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肺炎--(恢复)ppt课件.ppt
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1、 肺炎肺炎PneumoniaPneumonia 河北医科大学第三医院呼吸内科河北医科大学第三医院呼吸内科 卢炜卢炜肺炎总论肺炎总论:概念概念 流行病学流行病学 分类分类 临床表现临床表现 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗各论各论 肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎 其他病原体肺炎其他病原体肺炎定义定义 definitiondefinition肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由病原微生物、理化因素、炎症。可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏、药物等所致免疫损伤、过敏、药物等所致细菌性肺炎最常见细菌性肺炎最常见流行病学流行病学 epidemiologyep
2、idemiology2020世纪世纪9090年代欧美年代欧美 年发病率门诊年发病率门诊1.2%,1.2%,住院住院0.50.51.5%1.5%病死率:门诊病死率:门诊1%1%5%5%,住,住院院12%12%,ICUICU约约40%40%WHOWHO统计结果统计结果:全球人口死因顺序仅全球人口死因顺序仅次于心血管次于心血管 居第二位居第二位在我国肺炎居第五位在我国肺炎居第五位病原体感染途径:社区获得性肺炎:空气吸入;血流播散;邻近感染蔓延;上呼吸道定植菌误吸 医院获得性肺炎:口咽部病原体直接(胃食管反流)或经气管插管气囊旁侵入;血源(导管);肠道菌群易位等病理:肺泡毛细血管充血、水肿;肺泡内纤维
3、蛋白渗出、细胞浸润。治愈后多不留疤痕,不影响肺功能(除外金葡菌、绿脓、肺炎克雷白)分分 类类 classificationclassification解剖分类解剖分类病因分类病因分类患病环境分类患病环境分类分分 类类 classificationclassification解剖分类解剖分类大叶性(肺泡性)肺炎大叶性(肺泡性)肺炎小叶性(支气管)肺炎小叶性(支气管)肺炎间质性肺炎间质性肺炎肺组织分为肺组织分为实质:肺支气管的各级分支及实质:肺支气管的各级分支及终末肺泡终末肺泡间质:肺内结缔组织、血管、间质:肺内结缔组织、血管、淋巴管、神淋巴管、神 经等经等 分分 类类 classificatio
4、nclassification大叶性肺炎大叶性肺炎lobar pneumonialobar pneumonia病原菌病原菌肺泡炎症肺泡炎症其他肺泡其他肺泡部分或部分或 整个段叶,通常并不累及支气整个段叶,通常并不累及支气管管致病菌致病菌:多为肺炎球菌多为肺炎球菌影像学:叶或段实变影像学:叶或段实变分分 类类 classificationclassification小叶性肺炎小叶性肺炎lobuler pneumonialobuler pneumonia病原体病原体支气管支气管细支气管、终末细支气细支气管、终末细支气管、肺泡管、肺泡可有湿罗音可有湿罗音影像学沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影影像学沿肺
5、纹理分布的不规则斑片状阴影 无实变无实变分分 类类 classificationclassification间质性肺炎间质性肺炎interstitial interstitial pneumoniapneumonia病原体病原体支气管壁及周围组织支气管壁及周围组织间质水肿、肺泡壁增生间质水肿、肺泡壁增生症状体征少症状体征少影像学:一侧或双侧肺下部不影像学:一侧或双侧肺下部不规则条索影,从肺间向外伸展,规则条索影,从肺间向外伸展,可呈网状可呈网状分分 类类 classificationclassification病因分类病因分类细菌性细菌性非典型病原体非典型病原体病毒性病毒性真菌性真菌性其他病原
6、体其他病原体理化理化分分 类类 classificationclassification患病环境分类患病环境分类社区获得性肺炎社区获得性肺炎 (community acquaired pneumoniacommunity acquaired pneumonia CAP)CAP)院内获得性肺炎院内获得性肺炎 (hospital acquaired pneumoniahospital acquaired pneumonia HAP)HAP)分分 类类 classificationclassificationCAPCAP医院外感染或具有明显潜伏期的医院外感染或具有明显潜伏期的病原体感病原体感 染而在
