项目八--糖尿病的用药指导.ppt

项项目八目八 糖尿病的用糖尿病的用药药指指导导糖尿病是一糖尿病是一组组由于胰由于胰岛岛素分泌缺陷及素分泌缺陷及(或或)生物生物学作用障碍所引起的以慢性高血糖学作用障碍所引起的以慢性高血糖为为主要特征主要特征的代的代谢谢性疾病性疾病。糖尿病主要是由遗传因素、免疫因素和环境因素等共同作用，导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等引起的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，临床上以高血糖为主要特点，典型症状有多尿、多饮多食以及消瘦等，即。三多一少症状。1.一、糖尿病分一、糖尿病分类类（一）胰岛素依赖型糖尿病胰胰岛岛素依素依赖赖型糖尿病型糖尿病(型糖尿病型糖尿病)为为自身免疫反自身免疫反应应引起胰引起胰岛岛炎症，破坏胰炎症，破坏胰岛岛细细胞，使胰胞，使胰岛岛细细胞胞损伤损伤，引起胰，引起胰岛岛素分泌素分泌绝对绝对不足，血液中可不足，血液中可测测到自身抗体。到自身抗体。症状特点：症状特点：（1）任何年龄均可发病，但30岁前为常见，多发生在儿童或青少年；（2）起病急，病情重，多有典型的“三多一少”症状（3）血糖显著升高，经常反复出现酮症酸中毒；（4）血中胰岛素和C肽水平很低葚至检测不出；（5）患者胰岛功能基本丧失，需要终生应用胰岛素替代治疗和维持生命。2.（二）非胰（二）非胰岛岛素依素依赖赖型糖尿病型糖尿病非胰非胰岛岛素依素依赖赖型糖尿病型糖尿病(也称也称型糖尿病型糖尿病)大大约约占糖尿病患者群体占糖尿病患者群体总总数的数的95%95%，型糖尿病患型糖尿病患者体内者体内产产生胰生胰岛岛素的能力并非完全素的能力并非完全丧丧失，只失，只是胰是胰岛岛素分泌不足或胰素分泌不足或胰岛岛素素释释放延放延迟迟，有的，有的患者体内胰患者体内胰岛岛素甚至素甚至产产生生过过多，但由于周多，但由于周围围组织对组织对胰胰岛岛素作用不敏感或肥胖引起某种程素作用不敏感或肥胖引起某种程度的胰度的胰岛岛素抵抗，使胰素抵抗，使胰岛岛素的作用效果大打素的作用效果大打折扣，因此患者体内的胰折扣，因此患者体内的胰岛岛素是一种相素是一种相对对缺缺乏。乏。一、糖尿病分一、糖尿病分类类3.（二）非胰（二）非胰岛岛素依素依赖赖型糖尿病型糖尿病疾病特点：疾病特点：（1 1）一般有家族）一般有家族遗传遗传病史；病史；（2 2）起病）起病缓缓慢，病情慢，病情发发展相展相对对平平稳稳，往往估，往往估计计不出不出发发病病时间时间，即使，即使发发病也无任何症状，无症状的病也无任何症状，无症状的时间时间可达可达数年至数十年；数年至数十年；（3 3）多数患者肥胖、食欲好、精神体力与正常人并无）多数患者肥胖、食欲好、精神体力与正常人并无差差别别，偶有疲乏无力，个，偶有疲乏无力，个别别人可出人可出现现低血糖；低血糖；（4 4）多在）多在检查检查身体身体时时被被发现发现；（5 5）随着病程延）随着病程延长长，血糖逐，血糖逐渐渐升高，可出升高，可出现现糖尿病慢糖尿病慢性并性并发发症。慢性并症。慢性并发发症常症常为为型糖尿病的首型糖尿病的首诊诊症状。症状。4.（三）其他特殊型糖尿病（三）其他特殊型糖尿病共有8个类型数十种情况，包括：1.某些基因变异引起胰岛细胞功能遗传性缺陷;2.胰岛素作用遗传缺陷;3.外分泌胰腺的病变（胰腺炎、胰腺创伤、胰腺手术、胰腺肿瘤）;4.内分泌的病变,如一些激素（生长激素、肾上腺皮质激素、胰高血糖素、肾上腺素）可拮抗胰岛素的作用5.营养不良造成人体的蛋白质摄入不足等各种继发性糖尿病;6.