【急性胸痛的诊断和鉴别诊断】.ppt

急性胸痛的诊治 Diagnosis process of acute chest pain 急性胸痛（acute chest pain）人群终生发生率人群终生发生率 24.6%心脏性胸痛发病率最高心脏性胸痛发病率最高 文献报道占文献报道占1/3 强强 其次其次 胸壁性胸痛胸壁性胸痛第三第三 呼吸系统疾病呼吸系统疾病急性胸痛总体分类 心脏血管源性心脏血管源性 胸痛胸痛 非心脏血管源性非心脏血管源性 胃食管源性胃食管源性 胆源性胆源性 骨源性骨源性非心脏血管源性非心脏血管源性 肌源性肌源性 肿瘤源性肿瘤源性 功能性（官能性）功能性（官能性）进一步分类1 按疾病系统按疾病系统 心脏血管、消化、呼吸、骨骼肌肉神经心脏血管、消化、呼吸、骨骼肌肉神经 2 按发病原因按发病原因 缺血、炎症、肿瘤、理化刺激缺血、炎症、肿瘤、理化刺激3 按严重程度按严重程度 立即危及生命、潜在致命立即危及生命、潜在致命 急诊简单处理或住院诊治急诊简单处理或住院诊治 门诊进一步检查门诊进一步检查胸痛的诊断思路1.病史病史2.ECG3.体检体检4.化验化验5.X光片光片6.UCG7.CT、3DCTA一、通过病史判断 1.表浅性疼痛表浅性疼痛 肌肉源性、神经源性、骨骼源性、皮肤源性2.内脏性疼痛内脏性疼痛 （1）心源性 缺血性 非缺血性 ACS AMI 心瓣膜病 心包炎 （2）非心源性 肺源性 主动脉 消化源性 发生形式发生形式(来源来源)反射性反射性reflect不确定性不确定性indetermination区域性区域性(限局性限局性)topicalrestrict 部位location前胸prothorax后背back咽部pharynx颈部neck腹部abdomen上胸部 upper主动脉弓主动脉弓气管分叉以上气管分叉以上食管上段食管上段胸骨后甲状腺胸骨后甲状腺中胸部 middle升主动脉升主动脉心包心包肺门肺门总支气管总支气管肺动脉及其分支肺动脉及其分支胸腺胸腺食管中段食管中段下胸部 lower降主动脉降主动脉食管下段食管下段膈肌膈肌乳腺乳腺性质性质轻微痛gently严重痛严重痛severity时间短时间短brief时间长时间长lasting放散性放散性expand局限性局限性localization经常性经常性constantorfrequent偶发性偶发性abiogenesis轻微痛轻微痛gently1 胸痛的特点 胸壁疾病引起的胸痛定位明确 局部可有红肿、触痛、皮疹、畸形 2 胸痛的性质 肋间神经炎引起胸痛 为阵发性，针刺样痛。食道炎引起烧灼样痛。撕裂样痛多见于夹层动脉瘤 3 胸痛的部位 胸骨后疼痛常见于心绞痛。左前胸痛也可以是心胶痛、心肌梗塞、左侧肺炎。胸痛放射到左肩部多为心绞痛。4 4疼痛影响因素疼痛影响因素 食道疾病-吞咽食物时加剧 胸膜病变-呼吸或咳嗽时加重 胸壁病变-胸廓运动时加重 心血管病变-往往于运动或情绪激动时加重，休息、含硝酸甘油片后缓解 心脏神经官能症-运动反而好转 过度换气综合征-用纸袋回吸呼气后可缓解 脊神经后根病-可因转身加剧 特定体位缓解特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位5.a pleuritic component:（1）exacerbated by deep breathing,coughing,recumbency（2）alleviated by sitting up and leaning forward（3）more constant（4）unrelieved with nitroglycerin（5）accompanying symptoms:Dyspnea,orthopnea,and fever.