多发性骨髓瘤讲课ppt课件.ppt

多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 （multiple myelomamultiple myeloma，MMMM）讲授目的和要求讲授目的和要求了解了解MM的定义、病因及发病机制的定义、病因及发病机制熟悉熟悉MM病理生理病理生理掌握掌握MM临床表现及实验室检查临床表现及实验室检查掌握掌握MM诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断了解分期及预后了解分期及预后掌握掌握MM治疗方法治疗方法讲授主要内容讲授主要内容定义定义病因病因发病机制发病机制临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗 定定 义义多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤(multiple myeloma(multiple myeloma MM):是一是一种以异常浆细胞在骨髓异常增生种以异常浆细胞在骨髓异常增生,引起骨髓引起骨髓造血功能衰竭造血功能衰竭,产生异常增多的单克隆免疫产生异常增多的单克隆免疫球蛋白球蛋白,并导致多发性骨骼破坏等一系列病并导致多发性骨骼破坏等一系列病理改变为特征的浆细胞疾病理改变为特征的浆细胞疾病.浆细胞浆细胞浆细胞浆细胞(plasma cell),又称效应又称效应B细胞细胞.是骨髓是骨髓中比例较少的白细胞中比例较少的白细胞,浆细胞在体内主要分浆细胞在体内主要分布在淋巴结和脾脏布在淋巴结和脾脏.浆细胞还可见于消化管浆细胞还可见于消化管和呼吸道固有膜的结缔组织内和呼吸道固有膜的结缔组织内.浆细胞具有浆细胞具有合成合成,贮存抗体即免疫球蛋白贮存抗体即免疫球蛋白(immunoglobulin,Ig)的功能的功能,参与体液免参与体液免疫反应疫反应.M蛋白蛋白(Monoclonal Protein)(Monoclonal Protein)即单克隆免疫球蛋白是指理化性质十分均即单克隆免疫球蛋白是指理化性质十分均一一,无与抗源结合的免疫活性无与抗源结合的免疫活性(无完整结构无完整结构,无活性无活性)的免疫球蛋白的免疫球蛋白.本周氏蛋白本周氏蛋白(Berce(BerceJones)Jones)本斯本斯琼斯蛋白琼斯蛋白:异常浆细胞异常浆细胞 合成的合成的M蛋白的多肽链亚蛋白的多肽链亚单位单位(轻链轻链),因轻链为小分子可经肾小球滤因轻链为小分子可经肾小球滤过排除过排除,这种轻链在尿中以凝溶蛋白的形式这种轻链在尿中以凝溶蛋白的形式排出体外排出体外.流行病学流行病学我国我国MM发病率约为发病率约为1/10万，低于西方工万，低于西方工业发达国家（约业发达国家（约4/10万）。发病年龄大多万）。发病年龄大多在在5060岁之间，岁之间，40岁以下者较少见，男岁以下者较少见，男女之比为女之比为3：2。【病因和发病机制】病因和发病机制】细胞因子白介素细胞因子白介素-6（IL-6）是促进）是促进B细胞分细胞分化成浆细胞的调节因子。进展性化成浆细胞的调节因子。进展性MM患者骨患者骨髓中髓中IL-6异常升高，提示以异常升高，提示以IL-6为中心的为中心的细胞因子网络失调导致骨髓瘤细胞增生。细胞因子网络失调导致骨髓瘤细胞增生。【病理生理和临床表现】【病理生理和临床表现】（一）骨髓瘤细胞对骨髓和其他组织器官（一）骨髓瘤细胞对骨髓和其他组织器官的浸润与破坏的浸润与破坏（二）骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白（二）骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白（monoclonal immunoglobulin,Mmonoclonal immunoglobulin,M蛋白）引起的全身蛋白）引起的全身紊乱紊乱（三）肾功能损害（三）肾功能损害 （一）骨髓瘤细胞对骨髓和其他（一）骨髓瘤细胞对骨髓和其他（一）骨髓瘤细胞对骨髓和其他（一）骨髓瘤细胞对骨髓和其他 组织器官的浸润与破坏组织器官的浸润与破坏组织器官的浸润与破坏组织器官的浸润与破坏1 1、骨骼破坏骨骼破坏骨骼破坏骨骼破坏 骨髓瘤细胞在骨髓中增生，刺激由基质细胞骨髓瘤细胞在骨髓中增生，刺激由基质细胞骨髓瘤细胞在骨髓中增生，刺激由基质细胞骨髓瘤细胞在骨髓中增生，刺激由基质细胞衍变而来的成骨细胞过度表达衍变而来的成骨细胞过度表达衍变而来的成骨细胞过度表达衍变而来的成骨细胞过度表达IL-6IL-6，激活破骨细胞，导致，激活破骨细胞，导致，激活破骨细胞，导致，激活破骨细胞，导致骨质疏松及溶骨性破坏。