7、入院后平均潜伏期内发病染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎的肺炎分分 类类 classificationclassificationCAP诊断:诊断:1.1.新出现的咳嗽、咳痰新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,或原有呼吸道疾病症状加重,并咳脓性痰,伴或不伴胸痛并咳脓性痰,伴或不伴胸痛 2.2.发热发热 3.3.肺实变体征或湿罗音肺实变体征或湿罗音 4.4.白细胞白细胞101010109 9/L/L或或4410109 9/L/L 5.5.影像:片状或斑片状影像:片状或斑片状浸润性阴影或间质改变,伴或浸润性阴影或间质改变,伴或不伴胸腔积液不伴胸腔积液 1-41-4中任一中任一 +5+5,还
8、应,还应除外结核、肿瘤、非感染性间除外结核、肿瘤、非感染性间质性疾病、肺水肿、肺不张、质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性细胞浸润、肺栓塞、肺嗜酸性细胞浸润、肺血管炎等肺血管炎等 分分 类类 classificationclassification CAP常见病原体 610610例例CAPCAP的病原体分析的病原体分析 病原体 例数(%)肺炎支原体 20.7 肺炎链球菌 10.3 流感嗜血杆菌 9.2 肺炎衣原体 6.6 肺炎克雷伯杆菌 6.1 嗜肺军团菌 5.1 金黄色葡萄球菌 3.8 大肠杆菌 1.6 卡他莫拉菌 1.3 铜绿假单胞菌 1.0 细菌合并非典型病原体混合感染 10.2
9、30-60%CAP未能找到病原体分分 类类 classificationclassificationHAP:入院入院4848小时后在医院内发生的小时后在医院内发生的肺炎,肺炎,入院时不存在也不处于潜伏期入院时不存在也不处于潜伏期内内VAP:呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(ventilater-associated pneumoniaventilater-associated pneumonia)经气管插管经气管插管48-72h48-72h后发生的肺后发生的肺炎炎HCAP:医疗机构相关性肺炎医疗机构相关性肺炎(healthcare-assoiated pneumoniahealthcare-a
10、ssoiated pneumonia)1.90 1.90天内因急性病住院天内因急性病住院2 2天以天以上者上者 2.2.在护理院或长期护理机构中在护理院或长期护理机构中生活者生活者 3.303.30天内接受过静脉抗生素治天内接受过静脉抗生素治疗、化疗、化 学治疗或伤口处理者学治疗或伤口处理者 4.4.在医院或门诊接受血液透析在医院或门诊接受血液透析者者分分 类类 classificationclassification HAP病原体多为定植菌和多重耐药菌病原体多为定植菌和多重耐药菌 G-G-杆菌:铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌:铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯 菌、不动杆菌菌、不动杆菌 G+G+球菌:金
11、葡菌多为球菌:金葡菌多为MRSAMRSA 厌氧菌少见厌氧菌少见 诊断同诊断同CAPCAP鉴别诊断鉴别诊断 differential diagnosisdifferential diagnosis肺结核肺结核肺癌肺癌急性肺脓肿急性肺脓肿肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症非感染性肺浸润非感染性肺浸润诊断诊断diagnosisdiagnosis确定诊断确定诊断评价严重度评价严重度:决定门诊、住院还决定门诊、住院还是是ICUICU治疗治疗病原学诊断:阳性率、特异性病原学诊断:阳性率、特异性不高不高 培养结果滞后培养结果滞后诊断诊断diagnosisdiagnosis住院的标准住院的标准 1.1.病史:年龄、基础
12、病病史:年龄、基础病 2.2.体征:体征:3.3.实验室和影像实验室和影像住院治疗标准:满足下列标准之一,尤其是两种或两住院治疗标准:满足下列标准之一,尤其是两种或两种以上条件并存种以上条件并存 1 1 年龄年龄 6565岁岁 2 2 基础疾病:基础疾病:COPDCOPD;DMDM;慢性心、肾功能不全;慢性心、肾功能不全;肿瘤或血液病;肿瘤或血液病;AIDSAIDS;吸入性肺炎或存在容吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素:易发生吸入的因素:近近1 1年内曾因年内曾因CAPCAP住院;住院;精神状态异常;精神状态异常;脾切除手术后;脾切除手术后;器官移植手器官移植手术后;术后;慢性酗酒或营养不良;
