(Binswanger病及脑白质松症的鉴别及诊断标准)ppt课件.ppt

BinswangerBinswanger病与脑白质松症的鉴别与诊断标准病与脑白质松症的鉴别与诊断标准郭洪志郭洪志山东大学齐鲁医院神经内科（山东大学齐鲁医院神经内科（250012250012）1 12 2一、一、BinswangerBinswanger病的诊断病的诊断 众所周知，众所周知，BinswangerBinswanger病（病（BDBD）又称皮质下动脉硬化）又称皮质下动脉硬化性脑病（性脑病（Subcortical arteriosclerotic Subcortical arteriosclerotic encephalopathy,SAEencephalopathy,SAE），），18941894年首先由年首先由BinswangerBinswanger报道。其临报道。其临床特点为伴有高血压的中老年人进行性痴呆、病理为大片脑白质床特点为伴有高血压的中老年人进行性痴呆、病理为大片脑白质脱髓鞘而弓状纤维保留及明显的动脉硬化。脱髓鞘而弓状纤维保留及明显的动脉硬化。18981898年年AlzheimerAlzheimer又称又称这种疾病为这种疾病为BinswangerBinswanger病（病（BDBD）而定名，但诊断主要依赖于病理。）而定名，但诊断主要依赖于病理。3 3 随着人口老龄化及随着人口老龄化及CTCT与与MRIMRI技术的广泛应用，不同病因脑技术的广泛应用，不同病因脑白质病变的检出率明显增多，有的医生仍仅以白质病变的检出率明显增多，有的医生仍仅以CTCT与与MRIMRI诊断诊断BinswangerBinswanger病（病（BDBD），因依据欠准确而引起争论。因此有必要就），因依据欠准确而引起争论。因此有必要就BDBD的病理、病理生理、危险因素、临床特征作一回顾性综合介绍，的病理、病理生理、危险因素、临床特征作一回顾性综合介绍，并提出量化的科学的诊断新标准，以便与多种不同病因所致脑白并提出量化的科学的诊断新标准，以便与多种不同病因所致脑白质疏松症进行鉴别；质疏松症进行鉴别；BDBD不是一组独立疾病，而是由限定性特征性不是一组独立疾病，而是由限定性特征性病因所引起的一组具有独立特点的常见临床综合征，其诊断标准病因所引起的一组具有独立特点的常见临床综合征，其诊断标准必需明确清楚。必需明确清楚。4 4（一）、病因和病理机制（一）、病因和病理机制 首先应强调指出，根据首先应强调指出，根据BinswangerBinswanger，AlzheimerAlzheimer及及OlszewskiOlszewski的研究，均认为本病是在高血压小动脉硬化基础上导的研究，均认为本病是在高血压小动脉硬化基础上导致脑深部白质血液循环障碍，由此引起缺血性脱髓鞘改变。致脑深部白质血液循环障碍，由此引起缺血性脱髓鞘改变。FisherFisher曾总结曾总结7272例病理证实的例病理证实的BDBD病例，病例，6868例（例（94%94%）有高血压病）有高血压病史，史，90%90%以上合并腔隙性脑梗死。可见，高血压所致颅内小动脉以上合并腔隙性脑梗死。可见，高血压所致颅内小动脉和深穿支动脉硬化、管壁增厚及脂肪透明变性是其主要病因机和深穿支动脉硬化、管壁增厚及脂肪透明变性是其主要病因机制。制。5 5 BDBD的的主主要要病病变变在在脑脑室室周周围围的的深深部部白白质质，而而深深部部白白质质是是由由长长深深穿穿动动脉脉供供血血，它它们们很很少少或或完完全全没没有有侧侧支支循循环环，且且要要经经很很长长的的距距离离才才终终止止到到脑脑室室壁壁周周围围深深部部白白质质，尤尤其其在在距距脑脑室室壁壁310mm310mm范范围围内内的的终终末末区区为为分分水水岭岭区区。上上述述解解剖剖学学特特点点决决定定了了在在高高血血压压颅颅内内小小动动脉脉硬硬化化，尤尤其其深深穿穿支支小小动动脉脉硬硬化化是是最最容容易易引引起起所所支支配配区区域域白白质质缺缺血血，并并因因为为是是慢慢性性缺缺血血（无无血血管管梗梗死死），而而最最终终导导致缺血性脱髓鞘病理改变特点。致缺血性脱髓鞘病理改变特点。6 6 但但是是，目目前前有有学学者者误误解解并并混混淆淆了了BinswagerBinswager白白质质脑脑病病与与脑脑白白质质疏疏松松症症之之白白质质脑脑病病的的概概念念，导导致致了了对对BDBD认认识识与与诊诊断断的的争争议议。