心肌梗死护理查房.ppt
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心肌梗死个案护理查房内一科:吕晓侠内一科:吕晓侠查查 房房 目目 标:标:1 掌握心肌梗死病人的护理评估内容、技能 2 学习了解掌握心肌梗死相关知识 3 掌握冠脉支架植入术的护理 4 掌握心肌梗死护理,能联系实际分析案例,找出患者存 在及潜在的主要问题,并提供有针对性强,最有效的护理措施定义:定义:心肌梗死是冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致的心肌坏死。其临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高,以及心电图进行性改变。可发生心律失常、休克或心力衰竭,属于急性冠脉综合征的严重类型。本病的基本病因是冠状动脉样硬化(偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致),造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足,而侧支循环尚未建立。一旦血供急剧减少或中断20-30分钟,使心肌严重而持久地急性缺血,即可发生心肌梗死。绝大多数的AMI是由于内皮损伤、高血压、高血脂及炎症细胞浸润等因素导致不稳定的粥样斑块破裂,继而出血,管腔内血栓形成使管腔堵塞。少数为粥样斑块内或斑块下出血,或血管持续痉挛,使冠状动脉完全闭塞。病因与发病机制:病因与发病机制:促使斑块破裂出血及血栓形成的因素有:1、氧需增加的因素2、增加血黏度的因素3、供氧减少的因素4、交感神经兴奋急性心肌梗死急性心肌梗死症状:症状:胸痛:最主要症状。胸痛:最主要症状。部位:常部位:常见于胸骨后区、于胸骨后区、心前区,部分心前区,部分为剑突下区,部突下区,部分病例位于上腹部分病例位于上腹部。急性心肌梗死急性心肌梗死放射痛:放射痛:部分病例可放射至左上臂尺部分病例可放射至左上臂尺侧、下下颌、颈部、上背部。部、上背部。性质:胸痛常为压迫、发闷或紧性质:胸痛常为压迫、发闷或紧缩性。缩性。常伴出汗、恐惧、烦躁不常伴出汗、恐惧、烦躁不安或濒安或濒 死感。死感。病例介绍:病例介绍:20床,胡太广,男,54岁。患者于1小时前无明显诱因下出现胸痛、胸闷,胸痛位于胸骨后呈压榨样、紧缩样疼痛,伴有濒死感,无气喘、心悸,休息后上述症状存在,后患者及家属为进一步治疗遂来我院就诊,急诊查心电图提示:窦性心动过缓,、III、avF导联ST段弓背向上型抬高,结合心电图表现考虑为急性心肌梗死,立即给予患者阿司匹林肠溶片300mg+氯吡格雷300mg 嚼服,低分子肝素钙5000iu皮下注射,吗啡5mg镇静、止痛,后患者胸痛稍缓解,予患者及家属沟通签字后入院行急诊介入治疗,后急诊拟诊为“急性心肌梗死”收住院。病例介绍 造影显示:LM未见狭窄;LAD近远段局部可见一狭窄,狭窄约75-80%。血流稍缓慢。LCX近中段病变,狭窄最重处达90%,RCA远端可见约一阶段性闭塞,血流缓慢,结合患者病变位置与右冠状动脉植入支架一枚。患者于14:25术毕回房,复查心电图提示室速,考虑为再灌注性心律失常,故治疗上予利多卡因静脉推注,后室性早搏较前减少,续以胺碘酮静脉泵入维持控制室性心动过速,预防室颤的发生。病例介绍主诉:“持续胸痛、胸闷一小时”。入科诊断:1.急性心肌梗死,2.心力衰竭,3.心功能1级.入科后查体:T:36.5 P:65次/分 R:20次/分、BP:95/60mmHgMBI:85分,DVT:2分,疼痛评分:2分。病例介绍 患者住院期间神志清楚,精神差,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏,自诉胸闷、胸痛,无心悸、气喘,食纳差,大便正常,夜间睡眠一般,嘱其卧床休息。治疗上给予抑制血小板聚集、抗凝、稳定斑块、扩张冠状血管等对症治疗。辅助检查:辅助检查:阳性体征:肌红蛋白:1705.7ng/ml 肌钙蛋白:55.17ng/ml 辅助检查:辅助检查:心电图示:窦性心律,非特异性室内传导阻滞,侧壁心肌梗死(v5,v6),下壁心肌梗死(ll,lll,aVF),T波深倒置(v2),中度ST段压低(v3).DSA检查示:右冠远段局部血管次全闭塞 前降支远段局部重度狭窄,第二对角支开口 重度狭窄。回旋支近中段重度狭窄。头颅CT示:双侧基底节区多发腔梗。心脏彩超示:二、三尖瓣反流,左室舒张功能下降。诊疗计划 入院后 给予特级护理,病重,心电监测、氧气吸入,绝对卧床休息,记24h尿量,给予低分子肝素钠皮下注射,氯吡格雷、阿司匹林口服,给予改善心肌供血、控制心室率,活血化瘀等对症治疗,严密监测生命体征,密切观察病情变化。