老年糖尿病,包括60岁后发病和60岁前发病而延续到60岁后的老年人。7.妊娠期糖尿病,指在妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常。一、糖尿病分一、糖尿病分类类5.二、糖尿病二、糖尿病临临床表床表现现及并及并发发症症（一）糖尿病主要症状（一）糖尿病主要症状1.1.多尿多尿 糖尿病患者尿量增多，每昼夜尿量达30004000ml，最高达10000ml以上。排尿次数也增多，有的患者日尿次数可达20余次。因血糖过高，在体内不能被充分利用。特别是肾小球滤过而不能完全被肾小管重吸收，以致形成渗透性利尿。血糖越高，排糖亦越多，尿量亦越多，如此恶性循环。2.2.多多饮饮 由于多尿，水分丢失过多，发生细胞内脱水，刺激口渴中枢，以饮水来作补充。因此排尿越多，口渴越明显，饮水自然增多，形成恶性循环。3.3.多食多食 由于尿中丢糖过多，如每日失糖500g以上，机体处于半饥饿状态，能量缺乏引起食欲亢进，食量增加，血糖升高，尿糖增多，如此反复。4.4.消瘦消瘦 由于机体不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白质分解加速，消耗过多，体重下降，出现形体消瘦。5.5.乏力乏力 由于代谢紊乱，不能正常释放能量，患者身感乏力、精神不振。6.（二）其他症状常感疲乏无力、性欲减退、月经失调。中老年患者常伴有骨质疏松，表现为腰腿痛。有神经系统并发症者可出现肢体麻木、针刺样或烧灼样疼痛、皮肤蚁走感、瘙痒等。尚可表现有阳痿、便秘、顽固性腹泻、心悸、出汗、体位性低血压等。女性患者可有外阴部瘙痒，中老年患者常有视力下降，部分患者免疫力降低，易并发感染。二、糖尿病二、糖尿病临临床表床表现现及并及并发发症症7.（三）糖尿病并（三）糖尿病并发发症症糖尿病的并发症可以分为急性与慢性两大类。1.1.糖尿病急性并糖尿病急性并发发症症有：酮酮症酸中毒、非症酸中毒、非酮酮症性高渗症性高渗综综合合征、乳酸性酸中毒征、乳酸性酸中毒，其中酮症酸中毒是最常见的急性并发症，延误诊断或治疗可导致死亡。2.2.糖尿病慢性并糖尿病慢性并发发症症根本的原因是对微血管和大血管的损害。（1 1）心血管并）心血管并发发症：症：糖尿病患者发生冠心病的机会是非糖尿病患者的23倍，常见的心血管并发症有冠心病、心冠心病、心脏扩脏扩大、心力衰竭、大、心力衰竭、心律失常、心心律失常、心动过动过速、心速、心绞绞痛、心肌梗死痛、心肌梗死等。二、糖尿病二、糖尿病临临床表床表现现及并及并发发症症8.（三）糖尿病并（三）糖尿病并发发症症2.2.糖尿病慢性并糖尿病慢性并发发症症（2 2）脑脑血管病血管病糖尿病脑血管病以脑动脉粥样硬化所致缺血性脑病最为常见，如短短暂暂性性脑脑缺血缺血发发作、多作、多发发性性脑脑梗死、梗死、脑脑血栓形成血栓形成等。这是糖尿病患者致残或死亡的主要原因。（3 3）糖尿病眼病：）糖尿病眼病：糖尿病患者眼部病变包括角膜异常、虹膜新生血管、视神经病变、虹膜炎、青光眼、白内障等，眼部并发症往往会导致失明，因此早期诊治十分重要。9.4.4.糖尿病糖尿病肾肾病病：也称糖尿病肾小球硬化症，是糖尿病常见而难治的微血管并发症，为糖尿病的主要死因之一。有尿蛋白、肾炎、肾功能衰竭、尿毒症等病变。5.5.糖尿病足糖尿病足糖尿病足是糖尿病下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果，出现足部疼痛、溃疡、肢端坏疽等病变，严重者至截肢。6.6.糖尿病骨关糖尿病骨关节节病病本病发生率虽然不高，但可致关节脱位、畸形，严重影响关节功能，使患者生活质量降低。