常见震颤的诊断和治疗ppt课件.ppt

常常常常见见震震震震颤颤的的的的诊诊断和治断和治断和治断和治疗疗1.介绍定定义：震震颤是一种有是一种有节律的、不自主的身体某一部分的振律的、不自主的身体某一部分的振动；是由相反神是由相反神经支配的肌肉交替收支配的肌肉交替收缩引起的。引起的。2.介绍诊断：断：震震颤的形式；的形式；有无其它神有无其它神经系系统症状或体征；症状或体征；药物或酒精物或酒精对震震颤的影响的影响。3.介绍治治疗：决定于震决定于震颤的的类型和潜在的病因；型和潜在的病因；治治疗讲究个体化，要考究个体化，要考虑客客观评价的震价的震颤严重程度和患者主重程度和患者主观感感觉的残疾或的残疾或损害程度，包括在社会生活中的窘境以及患害程度，包括在社会生活中的窘境以及患者者对治治疗手段的喜好；手段的喜好；4.介绍治治疗：大部分震大部分震颤患者的症状患者的症状较轻，部分人只要，部分人只要给予疾病并不予疾病并不严重重的保的保证就能减就能减轻症状；症状；目前所有有效的目前所有有效的药物治物治疗手段其手段其疗效都不能令人效都不能令人满意，患者意，患者经常会自行停常会自行停药；症状症状严重的患者可以接受外科治重的患者可以接受外科治疗，如深部，如深部电刺激（刺激（Deep Brain Stimulation，DBS）。5.病理生理有关震有关震颤产生的两个假生的两个假说：其一其一强调了神了神经环路功能上的路功能上的过度度兴奋和有和有节律的律的振振荡，没有，没有结构上的构上的损害，例如害，例如饮酒或酒或摄入某些入某些药物后完全可逆的震物后完全可逆的震颤；第二种假第二种假说认为存在有神存在有神经变性表性表现的永久性的永久性结构构上的病上的病变，在特，在特发性震性震颤患者身上患者身上发现了特征性的了特征性的病理学改病理学改变更支持了更支持了这一假一假说。6.病理生理两个重要的神两个重要的神经元网元网络：一是通一是通过基底基底节的皮的皮质-纹状体状体-丘丘脑-皮皮质环路，其生理功能路，其生理功能是整合不同肌群来完成复是整合不同肌群来完成复杂的运的运动程序，确保正在程序，确保正在进行的运行的运动程序不会被小的或不相关的外界影响所干程序不会被小的或不相关的外界影响所干扰或中断；或中断；7.病理生理两个重要的神两个重要的神经元网元网络：另一另一环路包括路包括红核、下橄核、下橄榄核（核（inferior olivary inferior olivary nucleusnucleus，IONION）和）和齿状核，形成一个状核，形成一个Guillain-Guillain-MollaretMollaret三角，其生理功能是准确三角，其生理功能是准确调准自主的精准自主的精细动作；作；在在这一一环路里，下橄路里，下橄榄核在震核在震颤产生中起了最重要生中起了最重要的作用。的作用。8.病理生理两个重要的神两个重要的神经元网元网络：红核冲核冲动传出出下橄下橄榄核核爬行爬行纤维小小脑皮皮层的的浦肯野浦肯野细胞胞；下橄下橄榄核的核的细胞彼此之胞彼此之间由由缝隙隙连接接组成同步的神成同步的神经元集合，在正常情况下元集合，在正常情况下产生生钙离子介离子介导的的规律振律振荡去极化；去极化；这个生理个生理过程在小程在小脑调节精精细动作和运作和运动学学习中起中起到重要作用，但也与震到重要作用，但也与震颤的的产生有关；生有关；9.病理生理两个重要的神两个重要的神经元网元网络：从某种植物，从某种植物，Harmal plant(Peganum harmala,Harmal plant(Peganum harmala,“Syrian Rue”)“Syrian Rue”)提取的植物碱能增加下橄提取的植物碱能增加下橄榄核神核神经元的元的兴奋性，除了有致幻和性，除了有致幻和镇痛作用外也能痛作用外也能导致小致小脑症状如辨距不良、眼震和意向性、姿位性震症状如辨距不良、眼震和意向性、姿位性震颤；这个个药物可用于制作特物可用于制作特发性震性震颤的的动物模型，而破物模型，而破坏了下橄坏了下橄榄核就能使核就能使这种震种震颤停止；停止；10.