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14:291尘肺病概述及尘肺病概述及X X线线胸片阅读胸片阅读 王晨刚王晨刚14:292概念l1、职业病定义、职业病定义：职业性有害因素作用于人：职业性有害因素作用于人体的体的强度强度与与时间时间超过一定限度时，人体超过一定限度时，人体不能不能代偿代偿其所造成的功能性或器质性病理改变，其所造成的功能性或器质性病理改变，出现相应的出现相应的临床征象临床征象，并，并影响劳动能力影响劳动能力，这，这类疾病通称为职业病。类疾病通称为职业病。14:293职业病目病目录1、尘肺 13种 2、职业性放射性疾病11种3、职业中毒 56种 4、物理因素所致职业病 5种5、生物因素所致职业病 3种 6、职业性皮肤病 8种7、职业性眼病 3种 8、职业性耳鼻喉口腔病 3种9、职业性肿瘤 8种 10、其他职业病 5种共十大类115种14:294pneumoconiosisl2、尘肺定义：是长期吸入生产性粉尘而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。l生产性粉尘是指在生产活动中产生的能够长时间漂浮于生产环境中的固体微粒，其粒径多在0.110m，它是污染作业环境、损害劳动者健康的重要职业性有害因素。14:295尘粒的空气动力学直径尘粒的空气动力学直径l直径10m，15m大多数在l上呼吸道被阻留。l直径5m，称呼吸性粉尘（l致病因素）。14:296人体对粉尘的防御与清除：人体对粉尘的防御与清除：人体对粉尘的防御与清除：鼻腔、喉、气管支气管树的阻留作用；呼吸道上皮黏液纤毛系统的纤毛运动；肺泡巨噬细胞的吞噬作用。14:297 尘肺病分类（尘肺病分类（1313种）种）l1.矽肺l2.煤工尘肺l3.石墨尘肺l4.碳黑尘肺l5.石棉肺l6.滑石尘肺l7.水泥尘肺10类115种8.8.云母尘肺云母尘肺9.9.陶工尘肺陶工尘肺10.10.铝尘肺铝尘肺11.11.电焊工尘肺电焊工尘肺12.12.铸工尘肺铸工尘肺13.13.根据诊断标准可以诊根据诊断标准可以诊断的其他尘肺断的其他尘肺14:298一、尘肺的诊断l尘肺病的临床表现尘肺病的临床表现l尘尘 肺肺 病病 的的 病病 程程 及及 临临 床床 表表 现现 决决 定定 于于 生生 产产 环环 境境 粉粉 尘尘 的的 浓浓 度、度、暴暴 露露 的的 时时 间间 及及 累累 计计 暴暴 露露 剂剂 量，量，以以 及及 有有 无无 合合 并并 症症 和和 个个 体体 特特 征。征。一一 般般 来来 说说 尘尘 肺肺 病病 是是 一一 种种 慢慢 性性 疾疾 病，病，病病 程程 均均 较较 长。长。但但 短短 期期 大大 量量 的的 暴暴 露露 于于 高高 浓浓 度度 粉粉 尘尘 和和/或或 游游 离离 二二 氧氧 化化 矽矽 含含 量量 很很 高高 的的 粉粉 尘，尘，肺肺 组组 织织 纤纤 维维 化化 进进 展展 很很 快，快，易易 发发 生生 并并 发发 症，症，病病 人人 可可 在在 较较 短短 时时 间间 内内 出出 现现 病病 情情 恶恶 化。化。