7.7.神神经经病病变变临床表现为四肢自发性疼痛、麻木、感觉减退。个别患者出现局部肌无力、肌萎缩。自主神经功能紊乱则表现为腹泻、便秘、尿潴留、阳痿等。（三）糖尿病并（三）糖尿病并发发症症10.三、糖尿病三、糖尿病诊诊断断标标准准20112011年糖尿病年糖尿病诊诊断断标标准是：准是：糖化血糖化血红红蛋白蛋白(Alc)6.5%(Alc)6.5%。空腹血糖空腹血糖(FPG)7.0mmol/L(FPG)7.0mmol/L，空腹的定义是至少8小时未摄人热量；或葡萄糖耐量葡萄糖耐量(OGTT)11.lmmo1/L(OGTT)11.lmmo1/L；或有糖尿病典型症状，随机血糖随机血糖11.1mmol/L11.1mmol/L。如果无明确的高血糖症状，结果应重复检测确认，重复检查需要在另外一天进行。此外，将空腹血浆葡萄糖浓度6.lmmol/L、但是低于7mmol/L的人称为空腹血糖调节受损者，这些人也是型糖尿病的后备军。11.四、糖尿病的治疗（一）治（一）治疗疗原原则则 包括5个方面：1.糖尿病的教育与心理治疗：其主要目的是让糖尿病患者真正懂得糖尿病，知道如何对待和处理糖尿病。2.糖尿病饮食治疗：使糖尿病患者做到合理用餐，给糖尿病的其他治疗手段奠定基础。3.运动疗法：让患者长期坚持适量的体育锻炼，保持血糖水平正常和身体健康。4.糖尿病的药物治疗：在单纯饮食及运动治疗不能使血糖维持基本正常水平时，适当选用口服降糖药物或胰岛素，并根据临床需要，服用降脂、降压及其他药物，使患者维持全面正常状态。5.糖尿病病情的监测：使患者定期得到血、尿等各项指标，心电图及眼底检查，以期详细了解病情，指导治疗。12.（二）治（二）治疗药疗药物物类类型型1.1.磺磺酰脲类药酰脲类药物物 其作用机制为刺激胰刺激胰岛岛细细胞分泌胰胞分泌胰岛岛索，从而降低血索，从而降低血糖糖。磺酰脲类药物对型糖尿病无效，是非肥胖的型糖尿病患者的一线治疗药物，所有的磺酰脲类药物均能引起低血糖。.此类药物包括格列本格列本脲脲、格列吡、格列吡嗪嗪、格列格列喹酮喹酮、格列、格列齐齐特、格列美特、格列美脲脲等。等。2.2.双胍双胍类药类药物物 不促进胰岛素分泌，其降糖作用机制是促是促进组织进组织无氧糖无氧糖酵解，加酵解，加强强肌肉等肌肉等组织对组织对葡萄糖的利用，同葡萄糖的利用，同时时抑制肝抑制肝糖原的异生，减少葡萄糖的糖原的异生，减少葡萄糖的产产生。此外生。此外还还可抑制胰高可抑制胰高血糖素的血糖素的释释放放。双胍类降糖药是肥胖型糖尿病患者的一线药。此类药物包括苯乙双胍片、苯乙双胍片、盐盐酸二甲双胍酸二甲双胍缓缓释释片。片。13.（3 3）糖苷糖苷酶酶抑制抑制药药 其作用机制为能通过竞争性抑制小肠绒毛中参与碳水化合物降解的-葡萄糖苷酶活性，延缓碳水化合物和双糖的分解和消化，延迟并减少葡萄糖在小肠上段的吸收，从而控制餐后血糖的升高。可以作为一线药物配合饮食、运动使用，或与磺酰脲类药物、双胍类药物以及胰岛素合用，对降低餐后血糖有较好作用，.此类药物包括阿卡波糖片、伏格列波糖片等。（4 4）噻唑烷噻唑烷二二酮类药酮类药物物 其作用机制为通过增加胰岛素的敏感性而有效地控制血糖。此类药物包括马来酸罗格列酮、盐酸吡格列酮等。（二）治（二）治疗药疗药物物类类型型14.（5 5）促胰）促胰岛岛素分泌素分泌药药 与磺酰脲类药物不同，本类药物可以与胰岛细胞上的异性受体结合，关闭胰岛细胞膜上的ATP依赖性K+通道，开放Ca2+通道，造成Ca2+内流，使细胞内Ca2+浓度增加，从而刺激胰岛素的分泌。包括瑞格列奈、那格列奈、米格列奈瑞格列奈、那格列奈、米格列奈等。