病理生理两个重要的神两个重要的神经元网元网络：除了化学物除了化学物质，影响，影响该环路的路的结构构损害也可引起震害也可引起震颤；下橄下橄榄核增生性核增生性变性（性（OPCAOPCA？）？）软腭震腭震颤、下橄、下橄榄核核增生增生进行性共行性共济失失调伴随伴随软腭震腭震颤。11.12.门诊震颤患者的一般处理震震颤的表的表现、术语和分和分类：13.门诊震颤患者的一般处理震震颤的表的表现、术语和分和分类：14.门诊震颤患者的一般处理震震颤的的频率（没有特异性）：率（没有特异性）：常常见的震的震颤频率是率是4-12Hz4-12Hz之之间；PDPD的震的震颤频率率较慢，一般在慢，一般在3-5Hz3-5Hz之之间；特特发性震性震颤和增和增强的生理性震的生理性震颤频率在率在5-10Hz5-10Hz之之间；小于小于4Hz4Hz的震的震颤常常见于于PDPD、小、小脑疾病、疾病、HolmesHolmes震震颤（中（中脑震震颤）、）、药物引起的震物引起的震颤或或软腭震腭震颤；原原发性直立性震性直立性震颤的的频率在率在12-18Hz12-18Hz间。15.门诊震颤患者的一般处理震震颤患者的患者的临床床检查：静止性震静止性震颤必必须在患者受影响的部位没有自主在患者受影响的部位没有自主动作或作或对抗重抗重力力时观察；当患者的注意力集中在其它任察；当患者的注意力集中在其它任务，如行走或，如行走或对话时症状更症状更为明明显；姿姿势性震性震颤见于患者双上肢保持在向前平伸（手心向上、向于患者双上肢保持在向前平伸（手心向上、向下均可）的姿下均可）的姿势或或wing positionwing position（两手食指在胸前（两手食指在胸前对指但不接指但不接触）；在触）；在这些姿些姿势中手或手指的不中手或手指的不规则运运动都不是震都不是震颤；突；突然的肌然的肌张力力丧失失导致手或手指突然下沉，随后一个致手或手指突然下沉，随后一个纠正正动作作回到原位提示回到原位提示负性肌性肌阵挛；16.门诊震颤患者的一般处理震震颤患者的患者的临床床检查：意向性震意向性震颤的特点是在接近目的特点是在接近目标时出出现动作幅度作幅度过大；它可以被一个目大；它可以被一个目标导向性的活向性的活动，如指鼻、跟，如指鼻、跟膝膝胫等所引等所引发；动作性震作性震颤在患者在患者书写或画写或画图（例如阿基米德螺旋）（例如阿基米德螺旋）时明明显；PDPD患者在患者在书写写时往往并不出往往并不出现震震颤，但，但会出会出现其它表其它表现，如，如书写写过小、小、动作作迟缓等；等；从一个杯子向另一个杯子倒水可以从一个杯子向另一个杯子倒水可以观察察动作性震作性震颤的的严重程度。重程度。17.门诊震颤患者的一般处理震震颤患者的患者的临床床检查：有助于有助于发现震震颤患者潜在神患者潜在神经系系统疾病的重要疾病的重要检查包括：包括：颅神神经、语言、步言、步态、平衡和肌、平衡和肌张力；力；眼球活眼球活动异常提示可能有小异常提示可能有小脑病病变；角膜；角膜K-FK-F环对WilsonWilson，s s病病的的诊断有特异性；斜断有特异性；斜颈、眼、眼睑痉挛、口面部、口面部颤搐提示肌搐提示肌张力力障碍；障碍；18.