新生儿营养支持与护理.ppt

新生儿营养支持新生儿营养支持与护理与护理 赣南医学院第一附属赣南医学院第一附属医院儿科医院儿科 欧阳燕欧阳燕新生儿消化系统特点新生儿消化系统特点30-36周才出现有效而协调的吸吮及周才出现有效而协调的吸吮及吞咽功能，吞咽功能，34周后有系统的肠蠕动，周后有系统的肠蠕动，因此半数以上早产儿有喂养困难。因此半数以上早产儿有喂养困难。新生儿胃呈水平位，贲门括约肌松新生儿胃呈水平位，贲门括约肌松弛，胃容量小，消化能力弱，易发弛，胃容量小，消化能力弱，易发生溢乳、呕吐、腹胀、腹泻。生溢乳、呕吐、腹胀、腹泻。早产儿各种消化酶不足，在缺氧和早产儿各种消化酶不足，在缺氧和喂高渗乳汁后易发生坏死性小肠结喂高渗乳汁后易发生坏死性小肠结肠炎。肠炎。足月新生儿喂养足月新生儿喂养母乳喂养母乳喂养:母乳是新生儿最理想母乳是新生儿最理想的天然食品，营养丰富，并含有的天然食品，营养丰富，并含有多种免疫成分，易消化吸收并且多种免疫成分，易消化吸收并且经济、方便、温度合适，不受污经济、方便、温度合适，不受污染。染。人工喂养人工喂养:配方乳接近母乳故目配方乳接近母乳故目前多推荐婴儿配方乳喂养。配方前多推荐婴儿配方乳喂养。配方乳喂养的新生儿，食量有个体差乳喂养的新生儿，食量有个体差异，可根据体重增加的速度及大异，可根据体重增加的速度及大便的性状来调整，切忌过少、过便的性状来调整，切忌过少、过稀或过多，过浓，一般间隔稀或过多，过浓，一般间隔3小时小时一次，分次配制，用具应严格消一次，分次配制，用具应严格消毒，奶液温度要适宜以确保安全。毒，奶液温度要适宜以确保安全。早产儿喂养早产儿喂养早期喂养：早期喂养：尽量早期足量喂养，因尽量早期足量喂养，因吸吮能力差胃容量小，喂奶间隔时吸吮能力差胃容量小，喂奶间隔时间应视具体情况而定，可两小时一间应视具体情况而定，可两小时一次或按需给予。如体重过低次或按需给予。如体重过低（1300g以下）可推迟开奶，同时以下）可推迟开奶，同时定期让早产儿吸吮无孔奶头以利消定期让早产儿吸吮无孔奶头以利消化液分泌和锻炼吸吮功能，尽早胃化液分泌和锻炼吸吮功能，尽早胃肠营养。喂养时头部抬高肠营养。喂养时头部抬高15-30奶后右侧卧位以防呕吐窒息。奶后右侧卧位以防呕吐窒息。奶量计算：奶量计算：可根据胎龄、体重具体可根据胎龄、体重具体情况而定，开始可以每次情况而定，开始可以每次2-4mlkg，以后每次增加，以后每次增加1-2ml kg。胃管喂养胃管喂养适应症适应症早产儿吸吮和吞咽功能弱，吸奶量早产儿吸吮和吞咽功能弱，吸奶量少，热量供应不足。少，热量供应不足。肺炎呛咳明显者。肺炎呛咳明显者。气管插管患儿。气管插管患儿。口腔疾患患儿。口腔疾患患儿。昏迷患儿。昏迷患儿。胃管喂养应注意的问题胃管喂养应注意的问题 应根据婴儿的年龄及体重选应根据婴儿的年龄及体重选择合适的胃管。择合适的胃管。选择经口插管、重力喂养。选择经口插管、重力喂养。胃内喂养时应确定胃管的位置，胃内喂养时应确定胃管的位置，检查胃管是否在胃内。检查胃管是否在胃内。胃管喂养应注意的问题胃管喂养应注意的问题胃内喂养时应检查胃潴留量。胃内喂养时应检查胃潴留量。注意操作卫生，每次管饲前后注意操作卫生，每次管饲前后用温开水冲洗管道。用温开水冲洗管道。经鼻饲管喂养时应注意口腔护经鼻饲管喂养时应注意口腔护理。理。完全胃肠外营养完全胃肠外营养 TPN(Total Parenteral Nutretion)即即完全胃肠外营养完全胃肠外营养，亦称为，亦称为人工胃肠人工胃肠(Artificial Gut)，所谓的，所谓的静脉高营养静脉高营养一词一词已不用。因强调过高的营养和已不用。因强调过高的营养和营养不良一样营养不良一样,可对机体产生一可对机体产生一系列的不良反应。系列的不良反应。二、二、TPN的适应症的适应症1、患儿营养状况良好，但预计两周或更长时间不能经胃肠道进食。2、患儿营养状况差，有以下情况：（1)五天以上不能经胃肠道进食。（2）至少一周内每日经口提供的营养不足人体需要的60%。（3）3-5天内经口提供的营养不足人体需要的80%。