（1 1）一一些些全全身身性性因因素素：心心脏脏骤骤停停、麻麻醉醉意意外外、心心衰衰、过过度度应应用用降降压压药药等等，均均可可造造成成脑脑白白质质特特别别是是分分水水岭岭区区缺缺血血；（2 2）另另有有一一些些作作者者报报道道，糖糖尿尿病病、红红细细胞胞增增多多症症、高高脂脂血血症症、高高球球蛋蛋白白血血症症、脑脑外外伤伤及及转转移移瘤瘤等等也也都都能能引引起起广广泛泛的的脑脑白白质质损损害害，而而U U型型纤纤维维也也不不受受累累；（3 3）影影像像学学和和病病理理证证实实，62.5%62.5%的的AlzheimerAlzheimer病病具具有有脑脑白白质质损损害害，小小动动脉脉玻玻璃璃样样变变及及纤纤维维素素样样坏坏死；死；（4 4）淀淀粉粉样样血血管管病病、弹弹性性纤纤维维假假黄黄瘤瘤等等等等很很多多疾疾患患，只只要要影影响响脑脑白白质质的的正正常常生生存存环环境境，均均可可引引起起脑脑白白质质病病变变。我我们们认认为为以以上上现现象象说说明明，脑脑白白质质异异常常病病变变的的病病因因与与发发病病机机理理复复杂杂并并多多样样化化，而而与与经经典典的的高高血血压压皮皮质质下下动动脉脉硬硬化化性性脑脑病病（Subcortical Subcortical arteriosclerotic arteriosclerotic encephalopathy,encephalopathy,SAESAE）、即即BinswangerBinswanger病病已已完完全全有有不不同同的的概念、不同的病因、不同的病理机制，诊断标准也应不同。概念、不同的病因、不同的病理机制，诊断标准也应不同。7 78 8（二）（二）、病理、病理 回顾以往学者对回顾以往学者对BinswangerBinswanger病的病理描述，病的病理描述，BDBD的主要的主要病理改变在脑室周围深部白质。肉眼观察：白质萎缩、变薄、病理改变在脑室周围深部白质。肉眼观察：白质萎缩、变薄、坚硬橡皮样，呈颗粒状灰黄色。这些改变因出现在脑室周围坚硬橡皮样，呈颗粒状灰黄色。这些改变因出现在脑室周围区域区域,使脑室扩大并呈显脑积水特征。显微镜下观察：皮质下使脑室扩大并呈显脑积水特征。显微镜下观察：皮质下白质广泛的髓鞘脱失，尽管脑室周围、放射冠、半卵圆中心白质广泛的髓鞘脱失，尽管脑室周围、放射冠、半卵圆中心脱髓鞘，而皮质下的脱髓鞘，而皮质下的U U型纤维相对完好，胼胝体变薄，但前联型纤维相对完好，胼胝体变薄，但前联合通常正常。白质的脱髓鞘可能有灶性的融合，产生大片的合通常正常。白质的脱髓鞘可能有灶性的融合，产生大片的脑损害。脑损害。累累及及区区域域少少突突胶胶质质细细胞胞减减少少，损损害害附附近近区区域域有有星星形形细细胞胞堆堆积积。小小的的深深穿穿通通支支动动脉脉壁壁变变薄薄，常常常常有有透透明明化化，内内膜膜纤纤维维增增生生，内内弹弹力力膜膜断断裂裂，外外膜膜纤纤维维化化。血血管管闭闭塞塞少少见见，但但可可见见腔腔隙隙性性脑脑梗梗死死，并并常常见见于于基基底底节节区区、丘丘脑脑、脑脑干干及及脑脑白白质质部部位位。因因此此，BDBD病病人人脑脑部部病病理理变变化化，是是高高血血压压、小小动动脉脉硬硬化化、脑脑白白质质慢慢性性缺缺血血脱脱髓髓鞘鞘改改变变并并存存，指指出出脑脑白白质质损损害害主主要是由于高血压造成的特异性脑白质慢性缺血性改变。要是由于高血压造成的特异性脑白质慢性缺血性改变。9 91010 （三）、临床与影像学表现（三）、临床与影像学表现1 1、临床表现、临床表现 以以往往对对BinswangerBinswanger病病的的临临床床表表现现描描述述多多种种多多样样，给给临临床床诊诊断断带带来来极极大大困困难难，但但我我们们认认为为主主要要概概括括的的以以下下四四个个方方面面便便于于临临床床掌握：掌握：1 1、1 1具具有有高高血血压压病病史史：发发病病年年龄龄一一般般在在55-7555-75岁岁，男男女女发发病病均均等等，大多数病人有大多数病人有1 1次或多次卒中发作史，可有偏瘫。次或多次卒中发作史，可有偏瘫。1 1、2 2 呈呈慢慢性性进进行行性性发发展展过过程程：通通常常要要5-105-10年年的的时时间间，少少数数可可急性发病，可有稳定期或暂时好转。急性发病，可有稳定期或暂时好转。1 1、3 3 逐逐步步发发展展累累加加的的神神经经体体征征：运运动动、感感觉觉、视视力力、反反射射障障碍碍通通常常并并存存。常常有有锥锥体体系系的的无无力力、反反射射亢亢进进、痉痉挛挛状状态态、病病理理反反射射等等。