门诊震颤患者的一般处理震震颤患者的患者的临床床检查：迟缓和不和不规则的言的言语，音，音节分离增加或爆破音均提分离增加或爆破音均提示小示小脑性构音障碍；肌性构音障碍；肌张力障碍可以表力障碍可以表现为痉挛性性发音困音困难：收肌型：收肌型痉挛性性发音困音困难发音是用力的、音是用力的、急促的、急促的、紧张的，而展肌型的，而展肌型痉挛性性发音困音困难发音是音是带呼吸声的、低呼吸声的、低语般的、有突然停般的、有突然停顿的；的；PDPD或小或小脑病病变有典型的步有典型的步态，肌，肌强直加上静止性直加上静止性震震颤提示提示PDPD，而，而痉挛状状态提示提示MSMS可能。可能。19.门诊震颤患者的一般处理震震颤患者的患者的临床床检查：患者的震患者的震颤症状会有波症状会有波动性，受患者的情性，受患者的情绪状状态影响；影响；一般来一般来说，动作性震作性震颤在到在到诊所看医生所看医生时加重（通常会伴随加重（通常会伴随一些不安和焦一些不安和焦虑），而静止性震），而静止性震颤会减会减轻甚至消失，但有甚至消失，但有时也会表也会表现相反。所以短相反。所以短时间的就的就诊得出的印象有得出的印象有时并不准确，并不准确，患者或家属提供的情况很重要。患者或家属提供的情况很重要。20.门诊震颤患者的一般处理已知会引起震已知会引起震颤的的药物和毒物：物和毒物：病史里要包括所有正在服用的病史里要包括所有正在服用的药物和可能接触的毒物和可能接触的毒物；物；药物引起的震物引起的震颤是是剂量相关的，在量相关的，在药物减量或停用物减量或停用后会消失；后会消失；正在服用正在服用锂剂或或丙戊酸丙戊酸钠的患者如果出的患者如果出现震震颤需要需要查血血药浓度；度；有些人大量有些人大量饮用咖啡、茶或其它刺激物用咖啡、茶或其它刺激物时会出会出现震震颤；甲亢和低血糖也会引起震甲亢和低血糖也会引起震颤。21.门诊震颤患者的一般处理已知会引起震已知会引起震颤的的药物和毒物：物和毒物：22.门诊震颤患者的一般处理辅助助检查：临床特点和神床特点和神经系系统查体的体的结果最果最为重要；重要；甲状腺功能，排除甲状腺功能，排除甲亢甲亢；年年龄小于小于5555岁的患者要的患者要查血和尿的血和尿的检查以排除以排除WilsonsWilsons病病。23.门诊震颤患者的一般处理非非药物治物治疗：心理治心理治疗：简单的建的建议有有时就有效，如避免使用就有效，如避免使用电脑鼠鼠标或激光笔，或激光笔，这些些动作会使震作会使震颤症状放大；症状放大；鼓励患者告鼓励患者告诉他人自己的震他人自己的震颤及其良性性及其良性性质；有些患者有些患者怀疑自己的震疑自己的震颤是是严重疾病如：重疾病如：PDPD、ALSALS或或脑肿瘤的瘤的第一个表第一个表现，对这些患者可能不需些患者可能不需药物治物治疗，心理安慰就足，心理安慰就足够了；了；使用更大的器皿；使用更大的器皿；生物反生物反馈疗法、法、针灸也有灸也有报导有效。有效。24.特殊类型的震颤生理性震生理性震颤；特特发性震性震颤；帕金森病性震帕金森病性震颤；25.特殊类型的震颤其它震其它震颤：周周围神神经病性震病性震颤；脑或或脑干干综合征的震合征的震颤；肌肌张力障碍性震力障碍性震颤；心理性震心理性震颤；意向性震意向性震颤；WilsonsWilsons病的震病的震颤；原原发性直立性震性直立性震颤；软腭震腭震颤。26.生理性震颤轻度的，通常是双度的，通常是双侧的姿的姿势性或性或动作性震作性震颤，特，特别是是手和手指；手和手指；应激或焦激或焦虑状状态下加重；重体力下加重；重体力劳动或运或运动或加重；或加重；喝咖啡后加重；喝咖啡后加重；非非药物治物治疗有效；有效；某些特殊某些特殊职业如小提琴手或特殊如小提琴手或特殊场合可以合可以预先用普先用普萘洛洛尔减减轻症状，最佳症状，最佳剂量需提前摸索。量需提前摸索。27.特发性震颤最常最常见的震的震颤；双双侧的，大致的，大致对称的姿称的姿势性或性或动作性震作性震颤，累及手和，累及手和上肢，震上肢，震颤可以看到并且持可以看到并且持续，并且没有其它的震，并且没有其它的震颤可以解可以解释；也可以有；也可以有头部震部震颤，只要没有，只要没有头部异常位部异常位置；置；约一半患者有家族史；一半患者有家族史；可以累及可以累及发音，一般不会音，一般不会单独存在；罕独存在；罕见累及下肢；累及下肢；28.