（6 6）胰）胰岛岛素素 包括短效胰短效胰岛岛素、中素、中长长效胰效胰岛岛素注射素注射剂剂、胰、胰岛岛素素类类似物、似物、预预混胰混胰岛岛素素等。（二）治（二）治疗药疗药物物类类型型15.（三）治（三）治疗疗糖尿病糖尿病药药物的物的选选用用糖尿病治疗药物的作用机制各异，优势不同，在选药上宜依据糖尿病的分型、体重、肥胖、血糖控制情况、并发症，药物敏感或抗药性、个体差异等因素综合考虑。(1)型糖尿病患者本身胰岛素分泌绝对不足，必须用胰岛素注射，或与糖苷酶抑制药阿卡波糖、双胍类降糖药联合使用。对初初发发糖尿病、青年糖尿病、青年发发病、有病、有酮酮症症倾倾向、向、身体消瘦、空腹血糖身体消瘦、空腹血糖11.lmmol/L11.lmmol/L者，者，应应尽早尽早给给予胰予胰岛岛素治素治疗疗。(2)糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病、糖尿病合并糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病、糖尿病合并酮酮症酸症酸中毒高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、各种中毒高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、各种应应激情况、激情况、严严重重慢性并慢性并发发症、消耗性疾病症、消耗性疾病应选应选用胰用胰岛岛素注射。素注射。16.(3)(3)对对型肥胖型糖尿病患者型肥胖型糖尿病患者(体重超体重超过过理想体重理想体重10%)10%)，经饮经饮食和运食和运动动治治疗疗尚未达尚未达标标者，尤其是伴者，尤其是伴高脂血症、高三高脂血症、高三酰酰甘油甘油酯酯血症、高密度脂蛋白水血症、高密度脂蛋白水平低者可首平低者可首选选二甲双胍二甲双胍。(4)如如单纯单纯的餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，的餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，则则首首选选糖苷糖苷酶酶抑制抑制药药，如以餐后血糖升高如以餐后血糖升高为为主，主，伴餐前血糖伴餐前血糖轻轻度升高，度升高，应应首首选选胰胰岛岛素增敏素增敏药药；如如空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高，都空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高，都应应考考虑虑用磺用磺酰脲类酰脲类、双胍、双胍类类或胰或胰岛岛素增敏素增敏药药；对对型糖尿病在餐后出型糖尿病在餐后出现现高血糖者，高血糖者，为为控制餐后血控制餐后血糖，可糖，可选选糖苷糖苷酶酶抑制抑制药药阿卡波糖阿卡波糖。（三）治（三）治疗疗糖尿病糖尿病药药物的物的选选用用17.(5)非磺脲类降糖药诱发胰岛素分泌，降糖作用快，对餐时、餐后血糖有显著控制作用。餐前空腹口服瑞格列奈瑞格列奈1 14mg4mg或初始或初始时时一次一次0.5mg0.5mg1mg1mg；那格列奈一次；那格列奈一次6060120mg120mg，一日，一日3 3次，餐前次，餐前0.5h0.5h或餐前即服或餐前即服。(6)对糖尿病合并糖尿病合并肾肾病者早期可首病者早期可首选选格列格列喹酮喹酮，其不影响肾脏功能，由肾脏排泄率不及5%，适用于糖尿病合并轻、中度肾功能不全者。一般日剂量在15180mg不等，可根据患者具体情况适当调节。