诱因多梦多梦失眠失眠excessive dreamorinsomnia 发热发热fever气候变化气候变化weather change疲劳疲劳fatigue情绪波动情绪波动mood fluctuate进食进食饥饿饥饿eatorhunger伴发症伴发症血压变化血压变化blood pressurechange呼吸困难呼吸困难dyspnea面色苍白面色苍白complexionpaleness咯血咯血emptysis胸闷、压气胸闷、压气伴发症伴发症发热发热fever咳嗽咳嗽cough恶心、呕吐恶心、呕吐 nauseavomit返酸、嗳气返酸、嗳气return acid 头晕、目眩头晕、目眩dizzyswimming深大呼吸深大呼吸deep breathing二、ECG筛选和辅助检查1.有缺血改变有缺血改变 ACS AMI ST段抬高段抬高 非非 ST段抬高段抬高胸痛胸痛 12h 抗栓、抗缺血治疗抗栓、抗缺血治疗 危险分层危险分层直接直接PTCA 抗栓治疗抗栓治疗 CK-MB正常上限正常上限2倍倍 CK-MB正常上限正常上限2倍倍 或溶栓或溶栓 冠脉照影冠脉照影 选择性选择性PTCA 或冠脉搭桥或冠脉搭桥 TnT TnT正常正常 1周内周内PTCA或冠脉搭桥或冠脉搭桥 2.无缺血改变无缺血改变 考虑其他疾病考虑其他疾病 胸片胸片心脏影像改变心脏影像改变 肺部影像改变肺部影像改变 纵膈影像改变纵膈影像改变 其他影像改变其他影像改变 UCG CT/血气分析血气分析 CT 心肌病变心肌病变 肺栓塞肺栓塞 主动脉夹层主动脉夹层 胸肋骨折胸肋骨折 心瓣膜病心瓣膜病 气胸气胸 肿瘤肿瘤 肋软骨炎肋软骨炎 心包炎心包炎 胸膜炎胸膜炎 带状疱疹带状疱疹 心肌炎心肌炎 肿瘤肿瘤 食管疾病食管疾病 心肌病心肌病 肺炎肺炎 急腹症急腹症 高度怀疑缺血性心脏疾病高度怀疑缺血性心脏疾病 急诊留观、复查ECG 4-8h后查心肌标志物 阳性 阴性 负荷试验阳性 缺血性心脏病早期复极综合征早期复极综合征 （1 1）见于）见于1%1%2.5%2.5%的健康成年男性，女性极少。的健康成年男性，女性极少。临床上易和心肌梗塞、急性心包炎、冠心病、左室肥厚相混淆，临床上易和心肌梗塞、急性心包炎、冠心病、左室肥厚相混淆，可能并存，可能并存，也可与心脏病或其他疾病并存也可与心脏病或其他疾病并存（2 2）胸痛与迷走）胸痛与迷走N N张力增强有关。心室早期复极不同步，动作张力增强有关。心室早期复极不同步，动作电位二位相缩短有关电位二位相缩短有关（3 3）ECGECG：STST段抬高导联广泛，以段抬高导联广泛，以、33、V4V4最明显，最明显，紧接紧接J J点后，凹面向上抬高，为时极短，无持续正性单向曲线点后，凹面向上抬高，为时极短，无持续正性单向曲线 心肌桥心肌桥是覆盖在心外膜冠状动脉上的心肌纤维束位于心肌桥是覆盖在心外膜冠状动脉上的心肌纤维束位于心肌桥下的冠状动脉被称为下的冠状动脉被称为壁冠状动脉。壁冠状动脉。发生率：冠状动脉造影的检出率发生率：冠状动脉造影的检出率0.4%-4.6%；冠状动脉旁路手术的发现率冠状动脉旁路手术的发现率15%；尸体解剖检出率尸体解剖检出率15%-85%。性质：并非良性。心肌缺血、心绞痛、心肌梗塞、猝死性质：并非良性。心肌缺血、心绞痛、心肌梗塞、猝死 治疗：治疗：受体阻止剂、钙离子拮抗剂有效受体阻止剂、钙离子拮抗剂有效 *硝酸脂药物可导致硝酸脂药物可导致壁冠状动脉壁冠状动脉收缩期血流，使心肌缺血加重。收缩期血流，使心肌缺血加重。不能用于心肌桥治疗。不能用于心肌桥治疗。胸腔内占位性病变胸腔内占位性病变（1 1）主动脉夹层）主动脉夹层 主动脉夹层的易患因素：主动脉夹层的易患因素：一是增加主一是增加主A A壁应力的因素壁应力的因素 另一是降低主另一是降低主A A张力（阻抗）的因素张力（阻抗）的因素增加主A壁应力的因素 常见的有：常见的有：动脉高压（高血压症最常见病因）动脉高压（高血压症最常见病因）主主A A扩张或壁薄扩张或壁薄心外科手术心外科手术 （体外循环术、导管插入术（体外循环术、导管插入术/PTCA/PTCA、主主A A瓣手术或肺瓣手术或肺A A瓣手术等）瓣手术等）单一接合型或双尖型主单一接合型或双尖型主A A脉瓣脉瓣主主A A缩窄缩窄 主主A A发育不良（动脉中层囊性坏死）发育不良（动脉中层囊性坏死）降低主降低主A A张力（阻抗）的因素张力（阻抗）的因素 常见的有：常见的有：衰老衰老 动脉硬化动脉硬化 妊娠晚期妊娠晚期 糖尿病糖尿病 马凡氏综合征马凡氏综合征两个最主要的发病因素：两个最主要的发病因素：主动脉中膜病变和高血压主动脉中膜病变和高血压7575的病人患有高血压的病人患有高血压2525血压正常血压正常 病理研究证实，大部分存在主动脉中膜病理研究证实，大部分存在主动脉中膜退行性变。