特发性震颤约一半患者震一半患者震颤不大不大对称，称，优势侧更明更明显；但如果震；但如果震颤严格局限于一格局限于一侧肢体就不大可能是特肢体就不大可能是特发性震性震颤，更，更大可能是大可能是继发于于结构性构性损害；害；震震颤频率在率在5-10Hz5-10Hz，开始前没有潜伏期；，开始前没有潜伏期；症状随着症状随着时间逐逐渐加重，但加重，但进展非常展非常缓慢；慢；大部分患者不伴随神大部分患者不伴随神经系系统症状和体征，但偶有站立症状和体征，但偶有站立不不稳或更明或更明显的小的小脑体征；体征；29.特发性震颤一些一些证据提示特据提示特发性震性震颤小小脑功能是受功能是受损的；的；临床床检查可以可以发现一些小一些小脑体征，如体征，如轻度辨距不良，度辨距不良，小小脑步步态，部分病人，部分病人还合并意向性震合并意向性震颤；近年来在近年来在ETET患者身上患者身上发现了相了相对轻微但特殊的病理学微但特殊的病理学改改变：小小脑皮皮层：浦肯野：浦肯野细胞胞丢失、失、轴突和突和树突的突的圆形形肿胀、小、小脑皮皮层微微结构混乱构混乱异位的浦肯野异位的浦肯野细胞移位胞移位进入分子入分子层，导致致密度增高和密度增高和篮状状细胞胞丛紊乱；紊乱；蓝斑：出斑：出现LewyLewy小体小体30.特发性震颤治治疗：没有禁忌症的情况下，普没有禁忌症的情况下，普萘洛洛尔（40-240mg/40-240mg/天）天）和扑米和扑米酮作作为一一线推荐；推荐；普普萘洛洛尔的的剂量量为40-240mg/40-240mg/天，用天，用药前先做心前先做心电图以以评估心估心动过缓的的风险；同；同时也要了解存在体位也要了解存在体位性低血性低血压的的风险；扑米扑米酮的使用要的使用要谨慎，从慎，从12.5mg qd12.5mg qd开始，开始，缓慢慢进行行剂量滴定直到最低有效量滴定直到最低有效剂量，通常在量，通常在50-750mg/50-750mg/天，分成天，分成2-32-3次；次；如果上述两者如果上述两者单用都效果不佳，指南均推荐两者合用都效果不佳，指南均推荐两者合用。用。31.特发性震颤治治疗：加巴加巴喷丁、托吡丁、托吡酯和和劳拉西泮是二拉西泮是二线和三和三线药物；物；对上述上述药物无效的可以物无效的可以试用用氯氮平和肉毒素治氮平和肉毒素治疗但都存在但都存在风险：氯氮平氮平粒缺；肉毒素粒缺；肉毒素昂昂贵，需重复注射；，需重复注射；药物物疗效一般，只有效一般，只有40-50%40-50%的患者有效，能减的患者有效，能减轻70%70%算很好算很好了。了。32.特发性震颤治治疗：药物物疗效一般，只有效一般，只有40-50%40-50%的患者有效，能减的患者有效，能减轻70%70%算很好算很好了；了；一一项研究表明研究表明饮酒能减酒能减轻ETET的症状，效果甚至好于普的症状，效果甚至好于普萘洛洛尔和扑米和扑米酮，但部分患者感，但部分患者感觉酒精作用酒精作用过后症状加重；后症状加重；DBSDBS可用于可用于对药物反物反应不佳的患者，短期和不佳的患者，短期和长期效果均可。期效果均可。33.帕金森病性震颤震震颤是是PDPD的核心症状，但的核心症状，但约25%PD25%PD患者始患者始终不出不出现震震颤；当疾病后期；当疾病后期强直成直成为主要症状主要症状时，震震颤可能消失；可能消失；PDPD的震的震颤主主动肌和拮抗肌交替活肌和拮抗肌交替活动形成了精形成了精确的确的调谐方式，从而方式，从而产生了各种生了各种类型的运型的运动如如典型的搓丸典型的搓丸样震震颤；34.帕金森病性震颤35.