骨质疏松及溶骨性破坏。骨质疏松及溶骨性破坏。骨质疏松及溶骨性破坏。骨痛为常见症状，随病情发展而加重。疼痛部位多在骶部，骨痛为常见症状，随病情发展而加重。疼痛部位多在骶部，骨痛为常见症状，随病情发展而加重。疼痛部位多在骶部，骨痛为常见症状，随病情发展而加重。疼痛部位多在骶部，其次为胸廓和肢体。活动或扭伤后剧痛者有自发性骨折的其次为胸廓和肢体。活动或扭伤后剧痛者有自发性骨折的其次为胸廓和肢体。活动或扭伤后剧痛者有自发性骨折的其次为胸廓和肢体。活动或扭伤后剧痛者有自发性骨折的可能，多发生在肋骨、锁骨、下胸椎和上腰椎。多处肋骨可能，多发生在肋骨、锁骨、下胸椎和上腰椎。多处肋骨可能，多发生在肋骨、锁骨、下胸椎和上腰椎。多处肋骨可能，多发生在肋骨、锁骨、下胸椎和上腰椎。多处肋骨或脊柱骨折可引起胸廓或脊柱畸形。骨髓瘤细胞浸润引起或脊柱骨折可引起胸廓或脊柱畸形。骨髓瘤细胞浸润引起或脊柱骨折可引起胸廓或脊柱畸形。骨髓瘤细胞浸润引起或脊柱骨折可引起胸廓或脊柱畸形。骨髓瘤细胞浸润引起胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病的特征之一，胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病的特征之一，胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病的特征之一，胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病的特征之一，如浸润骨髓可引起骨髓病性贫血。单个骨骼损害称为孤立如浸润骨髓可引起骨髓病性贫血。单个骨骼损害称为孤立如浸润骨髓可引起骨髓病性贫血。单个骨骼损害称为孤立如浸润骨髓可引起骨髓病性贫血。单个骨骼损害称为孤立性骨髓瘤。性骨髓瘤。性骨髓瘤。性骨髓瘤。（一）骨髓瘤细胞对骨髓和其他（一）骨髓瘤细胞对骨髓和其他（一）骨髓瘤细胞对骨髓和其他（一）骨髓瘤细胞对骨髓和其他 组织器官的浸润与破坏组织器官的浸润与破坏组织器官的浸润与破坏组织器官的浸润与破坏 2 2、髓外侵润、髓外侵润、髓外侵润、髓外侵润器官肿大器官肿大器官肿大器官肿大 如淋巴结、肾和肝脾肿大。如淋巴结、肾和肝脾肿大。如淋巴结、肾和肝脾肿大。如淋巴结、肾和肝脾肿大。神经损害神经损害神经损害神经损害 胸、腰椎破坏压迫脊髓所致截瘫较常见，其胸、腰椎破坏压迫脊髓所致截瘫较常见，其胸、腰椎破坏压迫脊髓所致截瘫较常见，其胸、腰椎破坏压迫脊髓所致截瘫较常见，其次为神经根受累。脑神经瘫痪较少见。多发性神经病变，次为神经根受累。脑神经瘫痪较少见。多发性神经病变，次为神经根受累。脑神经瘫痪较少见。多发性神经病变，次为神经根受累。脑神经瘫痪较少见。多发性神经病变，呈双侧对称性远端感觉和运动障碍。如同时有多发性神经呈双侧对称性远端感觉和运动障碍。如同时有多发性神经呈双侧对称性远端感觉和运动障碍。如同时有多发性神经呈双侧对称性远端感觉和运动障碍。如同时有多发性神经病变、器官肿大、内分泌病、单株免疫球蛋白血症和皮肤病变、器官肿大、内分泌病、单株免疫球蛋白血症和皮肤病变、器官肿大、内分泌病、单株免疫球蛋白血症和皮肤病变、器官肿大、内分泌病、单株免疫球蛋白血症和皮肤改变者，称为改变者，称为改变者，称为改变者，称为POEMSPOEMS综合症。综合症。综合症。综合症。髓外骨髓瘤髓外骨髓瘤髓外骨髓瘤髓外骨髓瘤 孤立性病变位于口腔及呼吸道等软组织中。