中中、后后期期尤尤其其常常见见的的是是假假性性球球麻麻痹痹及及帕帕金金森森综综合合征征一一样样的的临临床表现。床表现。1 1、4 4 感感知知及及行行为为异异常常：表表现现为为无无欲欲、运运动动减减少少，对对周周围围环环境境失失去去兴兴趣趣，意意志志丧丧失失、言言语语减减少少。理理解解、判判断断、计计算算力力下下降降，记记忆忆、视空功能障碍。视空功能障碍。11111212 2 2、神经影像学表现、神经影像学表现 需需要要特特别别提提出出的的是是，有有学学者者对对365365例例684684岁岁MRIMRI检检查查具具有有脑脑室室周周围围高高信信号号（Periventricular Periventricular hyperintensity,hyperintensity,PVHPVH）改改变变病病人人进进行行临临床床分分析析，结结果果93.4%93.4%的的病病人人无无神神经经系系统统任何症状病人。临床更不符合任何症状病人。临床更不符合BinswangerBinswanger病的诊断标准。病的诊断标准。以以往往GotoGoto将将BDBD的的CTCT表表现现分分为为3 3型型：型型病病变变局局限限于于额额角角与与额额叶叶，尤尤其其是是额额后后部部；型型病病变变围围绕绕侧侧脑脑室室体体、枕枕角角及半卵圆中心后部；及半卵圆中心后部；型病变环绕侧脑室，弥漫于整个半球。型病变环绕侧脑室，弥漫于整个半球。KinkelKinkel等等将将MRI MRI 脑脑室室周周围围高高信信号号（PVHPVH）分分为为5 5型型：0 0型型未未见见PVHPVH；型型为为小小灶灶性性病病变变仅仅见见于于脑脑室室的的前前区区和和后后区区，或或脑脑室室的的中中部部；型型侧侧脑脑室室周周围围局局灶灶非非融融合合或或融融合合的的双双侧侧病病变变；型型脑脑室室周周围围T T2 2加加权权像像高高信信号号改改变变呈呈月月晕晕状状，包包绕绕侧侧脑脑室室，且且脑脑室室面面是是光光滑滑的的；型型弥弥漫漫白白质质高高信信号号累累及及大大部或全部白质，边缘参差不齐。部或全部白质，边缘参差不齐。1313 1414 另另外外，对对多多发发性性硬硬化化、脑脑神神经经胶胶质质瘤瘤、进进行行性性多多灶灶性性白白质质脑脑病病、皮皮质质下下白白质质梗梗死死、放放射射性性白白质质损损害害、各各种种中中毒毒及及代代谢谢紊紊乱乱引引起起的的白白质质营营养养障障碍碍都都很很难难从从CTCT及及MRIMRI上上加加以以区区别别。可可见见，BDBD诊诊断断不不能能片片面面依依赖赖CTCT及及MRIMRI所所见见；痴痴呆呆和和高高血血压压为为必必备备条条件件外外，也也必必须须结结合合脑脑血血管管病病的的危危险险因因素素、卒卒中中发发作作史史、局局限限性性神神经经系系统统症症状状和和体体征征，尤其是尤其是CTCT和和MRIMRI的影像学分型标准，才是考虑临床诊断的参数。的影像学分型标准，才是考虑临床诊断的参数。1515 为此我们提出合理的为此我们提出合理的BDBD影像学分型标准如下：影像学分型标准如下：1 1、CTCT标标准准：必必须须显显示示较较对对称称的的脑脑室室周周围围白白质质广广泛泛融融合合的的大大片片状状低低密密度度影影，且且边边界界不不清清；脑脑室室周周围围白白质质明明显显萎萎缩缩及及双双侧侧脑脑室室不不同同程程度度扩扩大大。常常见见（也也可可不不见见）基基底底节区单发或多发性脑梗死或腔梗。节区单发或多发性脑梗死或腔梗。2 2、MRIMRI标标准准：必必须须是是侧侧脑脑室室前前角角、后后角角及及体体部部周周围围均均显显示示对对称称性性月月晕晕状状大大片片长长T1T1长长T2T2异异常常信信号号，较较CTCT显显示示更更清清楚楚，白白质质异异常常面面积积更更大大；脑脑室室周周围围白白质质明明显显萎萎缩缩及及双双侧侧脑脑室室不不同同程程度度扩扩大大；常常见见（也也可可不不见见）基基底底节、丘脑、脑干的腔梗及脑梗死灶。节、丘脑、脑干的腔梗及脑梗死灶。1616 （四）、诊断和鉴别诊断（四）、诊断和鉴别诊断 需要提醒的是，目前国内外公认并广泛引用需要提醒的是，目前国内外公认并广泛引用的的DavidDavid和和CaplanCaplan的诊断标准而使病因变的复杂并多样化，对的诊断标准而使病因变的复杂并多样化，对CTCT和和MRIMRI所见白质异常更没有提出具体的量化标准，从而导致在病因上、所见白质异常更没有提出具体的量化标准，从而导致在病因上、病理上、及发病机制上都在不知不觉中完全违背了病理上、及发病机制上都在不知不觉中完全违背了BDBD的首先报道者的首先报道者BinswangerBinswanger本人及命名人本人及命名人AlzheimerAlzheimer氏的原意。