护理目标:护理目标:病人主诉疼痛症状减轻或消失护理措施:护理措施:(1)饮食与休息:起病后4-12小时内给予流 质饮食,以减轻胃扩张。随后过度到低脂、低胆固醇清淡饮食。发病24小时绝对卧床休息,保持环境安静,减少探视。(2)给氧:鼻导管给氧,氧流量2-5L/min,以增强心肌氧的供应,减 轻缺血和疼痛。(3)心理护理:疼痛发作时应有专人陪护,鼓励病人战胜疾病的信心。(4)遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛,注意有无呼吸抑制等不良反应。给 予硝酸酯类药物时应随时监测血压的变化,维持收缩压在 100mmHg以上。护理评价:护理评价:08-03:胸痛症状减轻。08-05:疼痛评分为0分护理问题:1.胸痛与心肌坏死有关护理目标:胸闷症状减轻护理目标:胸闷症状减轻护理措施:护理措施:(1)密切观察病人胸闷发作的持续时间及诱因。(2)予患者采取合适的体位如:端坐位、半卧位,遵医嘱氧气吸入。(3)加强巡视,观察患者的胸闷情况,做好生活护理。护理评价:护理评价:08-05 患者自觉胸闷症状有所好转。护理问题:2.胸闷:与心输出量减少、缺血、缺氧 有关护理目标:病人安全感增加护理目标:病人安全感增加护理措施:护理措施:(1)鼓励病人表达自己的感受,对病人的恐惧表示理解(2)尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。(3)介绍治疗成功的病例,增强病人战胜疾病的信心(4)及时解除病人的痛苦,增加其安全感及舒适感。08-04评价:病人安全感增加 护理问题:3 恐惧:与胸闷不适,胸痛、濒死感有关护理目标:病人呼吸平稳护理目标:病人呼吸平稳护理措施护理措施:(1)保持病房空气新鲜,定时通风,每天两次,每天15-30分钟,并注 意保暖。(2)协助病人采取合适的体位,如:抬高床头、半卧位(3)遵医嘱氧气吸入(4)根据患者病情制定活动计划,活动要循序渐进避免过度劳累。护理评价:护理评价:08-05 患者自诉夜间睡眠可平卧,胸闷症状好转。护理问题:4.气体交换受损 与疾病有关护理问题:5.活动无耐力 与心肌供氧失调有关。护理目标:病人的活动耐力逐渐增加,活动后不出现心律失常和缺氧表护理目标:病人的活动耐力逐渐增加,活动后不出现心律失常和缺氧表现。现。护理措施:护理措施:(1)根据病人的具体情况制定训练计划:合理安排每日活动计划,两次活动期间给予休息时间,急性期24小时内绝对卧床休息,心肌梗死后5-7天后可在病室内行走,逐渐增加活动量,若有并发症,则应适当延长卧床时间。(2)向病人讲明活动耐力恢复是一个循序渐进的进程,既不能操之过急,过早或过度活动,也不能因担心病情而不敢活动。急性期卧床休息可减轻心脏负荷,减少心肌耗氧量,缩小梗死范围,有利于心功能的恢复;病情稳定后应逐渐增加活动量,可促进侧支循环的形成,提高活动耐力,防止深静脉血栓形成、便秘、肺部感染等并发症。(3)多巡视,了解病人的需要,帮助病人解决生活所需。(4)把障碍物从病人经常走动的区域移开,以提供病人安全的场所。开始进行康复训练时,必须在护理人员的监测下进行,以不引起任何不适为度。(5)保证病人充足的睡眠。护理评价:护理评价:08-04:指导床边活动。护理问题:6.焦虑:与担心术后治疗效果不佳有关护理目标:护理目标:患者术后焦虑情绪得到有效缓解,心情舒畅。护理措施:护理措施:(1)关心病人,针对患者病情及思想活动,随时做好心理疏导。(2)向患者详细介绍冠状动脉支架植入术的作用,以及就患者病情而言 PCI是目前具有创伤小、恢复快、治疗效果最佳的方法,以增强患 者自信心。(3)提供安全和舒适的环境,促进病人对治疗护理的信赖。(4)进行健康指导和教育。护理评价:护理评价:08-06 患者对介入术有更多的了解,焦虑情绪等到缓解,对 治疗充满信心。护理问题:7.有便秘的危险 与进食少、活动少、不 习惯床上排便有关。护理目标:患者能在护理目标:患者能在1-2日排便一次,解大便时不费力日排便一次,解大便时不费力护理措施:护理措施:(1)合理饮食,及时增加富含纤维素的食物如水果、蔬菜的摄入;无糖 尿病者每天清晨给予蜂蜜20ml加温开水同饮。(2)急性期可加强腹部按摩(按顺时针方向)以促进肠蠕动。恢复期可 适当进行锻炼。(3)病人不习惯床上排便时,应向其讲明病情及需要在床上排便的理由,并用屏风遮挡。(4)告知病人排便时不要太用力,以预防生命体征发生改变。(5)遵医嘱使用缓泻剂。护理评价:护理评价:08-07患者能自主排便,排便时不费力。患者能自主排便,排便时不费力。护理问题:8.有出血倾向:与使用抗凝剂有关护理目标:护理目标:患者住院期间无牙龈出血,大小便正常护理措施:护理措施:(1)严密观察穿刺部位有无渗血情况。