台湾报道病例为退行性变。台湾报道病例为8585患有高血压，患有高血压，7 7患有马凡综合征，其余患有马凡综合征，其余 8 8基础病因不明基础病因不明 临床表现临床表现疼痛：近端解离的病人，疼痛位于前胸，疼痛：近端解离的病人，疼痛位于前胸，并放射至颈、颌、上臂。并放射至颈、颌、上臂。远端解离疼痛常位于背部。远端解离疼痛常位于背部。型解离疼痛开始于胸骨后，并进展至背部型解离疼痛开始于胸骨后，并进展至背部型解离通常开始于背部或腹部。型解离通常开始于背部或腹部。chest pain characteristic：The pain usually begins in the anterior chest,radiates to back,abdominal,lumbar areas,and may involve the legs.常规胸片可显示纵隔增宽常规胸片可显示纵隔增宽常规二维超声心动图可显示主动脉瓣关闭常规二维超声心动图可显示主动脉瓣关闭不全、心包积液及主动脉根部的腔内解离不全、心包积液及主动脉根部的腔内解离的内膜破片。的内膜破片。CT扫描并加造影剂强化成像（扫描并加造影剂强化成像（3DCTA）、）、磁共振成像和升主动脉造影，可对主动脉磁共振成像和升主动脉造影，可对主动脉夹层提供明确诊断，准确率达夹层提供明确诊断，准确率达99。主主A A夹层的好发部位：夹层的好发部位：60%60%累及升主累及升主A A的凸起部的凸起部 30%30%累及降主累及降主A A起始部起始部 10%10%累及主累及主A A弓弓（2)2)自发性气胸自发性气胸 胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的是不含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损空气进入胸膜腔，潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损空气进入胸膜腔，称为气胸（称为气胸（PneumothoraxPneumothorax）自发性气胸自发性气胸是指不明原因或因肺部疾患导致的肺泡破裂或是指不明原因或因肺部疾患导致的肺泡破裂或胸腔脏层胸膜破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔胸腔脏层胸膜破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔（并非外伤或人工所引起的壁层胸膜破裂）（并非外伤或人工所引起的壁层胸膜破裂）无原发性肺部疾病所致者为特发性（原发性）无原发性肺部疾病所致者为特发性（原发性）自发性气胸自发性气胸有肺部疾病所致者称为继发性自发性气胸有肺部疾病所致者称为继发性自发性气胸极少数妇女在月经来潮极少数妇女在月经来潮4848小时内发生特殊类型的小时内发生特殊类型的自发性气胸自发性气胸 自发性气胸的临床特点：自发性气胸的临床特点：1.1.急急骤骤发发病病，可可能能诱诱因因有有咳咳嗽嗽、喷喷嚏嚏、屏屏气气、高高喊喊、大笑、大笑、航空和潜水减压、持重、剧烈运动等航空和潜水减压、持重、剧烈运动等 常一侧胸痛呈刀割样或针刺样常一侧胸痛呈刀割样或针刺样2.2.胸闷、气短、呼吸困难、刺激性干咳胸闷、气短、呼吸困难、刺激性干咳 3.3.气胸的体征常有：气胸的体征常有：呼吸频率和心率加快，患侧肺部触诊语颤减弱，呼吸频率和心率加快，患侧肺部触诊语颤减弱，叩诊呈叩诊呈过清音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。右侧气胸可出现过清音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。