即高血压氏的原意。即高血压深穿支深穿支小动脉硬化小动脉硬化脑白质广泛慢性缺血性脱髓鞘脑白质广泛慢性缺血性脱髓鞘痴呆的病因病理机制；痴呆的病因病理机制；也就导致了目前人们对也就导致了目前人们对BinswangerBinswanger病认识和诊断的模糊，并最终影病认识和诊断的模糊，并最终影响了与多种不同病因所致脑白质疏松症等所有白质异常疾病鉴别的响了与多种不同病因所致脑白质疏松症等所有白质异常疾病鉴别的困难。我们首先回顾困难。我们首先回顾DavidDavid与与CaplanCaplan提出的提出的BDBD诊断标准如下：诊断标准如下：1717 David David提出的提出的BDBD诊断标准诊断标准 痴痴呆呆是是必必须须具具备备的的条条件件，而而且且是是经经神神经经系系统统检检查查和和心理学测验所证实的。心理学测验所证实的。下下列列三三项项条条件件必必须须具具备备二二项项以以上上：a a：脑脑血血管管病病的的危危险险因因素素或或患患者者全全身身性性血血管管疾疾患患（高高血血压压、糖糖尿尿病病、心心肌肌梗梗塞塞、充充血血性性心心力力衰衰竭竭、心心律律紊紊乱乱）；b b：具具有有脑脑血血管管病病的的局局限限性性神神经经症症状状和和体体征征（卒卒中中发发作作、锥锥体体束束征征、小小脑脑及及锥锥体体外外系系症症状状、感感觉觉障障碍碍等等）；c c：皮皮质质下下损损害害的的症症状状和和体体征征（帕金森综合征、步态异常、肌胀力增高、尿便功能障碍）。（帕金森综合征、步态异常、肌胀力增高、尿便功能障碍）。1818 CTCT及及MRIMRI所所见见：CTCT为为脑脑室室周周围围白白质质区区及及半半卵卵圆圆中中心心大大致致对对称称的的低低密密度度影影，边边缘缘模模糊糊，呈呈月月晕晕状状，多多数数伴伴有有多多发发性性腔腔隙隙性性脑脑梗梗死死灶灶及及程程度度不不同同的的脑脑室室扩扩大大或或脑脑出出血血残残腔腔。MRIMRI所所见见，为为侧侧脑脑室室前前角角、后后角角及及体体部部周周围围呈呈对对称称性性月月晕晕状状长长T T1 1长长T T2 2异异常常信信号号。在在脑脑室室周周围围、半半卵卵圆圆中中心心及及基基底底节节等等处处，可可伴伴有有多多发发腔腔隙隙性性或或大大片片脑脑梗梗死死，少少数数可可见见脑出血残腔，常伴有脑室扩大及脑萎缩。脑出血残腔，常伴有脑室扩大及脑萎缩。1919 Caplan Caplan提出的提出的BDBD诊断标准诊断标准 (1).(1).具具备备危危险险因因素素：如如高高血血压压、淀淀粉粉样样血血管管病病、弹弹性性纤纤维维假假黄黄瘤瘤、抗抗磷磷脂脂抗抗体体综综合合征征、糖糖尿尿病病、心心肌肌梗梗死死、梅梅毒毒、红红细细胞胞增增多多症症、粘粘膜膜腺腺癌癌、严严重的高脂血症和高球蛋白血症等。重的高脂血症和高球蛋白血症等。2020(2).(2).临床特征：发病年龄临床特征：发病年龄55-7555-75岁，男女发病岁，男女发病 均等，常有腔隙综合征的症状及体征，可能有进行性的亚均等，常有腔隙综合征的症状及体征，可能有进行性的亚急性神经症状，局灶性癫痫发作，步态、运动、感知、行急性神经症状，局灶性癫痫发作，步态、运动、感知、行为障碍在为障碍在5-105-10年内进行性发展，稳定期、高峰期症状在一年内进行性发展，稳定期、高峰期症状在一段时间内不一，可出现锥体束征，锥体外系表现，步态不段时间内不一，可出现锥体束征，锥体外系表现，步态不稳，假性球麻痹，乏力、惰性、失去兴趣、意志丧失，缺稳，假性球麻痹，乏力、惰性、失去兴趣、意志丧失，缺乏判断力、理解力，反应差，记忆、言语、视空间功能障乏判断力、理解力，反应差，记忆、言语、视空间功能障碍。碍。2121 (3).(3).神神经经放放射射学学特特点点：斑斑样样、无无规规则则的的脑脑室室周周围围白白质质疏疏松松、无无规规则则的的脑脑室室周周围围损损害害伸伸入入到到下下面面邻邻近近的的白白质质、脑脑室室后后内内侧侧角角的的低低密密度度融融合合，可可能能与与放放射射冠冠、半半卵卵圆圆中中心心相相联联系系。可伴有多发性腔隙性梗死，脑积水。可伴有多发性腔隙性梗死，脑积水。