ICU患者用药监护ppt课件.ppt

ICU患者用药监护基本信息曲某，男性，5岁ID号：100166297籍贯：山东省民族：汉族入院日期：2010-7-1出院日期：2010-7-24主诉发现血小板减少3月、皮疹2周、高热1天现病史2010年4月 出现无明显诱因发现颈部出现细小出血点，查血象示血小板减少，最低达26109/L，给予环孢素、长春新碱、甲强龙等治疗，效果差；2010.6.15 发现胸前出现散在水疱疹，继续行环孢素、甲强龙治疗，后疱疹结痂隐退。近1周，疱疹渐于四肢出现；现病史2010.6.28 出现腹痛、精神萎靡、纳差等症状，遂停用激素，症状进一步加重，出现咳嗽、咳痰，痰少、带少许血丝2010.7.1 出现高热，体温最高达39.9。门诊以“1.水痘，2.血小板减少，3.腹痛待查”收入我科。入院查体(感染病一科)T 37.9，P 170次/分，R 28次/分，WT 24Kg，BP 测不出。神志不清，呼之不应，全身皮肤轻度发绀，四肢凉，脉搏微弱，巩膜无黄染，压眶反射存在，双侧瞳孔对光反应灵敏。躯干、四肢可见散在分布的皮疹，多为暗红色疱疹，位置表浅，直径约3-6mm，少部分疱疹已经结痂，颜面部、头部未见皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。口腔黏膜见少许暗红色出血点，未见溃疡。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率170次/分，律齐。腹部饱满，全腹无拒按，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性，肝、脾、双肾区无叩痛。肠鸣音4次/分。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音入院诊断及治疗（感染一科）入院拟诊 1.水痘合并重症肺炎、感染性休克 2.血小板减少性紫癜处理：羟乙基淀粉羟乙基淀粉40氯化钠注射液氯化钠注射液静滴扩容，多巴胺升压；静滴扩容，多巴胺升压；静注人免疫球蛋白静注人免疫球蛋白提高免疫力；提高免疫力；阿昔洛韦阿昔洛韦静滴抗病毒治疗；静滴抗病毒治疗；美罗培南美罗培南抗感染；抗感染；氟康唑氯化钠注射液氟康唑氯化钠注射液静滴抗真菌治疗静滴抗真菌治疗药师建议药师参与：1.抗真菌药物的建议 给予儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南(2009版)指南-张诗龙药师建议1.治疗药物的选择：1）肺念珠菌的治疗：无论念珠菌的种类，病情轻者首选氟康唑，病情重者联合其他抗真菌药物或首选卡泊芬净、伏立康唑、两性霉素B、伊曲康唑；2）侵袭性肺曲霉病：可选择伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、两性霉素B，病情重者可联合两种抗真菌药物治疗。氟康唑无效；3）隐球菌病：对于轻度感染或无免疫功能缺陷的患者首选氟康唑 医师选择：氟康唑 药师建议1.治疗药物的用法用量：“尚无用于儿童的资料，除非用药益处大于潜在危险时，不得用于儿童”。在家属签署知情同意书后，经临床实践探索的经验剂量或说明书推荐的剂量。1）氟康唑：在16岁以下儿童体内的血浆半衰期与成人不同 4周龄的患儿：深部真菌感染：6 mg(kgd)，每日给药1次；严重威胁生命的感染：12 mg(kgd)，1次/日 24周龄的患儿：剂量同上，每2日给药1次；2周龄的患儿：剂量同上，每3日给药1次。医师选择：氟康唑0.1g，1次/天药师建议1.治疗药物的用法用量：1）卡泊芬净：适应证为念珠菌属和曲霉属的感染，对隐球菌属、镰刀霉菌属以及接合菌属无活性。儿童第1天3 mg(kgd)，之后l mg(kgd)，必要时，可增加剂量至2 mr(kgd)，静脉滴注。进入ICU后，因感染性休克没有纠正，医师选择米卡芬净50mg，持续泵入诊断：1.感染性休克 2.重症肺炎 3.呼吸衰竭(型)4.代谢性酸中毒 5.呼吸性碱中毒 6.电解质紊乱（低钠、低钾血症）7.水痘 8.血小板减少性紫癜2010.7.2（ICU内科）内科）处理：1.去甲肾上腺素，0.1ug/kg.min，维持血压年龄2+80 2.继续应用美平+阿昔洛韦抗感染 3.患儿躁动，给予地西泮、丙泊酚镇静镇痛 首选咪达唑仑，0.2-0.3mg/Kg/h，必要时加用吗啡 5.美平20mg/Kg（q8h），万古霉素20mg/Kg（q12h），米卡芬净联合阿昔洛韦抗细菌、真菌、病毒联合用药，加强病原学检查 6.