孤立性病变位于口腔及呼吸道等软组织中。孤立性病变位于口腔及呼吸道等软组织中。孤立性病变位于口腔及呼吸道等软组织中。浆细胞白血病浆细胞白血病浆细胞白血病浆细胞白血病 系骨髓瘤细胞侵润外周血所致，浆细胞系骨髓瘤细胞侵润外周血所致，浆细胞系骨髓瘤细胞侵润外周血所致，浆细胞系骨髓瘤细胞侵润外周血所致，浆细胞超过超过超过超过2.0109/L2.0109/L时即可诊断，大多属时即可诊断，大多属时即可诊断，大多属时即可诊断，大多属IgAIgA型，其症状和治型，其症状和治型，其症状和治型，其症状和治疗同其他急性白血病。疗同其他急性白血病。疗同其他急性白血病。疗同其他急性白血病。（二）骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白（二）骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白（二）骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白（二）骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白（monoclonal monoclonal immunoglobulin,Mimmunoglobulin,M蛋白）引起的全身紊乱蛋白）引起的全身紊乱蛋白）引起的全身紊乱蛋白）引起的全身紊乱1.感染感染 是导致死亡的第一位原因。因正常是导致死亡的第一位原因。因正常多株免疫球蛋白产生受抑及中性粒细胞减多株免疫球蛋白产生受抑及中性粒细胞减少，免疫力底下，容易发生各种感染，如少，免疫力底下，容易发生各种感染，如细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症。病细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症。病毒感染以带状疱疹多见。毒感染以带状疱疹多见。2.高黏滞综合症高黏滞综合症 血清中血清中M蛋白增多，尤以蛋白增多，尤以IgA易聚合成多聚体，可使血液黏滞性过高，易聚合成多聚体，可使血液黏滞性过高，引起血流缓慢、组织淤血和缺氧。在视网引起血流缓慢、组织淤血和缺氧。在视网膜、中枢神经和心血管系统尤为显著。症膜、中枢神经和心血管系统尤为显著。症状有头昏、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木、状有头昏、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等患者冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等患者可发生意识障碍。可发生意识障碍。（二）骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白（二）骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白（二）骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白（二）骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白（monoclonal monoclonal immunoglobulin,Mimmunoglobulin,M蛋白）引起的全身紊乱蛋白）引起的全身紊乱蛋白）引起的全身紊乱蛋白）引起的全身紊乱3.3.出血倾向出血倾向出血倾向出血倾向 鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜多见。出血的鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜多见。出血的鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜多见。