2222 总总之之，BinswangerBinswanger病病不不是是神神经经放放射射学学诊诊断断，更更不不是是临临床床表表现现的的大大杂杂烩烩，因因此此以以往往神神经经病病学学家家及及放放射射学学家家通通过过CTCT或或MRIMRI的的表表现现诊诊断断为为白白质质病病变变的的许许多多患患者者，不不符符合合BinswangerBinswanger病病诊诊断断标标准准。因因此此制制定定统统一一的的BinswangerBinswanger病病与与脑脑白白质质疏疏松松症症（LALA）的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断的的标标准准尤尤为为必必要要。BiswangerBiswanger病病是是一一组组临临床床非非常常常常见见、但但又又非非常常限限定定特特征征的的缺缺血血性性脑脑血血管管病病综综合合征征，临临床床不不应应忽忽视视诊诊断断标标准准。为为此此本本文文提提出出BDBD的的临临床床诊诊断断标标准准如如下下，供同道们讨论。供同道们讨论。2323BinswangerBinswanger病临床诊断的六条标准如下：病临床诊断的六条标准如下：(1)(1)、有高血压（或血压不稳定）病史的中、有高血压（或血压不稳定）病史的中、老年人；老年人；(2)(2)、认知障碍是必须具备的条件，而且是、认知障碍是必须具备的条件，而且是心理学测验所证实的。心理学测验所证实的。(3)(3)、多数潜隐起病，逐渐进展加重。极少、多数潜隐起病，逐渐进展加重。极少数可亚急性发病。也可呈台阶状发展，可有数月数可亚急性发病。也可呈台阶状发展，可有数月乃至数年的稳定期或暂时好转。典型者临床表现乃至数年的稳定期或暂时好转。典型者临床表现为高血压、卒中发作史、慢性进行性痴呆三主征。为高血压、卒中发作史、慢性进行性痴呆三主征。2424 (4)(4)(4)(4)、必须有积累出现的神经体征：如运动、感觉障碍或仅、必须有积累出现的神经体征：如运动、感觉障碍或仅、必须有积累出现的神经体征：如运动、感觉障碍或仅、必须有积累出现的神经体征：如运动、感觉障碍或仅有腱反射亢进、病理征阳性。中、后期可有可无帕金森综合征、假有腱反射亢进、病理征阳性。中、后期可有可无帕金森综合征、假有腱反射亢进、病理征阳性。中、后期可有可无帕金森综合征、假有腱反射亢进、病理征阳性。中、后期可有可无帕金森综合征、假性球麻痹等，个别患者伴有尿失禁或癫痫发作。性球麻痹等，个别患者伴有尿失禁或癫痫发作。性球麻痹等，个别患者伴有尿失禁或癫痫发作。性球麻痹等，个别患者伴有尿失禁或癫痫发作。2525 (5)(5)、影影像像学学标标准准：（CTCT与与MRIMRI标标准准具具 备备其其中中任任何何一一项即可）项即可）CTCTCTCT标标标标准准准准：必必须须显显示示较较对对称称的的脑脑室室周周围围白白质质广广泛泛融融合合的的大大片片状状低低密密度度影影，且且边边界界不不清清；脑脑室室周周围围白白质质明明显显萎萎缩缩及及双双侧侧脑脑室室不不同同程程度度扩扩大大。常常见见（也也可可不不见见）基底节区单发或多发性脑梗死或腔梗。基底节区单发或多发性脑梗死或腔梗。2626 MRIMRI标标准准：必必须须是是侧侧脑脑室室前前角角、后后角角及及体体部部周周围围均均显显示示对对称称性性月月晕晕状状大大片片长长T1T1长长T2T2异异常常信信号号，较较CTCT显显示示更更清清楚楚，白白质质异异常常面面积积更更大大；脑脑室室周周围围白白质质明明显显萎萎缩缩及及双双侧侧脑脑室室不不同同程程度度扩扩大大；常常见见（也也可可不不见见）基基底节、丘脑、脑干的腔梗及脑梗死灶。底节、丘脑、脑干的腔梗及脑梗死灶。2727 (6)(6)、排排除除AlzheimerAlzheimer病病、PickPick病病、无无神神经经系系统统症症状状和和体体征征的的脑脑白白质质疏疏松松症症及及其其它它多多种种类类型型的的特特异异性性白白质质脑脑病病等等。应应特特别别注注意意到到，当当伴伴有有脑脑梗梗死死灶灶或或脑脑出出血血陈陈旧旧病病灶灶时时切切记记另行诊断。另行诊断。2828 （二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 1.1.脑白质疏松症：脑白质疏松症：脑白质疏松症脑白质疏松症（Leukoaraiosis,LALeukoaraiosis,LA）是由多种不同原因引起的脑白质异）是由多种不同原因引起的脑白质异常改变的一组临床综合征，常改变的一组临床综合征，LALA可见于脑血管病、糖尿病、可见于脑血管病、糖尿病、AlzheimerAlzheimer病等多种疾病，并且在正常老年人中也占有一定病等多种疾病，并且在正常老年人中也占有一定的比例。