14:299尘肺病的临床表现症 状（1）l咳嗽咳嗽常见症状，合并感染时加重常见症状，合并感染时加重l喀痰喀痰常见症状，咳嗽很少的情况下也会有咳痰，是呼吸系统对粉常见症状，咳嗽很少的情况下也会有咳痰，是呼吸系统对粉尘的不断清除所引起的，感染时加重尘的不断清除所引起的，感染时加重l胸痛胸痛以矽肺和石棉肺病人较多见纤维化病变的牵扯作用，特别以矽肺和石棉肺病人较多见纤维化病变的牵扯作用，特别是有胸膜的纤维化及胸膜增厚，藏层胸膜下的肺大泡的牵拉及张力是有胸膜的纤维化及胸膜增厚，藏层胸膜下的肺大泡的牵拉及张力作用等作用等l呼吸困难呼吸困难固有症状，与纤维化病变程度相关有效呼固有症状，与纤维化病变程度相关有效呼吸面积减少通气吸面积减少通气/血流比例失调肺心病血流比例失调肺心病14:2910尘肺病的临床表现症 状（2）l咯血咯血少见机械刺激致粘膜损伤少见机械刺激致粘膜损伤大团块融解，血管损伤大团块融解，血管损伤合并肺结核合并肺结核l其它其它可有程度不同的全身症状，常见的有消化可有程度不同的全身症状，常见的有消化功能减弱，胃纳差，腹胀，大便秘结等。功能减弱，胃纳差，腹胀，大便秘结等。14:2911尘肺病的临床表现体 征l早早期期尘尘肺肺病病人人一一般般无无体体征征，晚晚期期则则可可有有不不同同的的体体征征 听听诊诊呼呼吸吸音音增增粗粗、干干性性罗罗音音或或湿湿性性罗罗音音，有有喘喘息息性性 支支气气管管炎炎时可听到喘鸣音。阳性体征主要是并发症所致：时可听到喘鸣音。阳性体征主要是并发症所致：l肺肺气气肿肿体体征征：桶桶状状胸胸、肋肋间间隙隙变变宽宽，叩叩诊诊胸胸部部呈呈鼓鼓音音，呼吸音变低，语音减弱呼吸音变低，语音减弱l肺肺心心病病体体征征：广广泛泛的的胸胸膜膜增增厚厚也也是是呼呼吸吸音音减减低低的的常常 见见原原因因。合合并并肺肺心心病病心心衰衰者者可可见见心心衰衰的的各各种种临临床床表表现现，缺缺氧氧、粘膜发绀、颈静脉充盈怒胀、下肢水肿、粘膜发绀、颈静脉充盈怒胀、下肢水肿、肝脏肿大等肝脏肿大等14:2912尘肺病的临床表现实验室检查常规检查：常规检查：血常规痰菌培养痰结核菌血常规痰菌培养痰结核菌肺功能检查：肺功能检查：有重要意义评定病情劳动能力评定有重要意义评定病情劳动能力评定关键是质量控制关键是质量控制生化、免疫学指标生化、免疫学指标：研究很多，实用很少研究很多，实用很少血血铜铜蓝蓝蛋蛋白白：一一种种糖糖蛋蛋白白，具具有有氧氧化化酶酶功功能能，在在矽矽肺肺病病人人的的血血清清中中可可见见到到铜铜蓝蓝蛋蛋白白增增高高，也也见见到到在在抗抗纤纤维维化化治治疗疗后后有有降降低低，但但其其正正常常值仍不能确定，临床的确切意义也不清楚值仍不能确定，临床的确切意义也不清楚14:2913基本病理改变基本病理改变l矽结节形成和弥漫性纤维化，矽结节是矽肺的特征性改变。典型的矽结节是多层排列的胶原纤维构成，内含闭塞小血管或小支气管，断面似洋葱头状。14:2914尘肺病的尘肺病的X射线表现射线表现病理过程包括：病理过程包括：巨噬细胞性肺泡炎巨噬细胞性肺泡炎尘细胞性肉芽肿尘细胞性肉芽肿粉尘性肺组织纤维化粉尘性肺组织纤维化在胸片上形成类圆形和不规则形小阴影以及在胸片上形成类圆形和不规则形小阴影以及大阴影和胸膜斑大阴影和胸膜斑14:2915小阴影：小阴影：l定义：在X线胸片上，直径或宽度10mm的阴影分类：类圆形小阴影、不规则形小阴影出现部位：首先出现于两肺中下肺区病理基础：病理改变在X线胸片上的反映意义：尘肺X线诊断的重要依据14:2916类圆形小阴影类圆形小阴影l定义：在X胸片上形态呈圆形或近似圆形，边缘整齐或不整齐，直径10mm的阴影l其病理基础为矽结节的重叠l按其直径大小可分为p、q、r三种，其中 p：直径 3mm。