出血的鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜多见。出血的机制：机制：机制：机制：血小板减少，且血小板减少，且血小板减少，且血小板减少，且MM蛋白包在血小板表面，影响血蛋白包在血小板表面，影响血蛋白包在血小板表面，影响血蛋白包在血小板表面，影响血小板的功能；小板的功能；小板的功能；小板的功能；凝血障碍：凝血障碍：凝血障碍：凝血障碍：MM蛋白与纤维蛋白单体结合，蛋白与纤维蛋白单体结合，蛋白与纤维蛋白单体结合，蛋白与纤维蛋白单体结合，影响纤维蛋白多聚化，影响纤维蛋白多聚化，影响纤维蛋白多聚化，影响纤维蛋白多聚化，MM蛋白尚可直接影响因子蛋白尚可直接影响因子蛋白尚可直接影响因子蛋白尚可直接影响因子的活性；的活性；的活性；的活性；血管壁因素：高免疫球蛋白血症和淀粉样变性损伤血管血管壁因素：高免疫球蛋白血症和淀粉样变性损伤血管血管壁因素：高免疫球蛋白血症和淀粉样变性损伤血管血管壁因素：高免疫球蛋白血症和淀粉样变性损伤血管壁。壁。壁。壁。4.4.淀粉样变性和雷诺现象淀粉样变性和雷诺现象淀粉样变性和雷诺现象淀粉样变性和雷诺现象 少数患者，尤其是少数患者，尤其是少数患者，尤其是少数患者，尤其是IgDIgD型，可型，可型，可型，可发生淀粉样变性，常见舌肥大、腮腺肿大、心脏扩大、腹发生淀粉样变性，常见舌肥大、腮腺肿大、心脏扩大、腹发生淀粉样变性，常见舌肥大、腮腺肿大、心脏扩大、腹发生淀粉样变性，常见舌肥大、腮腺肿大、心脏扩大、腹泻便秘、皮肤苔藓样变、外周神经病变以及肝肾功能损害泻便秘、皮肤苔藓样变、外周神经病变以及肝肾功能损害泻便秘、皮肤苔藓样变、外周神经病变以及肝肾功能损害泻便秘、皮肤苔藓样变、外周神经病变以及肝肾功能损害等。如等。如等。如等。如MM蛋白为冷球蛋白，则引起雷诺现象。蛋白为冷球蛋白，则引起雷诺现象。蛋白为冷球蛋白，则引起雷诺现象。蛋白为冷球蛋白，则引起雷诺现象。（三）肾功能损害（三）肾功能损害为仅次于感染的致死原因。临床表现有蛋为仅次于感染的致死原因。临床表现有蛋白尿、管型尿和急、慢性肾衰竭。急性肾白尿、管型尿和急、慢性肾衰竭。急性肾衰竭多因脱水、感染、静脉肾孟造影等引衰竭多因脱水、感染、静脉肾孟造影等引起。慢性肾衰竭的发病机制：起。慢性肾衰竭的发病机制：游离轻链游离轻链（本周蛋白）被肾近曲小管吸（本周蛋白）被肾近曲小管吸收后沉积在上皮细胞浆内，使肾小管细胞收后沉积在上皮细胞浆内，使肾小管细胞变性，功能受损。如蛋白管型阻塞，则导变性，功能受损。如蛋白管型阻塞，则导致肾小管扩张致肾小管扩张高血钙高血钙引起多尿，以至少尿；引起多尿，以至少尿；尿酸过尿酸过多，沉积在肾小管。多，沉积在肾小管。血血象象骨骨髓髓象象检验其它其它检验检验【实验室和其他检查】【实验室和其他检查】（一）血象（一）血象 贫血可为首见征象，多属正常细胞性贫血。贫血可为首见征象，多属正常细胞性贫血。血片中红细胞排列成血片中红细胞排列成钱串状（缗钱状叠迭），钱串状（缗钱状叠迭），可伴有少数幼粒、幼红细胞。可伴有少数幼粒、幼红细胞。血沉显著增血沉显著增快快。晚期骨髓瘤细胞在血中大量出现，形晚期骨髓瘤细胞在血中大量出现，形成浆细胞白血病。成浆细胞白血病。血片中的浆细胞及红细胞串血片中的浆细胞及红细胞串钱状排列钱状排列多发性骨髓瘤血象多发性骨髓瘤血象【实验室和其他检查】【实验室和其他检查】（二）骨髓（二）骨髓 异常浆细胞大于异常浆细胞大于10%，并伴有质的改变。，并伴有质的改变。该细胞大小形态不一。细胞浆呈灰蓝色，该细胞大小形态不一。细胞浆呈灰蓝色，有时可见多核（有时可见多核（23个核），核内有核仁个核），核内有核仁14个，个，核旁淡染区消失核旁淡染区消失，胞浆内可有少，胞浆内可有少数嗜苯胺蓝颗粒，偶见嗜酸性球状包涵体数嗜苯胺蓝颗粒，偶见嗜酸性球状包涵体（Russel小体）或大小不等的空泡（小体）或大小不等的空泡（mott cell）。核染色质疏松，有时凝集成大块，）。核染色质疏松，有时凝集成大块，但不呈车轮状排列但不呈车轮状排列。自。自骨压痛处穿刺骨压痛处穿刺，可，可提高阳性率。提高阳性率。