右侧气胸可出现肝浊音界下移、肝浊音界下移、左侧气胸则心浊音界缩小或消失左侧气胸则心浊音界缩小或消失 4.4.胸部胸部x x线征象：最有确诊价值。线征象：最有确诊价值。气胸部位透亮度增加，肺纹消失，萎陷肺的边沿脏层胸膜气胸部位透亮度增加，肺纹消失，萎陷肺的边沿脏层胸膜呈纤细的发线影缩向肺门，纵隔、气管、心脏向健侧移位呈纤细的发线影缩向肺门，纵隔、气管、心脏向健侧移位急性肺栓塞急性肺栓塞 （acute pulmonary embolism,APE)acute pulmonary embolism,APE)the pain characters：three pointspleuritic or substernal area painand sudden dyspnea hemoptysisTachycardia（1 1）急性起病急性起病持续性胸痛（持续性胸痛（88%88%）吸气时加重呈胸膜性疼痛吸气时加重呈胸膜性疼痛突发性呼吸困难（突发性呼吸困难（80%-90%80%-90%）发绀发绀咳嗽（咳嗽（50%50%）咯血痰（咯血痰（30%30%）惊恐（惊恐（55%55%）晕厥（晕厥（13%13%）（2 2）颈颈V V怒张怒张 V V压升高压升高 P2P2亢进亢进 哮鸣音哮鸣音 奔马律奔马律 心包或胸膜摩擦音（心包或胸膜摩擦音（30%-40%30%-40%）（3 3）严重者晕厥严重者晕厥 休克休克 右心衰竭右心衰竭 猝死猝死（4 4）可查到栓子来源）可查到栓子来源 The most common source of emboli is *deep-vein thrombosis of lower extremitiesoccasionally the thrombus may originate from right atrium,right ventricle,and tricuspid valve.prolonged immobility after surgery or low extremity/pelvic fracturescongestive heart failure,history of phlebitis,and hypercoagulable states(pregnancy,oral contraceptives,malignancy)（5 5）LDHLDH，ASTAST（谷草转氨酶）正常（谷草转氨酶）正常（6 6）ECGECG：非特异性，但诊断参考价值大。：非特异性，但诊断参考价值大。窦性心动过速、心房纤颤、传导阻滞、电轴右偏，窦性心动过速、心房纤颤、传导阻滞、电轴右偏，导联出现导联出现Q Q波，暂时性右束支阻滞，波，暂时性右束支阻滞，V1-V3V1-V3导联导联T T波倒置波倒置 尤其显示右心负荷加重图形：尤其显示右心负荷加重图形：既既SS、Q Q、TT图形，但图形，但QQ同导联同导联R/4R/4，时限，时限0.04s0.04s，无无QQ。IIII、aVF aVF 导联导联STST在等电位上。在等电位上。85%85%者吸气时肺性者吸气时肺性P P波（肺波（肺A A高压）高压）（7 7）血气分析）血气分析 血氧分压降低，血氧分压降低，7676者吸空气时，者吸空气时，PaOPaO2 210.7kPa10.7kPa（80mmHg80mmHg）酸中毒，酸中毒，93%93%低碳酸血症低碳酸血症PAOPAO2 2 93%93%肺泡氧分压与动脉血氧分压差（肺泡氧分压与动脉血氧分压差（PA-DOPA-DO2 2）明显增加。）明显增加。AaDOAaDO2 2=PAO=PAO2 2-PaO-PaO2 2=150-1.2PaCO=150-1.2PaCO2 2-PaO-PaO2 2 成人成人 2kPa4kPa4kPa（30mmHg30mmHg）为异常）为异常（8 8）X X光：光：于病后数天可见胸膜或叶间胸膜为底边的楔状阴影，于病后数天可见胸膜或叶间胸膜为底边的楔状阴影，透光性强，可见血管影占透光性强，可见血管影占20%20%（肺不张）。