14:2917圆形小阴影、图例圆形小阴影、图例14:2918不规则形小阴影不规则形小阴影l定义：在X胸片上出现的粗细、长短、形态不一，直径10mm的致密阴影，典型的不规则形小阴影呈网状或蜂窝状，其病理基础为肺间质弥漫性纤维化l按其宽度大小可分为s、t、u三种，其中s：宽度 3mm。14:2919不规则形小阴影、图例不规则形小阴影、图例14:2920大阴影图例大阴影图例l大阴影14:292114:2922胸膜斑：胸膜斑：l指除肺尖部和肋膈角区以外的厚度大于5mm的局限性胸膜增厚，或局限性钙化胸膜斑块。14:292314:2924记录方法阅读胸片胸片时应记录小阴影的形小阴影的形态和密集度。和密集度。l胸片上的小阴影几乎全部胸片上的小阴影几乎全部为同一形同一形态和大小和大小时，将其字母符号分将其字母符号分别写在斜写在斜线的上面和下面，例如：的上面和下面，例如：p/p、s/s等；等；l胸片上出胸片上出现两种以上形两种以上形态和大小的小阴影和大小的小阴影时，将，将主要的小阴影的字母符号写在斜主要的小阴影的字母符号写在斜线上面，次要的上面，次要的且有相当数量的另一种写在斜且有相当数量的另一种写在斜线下面，例如：下面，例如：p/q、s/p、q/t等。等。14:2925小 阴 影 密 集 度（1）l定定义义：指一定范围内小阴影的数量。指一定范围内小阴影的数量。小阴影密集度的判定小阴影密集度的判定应以标准片为准，文字部分只起说明作用应以标准片为准，文字部分只起说明作用l分分级级:采用四大级和十二小级，采用四大级和十二小级，0级：无小阴影或甚少，不足1级的下限。l 1级：有一定量的小阴影。l 2级：有多量的小阴影。l 3级：有很多量的小阴影。14:2926 密集度分级密集度分级0级级一级一级二级二级三级三级0/-0/0 0/1 1/0 1/1 1/2 2/1 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+小阴影密集度（小阴影密集度（2）小阴影密集度是一个连续的渐变的过程，为客观地反映这种小阴影密集度是一个连续的渐变的过程，为客观地反映这种改变，在四大级的基础上再把每级划分为三小级，即改变，在四大级的基础上再把每级划分为三小级，即0-，0/0，0/1；1/0，1/1，1/2；2/1，2/2，2/3；3/2，3/3，3，目的在于提供更多的信息，更细致地反映病变情况，进行流目的在于提供更多的信息，更细致地反映病变情况，进行流行病学研究和医学监控行病学研究和医学监控14:2927诊断注意：诊断注意：l（3）判定肺区是否有小阴影：要求小阴影分布至少占该肺区面积的三分之二。l（4）小阴影分布范围是1级密集度(含1级)小阴影的肺区数。l（5）总体密集度是指全肺内密集度最高的肺区的密集度。14:292814:302914:303014:303114:303214:303314:303414:3035X线胸片尘肺分期线胸片尘肺分期GBZ70-2009l观察对象观察对象不能肯定的尘肺样影像学改变，其性质和程度不能肯定的尘肺样影像学改变，其性质和程度需要在一定期限内进行动态观察者需要在一定期限内进行动态观察者14:303614:30373/33/33/+3/+3/+3/+3/+3/+3/33/33/23/214:3038我国尘肺病诊断标准的回顾我国尘肺病诊断标准的回顾l1963标准标准l1986标准标准GB5906-86l2002标准标准GBZ702002l2009标准标准GBZ702009l201X标准标准GBZ70201X14:3039 2009标准VS 2002标准 增加观察对象；增加观察对象；在在X