13、慢性酗酒或营养不良;长期应用免疫长期应用免疫抑制剂。抑制剂。3 3 异常体征之一:异常体征之一:呼吸频率呼吸频率3030次次/min/min;脉搏脉搏120120次次/min/min;动脉收缩压动脉收缩压90mmHg90mmHg(1mmHg=0.133kpa1mmHg=0.133kpa););体温体温4040或或3535;意识障碍;意识障碍;存在肺存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。外感染病灶如败血症、脑膜炎。4 4 实验室和影像学异常之一:实验室和影像学异常之一:WBCWBC202010109 9/L/L,或中性粒细胞计数,或中性粒细胞计数1 110109 9/L/L;呼吸空气时呼吸空气时Pa
14、OPaO2 260mmHg60mmHg、PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300,300,或或PaCOPaCO2 250mmHg;50mmHg;血肌酐血肌酐(SCrSCr)106mol/L106mol/L或血尿素氮(或血尿素氮(BUNBUN)7.1mmol/L;7.1mmol/L;血红蛋白血红蛋白90g/L90g/L或红细胞压积或红细胞压积(HCT)(HCT)30%;30%;血浆白蛋白血浆白蛋白25g/L;25g/L;有败血有败血症或弥漫性血管内凝血症或弥漫性血管内凝血(DIC)(DIC)的证据的证据,如血培养阳如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(P
15、TPT)和部分)和部分凝血活酶时间(凝血活酶时间(APTTAPTT)延长、血小板减少;)延长、血小板减少;X X线胸片显示病变累及线胸片显示病变累及1 1个肺叶以上、出现空洞、个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散出现胸腔积液。病灶迅速扩散出现胸腔积液。诊断诊断diagnosisdiagnosis重症肺炎的标准(高危重症肺炎的标准(高危 住住ICUICU)1.1.意识障碍意识障碍 2.2.呼吸频率呼吸频率3030次次/分分 3.PaO3.PaO2 260mmHg60mmHg、PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300,300,需机械通需机械通气治疗气治疗 4.4.血压血压909060mmHg6
16、0mmHg并发脓毒休克并发脓毒休克 5.5.胸片:双侧或多叶受累,或入院胸片:双侧或多叶受累,或入院48h48h内病内病变扩大变扩大5050 6.6.少尿:尿量少尿:尿量20ml/h20ml/h或或80ml/24h80ml/24h或急或急 性肾衰需透析性肾衰需透析诊断诊断diagnosisdiagnosis病原体的确定病原体的确定 痰液检查:合格痰标本痰液检查:合格痰标本定量培养和半定定量培养和半定量培养量培养 (有意义(有意义-合格痰合格痰3+3+或或3 3天多次培天多次培养同种菌)养同种菌)支气管镜或人工气道留痰(半定量支气管镜或人工气道留痰(半定量2+2+确诊)确诊)防污染毛刷留痰(防污
17、染毛刷留痰(1+1+确诊)确诊)支气管肺泡灌洗(支气管肺泡灌洗(1+1+确诊)确诊)经皮细针抽吸经皮细针抽吸血和胸液培养血和胸液培养诊断诊断diagnosisdiagnosis痰标本的采集痰标本的采集使用抗生素之前使用抗生素之前 漱口漱口 深咳深咳 无菌痰盒无菌痰盒2h2h内送检内送检(鳞状上皮(鳞状上皮 细胞:细胞:白细胞白细胞11:2.52.5)半定量培养半定量培养至少至少3 3次晨痰次晨痰治疗治疗theropytheropy原则原则早期:早期:4h4h内内 特别对重症肺炎特别对重症肺炎 由经验治疗由经验治疗靶向治疗靶向治疗初始治疗初始治疗48-72h48-72h应对病情诊断应对病情诊断进
18、行评价进行评价减少不必要的住院;既往健康减少不必要的住院;既往健康的轻症患者、胃肠功能正常,的轻症患者、胃肠功能正常,可口服可口服住院患者提倡转换治疗:住院患者提倡转换治疗:降级降级治疗或序贯治疗治疗或序贯治疗对疑有流感病毒感染者不推荐对疑有流感病毒感染者不推荐联合经验性抗病毒联合经验性抗病毒疗程视病情而定疗程视病情而定 肺炎链球菌肺炎链球菌和其他细菌一般和其他细菌一般7 71010天;肺炎天;肺炎支原体、衣原体支原体、衣原体10101414天;军天;军团菌团菌10101414天;还应根据细菌天;还应根据细菌耐药情况及病情严重程度等综耐药情况及病情严重程度等综合考虑合考虑治疗治疗theropy
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