骨髓瘤细胞免疫表型为骨髓瘤细胞免疫表型为CD38+、CD56+，80%的骨髓瘤患者的骨髓瘤患者IgH基因重排阳性。基因重排阳性。高倍镜下，骨髓瘤细胞明高倍镜下，骨髓瘤细胞明显增生显增生 以原始骨髓瘤细胞为主 幼稚骨髓瘤细胞增生幼稚骨髓瘤细胞增生 以成熟骨髓瘤细胞为主多发性骨髓瘤骨髓象多发性骨髓瘤骨髓象（浆细胞样骨髓瘤细胞）（浆细胞样骨髓瘤细胞）（浆细胞样骨髓瘤细胞）（浆细胞样骨髓瘤细胞）多发性骨髓瘤骨髓象多发性骨髓瘤骨髓象（网状细胞样骨髓瘤细胞）（网状细胞样骨髓瘤细胞）（网状细胞样骨髓瘤细胞）（网状细胞样骨髓瘤细胞）桑椹状骨髓瘤细胞 葡萄状骨髓瘤细胞 Russel小体【实验室和其他检查】【实验室和其他检查】（三）血液生化检查（三）血液生化检查（三）血液生化检查（三）血液生化检查 1.1.单株免疫球蛋白血证的检查单株免疫球蛋白血证的检查单株免疫球蛋白血证的检查单株免疫球蛋白血证的检查（1 1）蛋白电泳：骨髓瘤细胞克隆产生分子结构相同的单株免疫球蛋白）蛋白电泳：骨髓瘤细胞克隆产生分子结构相同的单株免疫球蛋白）蛋白电泳：骨髓瘤细胞克隆产生分子结构相同的单株免疫球蛋白）蛋白电泳：骨髓瘤细胞克隆产生分子结构相同的单株免疫球蛋白 或轻链片段。因此血清或尿液在蛋白电泳时可见一浓而密集的染或轻链片段。因此血清或尿液在蛋白电泳时可见一浓而密集的染或轻链片段。因此血清或尿液在蛋白电泳时可见一浓而密集的染或轻链片段。因此血清或尿液在蛋白电泳时可见一浓而密集的染 色带，扫描呈现基底较窄单峰突起的色带，扫描呈现基底较窄单峰突起的色带，扫描呈现基底较窄单峰突起的色带，扫描呈现基底较窄单峰突起的MM蛋白。蛋白。蛋白。蛋白。（2 2）固定免疫电泳：可确定）固定免疫电泳：可确定）固定免疫电泳：可确定）固定免疫电泳：可确定MM蛋白的种类并对骨髓瘤进行分形：蛋白的种类并对骨髓瘤进行分形：蛋白的种类并对骨髓瘤进行分形：蛋白的种类并对骨髓瘤进行分形：IgG IgG型骨髓瘤约占型骨髓瘤约占型骨髓瘤约占型骨髓瘤约占52%52%，IgAIgA型占型占型占型占21%21%，轻链型骨髓瘤约占，轻链型骨髓瘤约占，轻链型骨髓瘤约占，轻链型骨髓瘤约占 15%15%。IgDIgD型少见，型少见，型少见，型少见，IgEIgE型及型及型及型及IgMIgM型极罕见。型极罕见。型极罕见。型极罕见。伴随单株免疫球蛋白的轻链，不是伴随单株免疫球蛋白的轻链，不是伴随单株免疫球蛋白的轻链，不是伴随单株免疫球蛋白的轻链，不是 链即为链即为链即为链即为 链。链。链。链。约约约约1%1%的患者血清或尿中无的患者血清或尿中无的患者血清或尿中无的患者血清或尿中无MM蛋白，称为蛋白，称为蛋白，称为蛋白，称为不分泌型骨髓瘤不分泌型骨髓瘤不分泌型骨髓瘤不分泌型骨髓瘤。少。少。少。少 数患者血中存在冷球蛋白。免疫电泳发现数患者血中存在冷球蛋白。免疫电泳发现数患者血中存在冷球蛋白。免疫电泳发现数患者血中存在冷球蛋白。免疫电泳发现重链（重链（重链（重链（、及及及及）是诊断重链病的重要证据。是诊断重链病的重要证据。是诊断重链病的重要证据。是诊断重链病的重要证据。（3 3）血清免疫球蛋白）血清免疫球蛋白）血清免疫球蛋白）血清免疫球蛋白定量定量定量定量测定：显示测定：显示测定：显示测定：显示MM蛋白增多，正常免疫球蛋白增多，正常免疫球蛋白增多，正常免疫球蛋白增多，正常免疫球 蛋白减少蛋白减少蛋白减少蛋白减少蛋白电泳蛋白电泳图图 【实验室和其他检查】【实验室和其他检查】2.血钙、磷测定血钙、磷测定 因骨质破坏，出现因骨质破坏，出现高钙血症高钙血症，血磷正常。，血磷正常。本病的溶骨不伴成骨过程，通常血清碱性本病的溶骨不伴成骨过程，通常血清碱性磷酸酶正常。磷酸酶正常。3.血清血清2 2 微球蛋白和血清白蛋白微球蛋白和血清白蛋白 2 微球蛋白由浆细胞分泌，与全身骨微球蛋白由浆细胞分泌，与全身骨髓瘤细胞总数有显著相关性。血清白蛋白髓瘤细胞总数有显著相关性。血清白蛋白量与骨髓瘤生长因子量与骨髓瘤生长因子IL-6的活性呈负相关，的活性呈负相关，均可用于评估均可用于评估肿瘤负荷及预后肿瘤负荷及预后。