日剂量在30mg以内者，可于早餐前一次服用；大于此剂量者，可酌情分2次或3次于餐前服用。（三）治（三）治疗疗糖尿病糖尿病药药物的物的选选用用18.对伴有肾功能明显损害的患者应及早应用胰岛素。对糖尿病合并高血压者在应应用胰用胰岛岛素素的基础上，可合用血管紧张素转换酶抑制药，其可改善胰岛素抵抗，对糖和脂肪代谢无不良影响，尚可促进糖与脂肪代谢，且抑制心肌肥厚的发生，保护肾脏功能，改善肾脏的血流动力学，进一步改善肾脏的盐分泌，减缓慢性肾脏疾病和肾脏损伤的发展。可选择福辛普利福辛普利钠钠一次一次10mg10mg，一日一次，一日一次，赖赖诺诺普利一日一次，从小普利一日一次，从小剂剂量开始，初始量开始，初始剂剂量量为为5 510mg10mg，可逐步增加至，可逐步增加至80mg80mg。（三）治（三）治疗疗糖尿病糖尿病药药物的物的选选用用19.（7）对对于老年患者，因于老年患者，因为对为对低血糖的耐受能力低血糖的耐受能力差，不宜差，不宜选选用用长长效、效、强强力降糖力降糖药药，而，而应选择应选择服服用方便、降糖效果温和的降糖用方便、降糖效果温和的降糖药药，如瑞格列奈，如瑞格列奈(诺诺和和龙龙)。对对儿童来儿童来讲讲，型糖尿病用胰型糖尿病用胰岛岛素素治治疗疗；型糖尿病目前型糖尿病目前仅仅有二甲双胍被批准用有二甲双胍被批准用于儿童。于儿童。另外，还要充分考虑到患者服药的依从性，对对于于经经常出差、常出差、进进餐不餐不规规律的患者，律的患者，选选择择每日服用每日服用1 1次的次的药药物物(如格列美如格列美脲脲)则更为方便、合适，顺应性更好。（三）治（三）治疗疗糖尿病糖尿病药药物的物的选选用用20.五、常用糖尿病制五、常用糖尿病制剂剂与用法与用法（1）普通胰岛素注射剂：规格400U/10ml，800U/10ml。用药剂量和给药次数依病情而定。通常24h尿糖2g用胰岛素1U。一般在餐前半小时皮下注射，一日34次，必要时做静脉注射。（2）珠蛋白锌胰岛素注射剂：规格400U/10ml。根据病情定剂量，早餐前(晚餐前)1h 皮下注射，一日12次。（3）甲苯磺丁脲(甲磺宁)片剂：规格0.5g。每日0.52g，一日12次。餐前服，待血糖正常时，或尿糖少于5g，改维持量每日0.5g，分两次服用。21.（4）氯磺丙脲片剂：规格0.lg，0.25g。口服，一次0.10.25g，一日1次，早餐前服1次。（5）格列本脲片：规格2.5mg。口服开始2.5mg(1片)，早餐前或早餐及午餐前各次；轻症者1.25mg(半片)，一日3次，三餐前服，7日后递增至每日2.5mg(1片)。一般用量为每日510mg（2-4片)，最大用量每日不超过15mg(6片)。五、常用糖尿病制五、常用糖尿病制剂剂与用法与用法22.（6）格列吡嗪片：规格5mg。口服，剂量因人而异，一般推荐剂量每日2.520mg，早餐前30min服用；日剂量超过15mg，宜在早、中、晚分三次餐前服用。单用饮食疗法失败者：起始剂量一日2.55mg，以后根据血糖和尿糖情况增减剂量，每次增减2.55mg。日剂量超过15mg，分23次餐前服用。已使用其他口服磺酰脲类降糖药者：停用其他磺酰脲药3天，复查血糖后开始服用本品。从5mg起逐渐加大剂量，直至产生理想的疗效。最大日剂量不超过30mg。五、常用糖尿病制五、常用糖尿病制剂剂与用法与用法23.（7）盐酸二甲双胍片：规格0.25g。口服成人开始一次0.25g，一日23次，以后根据疗效逐渐加量，一般一日量11.5g，最多每日不超过2g。餐中或餐中即刻服用，可减轻胃肠道反应。（8）马来酸罗格列酮片：规格4mg。