鉴别在于病因不等同；病理虽有相仿，也不等同，的比例。鉴别在于病因不等同；病理虽有相仿，也不等同，如如LALA的白质异常可很轻微或变化不一；的白质异常可很轻微或变化不一；BDBD所具有的三主征所具有的三主征（高血压、卒中发作、慢性进行性痴呆）一般不完全具备；（高血压、卒中发作、慢性进行性痴呆）一般不完全具备；甚至轻型甚至轻型LALA一个也不具备。一个也不具备。2929 但但特特别别需需要要指指出出的的是是，脑脑白白质质疏疏松松症症作作为为影影像像学学描描述述的的一一组组病病因因不不统统一一的的临临床床综综合合征征，也也包包括括了了早早期期或或亚亚临临床床期期BinswangerBinswanger病病造造成成脑脑灌灌注注不不足足而而引引起起的的白白质质异异常常改改变变，如如随随着着病病情情发发展展，达达到到临临床床符符合合BDBD诊诊断断标标准准就就明明确确诊诊断断为为BinswangerBinswanger病病，不不符符合合者者即即为为脑脑白白质质疏疏松松症症。总总之之，脑白质疏松并不一定是脑白质疏松并不一定是BinwangerBinwanger病。病。3030 2.Alzheimer 2.Alzheimer病：和病：和BDBD鉴别有一定困难，两者鉴别有一定困难，两者 均有记忆和认知功能障碍，但当有高血压、中均有记忆和认知功能障碍，但当有高血压、中 风发作时，常提示风发作时，常提示BinswangerBinswanger病。在病。在BDBD中显中显 著的记忆障碍虽突出，但多不同著的记忆障碍虽突出，但多不同ADAD伴有精神伴有精神 错乱、淡漠或性格改变。错乱、淡漠或性格改变。CTCT和和MRIMRI上的典型特上的典型特 征性白质异常，即征性白质异常，即MRIMRI表现为表现为型或型或型。并型。并 伴有腔隙梗死有助于鉴别。伴有腔隙梗死有助于鉴别。3131 3.3.正正常常颅颅压压脑脑积积水水：可可引引起起痴痴呆呆及及精精神神障障碍碍，当当不不伴伴有有尿尿失失禁禁和和步步态态障障碍碍时时临临床床很很象象BDBD，并并有有时时在在CTCT和和MRIMRI上上可可见见扩扩大大的的前前角角周周围围有有轻轻微微的的白白质质低低密密度度，很很难难与与BDBD区区别别；但但前前者脑室扩大常较明显、白质低密度较轻，一般不影响半卵圆心。者脑室扩大常较明显、白质低密度较轻，一般不影响半卵圆心。3232 另另外外，BinswangerBinswanger病病还还应应与与多多发发性性硬硬化化、缺缺氧氧性性脑病、一氧化碳中毒性脑病、放射性脑病等鉴别。脑病、一氧化碳中毒性脑病、放射性脑病等鉴别。3333（五）、治疗和预后（五）、治疗和预后 由由于于多多数数学学者者认认为为本本病病与与高高血血压压有有关关，患患者者多多有有卒卒中中和和痴痴呆呆的的发发生生。因因此此，治治疗疗原原则则上上首首先先控控制制高高血血压压、治治疗疗痴痴呆呆、预预防防卒卒中中发发作作，防防治治动动脉脉硬硬化化。用用药药以以改改善善脑脑循循环环，选选用用尼尼莫莫地地平平、脑脑通通、脑脑益益嗪嗪、西西比比灵灵。脑脑代代谢谢赋赋活活剂剂选选用用胞胞二二磷磷胆胆硷硷、脑脑复复康康等等。同同时时务务必必给给予予降降血血压压、改改善善脑脑白白质质缺缺血血状状态态。早早期期治治疗疗预预后后较较好好，晚晚期期治治疗疗预预后后较差。较差。3434二、脑白质疏松症的诊断二、脑白质疏松症的诊断 近近年年来来CTCT和和MRIMRI的的普普及及，“皮皮层层下下动动脉脉硬硬化化性性脑脑病病”的的诊诊断断明明显显增增加加，但但其其中中许许多多病病例例的的临临床床（无无临临床床症症状状）与与CTCT诊诊断断并并不不相相符符，尤尤其其健健康康老老年年人人也也常常见见到到脑脑白白质质疏疏松松影影像像学学表表现现，为为避避免免病病理理病病因因的的混混淆淆，HachinskiHachinski（19871987）提提出出白白质质疏疏松松症症（Leuko-araiosis;LALeuko-araiosis;LA）概念。）概念。3535 脑脑白白质质疏疏松松症症（Leukoaraiosis,Leukoaraiosis,LALA）是是由由多多种种不不同同病病因因引引起起的的一一组组影影像像学学所所描描述述的的临临床床综综合合征征，随随着着CTCT和和MRIMRI的的广广泛泛应应用用，LALA越越来来越越在在中中、老老年年人人群群中中被被发发现现常常见见；但但因因其其确确切切发发病病原原因因和和机机制制尚尚不不十十分分清清楚楚，其其确确切切临临床床意意义义更更有有待待探探讨讨。