【实验室和其他检查】【实验室和其他检查】4.C-4.C-反应蛋白反应蛋白反应蛋白反应蛋白（CRPCRP）和血清乳酸脱氢酶和血清乳酸脱氢酶和血清乳酸脱氢酶和血清乳酸脱氢酶（LDHLDH）LDHLDH与肿瘤与肿瘤与肿瘤与肿瘤细胞活动有关，细胞活动有关，细胞活动有关，细胞活动有关，CRPCRP和血清和血清和血清和血清IL-6IL-6呈正相关，故可反映疾病的呈正相关，故可反映疾病的呈正相关，故可反映疾病的呈正相关，故可反映疾病的严重程度严重程度严重程度严重程度。5.5.尿和肾功能尿和肾功能尿和肾功能尿和肾功能 90%90%患者有蛋白尿，血清尿素氮肌酐可增患者有蛋白尿，血清尿素氮肌酐可增患者有蛋白尿，血清尿素氮肌酐可增患者有蛋白尿，血清尿素氮肌酐可增高。约半数患者尿中出现本周蛋白高。约半数患者尿中出现本周蛋白高。约半数患者尿中出现本周蛋白高。约半数患者尿中出现本周蛋白（Bence Jones proteinBence Jones protein）。）。）。）。本周蛋白的特点：本周蛋白的特点：本周蛋白的特点：本周蛋白的特点：由游离轻链由游离轻链由游离轻链由游离轻链 或或或或 构成，分子量小，可在尿中大量排出。构成，分子量小，可在尿中大量排出。构成，分子量小，可在尿中大量排出。构成，分子量小，可在尿中大量排出。当尿液逐渐加温至当尿液逐渐加温至当尿液逐渐加温至当尿液逐渐加温至45604560时，本周蛋白开始凝固，时，本周蛋白开始凝固，时，本周蛋白开始凝固，时，本周蛋白开始凝固，继续加热至沸点时重新溶解，再冷至继续加热至沸点时重新溶解，再冷至继续加热至沸点时重新溶解，再冷至继续加热至沸点时重新溶解，再冷至6060以下，又出现沉以下，又出现沉以下，又出现沉以下，又出现沉淀。淀。淀。淀。尿蛋白电泳时出现浓集区带。尿蛋白电泳时出现浓集区带。尿蛋白电泳时出现浓集区带。尿蛋白电泳时出现浓集区带。【实验室和其他检查】【实验室和其他检查】（四）（四）（四）（四）X X线检查线检查线检查线检查 骨病变骨病变骨病变骨病变X X线表现：线表现：线表现：线表现：典型为圆形、边缘清楚如凿孔样典型为圆形、边缘清楚如凿孔样典型为圆形、边缘清楚如凿孔样典型为圆形、边缘清楚如凿孔样的多个大小不等的的多个大小不等的的多个大小不等的的多个大小不等的溶骨性损害溶骨性损害溶骨性损害溶骨性损害，常见于颅骨、盆骨、脊柱、，常见于颅骨、盆骨、脊柱、，常见于颅骨、盆骨、脊柱、，常见于颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨等处；股骨、肱骨等处；股骨、肱骨等处；股骨、肱骨等处；病理性骨折；病理性骨折；病理性骨折；病理性骨折；骨质疏松，多在脊骨质疏松，多在脊骨质疏松，多在脊骨质疏松，多在脊柱、肋骨和盆骨。柱、肋骨和盆骨。柱、肋骨和盆骨。柱、肋骨和盆骨。为避免急性肾衰竭，应禁止对骨髓瘤患者进行为避免急性肾衰竭，应禁止对骨髓瘤患者进行为避免急性肾衰竭，应禁止对骨髓瘤患者进行为避免急性肾衰竭，应禁止对骨髓瘤患者进行X X线静线静线静线静脉肾孟造影检查。脉肾孟造影检查。脉肾孟造影检查。脉肾孟造影检查。（五）（五）（五）（五）99m99m 锝锝锝锝-亚甲基二膦酸盐（亚甲基二膦酸盐（亚甲基二膦酸盐（亚甲基二膦酸盐（99m99m Tc-MDP Tc-MDP）骨显像，可较骨显像，可较骨显像，可较骨显像，可较X X线提前线提前线提前线提前3636个月显示骨病变。个月显示骨病变。个月显示骨病变。个月显示骨病变。n 其其 他：他：n血沉：明显增加血沉：明显增加 n染染色色体体检检查查：1/3患患者者有有异异常常，以以1、14重排最常见重排最常见 n细细胞胞免免疫疫学学检检查查：CD38、CD56均均有有高高表表达达 n分分子子生生物物学学检检查查：免免疫疫球球蛋蛋白白重重链链重重排排在在骨髓中骨髓中n检出率为检出率为80 n2微球蛋白检查微球蛋白检查：能反应肿瘤的负荷：能反应肿瘤的负荷 诊断诊断MM主要指标为主要指标为：骨髓中浆细胞骨髓中浆细胞30%；活组织检查证实为骨髓瘤；活组织检查证实为骨髓瘤；血清中有血清中有M蛋白：蛋白：IgG35g/L，IgA20g/L或尿中本或尿中本-周蛋白周蛋白1g/24h。