口服，单药治疗与磺酰脲类或二甲双胍合并用药时，本品起始用量为一日4mg，单次服用经12周治疗后，如需要本品可加量至一日8mg，一日1次或分2次服用。五、常用糖尿病制五、常用糖尿病制剂剂与用法与用法24.（9）瑞格列奈片：规格0.5mg。瑞格列奈片应在主餐前服用(即餐前服用)。在口服瑞格列奈片30min内即出现促胰岛素分泌反应。通常在餐前通常在餐前15min15min内服用本内服用本药药。服。服药时间药时间也也可掌握在餐前可掌握在餐前0 030min30min内。内。请遵医嘱服用瑞格列奈片。剂量因人而异，以个人血糖而定。推荐起始剂量为0.5mg，以后如需要可每周或每两周作调整。五、常用糖尿病制五、常用糖尿病制剂剂与用法与用法25.接受其他口服降血糖药治疗的患者可直接转用奈瑞格列片奈瑞格列片治疗。其推荐起始剂量为0.5mg。最大的推荐单次剂量为4mg，进餐时服用。但最大日剂量不应超过16mg。对于衰弱和营养不良的患者，应谨慎调整剂量。如果与二甲双胍合用，应减少瑞格列奈片的剂量。五、常用糖尿病制五、常用糖尿病制剂剂与用法与用法26.10.10.阿卡波糖片：阿卡波糖片：规格50mg。用餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用，剂量因人而异。一般推荐剂量为：起始剂量为每次50mg，每日3次。以后逐渐增加至每次0.lg，每日3次。个别情况下，可增至每次0.2g，每日3次。五、常用糖尿病制五、常用糖尿病制剂剂与用法与用法27.六、治疗糖尿病用药注意事项（一）采用“精细降糖”策略，一种或几种药的联合可使糖尿病患者得到更个体化的治疗，能够发挥降糖药的最大作用，并减少不良反应。当糖尿病患者的血糖水平控制在接近正常时，为避免低血糖的发生，需采取“精细降糖”的措施，包括指导患者采取更严格的饮食和运动计划、更密切的血糖监测和对降糖药更加得心应手的应用。在降糖药的选择上，作用方式越接近人体控制血糖生理模式的药物，越能帮助人们安全接近正常血糖的目标。28.（二）药物治疗中需注意各药的禁忌证和不良反应，尤其是降糖药可诱发低血糖和休克，严重者至致死，药师应提示患者注意，一旦出现低血糖，立即口服葡萄糖水和糖块、巧克力、甜点或静脉点滴葡萄糖注射液。六、治疗糖尿病用药注意事项29.（三）注意保（三）注意保护护肝肝肾肾功能，糖尿病合并肝功能，糖尿病合并肝病病时时，宜服用，宜服用糖苷糖苷酶酶抑制抑制药药；对轻对轻、中、中度度肾肾功能不全者推荐功能不全者推荐应应用格列用格列喹酮喹酮，因，因其由肝胆排泄。其由肝胆排泄。（四）（四）选择选择适宜的服适宜的服药时间药时间。就餐和食物对口服降糖药的吸收、生物利用度和药效都有不同程度的影响。因此，降糖药应注意在不同的时间服用。六、治疗糖尿病用药注意事项30.（四）（四）选择选择适宜的服适宜的服药时间药时间1.餐前0.5h：适于餐前服用的药物有邓邓格列奈、甲苯磺丁格列奈、甲苯磺丁脲脲、氯氯磺丙磺丙脲脲、格列本、格列本脲脲、格列、格列齐齐特、格列吡特、格列吡嗪嗪、格列、格列喹酮喹酮、伏格列波糖、伏格列波糖。邓格列奈起效快，在空腹或进食时服用吸收良好，餐后(尤其是脂肪餐)给药可影响其吸收，使血浆达峰时间和血浆半衰期延迟，因而提倡餐前给药。国内报道，小剂量格列本脲在早餐前服用疗效好，血浆达峰浓度时间比餐中服用提前1h；早餐前服2.5mg比早餐同时服用7.5mg更有效，其疗效也提高80%。31.2.餐中：适于餐中口服的药物有二甲双胍、阿卡波糖、格列美脲、瑞格列奈。阿卡波糖应在就餐时随第12口食物吞服，可减少对胃肠道的刺激，减少不良反应，增加患者的顺应性，并视个体的情况调整剂量。