X射线胸片表现分期中删除射线胸片表现分期中删除“无尘肺无尘肺”，包括删除，包括删除“无尘肺无尘肺0 0”和和“无尘肺无尘肺0+0+”；在在X X射线胸片表现分期中删除射线胸片表现分期中删除I+I+、II+II+、III+III+；将原标准将原标准IIII+中的有小阴影聚集和有大阴影但尚不够中的有小阴影聚集和有大阴影但尚不够诊断为诊断为IIIIII者改为：有总体密集度者改为：有总体密集度3 3级的小阴影分布范级的小阴影分布范围超过围超过4 4个肺区，并有大阴影或有小阴影聚集者可诊个肺区，并有大阴影或有小阴影聚集者可诊断为叁期尘肺。断为叁期尘肺。14:3040201X标准修订l为什么要修订？1、数字化摄影设备和技术的进展2、疑似职业病的困扰lDR的应用势在必行l放射技术、设备的进展和普及lDR的优势-程序控制，易操作，缩短检查时间，胸片质量稳定。lDR技术可以拍出和高千伏完全可比的胸片（高千伏胸片仍是金标准）14:3041201X标准修订的目的和内容标准修订的目的和内容目的：1、DR胸片用于尘肺病的诊断2、解决观察对象问题修订内容：1、增加“术语和定义”2、删除“观察对象”3、增加接触石棉粉尘出现胸膜病变分期14:3042201X标准修订的目的和内容标准修订的目的和内容l4、增加DR胸片膈下光密度要求l5、增加“数字X线摄影（DR）的技术要求l6、补充DR标准片或替换原不太理想的标准片。14:3043诊 断 原 则原原原原标标标标准准准准新新新新标标标标准准准准尘肺尘肺X X线检查是确定尘肺和分期的线检查是确定尘肺和分期的主要诊断方法。应根据详细可靠的主要诊断方法。应根据详细可靠的职业史、技术质量合格的后前位胸职业史、技术质量合格的后前位胸片、参考必要的动态观察及该单位片、参考必要的动态观察及该单位尘肺流行病学调查情况，方可做出尘肺流行病学调查情况，方可做出X X线诊断分期。线诊断分期。尘肺的尘肺的临床诊断临床诊断除除X X线诊断和分期线诊断和分期外，还要结合患者的病史、症状、外，还要结合患者的病史、症状、体征、临床化验以及必要的特殊检体征、临床化验以及必要的特殊检查，进行鉴别诊断、早期发现查，进行鉴别诊断、早期发现并发并发症症、评定代偿功能等级。、评定代偿功能等级。根据根据根据根据可靠的职业史、现场劳可靠的职业史、现场劳动卫生学调查资料，以技术动卫生学调查资料，以技术质量合格的质量合格的X X射线后前位胸片射线后前位胸片表现作为表现作为主要依据主要依据，参考参考动动态观察资料及尘肺流行病学态观察资料及尘肺流行病学调查情况，结合临床表现和调查情况，结合临床表现和实验室检查，实验室检查，排除排除其他肺部其他肺部类似疾病后，类似疾病后，对照对照尘肺诊断尘肺诊断标准片作出尘肺病的诊断和标准片作出尘肺病的诊断和X X射线分期射线分期。14:3044诊诊 断断 原原 则则根据根据根据：根据：可靠的生产性粉尘接触史和现场劳动卫生学调可靠的生产性粉尘接触史和现场劳动卫生学调查资料（病因学诊断）查资料（病因学诊断）根据是推理或论断的前提，没有根据的诊断当然是错误的根据是推理或论断的前提，没有根据的诊断当然是错误的接触史：接尘的时间长短、工厂或工种变化情况接触史：接尘的时间长短、工厂或工种变化情况现场劳动卫生学调查资料：接触粉尘的性质、浓度、分散现场劳动卫生学调查资料：接触粉尘的性质、浓度、分散度；场所的通风防尘及个体防护情况；劳动组织安排等度；场所的通风防尘及个体防护情况；劳动组织安排等 