诊断诊断MM次要指标为：次要指标为：骨髓中浆细胞骨髓中浆细胞10%30%；血清中有血清中有M蛋白，但未达上述标蛋白，但未达上述标准；准；出现溶骨性病变；出现溶骨性病变；其他正常的免疫球蛋白低于正常其他正常的免疫球蛋白低于正常值的值的50%。诊断诊断MM至少要有一个主要指标和至少要有一个主要指标和一个次要指标，或者至少包括次要一个次要指标，或者至少包括次要指标指标和和的三条次要指标。明确的三条次要指标。明确MM诊断后应根据固定免疫电泳的诊断后应根据固定免疫电泳的结果按结果按M蛋白的种类行蛋白的种类行MM分型诊分型诊断。断。【鉴别诊断】【鉴别诊断】（一）（一）MM以外的其他浆细胞病以外的其他浆细胞病（plasma plasma cell dyscrasia cell dyscrasia）（二）反应性浆细胞增多症（二）反应性浆细胞增多症（三）引起骨痛和骨质破坏的疾病（三）引起骨痛和骨质破坏的疾病（一）（一）MM以外的其他浆细胞病以外的其他浆细胞病（plasma cell dyscrasiaplasma cell dyscrasia）1.巨球蛋白血症巨球蛋白血症 因骨髓中浆细胞样淋巴细胞克隆性增生所因骨髓中浆细胞样淋巴细胞克隆性增生所因骨髓中浆细胞样淋巴细胞克隆性增生所因骨髓中浆细胞样淋巴细胞克隆性增生所致，致，致，致，MM蛋白为蛋白为蛋白为蛋白为IgMIgM，无骨质破坏，与，无骨质破坏，与，无骨质破坏，与，无骨质破坏，与IgMIgM型多型多型多型多发性骨髓瘤不同。发性骨髓瘤不同。发性骨髓瘤不同。发性骨髓瘤不同。2.意义未明的单株免疫球蛋白血症意义未明的单株免疫球蛋白血症（MGUS）单株免疫球蛋白一般少于单株免疫球蛋白一般少于单株免疫球蛋白一般少于单株免疫球蛋白一般少于10g/L10g/L，且，且，且，且历经数年而无变化，既无骨髓病变，骨髓中浆历经数年而无变化，既无骨髓病变，骨髓中浆历经数年而无变化，既无骨髓病变，骨髓中浆历经数年而无变化，既无骨髓病变，骨髓中浆细胞不增多。血清细胞不增多。血清细胞不增多。血清细胞不增多。血清22微球蛋白正常。个别在多微球蛋白正常。个别在多微球蛋白正常。个别在多微球蛋白正常。个别在多年后转化为骨髓瘤或巨球蛋白血症。年后转化为骨髓瘤或巨球蛋白血症。年后转化为骨髓瘤或巨球蛋白血症。年后转化为骨髓瘤或巨球蛋白血症。3.继发性单株免疫球蛋白增多症继发性单株免疫球蛋白增多症 偶见于慢性肝炎、自身免疫病、偶见于慢性肝炎、自身免疫病、偶见于慢性肝炎、自身免疫病、偶见于慢性肝炎、自身免疫病、B B细胞细胞细胞细胞淋巴瘤和白血病等；这些疾病均无克隆性骨髓淋巴瘤和白血病等；这些疾病均无克隆性骨髓淋巴瘤和白血病等；这些疾病均无克隆性骨髓淋巴瘤和白血病等；这些疾病均无克隆性骨髓瘤细胞增生。瘤细胞增生。瘤细胞增生。瘤细胞增生。4.重链病重链病 免疫电泳发现免疫电泳发现免疫电泳发现免疫电泳发现、或或或或 重链。重链。重链。重链。5.原发性淀粉样变性原发性淀粉样变性 病理组织学检查时病理组织学检查时病理组织学检查时病理组织学检查时刚果红染色阳性。刚果红染色阳性。刚果红染色阳性。刚果红染色阳性。（二）反应性浆细胞增多症（二）反应性浆细胞增多症可由慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、可由慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌等引起。反应性浆细胞一肝硬化、转移癌等引起。反应性浆细胞一般不超过般不超过15%且无形态异常，免疫表型为且无形态异常，免疫表型为CD38+、CD56-且不伴有且不伴有M蛋白，蛋白，IgH基基因重排阴性。因重排阴性。（三）引起骨痛和骨质破坏的疾病（三）引起骨痛和骨质破坏的疾病如骨转移癌，老年性骨质疏松症、肾小管如骨转移癌，老年性骨质疏松症、肾小管性酸中毒及甲状旁腺功能亢进症等，因成性酸中毒及甲状旁腺功能亢进症等，因成骨过程活跃，常伴血清碱性磷酸酶升高。骨过程活跃，常伴血清碱性磷酸酶升高。如查到原发病变或骨髓徒片找到成堆的癌如查到原发病变或骨髓徒片找到成堆的癌细胞将有助于鉴别。