3、患儿处于应激或高代谢状态。TPNTPN的成份的成份TPNTPN应当提供足量所有的营养成应当提供足量所有的营养成份份,并且并且和普通食物尽可能相同的比例和普通食物尽可能相同的比例.因此因此,包氨包氨基酸基酸,碳水化合物碳水化合物,脂肪脂肪,维生素维生素,电解质电解质,微微量元素和水量元素和水.作用作用：提供主要的能量（：提供主要的能量（50）类型：类型：5GS 10GS50GS葡萄糖的热卡计算葡萄糖的热卡计算：1g葡萄糖产生葡萄糖产生4kcal热量。热量。葡萄糖液葡萄糖液TPN的成分的成分血血管对葡萄糖浓度的耐受性：管对葡萄糖浓度的耐受性：外周静脉：外周静脉：5.05.0。配配置置中中避避免免电电解解质质与与脂脂肪肪乳乳剂剂直直接接接接触触,钙钙和和磷磷直直接接相相遇遇,以以免产生磷酸钙沉淀免产生磷酸钙沉淀.TPNTPN的的葡葡萄萄糖糖溶溶液液最最终终浓浓度度应应25%,Na,K25%,Na,K离离子子总总量量应应150mmol/L,Ca,Mg4mmol.150mmol/L,Ca,Mg4mmol.配制注意事项配制注意事项配配置置过过程程中中应应严严格格执执行行无无菌菌操操作作规规程及三查七对制度。程及三查七对制度。营营养养液液应应在在2424小小时时内内匀匀速速输输入入，输输入入时时应应严严格格按按照照医医嘱嘱所所开开速速度度进进行行，不得随意调节。不得随意调节。由由于于输输液液泵泵原原因因，未未达达规规定定时时间间液液体体已已输输入入完完毕毕，在在查查找找原原因因的的同同时时应应按按原原配配方方，原原输输注注速速度度继继续续输输入入。若若达达到到规规定定时时间间，液液体体尚尚未未输输玩玩，切切不不可可在在短短时时间间内内加加快快输输液液速速度度。每每天天可可按按2626小小时时计计算算总总液液量量，多多余余的的2 2小时液量备用。小时液量备用。肠外营养液的护理肠外营养液的护理与监测与监测营养液输注时要严密观察病人营养液输注时要严密观察病人的生命体征与局部情况，了解的生命体征与局部情况，了解病人有无胸闷、呼吸困难等，病人有无胸闷、呼吸困难等，及时发现及时处理。及时发现及时处理。在配置和保存营养液时，严格在配置和保存营养液时，严格执行无菌操作，避免污染。执行无菌操作，避免污染。严格控制输液速度，使用输液严格控制输液速度，使用输液泵泵24小时内匀速输入，不能随小时内匀速输入，不能随意更改使用速度。意更改使用速度。肠外营养液的护理肠外营养液的护理与监测与监测每日应更换输液管道，更换管每日应更换输液管道，更换管道时防止空气进入血管。道时防止空气进入血管。使用周围静脉输注时应每使用周围静脉输注时应每24小小时更换输注部位，以减少对血时更换输注部位，以减少对血管内皮的刺激，从而减少静脉管内皮的刺激，从而减少静脉炎的发生。炎的发生。定期进行残液培养，查血糖、定期进行残液培养，查血糖、肝肾功能、测体重等，有利用肝肾功能、测体重等，有利用掌握输注效果。掌握输注效果。TPNTPN治疗中的并发治疗中的并发症症 与导管有关的并发症:空气栓塞 动脉损伤 血气胸 胸腔积水 TPNTPN治疗中的并发治疗中的并发症症 与导管有关的并发症:锁骨下静脉撕裂 中心静脉及心脏穿孔 神经损伤 心律紊乱,心脏骤停TPNTPN治疗中的并发治疗中的并发症症感染性并发症导管入口部蜂窝织炎导管阻塞及静脉血栓形成 导管败血症 TPNTPN治疗中的并发症治疗中的并发症 代谢并发症:糖代谢紊乱 a.高 渗 性 非 酮 症 昏 迷(NHDC)或称高糖高渗性非酮症性昏迷(HHNC)b.