双肺（肺不张）。双肺多于单侧肺，右肺多于单侧肺，右肺(下叶下叶43%)43%)多于左肺多于左肺(下叶下叶31%)31%)，下肺下肺(74%)(74%)多于多于 上肺上肺(10%)(10%)。最好发生于后基底段。最好发生于后基底段。患病侧膈肌升高（患病侧膈肌升高（1/21/2）胸膈角模糊不清（胸膈角模糊不清（1/31/3）约约30-40%30-40%一过性肺实质浸润一过性肺实质浸润（9 9）胸壁超声心动图胸壁超声心动图：右室扩大（）右室扩大（）右肺直径增加右肺直径增加 右室内径右室内径/左室内径左室内径.三尖瓣反流峰值速度三尖瓣反流峰值速度./右房血栓右房血栓 食道超声食道超声：探测到主肺、右肺和部分左肺血栓探测到主肺、右肺和部分左肺血栓 血管内超声血管内超声：探测到：探测到 5%，恶变细胞，恶变细胞抽液后数日又恢复原位抽液后数日又恢复原位 3.esophageal carcinomaesophageal carcinoma表现：表现：1 1 进行性咽下困难（晚期表现）进行性咽下困难（晚期表现）2 2 食物反流（食管阻塞）食物反流（食管阻塞）3 3 咽下疼痛咽下疼痛-颈、肩、前胸、后背颈、肩、前胸、后背 4 4 其他表现其他表现 营养不良、消瘦、恶液质、营养不良、消瘦、恶液质、声嘶（压迫喉返神经）、声嘶（压迫喉返神经）、左锁骨上淋巴结肿大、左锁骨上淋巴结肿大、骨转移骨转移 other disease （1 1）单侧胸壁浅表部位烧灼痛或刀割样痛，）单侧胸壁浅表部位烧灼痛或刀割样痛，在摩擦或刺激时引起电击样或撕裂样疼痛，在摩擦或刺激时引起电击样或撕裂样疼痛，这种沿肋间神经分布，于深呼吸、咳嗽、喷嚏这种沿肋间神经分布，于深呼吸、咳嗽、喷嚏时加剧时加剧 需要考虑需要考虑-肋间神经炎肋间神经炎(Tietzes syndrome)带状疱疹带状疱疹(Herpes zoster)（2 2）骨性胸痛）骨性胸痛 1.1.胸胸骨骨柄柄与与胸胸骨骨体体接接合合处处肿肿胀胀、疼疼痛痛、压压痛痛胸骨柄综合征胸骨柄综合征 2.2.心心前前区区剑剑突突部部位位间间歇歇钝钝痛痛、压压痛痛、与与活活动动有关剑突综合征有关剑突综合征 3.3.肋肋骨骨前前端端压压痛痛有有移移动动性性肋肋骨骨尖尖端端综合征。综合征。4.突突发发胸胸部部剧剧痛痛、局局部部有有响响声声或或移移动动感感、喷喷嚏嚏、深深吸吸气气及及手手臂臂运运动动可可诱诱发发滑滑动动性性肋肋骨骨综综合合征。征。5.5.胸胸痛痛局局限限于于心心前前区区或或胸胸骨骨后后，向向腋腋下下、肩肩胛胛带带、前前臂臂内内外外侧侧放放射射，疼疼痛痛与与颈颈部部运运动动姿姿势势有关颈椎病有关颈椎病(Cervical disk disease)颈椎病颈椎病 多见于中老年人，部分病人可出现心悸、胸闷、发作性心前区疼痛、多见于中老年人，部分病人可出现心悸、胸闷、发作性心前区疼痛、心律不齐，合并头晕。其鉴别要点为：心律不齐，合并头晕。其鉴别要点为：颈椎病引起的发作性心前区疼痛持续时间较长，颈椎病引起的发作性心前区疼痛持续时间较长，一般持续一般持续1 12 2小时。小时。抗心绞痛药物无明显效果。抗心绞痛药物无明显效果。人为地压迫颈椎旁压痛区可诱发心绞痛样发作。人为地压迫颈椎旁压痛区可诱发心绞痛样发作。这种心前区疼痛往往先从肩部、肩胛间再转至心前区，颈臂活动、咳嗽时这种心前区疼痛往往先从肩部、肩胛间再转至心前区，颈臂活动、咳嗽时疼痛加重，患者同时可伴有颈椎病的其他症状，如颈部酸痛、肢体发麻等。疼痛加重，患者同时可伴有颈椎病的其他症状，如颈部酸痛、肢体发麻等。按颈椎病治疗能减少心前区疼痛发作。按颈椎病治疗能减少心前区疼痛发作。（3 3）肌性胸痛）肌性胸痛 胸胸痛痛由由于于上上肢肢过过度度运运动动或或持持续续剧剧烈烈咳咳嗽嗽时加剧胸肌劳损时加剧胸肌劳损功能性胸痛功能性胸痛(植物神经功能失调植物神经功能失调)1.1.过度换气综合征过度换气综合征 2.2.受体功能亢进综合征受体功能亢进综合征 3.3.