加用洛塞克半支1/日，预防应激性溃疡的发生 7.维持电解质平衡入院诊断及治疗（入院诊断及治疗（ICU内科）内科）药师分析及建议2.药师给予美国感染病学会、美国药师学会、感染病药师学会共同推荐的万古霉素治疗指南药师分析及建议1）万古霉素成人的推荐剂量：）万古霉素成人的推荐剂量：美国指南推荐美国指南推荐初始剂量初始剂量按实际体重计算按实际体重计算(1520 mgkg，1次次812 h)，包括肥胖的患者，后续治疗需结合血药浓，包括肥胖的患者，后续治疗需结合血药浓度测定。度测定。后给予后给予中国医师药师临床用药指南中国医师药师临床用药指南推荐每天推荐每天2g，可，可分分6h 500mg或每或每12h 1g，静滴，输注时间为，静滴，输注时间为1h小时。小时。2）儿童的推荐剂量：）儿童的推荐剂量：全身感染：婴儿（全身感染：婴儿（0-7日）先用日）先用15mg/kg，然后用，然后用10mg/kg，每，每12h一次；一次；婴儿（婴儿（7-30日）先用日）先用15mg/kg，然后用，然后用10mg/kg，每，每8h一次；一次；儿童儿童 一次一次10mg/kg，每，每6h一次，或一次一次，或一次20mg/kg，每，每12h一次一次医师选择：每天医师选择：每天0.34g，持续泵入（时间依赖抗生素），持续泵入（时间依赖抗生素）感染性休克的治疗指南药师分析及建议药师分析及建议感染性休克的治疗指南药师分析及建议药师分析及建议v感染性休克指南在早期复苏、抗生素的应用、液体治疗、感染性休克指南在早期复苏、抗生素的应用、液体治疗、升压药、强心药、激素、镇静、镇痛和肌松药使用、控制升压药、强心药、激素、镇静、镇痛和肌松药使用、控制血糖等反面均有详细的介绍。血糖等反面均有详细的介绍。v应激性溃疡的预防应激性溃疡的预防:所有严重感染患者都需预防应激性溃疡。所有严重感染患者都需预防应激性溃疡。H2 受体阻滞剂比硫糖铝更为有效。受体阻滞剂比硫糖铝更为有效。在提高胃液在提高胃液pH 值方面值方面,质子泵抑制剂可能优于质子泵抑制剂可能优于H2 受体抑制剂受体抑制剂(推荐级别推荐级别:A 级）级）7月4日（ICU内科）入院前长期应用大量激素及免疫抑制剂，目前考虑立即停用后出现可导致皮质醇抑制，降阶梯治疗：甲强龙换为地塞米松化验回报：WBC 1.62109/L、N 0.64、HGB 71.2g/L、PLT 9.4109/L，Pt/Pa 10.4s/116.6，Na+136mmol/L、K+3.3mmol/L、Cl-100.7mmol/L，Lac1.2mmol/L。血气分析：PH 7.49，PO2 135mmHg,PCO2 35mmHg,BE 2.6mmol/L。患儿病情相对平稳，血流动力学稳定，呼吸机条件逐渐降低，血气无明显异常，脱呼吸机。7月6日（感染疾病科）症状：感染得到控制，生命体征平稳，痰量明显减少，治疗比较理想仍积极抗感染。抗生素应用抗菌谱较广，可酌情减量 静注人免疫球蛋白应用3天后停用，后查人免疫球蛋白可应用5天，7月12日(ICU)7月12日时换泼尼松片4mg/次，1次/天。患儿中午活动后出现左髋部疼痛，阵发性，可耐受，髋关节无畸形，活动无受限。因长期应用激素，怀疑骨质疏松、或股骨头坏死可能，药师做为：上报不良反应一份（激素的不良反应，多毛，疼痛）予儿童钙片、维生素片口服治疗。7月16日(ICU内科)7月16日随着激素的用量逐渐减少，患儿腹痛症状逐渐减轻、减少，考虑大剂量激素导致腹痛可能性大。酌情减抑酸药。遵嘱执行。嘱患儿暂减少左腿部活动，继续补钙、补维生素。7月24日1.感染性休克感染性休克2.重症肺炎重症肺炎3.呼吸衰竭呼吸衰竭(型型)4.代谢性酸中毒代谢性酸中毒5.呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒6.电解质紊乱（低钠、低钾血症）电解质紊乱（低钠、低钾血症）7.水痘水痘8.血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜9.贫血贫血出院诊断：出院诊断：体温变化继续治疗原发血液病，定期血液科门诊就诊。继续治疗原发血液病，定期血液科门诊就诊。继续小剂量激素治疗。继续小剂量激素治疗。密切监测生命体征，注意休息，警惕再次感染的发生。密切监测生命体征，注意休息，警惕再次感染的发生。出院注意事项：出院注意事项：Thanks for your attention !