接触粉尘的化学性质：是否具有致病性（致肺纤维化）接触粉尘的化学性质：是否具有致病性（致肺纤维化）个体累计暴露剂量（接触粉尘时间粉尘浓度）：个体累计暴露剂量（接触粉尘时间粉尘浓度）：评价发生尘肺病的可能性评价发生尘肺病的可能性14:3045诊诊 断断 原原 则则主要依据主要依据主要依据主要依据以技术质量合格的以技术质量合格的X X射线后前位胸片表现射线后前位胸片表现技术质量合格：标准附录技术质量合格：标准附录C(规范性附录规范性附录)胸片质量与质量胸片质量与质量评定评定胸片质量分四级：初诊胸片质量必须达到二级或一级，三胸片质量分四级：初诊胸片质量必须达到二级或一级，三级胸片在初诊病例中则是不合格的。复诊病例胸片质量必须达到级胸片在初诊病例中则是不合格的。复诊病例胸片质量必须达到三级或以上。四级胸片不能用作尘肺病的诊断依据，无论初诊或三级或以上。四级胸片不能用作尘肺病的诊断依据，无论初诊或复诊复诊必须按附录必须按附录E对摄片条件的要求进行摄片；对摄片条件的要求进行摄片；必须是高千伏的胸片；必须是高千伏的胸片；必须是后前位胸片，其它任何形式的胸部摄影都不能作为必须是后前位胸片，其它任何形式的胸部摄影都不能作为 尘肺病诊断的依据。尘肺病诊断的依据。14:3046诊诊 断断 原原 则则参考参考参考参考动态观察资料及尘肺流行病学调查情况动态观察资料及尘肺流行病学调查情况连续性的健康性的健康监护资料和胸片料和胸片资料，可以提供病料，可以提供病变发生和生和发展的展的过程，程，对于病于病变性性质的的认识和确定有很大的帮助，附和确定有很大的帮助，附录F中中规定定“只有一只有一张胸片胸片不宜作出确不宜作出确诊”。流行病学流行病学调查资料可提供料可提供该行行业或或该工作工作环境境尘肺病肺病发生的情况，可生的情况，可作作为估估计疾病疾病发生概率的参考。生概率的参考。附附录A规定：定：在特殊情况下在特殊情况下，如确有把握能，如确有把握能够排除其它疾病，或有病理排除其它疾病，或有病理检查结果，亦可考果，亦可考虑作出作出尘肺病的肺病的诊断。断。特殊情况：各种原因，没有系特殊情况：各种原因，没有系统地健康地健康监护资料和既往的料和既往的X射射线胸片胸片资料，只有一料，只有一张胸片可提供，也无法要求病人再做胸片可提供，也无法要求病人再做进一步的一步的检查。这种情种情况下，如果是一况下，如果是一张质量合格的胸片，可考量合格的胸片，可考虑作作为尘肺病肺病诊断的断的资料料14:3047诊诊 断断 原原 则则排除排除排除排除结合临床表现和实验室检出，排除结合临床表现和实验室检出，排除 其它肺部类似疾病其它肺部类似疾病 排除即排除即鉴别诊断，是任何疾病断，是任何疾病诊断的必由思路断的必由思路 尘肺病肺病X射射线胸片表胸片表现的非特异性的非特异性 尘肺病相肺病相对的低的低发病率和个体差异病率和个体差异临床资料的重要性：临床资料的重要性：健康监护和医学检查中临床检查和必要的实验健康监护和医学检查中临床检查和必要的实验室检查的重要性室检查的重要性14:3048诊诊 断断 原原 则则对照对照对照对照对照尘肺诊断标准片作出尘肺病的诊断对照尘肺诊断标准片作出尘肺病的诊断 和和X X射线分期射线分期 标准文字和标准片是该标准的两个组成部分标准文字和标准片是该标准的两个组成部分 文字是原则，标准片是工具文字是原则，标准片是工具 对照标准片应该是读片的程序对照标准片应该是读片的程序 读片是经验的积累读片是经验的积累 读片差异性的存在是客观事实，无论小阴影读片差异性的存在是客观事实，无论小阴影形态、密集度、分期的判定形态、密集度、分期的判定14:3049 谢谢大家