心脏神经官能症心脏神经官能症过度换气综合征过度换气综合征 病因病因-精神因素精神因素 多见于青年女性多见于青年女性 发作时呼吸深快、心悸、胸闷、胸痛、发作时呼吸深快、心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难、窒息感、肢端麻木或感觉异常呼吸困难、窒息感、肢端麻木或感觉异常 每次发作持续时间每次发作持续时间30min,30min,可反复发作可反复发作 血气改变：血气改变：PaPac cO O2 22.67kPa2.67kPa受体功能亢进综合征受体功能亢进综合征 患者体内患者体内受体过度兴奋或过度敏感所致受体过度兴奋或过度敏感所致 的植物神经功能紊乱表现。的植物神经功能紊乱表现。ECG 窦性心动过速，导联窦性心动过速，导联ST段压低、段压低、T波低平或双向或倒置，心得安试验阳性。波低平或双向或倒置，心得安试验阳性。该病尤以女性多见，特别是更年期妇女表现为胸闷或胸痛，疼痛多呈一点、一条线、一小片或前胸后背对称性疼痛；持续几小时或一整天，长出一口气才感舒服，多伴有心烦、心悸、出汗、睡眠差，甚至感到房间空气不够用，在人多的场合感到心烦胸闷，到室外或打开窗户才感舒服。发作与情绪紧张、精神压力大、劳累过度有关。含服硝酸甘油无效或需要10分钟以上才可缓解心脏神经官能症急性胸痛的评价 Considerations in the Assessment of the Patient with Chest pain1 Could the chest discomfort be due to an acute,potentially life-threatening condition that warrants immediate hospitalization and aggressive evaluation?Acute ischemic heart disease Pulmonary embolismAortic dissection Spontaneous pneumothorax2If not,could the discomfort be due to a chronic condition likely to lead to serious complications?Stable anginaAortic stenosis Pulmonary hypertension3.If not,could the discomfort be due to an acute condition that warrants specific treatment?PericarditisPneumonia/pleuritisHerpes zoster4.If not,could the discomfort be due to another treatable chronic condition?Esophageal reflux Esophageal spasmPeptic ulcer disease Costochondritis Gallbladder disease Other gastrointestinal conditions musculoskeletal disorders Anxiety stateArthritis of the shoulder or spine Cervical disk disease 对胸痛患者诊治几点提示：对胸痛患者诊治几点提示：1.急性冠脉综合征与主动脉夹层的诊断与处置 主动脉夹层多出现在高血压病患者中，撕裂时除胸痛外主动脉夹层多出现在高血压病患者中，撕裂时除胸痛外常合并有不典型常合并有不典型ST-TST-T和心肌酶（和心肌酶（CKCK增高为主）改变。增高为主）改变。因此，对于病情较重，怀疑有不典型心肌梗死的患者因此，对于病情较重，怀疑有不典型心肌梗死的患者一定不要盲目溶栓，需进一步排除夹层动脉瘤撕裂。一定不要盲目溶栓，需进一步排除夹层动脉瘤撕裂。否则，会导致主动脉夹层后出血控制不住，病情急剧否则，会导致主动脉夹层后出血控制不住，病情急剧恶化。恶化。2.