低血糖 由于突然中断输入高浓度的葡萄糖,而胰岛素半衰期较长所致(反跳性低血糖)TPNTPN治疗中的并治疗中的并发症发症 脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱必必需需脂脂肪肪酸酸缺缺乏乏 ：必必需需脂脂肪肪酸酸包包括括亚亚油油酸酸即即十十八八碳碳二二烯烯酸酸,亚亚麻麻酸酸即即十十八八碳碳三三烯烯酸酸,花花生生四四烯烯酸酸即即二二十十碳碳四四烯烯酸酸,二二十十碳碳五五烯烯酸酸,二二十十碳碳六六烯烯酸酸等等,必必需需脂脂肪肪酸酸缺缺乏乏时时可可最最突突出出的的症症状状是是面面,胸胸部部出出现现湿湿疹疹样样皮皮炎炎,同同时时可可有有腹腹泻泻,皮皮肤肤干干燥燥,增增厚厚,脱脱发发,伤伤口口愈愈合合延延迟迟,血血胆胆固固醇醇下下降降,血血小小板板减减少少,贫贫血血,红细胞脆性增加等红细胞脆性增加等.TPNTPN治疗中的并发症治疗中的并发症 脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱高高脂脂血血症症 ：输输入入脂脂肪肪乳乳剂剂过过快快或或总总量量过过多多可可引引起起发发热热,急急性性胃胃肠肠道道溃溃疡疡,血血小小板板减减少少,溶溶血血或或自自身身免免疫疫性性贫贫血血,白白细细胞胞减减少少及及肝肝脾脾肿肿大大等等,称称为为脂脂肪肪超负荷综合症超负荷综合症.TPNTPN治疗中的并发症治疗中的并发症 蛋白质代谢异常蛋白质代谢异常高高血血氨氨症症：由由于于体体内内缺缺乏乏精精氨氨酸酸,天天门门冬冬氨氨酸酸,谷谷氨氨酸酸,干干扰扰鸟鸟氨氨酸酸循循环环,特特别别是是在在肝肝功功能能不不全全病病人人常常可可引引起起血血氨氨增增高高,应应加用精氨酸治疗加用精氨酸治疗.肾肾前前性性氮氮质质血血症症：输输入入过过量量的的氨氨基基酸酸或或氨氨基基酸酸配配方方不不适适宜宜,可可使使机机体体来来不不及及利利用用或或利利用用不不完完全全,导致出现血尿素氮升高导致出现血尿素氮升高.TPNTPN治疗中的并发治疗中的并发症症电解质紊乱代谢性酸中毒微量元素缺乏 TPNTPN治疗中的并发治疗中的并发症症 肝、胆系统并发症肝、胆系统并发症胆胆汁汁淤淤积积性性肝肝炎炎：主主要要是是长长期期应应用用脂脂肪肪乳乳剂剂，其其内内的的磷磷脂脂能能使使细细胞胞内内的的胆胆固固醇醇流流出出，胆胆固固醇醇转转化化为为胆胆酸酸，胆胆小小管管的的胆胆汁汁分分泌泌机机制制可可能能受受异异常常胆胆酸酸或或其其比比例例失失调调损损害害所所致致，如如不不及及时时纠纠正正，可可引引起起肝肝细细胞坏死及门脉周围纤维化，胞坏死及门脉周围纤维化，TPNTPN治疗中的并发治疗中的并发症症 肝、胆系统并发症肝、胆系统并发症胆胆胆胆石石症症：是是由由于于长长期期缺缺乏乏食食物物对对胆胆囊囊收收缩缩的的刺刺激激，造造成成胆胆囊囊内内胆胆汁汁淤淤积积的的结结果果。TPN6TPN6周周后后100%100%的的病病人人出现胆泥出现胆泥.肝肝功功能能衰衰竭竭：其其原原因因是是由由于于缺缺乏乏必必需需脂脂肪肪酸酸，某某些些氨氨基基酸酸，维维生生素素等等，以以及及热热氮氮比比例例失失调调，过过多多的的葡葡萄萄糖糖超超过过肝肝细细胞胞的的氧氧化化量量，而而招招致致肝肝的的脂脂肪肪变变性性.处处理理的的方方法法是是减减少少葡葡萄萄糖糖的的用用量量，降降低低热热氮氮比比，增增加加脂脂肪肪供热供热.TPNTPN治疗中的并发症治疗中的并发症肠道屏障受损肠道屏障受损长期禁食病人会导致肠上皮绒毛长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎缩萎缩,变稀变稀,皱折变平皱折变平,肠壁变薄使肠壁变薄使,肠道的屏障结构受损肠道的屏障结构受损。对于对于TPN期间肠道黏膜屏障损害的期间肠道黏膜屏障损害的防治防治,目前认为有两个办法目前认为有两个办法,一是尽一是尽可能早地恢复肠道饮食可能早地恢复肠道饮食,或由肠内或由肠内营养提供部分热量营养提供部分热量;二是在二是在TPN期期间应用谷氨酰胺间应用谷氨酰胺.肠粘膜屏障功能肠粘膜屏障功能障碍障碍肠腔细菌、内毒素肠腔细菌、内毒素易位易位 外来侵害外来侵害（感染、休克、创（感染、休克、创伤等伤等）全身炎症应答综合征全身炎症应答综合征（SIRSSIRS）多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征（MODSMODS）多系统器官衰竭多系统器官衰竭（MSOFMSOF）肠道粘膜屏障肠道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tract