格列美脲在早餐或第一次就餐时服用。瑞格列奈于进餐时服用，不进餐不服药。3.餐后0.51h：食物对其吸收和代谢影响不大的药物可在餐后口服，如罗格列酮。对有胃肠道不适者可在餐后服用二甲双胍。4.4.选择选择适宜的服适宜的服药时间药时间32.1.1.注射宜注意其制注射宜注意其制剂剂种种类类，起效、，起效、维维持持时间时间与就与就餐餐时时向，一般注射胰向，一般注射胰岛岛素后素后151530min30min就餐就餐较为较为适宜，但不同情况下注射胰适宜，但不同情况下注射胰岛岛素的素的时间时间可可调调整整。2.注射时血糖高，选择腹部注射，注射稍深一些，适当延长注射和进餐的间隔；注射后立即就餐，注射后立即就餐，可可选择选择腹部注射；腹部注射；注射后不能按注射后不能按时时就餐，就餐，选择选择上臂或臀部，注射浅一些上臂或臀部，注射浅一些；注射时血糖正常，可选择任何部位，正常进餐；注射注射时时血糖偏低，血糖偏低，可可选择选择上臂或臀部，注射浅一点，注射后尽快上臂或臀部，注射浅一点，注射后尽快进进餐餐。腹部注射吸收最快，其次为双上臂外侧，再次为股外侧、臀，均是适宜注射的部位。（五）注射胰（五）注射胰岛岛素素时时宜注意事宜注意事项项：33.（3）注射时宜变换注射部位，两次注射点要间隔2cm，以确保胰岛素稳定吸收，同时防止发生皮下脂肪营养不良。（4 4）动动物胰物胰岛岛素和人胰素和人胰岛岛素在素在结结构上有差异，有构上有差异，有一定的抗原性，一定的抗原性，对动对动物胰物胰岛岛素素过过敏者可敏者可应应用人胰用人胰岛岛素。素。（5）注意仅有可溶性人胰岛素可静脉给药。（6）未开启的胰岛素应冷藏保存，冷冻后的胰岛素不可再应用。（7）使用中的胰岛素笔芯不宜冷藏，可与胰岛素笔一起使用或随身携带。在室温下最长可保存4周。（五）注射胰（五）注射胰岛岛素素时时宜注意事宜注意事项项：34.（1 1）长长期服用磺期服用磺酰脲类酰脲类降糖降糖药药可促使胰可促使胰岛岛功能功能进进行性减退。行性减退。对对餐后餐后2h2h血糖血糖(PBG)(PBG)为为8 89mmoL/L9mmoL/L的的早期早期型糖尿病者有效。型糖尿病者有效。约有10%的患者在初始治疗时，血糖无法控制，称为磺酰脲类胰岛素促泌药原发性失效；有些经数月后疗效减弱或消失则为继发性失效，发生率为5%10%。究其原因是胰岛细胞功能恶化和外周组织对胰岛素发生抵抗。对失效和所有治疗尚未达标者，宜尽早宜尽早联联合合应应用双胍用双胍类类、噻唑烷噻唑烷二二酮酮类类胰胰岛岛素增敏素增敏药药和胰和胰岛岛素素。（六）（六）应应用磺用磺酰脲类酰脲类胰胰岛岛素促泌素促泌药药宜注意宜注意：35.2.对对FBGFBG较较高者宜高者宜选选用格列本用格列本脲脲和格列美和格列美脲脲，PBGPBG升高者升高者宜宜选选用格列吡用格列吡嗪嗪、格列、格列喹酮喹酮，因其口服后吸收快，最高药效时间与进餐后血糖峰时较一致，引起下一餐前低血糖反应的机会较少；且格列吡嗪可增强第一时相胰岛素分泌；病程较长，且FBG较高者可选用格列本脲、格列美脲、格列齐特或上述药的控、缓释制剂。长长期使用磺期使用磺酰脲类药酰脲类药可使体重增加可使体重增加。研究证实，亚洲糖尿病患者胰岛素分泌缺陷较严重，而欧洲糖尿病患者则胰岛素抵抗较明显。而在我国的糖尿病患者中，前者状况较为多见。因此，无论是否应用磺酰脲类降糖药，倘若糖尿病者本身就存在胰岛细胞功能受损，则不能把责任全部归咎于磺酰脲类降糖药。（六）（六）应应用磺用磺酰脲类酰脲类胰胰岛岛素促泌素促泌药药宜注意宜注意：36.使用磺使用磺酰脲类药酰脲类药要注意要注意（1 1）1 1型糖尿病者不可型糖尿病者不可单单独使用磺独使用磺酰脲类药酰脲类药。