帕金森病性震颤持持续2 2年以上不年以上不发展展为PDPD的的单独的静止性震独的静止性震颤可以称可以称为单症状静止性震症状静止性震颤（monosymptomatic rest tremor）；）；部分患者的壳核有氟多巴部分患者的壳核有氟多巴摄取下降提示取下降提示这可能是一种可能是一种亚临床的帕金森床的帕金森综合征；合征；36.帕金森病性震颤治治疗：PDPD患者的震患者的震颤较少少动、强直更直更难治治疗，对多巴治多巴治疗反反应不佳不佳；可用的治可用的治疗包括：多巴胺能包括：多巴胺能药物，抗胆碱物，抗胆碱药，受体阻滞受体阻滞剂和和DBS；37.帕金森病性震颤治治疗：左旋多巴和多巴受体激左旋多巴和多巴受体激动剂能减能减轻PD症状，在部症状，在部分患者中也包括震分患者中也包括震颤，但往往是不令人，但往往是不令人满意的；意的；没有依据表明没有依据表明对于震于震颤多巴受体激多巴受体激动剂优于左旋多于左旋多巴；也没有巴；也没有证据表明在左旋多巴上加用多巴受体激据表明在左旋多巴上加用多巴受体激动剂能能进一步减一步减轻震震颤；对于于PD，左旋多巴仍是首，左旋多巴仍是首选。小于。小于60岁的患者先的患者先选用多巴受体激用多巴受体激动剂能减能减轻疾病后期的运疾病后期的运动失失调？38.帕金森病性震颤治治疗：受体阻滞受体阻滞剂能减能减轻PD患者的震患者的震颤，但可能增加体位性低血，但可能增加体位性低血压的的风险；抗胆碱能抗胆碱能药物能改善物能改善PD患者的震患者的震颤；DBS对于震于震颤有效。有效。39.周围神经病性震颤震震颤可以存在于多可以存在于多发神神经病或其它周病或其它周围神神经损害，甚至可以是疾病的主要表害，甚至可以是疾病的主要表现，被称，被称为神神经病性震病性震颤（neuropathic tremor）；）；尤其是免疫球蛋白介尤其是免疫球蛋白介导的周的周围神神经病如病如IgM-神神经病或病或CIDP与震与震颤相关；相关；确定周确定周围神神经病的病的诊断，治断，治疗原原发病。病。40.脑或脑干综合征的震颤脑外外伤、卒中、卒中、肿瘤、炎症或其它病瘤、炎症或其它病变均可引起震均可引起震颤，只要只要损害了会引起震害了会引起震颤的的脑部部结构；构；首先要确定首先要确定诊断，然后治断，然后治疗原原发病；病；41.脑或脑干综合征的震颤Holmes tremor(midbrain tremor,rubral tremor,cerebellar outflow tremor)较为少少见，兼有静止性震，兼有静止性震颤和意向性震和意向性震颤，经常出常出现在一个上肢，同在一个上肢，同侧辨距不良辨距不良和和轮替运替运动障碍。有些患者障碍。有些患者还有肢体近端肌肉的姿有肢体近端肌肉的姿势性震性震颤。频率通常低于率通常低于4.5Hz，不，不规律；律；Holmes tremor是多巴胺能和小是多巴胺能和小脑丘丘脑/小小脑橄橄榄系系统同同时受累的受累的结果，往往在果，往往在损害害产生后生后1-24月后出月后出现；脑干卒中和外干卒中和外伤是最常是最常见的原因；的原因；治治疗可以用左旋多巴，治可以用左旋多巴，治疗ET的的药物和物和DBS也有效。也有效。42.肌张力障碍性震颤肌肌张力障碍性震力障碍性震颤是在肌是在肌张力障碍患者身上出力障碍患者身上出现的局部的，主要是姿的局部的，主要是姿势性性/运运动性震性震颤；与；与肌肌张力障碍的部位可以相同也可以不同；其力障碍的部位可以相同也可以不同；其频率和幅度率和幅度经常是不常是不规律的和多律的和多变的；的；一个典型的例子是斜一个典型的例子是斜颈患者的肌患者的肌张力障碍性力障碍性头部震部震颤；43.