由由于于LALA不不仅仅见见于于AlzheimerAlzheimer病病、脑脑外外伤伤、脑脑炎炎、COCO中中毒毒、糖糖尿尿病病等等无无高高血血压压疾疾病病患患者者，且且在在正正常常老老年年人人中中也也占占有有一一定定比比例例，这这就就已已与与BinswangerBinswanger病病的的病病因因病病理理所所不不能能等等同同，是是当当今今十十分分有有趣趣的的课题。课题。3636 鉴鉴于于目目前前有有学学者者误误解解并并混混淆淆了了BinswagerBinswager白白质质脑脑病病与与脑脑白白质质疏疏松松症症之之白白质质脑脑病病的的概概念念，导导致致了了临临床床上上不不必必要要的的争争论论。为为此此，有有必必要要对对LALA作作一一较较详详细细的的阐阐述述，以以别别于于BDBD。目目前前，在在白白质质损损害害的的临临床床价价值值和和病病理理机机制制尚尚未未完完全全阐阐明明前前，脑脑白白质质疏疏松松症症之之诊诊断断既既有有助助于于描描述述影影像像学学变变化化，又又有有助助于于临临床床医医生生结结合合患患者者具体情况进行诊断和治疗。具体情况进行诊断和治疗。3737（一）、病因和病理机制（一）、病因和病理机制 许许多多临临床床因因素素与与其其白白质质异异常常有有关关。有有报报导导年年龄龄大大、女女性性、吸吸烟烟、体体位位性性低低血血压压、高高血血压压病病、高高舒舒张张压压、糖糖尿尿病病、心心肌肌梗梗死死与与脑脑梗梗死死等等都都与与脑脑白白质质异异常常程程度度相相关关（也也有有相相反反的的报报导导）。其其中中，年年龄龄与与白白质质异异常常程程度度相相关关最最密密切切，提提示示脑脑白白质质疏疏松松可可能能部部分分地地与与老老年年化化过过程程本本身身有有关关。因因此此，正正常常老老年年人人与与AlzheimerAlzheimer病常出现病常出现LALA的机制是当今十分应该研究的课题。的机制是当今十分应该研究的课题。3838 一一些些全全身身因因素素如如心心脏脏骤骤停停、麻麻醉醉意意外外、心心衰衰和和过过度度应应用用降降压压药药物物可可造造成成脑脑白白质质特特别别是是分分水水岭岭区区缺缺血血。另另外外，多多发发性性硬硬化化、某某些些脑脑炎炎、脑脑外外伤伤、异异染染性性白白质质脑脑病病、早早老老性性胶胶质质萎萎缩缩、精精神神病病、低低氧氧血血症症、COCO中中毒毒及及低低血血糖糖等等均均可可引起脑白质异常的影像学改变。以上病因足见引起脑白质异常的影像学改变。以上病因足见LALA与与BDBD不同。不同。3939 LALA的的确确切切发发病病机机制制尚尚不不清清楚楚，目目前前研研究究其其发发病病机机制制主主要要有有：解解剖剖学学原原因因：LALA主主要要位位于于大大脑脑半半球球深深部部脑脑白白质质内内，该该区区由由细细穿穿支支动动脉脉供供血血，很很少少或或完完全全没没有有侧侧支支循循环环，故故该该解解剖剖学学特特点点决决定定了了该该区区白白质质最最容容易易受受到到缺缺血血的的影影响响，无高血压时最终也可导致缺血性脱髓鞘改变。无高血压时最终也可导致缺血性脱髓鞘改变。4040 血血管管危危险险因因素素：文文献献及及我我们们的的研研究究也也表表明明：LALA与与BinswangerBinswanger病病痴痴呆呆有有共共同同之之处处，并并与与脑脑梗梗死死密密切切相相关关，而而BDBD常常有有高高血血压压史史，导导致致颅颅内内小小动动脉脉及及深深穿穿支支动动脉脉内内壁壁增增厚厚和和玻玻璃璃样样变变性性，当当这这种种改改变变足足以以引引起起脑脑深深部部白白质质的的血血液液循循环环障障碍碍时时，就就会会出出现现缺缺血血缺缺氧氧性性脱脱髓髓鞘鞘。故故卒卒中中及及高高血血压压病病史史都都是是预测预测LALA的重要指标。的重要指标。4141 星星形形神神经经细细胞胞激激活活：胶胶质质增增生生可可能能是是老老年年人人白白质质MRIMRI高高信信号号的的原原因因，星星形形细细胞胞被被激激活活肿肿胀胀，单单位位容容积积水水分分增增加加，导导致致MRIMRI质质子子信信号号增增强强，这这种种进进行行性性弥弥漫漫性性深深部部白白质质病病在在“血血脑脑屏屏障障破破坏坏星星形形细细胞胞激激活活血血管管活活性性肽肽产产生生和和释释放放微微梗梗死死血血脑脑屏屏障障破破坏坏”的的循循环环中中，血血脑脑屏屏障障破破坏坏是始动因素。是始动因素。