（2 2）急性）急性严严重感染、手重感染、手术术、创伤创伤或糖尿病急性或糖尿病急性并并发发症及症及严严重的肝、重的肝、脑脑、心、心、肾肾、眼等并、眼等并发发症者一般禁用磺症者一般禁用磺酰脲类药酰脲类药。（3 3）老年人的用）老年人的用药剂药剂量要密切量要密切监测监测血糖指血糖指标标，酌情酌情调调整。儿童和妊娠整。儿童和妊娠妇妇女不推荐女不推荐应应用，肝、用，肝、肾肾功能不全及功能不全及对对磺胺磺胺药过药过敏者禁用。敏者禁用。（4 4）单单用磺用磺脲类药脲类药血糖不能达血糖不能达标标者，者，应寻应寻找原找原因因纠纠正或及正或及时时改改为联为联合用合用药药，必要，必要时时加用胰加用胰岛岛素素37.（七）（七）应应用用糖苷糖苷酶酶抑制抑制药时药时宜注意宜注意：1.糖苷酶抑制药服后使未消化的碳水化合物停滞于肠道，由于肠道细菌的酵解，使气体产生增多，因此常致胀气(胃胀者约50%、腹胀者30%)，可通过缓慢增加剂量和控制饮食而减轻反应的程度，或多在继续用药中消失。2.与胰岛素或磺酰脲类药联合应用，可增加发生低血糖的危险。38.3.为最大限度地控制餐后血糖，餐前直接用少许液体吞服或就餐时与最初几口食物一起嚼服最适宜，并减少对胃肠道的刺激，提高患者的用药依从性。4.对同时接受胰岛素或其他降糖药治疗者，如因减少胰岛素需求量而产生低血糖时，须服葡萄糖而非普通食糖来调节血糖。如血糖降低出现低血糖时，宜适当减剂量。（七）（七）应应用用糖苷糖苷酶酶抑制抑制药时药时宜注意宜注意：39.（八）（八）应应用非磺用非磺酰脲类酰脲类胰胰岛岛素促泌素促泌药药宜注意宜注意:1.胰岛素促敏药（如：盐酸吡格列酮等）与二甲双胍或糖苷酶抑制药合用时有协同作用，但易出现低血糖现象，立即吃糖果或饮葡萄糖水可缓解，或于合用时酌情减量。2.非磺酰脲类降糖药作用机制与磺酰脲类药类似，对磺酰脲类药敏感性差或效果不佳者不推荐使用，另与磺酰脲类药不可联合应用。3.乙醇可加重或延迟低血糖症状，因此服用期间不宜饮酒。40.（九）（九）应应用双胍用双胍类药类药宜注意：宜注意：1.服用二甲双胍通常需23周才能达到降糖疗效，如血糖已控制，可适当减少剂量。2.服药期间不要饮酒，因乙醇可抑制肝糖原异生，增加二甲双胍的降糖作用。3.西咪替丁可降低二甲双胍的肾脏排泄，增强二甲双胍的生物利用度，使二甲双胍血药浓度升高，当两药同服时应减少二甲双胍剂量。与胰岛素合用时降糖作用加强，应注意调整剂量。4.应用胰岛素或强效降糖药治疗的患者，在开车外出前，要先测一下血糖，血糖正常再上路如血糖低于正常值则要吃一点食物；开长途车时，最好每隔2h休息1次，监测血糖，行驶中如出现头晕、眼花、出汗、饥饿、颤抖等低血糖症状时立即停车休息。41.七、糖尿病健康指七、糖尿病健康指导导1.用药指导糖尿病患者的药物治疗包括口服降糖药、注射胰岛素，中医中药以及多种辅助药物治疗。坚持按时按量用药，药物量不能时减时增，应在医生指导下调整剂量。定期监测血糖、糖化血红蛋白、蛋白尿、血压、血脂、肝肾功能等，了解糖尿病控制情况及并发症发生、发展情况。42.2.饮食指导合理控制饮食。平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物。严格控制总热量摄入，限制脂肪摄人量，维生素、膳食纤维要合理充足，应限制钠盐摄入。少饮酒。不吸烟。3.休息与活动指导注意劳逸结合，保持精神愉快，合理安排作息时间，白天适当活动，避免精神紧张和注意力过度集中，保证夜间充足睡眠。不可单独进行运动，运动时请随身携带易吸收的糖类食品。七、糖尿病健康指七、糖尿病健康指导导43.