肌张力障碍性震颤诊断取决于断取决于发现肌肌张力障碍的症状和体征，力障碍的症状和体征，轻度的眼度的眼睑痉挛，痉挛性性发音障碍音障碍导致的致的轻度度发音改音改变或或轻度度的斜的斜颈很容易被漏很容易被漏诊；许多肌多肌张力障碍是力障碍是遗传的，的，亲属中有肌属中有肌张力障碍的症状和体征有助于确定力障碍的症状和体征有助于确定诊断；断；肌肌张力障碍性震力障碍性震颤和肌和肌张力障碍力障碍间的关系是有争的关系是有争议的：的：肌肌张力障碍本力障碍本质上是一种震上是一种震颤？肌？肌张力障碍性震力障碍性震颤是是对肌肌张力障碍的一种力障碍的一种补偿机制？机制？44.肌张力障碍性震颤肉毒素注射肉毒素注射对肌肌张力障碍和肌力障碍和肌张力障碍性震力障碍性震颤均有效；肉毒素效果不佳的可以均有效；肉毒素效果不佳的可以选择DBS治治疗；特殊任特殊任务性震性震颤如原如原发性性书写震写震颤可能也是肌可能也是肌张力障碍性震力障碍性震颤的一种。的一种。45.心因性震颤鉴别心因性震心因性震颤和确有躯体病因的震和确有躯体病因的震颤是有挑是有挑战性的，后者的性的，后者的类型多型多样并且随情并且随情绪等因素而等因素而波波动；提示心因性震提示心因性震颤的的线索有：突然索有：突然发生，自行生，自行缓解，幅度和解，幅度和频率率变化大；化大；46.心因性震颤分散注意力可以分散注意力可以让心因性震心因性震颤减减轻甚至消失，例如甚至消失，例如让患者患者轮流用手指流用手指轻扣，或扣，或连续7秒集中精神或将振秒集中精神或将振动的的音叉放在患者前音叉放在患者前额并并强烈暗示患者烈暗示患者这样能停止震能停止震颤；而而过度度换气能使症状加重；气能使症状加重；当当进行其它自主活行其它自主活动例如有例如有节奏的活奏的活动对侧肢体肢体时，心因性震心因性震颤的的频率会率会发生改生改变。47.心因性震颤48.意向性震颤小小脑齿状核或其状核或其传出出纤维（小（小脑上脚）受上脚）受损引起；引起；病因可以是病因可以是MS，SCA或其它或其它变性、代性、代谢或或肿瘤性疾病瘤性疾病影响了上述影响了上述结构；构；疗效不佳，小效不佳，小剂量苯二氮卓量苯二氮卓类药物可能有用，物可能有用，DBS也也是一种有希望的治是一种有希望的治疗手段。手段。49.WilsonsWilsons病的震病的震颤各种各各种各样的震的震颤均可出均可出现在在Wilsons病中，典型的是病中，典型的是肢体近端的扑翼肢体近端的扑翼样震震颤；在半数患者构音障碍和在半数患者构音障碍和轻度的人格改度的人格改变是早期症状；是早期症状；角膜角膜K-F环和和头颅MRI表表现不一定存在；不一定存在；常染色体常染色体隐性性遗传；血血浆铜蓝蛋白正常也不能排除蛋白正常也不能排除Wilsons病，需要做病，需要做24小小时尿尿铜检查。50.原原发性直立性震性直立性震颤是一种特是一种特别的，很有的，很有临床特点的震床特点的震颤，当患者站起来，当患者站起来时双下肢会出双下肢会出现高高频率（率（12-18Hz）的震）的震颤从而从而导致致站立不站立不稳；由于高由于高频率的震率的震颤导致致单一肌肉收一肌肉收缩的部分融合，可的部分融合，可以用听以用听诊器在大腿或腓器在大腿或腓肠肌听到肌肉收肌听到肌肉收缩的声音，的声音，类似于直升机的声音；似于直升机的声音；治治疗可以可以选择氯硝西泮、扑米硝西泮、扑米酮、苯二氮卓、苯二氮卓类和加巴和加巴喷丁。丁。51.软腭震腭震颤软腭震腭震颤主要影响主要影响软腭，但也可以出腭，但也可以出现在在颅神神经的其的其它肌群；它肌群；脑干干损伤如梗死、出血或外如梗死、出血或外伤影响到影响到Guillain and Mollaret三角三角可以引起可以引起软腭震腭震颤；组织变性性导致的橄致的橄榄肥大肥大(？)能在能在MRI上上发现，患者，患者可以不出可以不出现软腭震腭震颤，但能体会到一种靠近咽鼓管的，但能体会到一种靠近咽鼓管的肌肉活肌肉活动产生的生的烦人的滴答声。人的滴答声。52.53.