4242 血血压压调调节节障障碍碍：在在LALA患患者者中中，有有并并不不存存在在血血压压升升高高的的证证据据，但但是是血血压压调调节节的的复复杂杂异异常常变变化化被被认认为为是是LALA的的发发病病机机制制。与与相相配配对对的的对对照照组组相相比比，LALA患患者者兼兼有有较较高高的的血血压压值值和和不不同同的的24h24h节节律律，其其特特点点是是缺缺乏乏夜夜间间的的生生理理性性血血压压降降低低或或日日间间波波动动很很大大，有有症症状状的的LALA组组还还发发生生频频繁繁的的低低血血压压危危象。象。4343 正正常常颅颅压压脑脑积积水水（NPHNPH）：NPHNPH患患者者产产生生LALA有有两两种种可可能能机机制制：一一是是脑脑室室内内CSFCSF聚聚积积，使使得得脑脑室室周周围围脑脑白白质质所所受受压压力力增增高高而而致致白白质质缺缺血血。支支持持这这一一学学说说的的依依据据是是：NPHNPH患患者者的的平平均均CSFCSF压压力力也也许许正正常常，但但其其脉脉压压却却显显著著增增高高；而而行行脑脑室室分分流流术术降降低低脑脑室室压压力力后后，脑脑白白质质的的血血流流量量可可以以恢恢复复至至正正常常值值，且且患患者者的的临临床床表表现现和和LALA的的严严重重程程度度也也均均明明显显减减轻轻；二二是是室室管管膜膜功功能能障障碍碍：即即CSFCSF漏漏至至邻邻近近脑脑实实质质，由由于于室室管管膜膜结结构构改改变变，同同时时与与年年龄龄相相关关的的CSFCSF循循环环障障碍碍，BBBBBB的功能下降，均提示的功能下降，均提示LALA与老年化损害有联系。与老年化损害有联系。4444 脑水肿：脑水肿：LALA患者的白质中、间质液增加使患者的白质中、间质液增加使CTCT扫描呈现低密度，这也许是扫描呈现低密度，这也许是BBBBBB改变的继发结果。改变的继发结果。BBBBBB异异常可使蛋白漏出，毛细血管对蛋白的通透性也增加。深常可使蛋白漏出，毛细血管对蛋白的通透性也增加。深部白质静脉回流障碍也可能是白质水肿的另一个原因。部白质静脉回流障碍也可能是白质水肿的另一个原因。4545 Alzheimer Alzheimer病的病的LALA可能机制：相当大比例的可能机制：相当大比例的ADAD患患者存在放射学和结构上的白质改变，但其程度较轻。有人者存在放射学和结构上的白质改变，但其程度较轻。有人认为认为ADAD患者的患者的LALA可能是继发于皮质的神经元丧失后的华勒可能是继发于皮质的神经元丧失后的华勒变性所致，但支持这一观点的证据很少。还有人提出变性所致，但支持这一观点的证据很少。还有人提出90%90%的的ADAD患者存在淀粉样血管病变（小血管病），患者存在淀粉样血管病变（小血管病），ADAD患者白质血患者白质血管的中层和外层受累的程度和比例均高于同年龄的对照组。管的中层和外层受累的程度和比例均高于同年龄的对照组。4646 LALA研研究究展展望望：尤尤其其LALA与与神神经经心心理理异异常常的的关关系系需需进进一一步步阐阐明明。功功能能性性磁磁共共振振成成像像（fMRIfMRI）、PETPET及及SPECTSPECT有有助助于于认认识识白白质质病病变变部部位位和和皮皮层层功功能能活活动动，揭揭示示行行为为、心心理理活活动动与与白白质质环环路路间间联联系系，并并探探讨讨各各种种因因素素下下如如老老化化、缺缺血血、变变态态反反应应时时，LALA患患者者胶胶质质细细胞胞和和神神经经细细胞胞状态。状态。4747 特别需要再次强调的是，特别需要再次强调的是，LALA因常发生于正常老年因常发生于正常老年人，人，AlzheimerAlzheimer氏病，脑外伤、精神病、早老性胶质萎缩、氏病，脑外伤、精神病、早老性胶质萎缩、COCO中毒等各种疾病，但我们对其发生机制了解甚少，有待中毒等各种疾病，但我们对其发生机制了解甚少，有待大家进一步探讨和认识它，这也是脑白质疏松症现象与大家进一步探讨和认识它，这也是脑白质疏松症现象与BinswangerBinswanger病不同之处。病不同之处。4848（二）、病理（二）、病理 因因LALA的的病病因因病病理理基基础础目目前前意意见见尚尚未未统统一一，因因此此其其病病理理仍仍在在探探讨讨之之中中。有有学学者者根根据据影影像像学学所所见见，认认为为LALA主主要要为为白白质质弥弥漫漫性性或或局局限限性性脱脱髓髓鞘鞘和和组组织织疏疏松松并并水水肿肿，反反应应性性胶胶质质细细胞胞增增生生；皮皮质质下下白白质质穿穿动动脉脉内内膜膜增增厚厚