提高肺栓塞的诊断能力 在胸痛患者中，对临床常见疾病不能解释的在胸痛患者中，对临床常见疾病不能解释的呼吸困难、血氧分压降低，急性肺动脉高压呼吸困难、血氧分压降低，急性肺动脉高压除常规心电图、胸片外，除常规心电图、胸片外，需查肺需查肺3DCTA3DCTA、纤维蛋白原、纤维蛋白原、D-D-二聚体等明确诊断。二聚体等明确诊断。3.心绞痛与食道痉挛的鉴别诊断 经验不多的医师往往对胸痛患者发作时给予经验不多的医师往往对胸痛患者发作时给予硝酸甘油或钙离子阻滞剂，患者缓解后便认硝酸甘油或钙离子阻滞剂，患者缓解后便认为是心绞痛发作。食道源性胸痛在症状上与为是心绞痛发作。食道源性胸痛在症状上与心绞痛最接近。常见于贲门失弛缓症、弥漫心绞痛最接近。常见于贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛、胡桃钳食管、胃食管反流性疾性食管痉挛、胡桃钳食管、胃食管反流性疾病。除需反复询问病史、观察发作时心电改病。除需反复询问病史、观察发作时心电改变外，必要时做冠状动脉造影。变外，必要时做冠状动脉造影。4.对肥厚型梗阻性心肌病及心瓣膜病 继发心肌缺血性胸痛的患者，不要忘记手中的继发心肌缺血性胸痛的患者，不要忘记手中的 听诊器，有心脏杂音的胸痛，结合心电图改变，听诊器，有心脏杂音的胸痛，结合心电图改变，早期给予正确的诊断思路是非常重要的。早期给予正确的诊断思路是非常重要的。5.对胸痛患者处置有两点原则（1 1）快速排除最危险、最急的疾病）快速排除最危险、最急的疾病 如如 急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸张力性气胸（2 2）不能明确诊断的胸痛）不能明确诊断的胸痛 常规留观患者常规留观患者6h6h以上，观察疾病是否有进以上，观察疾病是否有进一步演变，预防患者出现离院后猝死。一步演变，预防患者出现离院后猝死。男，男，4141岁。因剧烈的胸痛，伴窒息感，岁。因剧烈的胸痛，伴窒息感，面色苍白，全身湿冷，口唇发绀，于面色苍白，全身湿冷，口唇发绀，于20022002年年5 5月月2828日日8 8时急诊入院。既往有慢性肾炎、高时急诊入院。既往有慢性肾炎、高血压病史。入院查体：神志尚清，烦躁不血压病史。入院查体：神志尚清，烦躁不安，恐惧状，呼吸急促；双瞳孔约安，恐惧状，呼吸急促；双瞳孔约0.2cm0.2cm，对光反射存在；双肺呼吸音粗，叩诊呈过清对光反射存在；双肺呼吸音粗，叩诊呈过清音；心音低钝，无杂音；音；心音低钝，无杂音；T T不升，不升，P P摸不清，摸不清，R24R24次次/分，分，BPBP为为0 0。心电图示窦性心动过速、。心电图示窦性心动过速、心肌缺血。心肌缺血。病例 即刻给予吸氧即刻给予吸氧5 5升升/分、肌注度冷丁分、肌注度冷丁50mg50mg。建立双静脉通道，一路补充血容量、一路应用升压建立双静脉通道，一路补充血容量、一路应用升压药，多巴胺加药，多巴胺加5%GS250ml5%GS250ml，3030滴滴/分维持静点，于当分维持静点，于当日上午日上午1010时血压升至时血压升至90/60mmHg90/60mmHg，多巴胺继续维持，多巴胺继续维持静点，于晚静点，于晚2222时，血压升至时，血压升至130/100mmHg130/100mmHg，逐渐停，逐渐停用多巴胺。用多巴胺。次日次日7 7时患者左胸、腹疼痛严重，咳嗽时患者左胸、腹疼痛严重，咳嗽并咯血痰一次，强迫左侧卧位，左肺呼吸音消失，并咯血痰一次，强迫左侧卧位，左肺呼吸音消失，叩诊呈实音，诊断性胸腔穿刺抽出血性液体叩诊呈实音，诊断性胸腔穿刺抽出血性液体2ml2ml；胸透左侧胸腔大量积液。胸透左侧胸腔大量积液。CT示主动脉影明显增粗，最大直径约8cm范围从升主动脉至腹主动脉近肾脏水平。诊断主动脉夹层瘤破裂，左胸、腹腔积液诊断主动脉夹层瘤破裂，左胸、腹腔积液 立即给予硝酸甘油5mg加5%GS250毫升，8滴/分，微量泵控制静点。另一静脉通路补液、消炎等支持用药，口服硝苯地平缓释片10mgbid，倍他乐克12.5mgtid。发热时给予药物、物理降温；胸痛、烦躁时给予镇静止痛等处理。心脏外科会诊。