死率、再入院率（点：全因病死率、呼衰病死率、再入院率（1 1年）、年）、呼吸困呼吸困难难程度（程度（mMRCmMRC）、）、6min6min步行距离步行距离 AECOPD合并呼吸衰竭 广泛耐药菌感染无药可用不得不从中医上想办法平衡疗法 广泛耐药菌感染因其重而减之（清火以制亢阳）因其衰而彰之（温壮以疗衰怯）桃核承气汤加味桃仁15g 桂枝15g 大黄 30g 芒硝30g 川牛膝20g 炙甘草15g金匮肾气丸合补中益气汤加味制附片30g 肉桂10g 熟地30g 淮山药20g 山茱萸15g 茯苓20g泽泻20g 丹皮15g 黄芪30g 炒白术30g 晒参20g 当归20g陈皮15g 升麻30g 柴胡10g 鹿角20g 龟板20g 炙甘草15g 广泛耐药菌感染 感染部位感染部位感染部位感染部位 结局结局结局结局细菌种类细菌种类细菌种类细菌种类肺炎肺炎肺炎肺炎 血源性血源性血源性血源性 结局结局结局结局鲍曼不动杆菌（鲍曼不动杆菌（鲍曼不动杆菌（鲍曼不动杆菌（6 6）4 42 2血源性感染死亡血源性感染死亡血源性感染死亡血源性感染死亡肺炎存活肺炎存活肺炎存活肺炎存活2 2例例例例铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（2 2）1 11 1血源性感染死亡血源性感染死亡血源性感染死亡血源性感染死亡(死于脑出血死于脑出血死于脑出血死于脑出血)肺炎存活肺炎存活肺炎存活肺炎存活嗜麦芽窄食假单胞菌（嗜麦芽窄食假单胞菌（嗜麦芽窄食假单胞菌（嗜麦芽窄食假单胞菌（1 1）1 1存活存活存活存活近3年我科所收治的广泛耐药菌感染情况：广泛耐药菌感染 总结 五、重症医学科中能够使用中药效果确切需要把握好切入点 总结