细胞将有助于鉴别。确立多发性骨髓瘤的诊断和免确立多发性骨髓瘤的诊断和免疫球蛋白分型诊断后，应按国际分疫球蛋白分型诊断后，应按国际分期系统（期系统（ISS）进行分期（表）进行分期（表6-11-1），为判断预后和指导治疗提供），为判断预后和指导治疗提供依据。有肾功能损害者归入依据。有肾功能损害者归入B组，组，肾功能正常者为肾功能正常者为A组。组。表表6-11-1国国际际分期系分期系统统（International staging system,ISS）分期 分期的依据中数生存时间I期II期III期血清2微球蛋白3.5g/dl介于I期和III期之间血清2微球蛋白3.5g/dl62个月44个月29个月【治疗】【治疗】对于无症状或无进展的骨髓瘤的患者，对于无症状或无进展的骨髓瘤的患者，1.冒烟性骨髓瘤冒烟性骨髓瘤：即其骨髓中瘤细胞的数量：即其骨髓中瘤细胞的数量和和M蛋白已达骨髓瘤诊断标准，但无溶骨性蛋白已达骨髓瘤诊断标准，但无溶骨性损害、贫血、肾衰竭和高钙血症等临床表损害、贫血、肾衰竭和高钙血症等临床表现者，现者，2.惰性骨髓瘤：惰性骨髓瘤：虽然有三个以下的溶骨病变，虽然有三个以下的溶骨病变，M蛋白达到中等水平（蛋白达到中等水平（IgG70g/L，IgA50g/L），但并无临床症状和进展者，），但并无临床症状和进展者，1、2均可不治疗，但如果疾病进展及有病均可不治疗，但如果疾病进展及有病状的患者，则需要治疗。状的患者，则需要治疗。（一）化学治疗（一）化学治疗初治病例可选用初治病例可选用MPT方案（表方案（表6-11-2），），其中其中沙利度胺（反应停）有抑制新生血管生长沙利度胺（反应停）有抑制新生血管生长的作用。的作用。VAD方案不含烷化剂，适用于方案不含烷化剂，适用于MPT无效者。无效者。难治性病例，可使用难治性病例，可使用DT-PACE方案，也可方案，也可选用蛋白酶体抑制药选用蛋白酶体抑制药Bortezomib（Velcade，万珂）和三氧化二砷。，万珂）和三氧化二砷。表表表表6-11-2 6-11-2 骨髓瘤常用联合治疗骨髓瘤常用联合治疗骨髓瘤常用联合治疗骨髓瘤常用联合治疗方案方案方案方案 方案药物一般剂量用法说明MPTVADDT-PACE美法仑（马法兰）泼尼松沙利度胺长春新碱阿霉素地塞米松地塞米松沙利度胺顺铂阿霉素环磷酰胺VP164mg/（m2.d）40mg/（m 2d）100mg/d0.4mg/d10mg/d40mg/d40mg/d100mg/d10mg/d(m2.d)10mg/d400mg/dm240mg/d(m2.d)口服共7天口服共7天 Qd，连续半年静脉滴注共4天静脉滴注共4天口服，14，912，1720天口服，14天口服，连续静脉滴注共4天静脉滴注共4天静脉注射共4天静脉滴注共4天每4周重一次，至少半年每4周重复给药（二）骨质破坏的治疗（二）骨质破坏的治疗二膦酸盐有抑制破骨细胞的作用，如唑来二膦酸盐有抑制破骨细胞的作用，如唑来膦酸钠每月膦酸钠每月4mg静脉滴注，可减少疼痛，静脉滴注，可减少疼痛，部分患者出现骨质修复。放射性核素内照部分患者出现骨质修复。放射性核素内照射有控制骨损害、减轻疼痛的疗效。射有控制骨损害、减轻疼痛的疗效。（三）自身造血干细胞移植（三）自身造血干细胞移植 化疗诱导缓解后进行移植，效果较好。疗化疗诱导缓解后进行移植，效果较好。疗效与年龄、性别无关。预处理一般多采用效与年龄、性别无关。预处理一般多采用大剂量美法仑（大剂量美法仑（140200mg/m2）治疗，）治疗，如有条件可采用大剂量（如有条件可采用大剂量（20Gy）放射性核）放射性核素素153Sm（153）内照射。如能进行纯化）内照射。如能进行纯化的自身的自身CD34+细胞移植，则可减少骨髓瘤细胞移植，则可减少骨髓瘤细胞污染，提高疗效。年轻的患者可考虑细胞污染，提高疗效。年轻的患者可考虑同种异基因因造血干细胞移植。为控制移同种异基因因造血干细胞移植。为控制移植物抗宿主病的发生率，可对移植物做去植物抗宿主病的发生率，可对移植物做去T细胞处理。细胞处理。【预后】【预后】国际分期系统（国际分期系统（ISS）与生存有密切关系。）与生存有密切关系。