(2)随时观察患者的口腔黏膜、牙龈有无出血,血尿、血便等内出血情况。(3)如有出血情况,及时通知医生并立即配合医生给予积极的处理。(4)观察病人生命体征、出入水量、面色、四肢末梢循环。护理评价:护理评价:08-07 患者穿刺点无出血,未见牙龈出血、血便、血尿等症状。护理问题:9出血及伤口感染:与穿刺局部压迫止血 不当、患者未制动、术后未妥善处理有关护理目标:护理目标:穿刺点无出血护理措施:护理措施:(1)严密观察穿刺部位,定时查看压迫器是否出现松动或移位。(2)术后正确使用压迫器止血,术肢制动6小时,并根据患者出血情况定时松压迫器,术后第二天摘除压迫器。(3)使用碘伏消毒局部皮肤,保持穿刺点皮肤清洁干燥。(4)嘱患者患肢术后一周内勿提重物。护理评价:护理评价:08-04 患者术后穿刺点清洁、干燥,无出血、无伤口感染,穿刺点已结痂护理问题:10.并发症:心律失常护理措施:1、给予心电监护,监测病人的心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变,并做好记录。2、嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素,如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。3、向病人说明心律失常的临床表现及感受,若出现心悸、胸痛、胸闷、心前区不适等症状,应及时告诉医护人员。4、遵医嘱应用抗心律失常药物,并观察药物疗效及副作用。5、备好各种抢救药品和仪器如除颤仪,抗心律失常药物。护理评价:08-0115:32心电图显示心动过缓护理问题 11.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床 有关护理目标:患者住院期间皮肤黏膜完整无破损护理措施:(1)避免局部组织长期受压。常更换体位,一般2小时翻身一次,必要时30分钟翻身一次。(2)保持皮肤清洁无汗液,衣服和床单清洁干燥,无皱褶,大小便失禁患者及时清洁局部皮肤。(3)指导患者加强营养和功能锻炼。(4)告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施。护理评价:08-07患者皮肤完好无破损护理问题:12.潜在的并发症 血栓及冠脉再狭窄 与术 后未规范用药有关护理措施:(1)指导患者长期规范服用抗血小板、降血脂、扩血管等预防药物。(2)告诉患者术后定期复查血糖、血脂、血液粘稠度,并保持其较好心情;支架植入术后患者应于半年内进行复查。(3)低盐、低脂饮食,适当运动,控制体重减少危险因素(4)戒烟酒。08-07护理评价:住院期间无冠脉再狭窄现象护理问题 13.潜在的并发症 深静脉血栓形成 与长 期卧床有关护理目标:患者未发生下肢深静脉血栓护理措施:(1)做好宣教工作,给患者及家属讲解发生DVT的病因、危险因素及后果。(2)卧床患者至少每2小时翻身一次,鼓励并督促其在床上主动伸屈下肢,做屈趾、屈背、内外翻及足踝的翻转运动。(3)患者卧床期间避免在下肢进行穿刺,防止血管壁损伤。(4)注意观察患者下肢有无肿胀,皮温升高的现象,早期发现下肢深静脉血栓形成的征象。护理评价:08-07住院期间未发生下肢静脉血栓支架术后护理措施:1.术后卧床48-72小时,术侧肢体伸直,绝对避免弯曲。2.观察病人生命体征、出入水量、面色、四肢末梢循环。3.术后6-8小时,指导患者多饮水,饮水量:2000-3000ml,促进造影剂排出。4.指导患者床上排便排尿,注意病人排尿情况及排便体位,避免排便时术肢突然弯曲。5.撤除压迫器后,告知病人如发现穿刺部位出血时,及时报告医护人员。6.注意观察穿刺点皮肤及足背动脉搏动情况。7.保持病室安静整洁,减少探视。本次查房讨论1、心肌梗死疼痛的部位及性质2、心功能分级 心功能分级一级:患者患有心脏病但活动量不受限制,平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛二级:心脏病患者的体力活动受到轻度的限制,休息时勿自觉症状,但平时一般活动下课出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。三级:心脏病患者体力活动明显限制,小于平时一般活动即引起上述的症状。四级:心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状,体力活动后加重。感谢您的聆听- 配套讲稿:
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